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Risikofaktoren für Komplikationen während der Schwangerschaft

Von

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Risikofaktoren für Komplikationen während der Schwangerschaft umfassen

Hypertonie

Schwangere gelten als Patientinnen mit chronischer Hypertonie (chronic hypertension, CHTN), wenn (Anm. d. Übers.: aufgepfropfte schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Pfropfgestose)

  • Hypertonie lag vor der Schwangerschaft vor

  • Hypertonie entwickelt vor der 20. SSW

Es wird zwischen einer chronischen Hypertonie (CHTN) und einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie unterschieden, die nach der 20. SSW auftritt. In beiden Fällen ist Hypertonie definiert als ein Blutdruck von systolisch > 140 mmHg oder diastolisch > 90 mmHg, zweimal im Abstand von > 24 Stunden gemessen.

Bluthochdruck steigert die folgenden Risiken:

Bevor Frauen mit Hypertonie schwanger zu werden versuchen, sollten sie zu den Risiken einer Schwangerschaft aufklärend beraten werden. Wenn sie schwanger werden, beginnt die Schwangerenvorsorge so früh wie möglich und beinhaltet die Bestimmung der basalen Nierenfunktion (z. B. Serum-Kreatinin, Harnstoff), eine Untersuchung des Augenhintergrundes und eine gezielte kardiovaskuläre Untersuchung (Auskultation und gelegentlich EKG [Elektrokardiographie], Echokardiographie oder beides). In jedem Trimester werden Eiweiß im 24-h-Sammelurin, Serum-Harnsäure, Serum-Kreatinin und Hkt (Hämatokrit) bestimmt. Zur Kontrolle der fetalen Größe wird in der 28. SSW und danach alle 4 Wochen eine Sonographie durchgeführt. Ein verzögertes Größenwachstum sollte durch eine Gefäßdoppleruntersuchung, die ein Facharzt für pränatale Diagnostik durchführt, abgeklärt werden (Behandlung der Hypertonie während der Schwangerschaft; Hypertonie in der Schwangerschaft : Behandlung).

Diabetes

Ein manifester Diabetes mellitus tritt in ≥ 6% der Schwangerschaften und ein schwangerschaftsinduzierter Diabetes in etwa 8,5% der Schwangerschaften auf. Die Inzidenz nimmt zu, da die Inzidenz von Adipositas ansteigt.

Vorbestehende Insulin-abhängige Diabetes erhöht das Risiko der folgenden:

Während einer Schwangerschaft steigt der Insulinbedarf normalerweise an.

Schwangerschaftsdiabetes erhöht das Risiko der folgenden:

  • Hypertensive Erkrankungen

  • Makrosomie

  • Die Notwendigkeit einer Sectio

Ein Schwangerschaftsdiabetes wird routinemäßig in der 24.–28. SSW abgeklärt, und, falls für die Schwangere ein Risikofaktor besteht, schon im 1. Trimester. Zu den Risikofaktoren gehören:

  • Frühere Gestationsdiabetes

  • Ein makrosomischer Säugling bei einer früheren Schwangerschaft

  • Familienanamnese nicht Insulin-abhängiger Diabetes

  • Ungeklärte Fehlgeburten

  • Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2

  • Bestimmte Ethnien (z. B. mexikanische Amerikaner, Indianer, Asiaten, Pazifikinsulaner), bei denen Diabetes vorherrscht

Einige Ärzte führen zuerst einen randomisierten Plasma-Glukose-Test durch, um zu prüfen, ob eine Schwangerschaftsdiabetes möglich ist. Allerdings basieren Screenings und Bestätigung der Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes am besten anhand der Ergebnisse des oralen Glukosetoleranztests (OGTT-siehe Tabelle: Plasmaglukose-Grenzwerte zur Diagnose* eines schwangerschaftsinduzierten Diabetes mellitus bei einem 100-g-oralen Glukosetoleranztest). Auf der Grundlage einer Empfehlung der Konferenz von 2013 des National Institutes of Health (NIH) zur Konsensbildung, beginnt das Screening mit einem 1-h 50-g Glukose-Belastungstest (GLT); wenn die Ergebnisse positiv sind (Plasmaglukose > 130 bis 140 mg/dl), wird ein 3-h 100-g OGTT durchgeführt.

