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Dyspareunie

Von

Rosemary Basson

, MD, University of British Columbia and Vancouver Hospital

Inhalt zuletzt geändert Sep 2013
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Als Dyspareunie werden Schmerzen während der versuchten oder vollzogenen vaginalen Penetration bezeichnet.

Dyspareunie kann während des Eindringens (oberflächlich oder introital), mit fortschreitender Penetration, mit penilen Bewegungen oder nach dem Koitus auftreten. Eine gewisse Tonuserhöhung der Beckenbodenmuskulatur, die sich sowohl als willkürliche als auch als unwillkührliche Abwehrspannung und starke Muskelverspannung manifestiert, kommt häufig bei allen Arten der chronischen Dyspareunie vor.

Ätiologie

Ursachen können psychischer wie physischer Natur sein ( Übersicht zu Sexualfunktionen und Sexualstörungen der Frau : Ätiologie).

Ursachen von oberflächlicher Dyspareunie sind provozierte Vestibulodynie (PVD), atrophische Vaginitis, Erkrankungen der Vulva (z. B. Lichen sclerosus, Vulvadystrophien), kongenitale Fehlbildungen, genitalen Herpes simplex, Fibrose nach Bestrahlungstherapie, operationsbedingte Verengung des Introitus oder rezidivierendes Einreißen der hinteren Kommissur.

Tiefe Dyspareunie kann von einem Hypertonus der Beckenmuskeln oder Erkrankungen des Uterus oder Ovars (z. B. Myome, chronische Adnexitis, Endometriose) stammen.

Auch die Penisgröße und die Penetrationstiefe beeinflussen das Auftreten und den Schweregrad der Symptome.

Frauen mit Dyspareunie durch PVD ( Provozierte Vestibulodynie (vulväre Vestibulitis; PVD)) neigen zu hoher Selbsterwartung, Angst vor negativer Beurteilung durch andere Personen, erhöhter Somatisierung, Katastrophisieren (grobe Übertreibung der möglichen Konsequenzen), allgemein niedriger Schmerzschwelle, Hypervigilanz gegenüber Schmerzen und häufig anderen chronischen Schmerzsyndromen (z. B. Reizdarmsyndrom, Kiefergelenkerkrankung, interstitielle Zystitis).

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

Die Diagnose wird klinisch und aufgrund einer gynäkologischen Untersuchung gestellt.

Bei oberflächlicher Dyspareunie konzentriert sich die Untersuchung auf die Inspektion der Vulvahaut, auch die Falten zwischen den kleinen und großen Schamlippen (z. B. auf für chronische Candidiasis typische Risse), und der Klitoris, Urethraöffnung, Hymen und Öffnungen der großen vestibulären Drüsengänge (auf Atrophie, Anzeichen einer Entzündung und abnorme Hautveränderungen, die eine Biopsie erfordern). PVD kann mit einem Wattestäbchen, das eine Allodynie (Schmerz durch einen nicht verletzenden Stimulus) auslöst, diagnostiziert werden; zunächst werden nichtschmerzhafte äußere und anschließend die typischen schmerzhaften Bereiche (d. h. der äußere Rand des Hymenalrings, Spalten neben der Urethraöffnung) berührt. Der Verdacht auf Hypertonizität der Beckenbodenmuskulatur kommt auf, wenn durch Palpation der tiefen Levator-ani-Muskeln, v. a. um die Spinae ischiadicae herum, ein Schmerz ausgelöst werden kann, der dem beim Geschlechtsverkehr auftretenden Schmerz ähnlich ist. Durch Palpation von Urethra und Harnblase lässt sich eine abnorme Druckempfindlichkeit feststellen.

Die Abklärung der tiefen Dyspareunie erfordert eine sorgfältige bimanuelle Tastuntersuchung, um zu klären, ob die Schmerzen durch Bewegen der Zervix oder Palpation von Uterus und Adnexen ausgelöst werden; auch wird nach Knötchen im Douglas-Raum oder in den Scheidengewölben gesucht. Auch eine rektovaginale Untersuchung ist meist indiziert, um das Septum rectovaginale und die Hinterfläche des Uterus und der Adnexen untersuchen zu können. Bei Verdacht auf Erkrankungen des Uterus und der Ovarien werden bildgebende Verfahren, sofern klinisch indiziert, durchgeführt.

Behandlung

  • Wenn möglich Behandlung der Ursache (z. B. lokales Östrogen bei atrophischer Vaginitis, Beckenboden-Physiotherapie bei erhöhtem Tonus der Beckenbodenmuskulatur)

  • Aufklärung über chronische Schmerzen und deren Auswirkungen auf die Sexualität

  • Psychotherapien

Die Behandlung umfasst häufig folgende Schritte:

  • Ermutigung und Aufklärung des Paares, damit sie befriedigende, nichtpenetrative Sexualtechniken entwickeln

  • Besprechung psychische Faktoren, die zur Entwicklung chronischen Schmerzes beitragen und durch diesen ausgelöst werden

  • Wenn möglich Behandlung der primären physischen Störungen, die zum Schmerz führen (z. B. Endometriose, Lichen sclerosus, Vulvadystrophien, Vaginalinfektionen, angeborene Fehlbildungen, Strahlenfibrose; s. entsprechende Stellen im MSD-Manual).

  • Behandlung der begleitenden Tonuserhöhung der Beckenbodenmuskulatur

  • Behandlung der begleitenden Störung des sexuellen Verlangens bzw. Interesses oder der sexuellen Erregung

Lokal appliziertes Östrogen hilft bei atrophischer Vaginitis ( Menopause : Hormontherapie) und rezidivierenden Fissuren an der hinteren Kommissur. Ein Lokalanästhetikum oder Sitzbäder können oberflächliche Dyspareunie lindern.

Psychotherapien wie kognitive Verhaltenstherapie, Achtsamkeit und achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie ( Behandlung) sind häufig hilfreich.

Frauen mit einem erhöhten Tonus der Beckenbodenmuskulatur sowie einige Frauen mit PVD können von einer gezielten Beckenboden-Physiotherapie profitieren, die evtl. durch Biofeedback zum Erlernen der Beckenbodenentspannung unterstützt wird.

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