Tabelle
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Plasmaglukose-Grenzwerte zur Diagnose* eines schwangerschaftsinduzierten Diabetes mellitus bei einem 100-g-oralen Glukosetoleranztest

100-g OGTT-Timing

Plasmaglukose (mg/dl) pro NDDG

Plasmaglukose (mg/dl) pro Carpenter und Coustan

Fasten

105

95

1 Stunde

190

180

2 h

165

155

3 h

145

140

* Schwangerschaftsinduzierter Diabetes wird diagnostiziert, wenn mindestens 2 Grenzwerte erreicht oder überschritten werden.

Vandorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, et al. National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference Statement: Diagnostizieren von Schwangerschafts-Diabetes mellitus. NIH Consensus State-of-the-Science-Statements 29: 1-31, 2013.

Nüchternbestimmung ist bei Verdacht auf unerkanntem Diabetes erforderlich, um eine unnötige Glukosebelastung zu vermeiden.

NDDG = National Diabetes Data Group; oGTT = oraler Glukosetoleranztest.

Eine optimale Behandlung des schwangerschaftsinduzierten Diabetes (mit Ernährungsumstellung, Bewegung und engmaschige Überwachung der Glukosespiegel und Insulin bei Bedarf) reduziert das Risiko von unerwünschten Folgen bei Mutter, Fetus und Neugeborenem.

Tabelle
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Grenzwerte für die Diagnose eines manifesten Diabetes in der Schwangerschaft

Verfahren*

Grenzwert

Nüchternblutzucker

126 mg/dl

HbA1C

6,5%

Plasmaglukose

200 mg/dl auf > 1 Messung

* Nüchternblutzucker und HbA1C werden bestimmt, wenn Verdacht auf Diabetes besteht (z. B. bei Patientinnen mit Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes in der Familienanamnese oder Schwangerschaftsdiabetes in einer vorausgegangenen Schwangerschaft).

HbA1c = glykosyliertes Hämoglobin.

Frauen mit Schwangerschafts-Diabetes mellitus hatten nicht diagnostizierten Diabetes mellitus vor der Schwangerschaft. So sollten sie 6 bis 12 Wochen nach der Geburt auf Diabetes mellitus untersucht werden, unter Verwendung der gleichen Tests und Kriterien, die auch für nichtschwangere Patienten, angewendet werden.

Geschlechtskrankheiten ("Sexually Transmitted Diseases", STDs)

Eine fetale Syphilisin utero kann einen intrauterinen Fruchttod, kongenitale Fehlbildungen und eine schwere Behinderung verursachen.

Ohne Behandlung liegt das Übertragungsrisiko von HIV von Frauen auf den Nachwuchs bei etwa 30% prepartum und bei etwa 25% intrapartum. Neugeborene erhalten innerhalb von 6 h nach der Geburt eine antiretrovirale Behandlung zur Minimierung des Risikos einer intrapartalen Übertragung.

Bakterielle Kolpitis, Gonorrhö und genitale Chlamydieninfektion erhöhen das Risiko für vorzeitige Wehentätigkeit und vorzeitigen Blasensprung.

Zur routinemäßigen Schwangerenvorsorge gehören beim ersten Arztbesuch Screeningtests zur Abklärung dieser Infektionen. Eine Untersuchung auf Syphilis wird bei weiterbestehendem Risiko während der Schwangerschaft wiederholt und bei der Geburt bei allen Frauen durchgeführt. Schwangere, die unter einer dieser Infektionen leiden, werden mit antimikrobiellen Medikamenten behandelt.

Die Behandlung einer bakteriellen Kolpitis, Gonorrhö oder Chlamydieninfektion verlängert in manchen Fällen das Intervall zwischen Blasensprung und Geburt und verbessert die Chancen des Feten durch eine Verringerung der fetalen Infektion.

Erhalten schwangeren Frauen mit HIV-Infektion Zidovudin oder Nevirapin, wird das Risiko einer Übertragung um zwei Drittel reduziert; mit einer Kombination von 2 oder 3 Virustatika ist das Risiko wahrscheinlich niedriger (< 2%) ( Infektionen mit dem menschlichen Immunschwächevirus (HIV) bei Säuglingen und Kindern : Prävention). Zu diesen Medikamenten muss trotz potenziell toxischer Wirkungen auf den Fetus und die Schwangere geraten werden.

Pyelonephritis

Pyelonephritis erhöht das Risiko von:

Eine Pyelonephritis ist der häufigste Grund für eine stationäre Aufnahme während der Schwangerschaft.

Schwangere mit Pyelonephritis werden zur Abklärung und Therapie stationär aufgenommen; wichtig sind dabei eine Urinkultur und Austestung der Empfindlichkeiten, i.v. Antibiotika (z. B. ein Cephalosporin der 3. Generation mit oder ohne Aminoglykosid), Antipyretika und Flüssigkeitssubstitution. Die Umstellung auf orale Antibiotika, die spezifisch gegen die verursachenden Erreger wirken, erfolgt 24–48 Stunden nach Verschwinden des Fiebers, um die gesamte antibiotische Therapie nach 7–10 Tagen zu komplettieren.

Eine Therapie mit prophylaktisch wirksamen Antibiotika (z. B. Nitrofurantoin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol) wird unter regelmäßig wiederholten Urinkulturen bis zum Ende der Schwangerschaft fortgesetzt.

Akute Chirurgische Probleme

Große chirurgische, vor allem intraabdominelle, Eingriffe erhöhen das Risiko für Folgendes:

Chirurgische Eingriffe werden allerdings gewöhnlich von der schwangeren Frau und dem Fetus gut toleriert, wenn für eine angemessene unterstützende Betreuung und Anästhesie (bei der Blutdruck und Sauerstoffsättigung im Normbereich gehalten werden) gesorgt ist, sodass die Ärzte einer Operation gegenüber nicht zurückhaltend sein sollten. Die Behandlung eines abdominalen Notfalls hinauszuzögern, ist viel gefährlicher.

Nach der Operation werden über 12–24 Stunden Antibiotika und tokolytisch wirkende Medikamente gegeben.

Wird in der Schwangerschaft eine nicht notfallmäßig durchzuführende Operation erforderlich, erfolgt sie am sichersten im 2. Trimester.

Anomalien der weiblichen Geschlechtsorgane

Strukturelle Anomalien des Uterus und der Zervix (z. B. Uterus septus, Uterus bicornis) erhöhen die Wahrscheinlichkeit für Folgendes:

  • Fetale Malpresentation

  • Dysfunktionale Wehentätigkeit

  • Die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts

Es ist ungewöhnlich, dass Gebärmuttermyome Plazentaanomalien (z. B. Placenta praevia), Frühgeburt und wiederholte Aborte verursachen. Leiomyome können während der Schwangerschaft schnell wachsen oder degenerieren. Die Degeneration eines Myoms löst oft starke Schmerzen und Zeichen einer Peritonitis aus.

Eine Zervixinsuffizienz führt mit erhöhter Wahrscheinlichkeit zur Frühgeburt. Eine zervikale Insuffizienz kann mit einem chirurgischen Eingriff (Cerclage), vaginalem Progesteron oder manchmal einem Vaginalpessar behandelt werden.

Bei Schwangeren mit vorausgegangener Myomektomie, bei denen die Uterushöhle involviert war, ist ein Kaiserschnitt erforderlich, da das Risiko einer Uterusruptur während einer vaginalen Entbindung besteht.

Uterusanomalien, die pathologische Schwangerschaftsverläufe bedingen können, benötigen eine operative Korrektur nach der Schwangerschaft.

Mütterliches Alter

Jugendliche, bei denen 13% aller Schwangerschaften auftreten, haben eine steigende Inzidenz von Präeklampsie, vorzeitiger Wehentätigkeit und Anämie, die oft zur fetalen Wachstumsretardierung führt. Dies ist zumindest zum Teil darauf zurückzuführen, dass Jugendliche in der Regel seltener zur Schwangerschaftsvorsorge gehen, häufig rauchen und häufiger an sexuell übertragbaren Krankheiten leiden.

Für Schwangere > 35 Jahre ist nicht nur die Inzidenz der Präeklampsie erhöht, sondern auch die Inzidenz von Schwangerschaftsdiabetes, gestörter Wehentätigkeit, vorzeitiger Plazentalösung, Totgeburt und Placenta praevia. Bei diesen Schwangeren existiert auch mit größerer Wahrscheinlichkeit eine vorbestehende Erkrankung (z. B. chronische Hypertonie, Diabetes). Da mit dem mütterlichen Alter auch das Risiko für fetale Chromosomenanomalien steigt, sollte hier auch eine genetische Untersuchung angeboten werden.

Mütterliches Gewicht

Schwangere, deren BMI vor der Geburt < 19,8 kg/m2 betrug, werden als untergewichtig bezeichnet, was zu Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht (< 2,5 kg) prädisponiert. Ihnen sollte empfohlen werden, im Verlauf der Schwangerschaft mindesten 12,5 kg an Gewicht zuzunehmen.

Schwangere, deren BMI vor der Geburt 25 bis 29,9 kg/m2 (übergewicht) oder ≥ 30 (adipös) betrug, haben ein Risiko für mütterlichen Bluthochdruck und Diabetes, übertragene Schwangerschaft, Schwangerschaftsverlust, fetale Makrosomie, kongenitale Missbildungen, intrauterine Wachstumsrestriktion, Präeklampsie und die Notwendigkeit eines Kaiserschnittes. Im Idealfall sollte der Gewichtsverlust vor der Schwangerschaft beginnen, zuerst durch den Versuch dieLebensweise zu verändern (z. B. erhöhte körperliche Bewegung, Veränderungen in der Ernährung). Frauen, die übergewichtig oder adipös sind, sollte empfohlen werden, ihre Gewichtszunahme während der Schwangerschaft zu begrenzen, idealerweise indem sie ihren Lebensstil ändern. Das Institut für Medizin (IOM) verwendet die folgenden Richtlinien:

  • Übergewicht: Gewichtszunahme begrenzt auf < 6,8 bis 11,3 kg (< 15 bis 25 lb)

  • Übergewichtige: Gewichtszunahme begrenzt auf < 5 bis 9,1 kg (< 11 bis 20 lb)

Nicht alle Experten stimmen jedoch den IOM-Empfehlungen zu. Viele Experten empfehlen einen individualisierten Ansatz, der eine eingeschränkte Gewichtszunahme und Änderungen des Lebensstils (z. B. erhöhte körperliche Aktivität, Ernährungsumstellungen), insbesondere für übergewichtige Frauen (1) beinhaltet.

Bei übergewichtigen und adipösen Schwangeren reduzieren Veränderungen des Lebensstils während der Schwangerschaft das Risiko für Schwangerschaftsdiabetes und Präeklampsie.

Es ist wichtig, beim ersten Arztbesuch und in regelmäßigen Abständen während der Schwangerschaft über angemessene Gewichtszunahme, Ernährung und Bewegung zu sprechen.

Hinweis

  • 1. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL: Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol 115 (1):152-155, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c51908.

Mütterliche Größe

Kleine Frauen (ca. < 152 cm) haben eher ein kleines Becken, das zu Dystokie mit fetopelvinem Missverhältnis oder Schulterdystokie führen kann. Bei kleinen Frauen kommt es eher zu Frühgeburt und intrauteriner Wachstumsretardierung.

Exposition gegenüber Teratogenen

Häufige Teratogene (Agenzien, die fetale Fehlbildungen verursachen) sind Infektionen, Arzneimittel und andere chemische Substanzen. Mit größter Wahrscheinlichkeit treten Fehlbildungen auf, wenn die Exposition zwischen der 2. und 8. Woche nach Konzeption (4.–10. Woche nach der letzten Menstruationsblutung) zur Zeit der Organbildung erfolgt. Andere nachteilige Schwangerschaftsverläufe sind ebenfalls häufiger anzutreffen. Schwangere, die Teratogenen ausgesetzt waren, müssen über die erhöhten Risiken aufgeklärt und zur Erkennung von Fehlbildungen zu einer eingehenden Ultraschalluntersuchung überwiesen werden.

Zu den geläufigen Infektionen, die teratogen wirken können, gehören Herpes-simplex-, Virus-Hepatitis-, Röteln-, Varizellen-, Syphilis-, Toxoplasmose-, Zytomegalie-Virus, Coxsackie-Virus und Zika-Infektionen.

Gebräuchliche Genuss- und Arzneimittel, die teratogen wirken können, sind unter anderem Alkohol, Tabak, Kokain ( Sozial anerkannte und illegale Drogen während der Schwamgerschaft) und einige verschreibungspflichtige Arzneimittel (siehe Tabelle: Einige Arzneimittel mit unerwünschten Wirkungen während der Schwangerschaft).

Hyperthermie oder Exposition gegenüber Temperaturen > 39 ° C (z. B. in der Sauna) während des 1. Trimesters wurde mit Spina bifida in Verbindung gebracht.

Die Exposition gegenüber Quecksilber

Quecksilber in Fisch und Meeresfrüchten kann für den Fötus giftig sein. Die FDA (siehe Eating Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know) Empfiehlt folgendes:

  • Vermeidung von Torpedobarsch aus dem Golf von Mexiko, Hai, Schwertfisch, Großaugenthun, Marlin, Orangenrobbe und Königsmakrele

  • Vermeiden Sie weißen Thunfisch bis 113 g (ein durchschnittliches Essen)/Woche

  • Vor dem Verzehr von Fisch aus heimischen Seen, Flüssen und Küstengebieten sollte die Sicherheit solcher Fische überprüft werden, und wenn nicht bekannt ist, ob die Konzentrationen von Quecksilber gering sind, sollte der Verbrauch auf ca. 113 g/Woche begrenzt werden bei gleichzeitiger Vermeidung von anderen Meeresfrüchten in dieser Woche.

Experten empfehlen, dass Frauen, die schwanger sind oder stillen, ca. 230 bis 340 g (2 oder 3 durchschnittliche Mahlzeiten)/Woche von einer Vielzahl von Meeresfrüchten, die einen niedrigeren Quecksilbergehalt haben, essen. Zu solchen Meeresfrüchten gehören Flunder, Garnelen,Thunfisch aus der Dose, Lachs, Seelachs, Tilapia, Kabeljau, und Wels. Fisch hat Nährstoffe, die wichtig für das fetale Wachstum und die Entwicklung sind.

Vorausgegangene Totgeburt

Eine Totgeburt ist die Geburt eines toten Feten in der > 20. SSW. Der fetale Tod in der Spätschwangerschaft kann mütterliche, plazentare oder fetale anatomische oder genetische Ursachen haben (siehe Tabelle: Häufige Ursachen von Totgeburten). Eine Totgeburt oder ein später Abort (d. h. in der 16.–20. SSW) in der Anamnese erhöhen das Risiko eines intrauterinen Fruchttods für die folgenden Schwangerschaften. Die Höhe des Risikos hängt von dem Grund für die vorherige Totgeburt ab. Eine Überwachung des Feten durch Anwendung vorgeburtlicher Untersuchungen (z. B. Nonstress-Test, biophysikalisches Profil) ist unbedingt anzuraten.

Die Therapie mütterlicher Erkrankungen (z. B. chronische Hypertonie, Diabetes, Infektionen) kann in der aktuellen Schwangerschaft das Risiko einer Totgeburt vermindern.

Vorausgegangene Frühgeburt

Frühgeburt ist eine Geburt vor der 37. SSW. Eine durch vorzeitige Wehentätigkeit verursachte vorausgegangene Frühgeburt erhöht das Risiko für zukünftige Frühgeburten. Wenn das vorausgegangene Frühgeborene < 1,5 kg gewogen hat, liegt das Risiko einer Frühgeburt in der nächsten Schwangerschaft bei 50%.

Frauen mit vorausgegangener Frühgeburt durch vorzeitige Wehen sollten nach der 20. SSW engmaschig alle 2 Wochen überwacht werden. Die Überwachung umfasst

  • Ultraschalluntersuchung mit Bestimmung der Zervixlänge und -form in der 16.–18. SSW

  • Überwachung der Uteruskontraktionen

  • Abklärung einer bakteriellen Kolpitis

  • Bestimmung des fetalen Fibronektins

Frauen mit einer vorausgegangenen Frühgeburt durch vorzeitige Wehen oder mit Verkürzung (< 25 mm) oder Trichterbildung der Zervix sollten 17-alpha-Hydroxyprogesteron (250 mg i.m. 1-Mal/Woche) erhalten.

Früheres Neugeborenes Mit einer Genetischen oder Kongenitalen Erkrankung

Das Risiko, einen Fetus mit einer chromosomalen Erkrankung zu bekommen, ist für die meisten Paare, die bereits ein Neugeborenes mit einer Chromosomenerkrankung hatten, erhöht (erkannt oder übersehen; Pränatale genetische Beratung : Risikofaktoren). Das Wiederholungsrisiko ist für die Mehrzahl der genetischen Erkrankungen unbekannt. Die meisten kongenitalen Fehlbildungen sind multifaktoriell bedingt. Das Risiko, dass ein folgender Fetus Fehlbildungen aufweist, beträgt 1%.

Wenn Paare ein Neugeborenes mit einer genetischen oder chromosomalen Erkrankung hatten, wird ein genetisches Screening empfohlen. Falls Paare ein Neugeborenes mit einer kongenitalen Fehlbildung gehabt haben, wird eine genetische Untersuchung, eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung und Abklärung durch einen Facharzt für pränatale Diagnostik empfohlen.

Polyhydramnion (Hydramnion) und Oligohydramnion

Ein Polyhydramnion (Übermaß an Fruchtwasser) kann zu schwerwiegender Kurzatmigkeit der Mutter und zu vorzeitiger Wehentätigkeit führen. Zu den Risikofaktoren gehören

  • Unkontrollierter mütterlicher Diabetes

  • Mehrlingsschwangerschaft

  • Isoimmunisierung

  • Fetale Fehlbildungen (z. B. Ösophagusatresie, Anenzephalie, Spina bifida).

Ein Oligohydramnion (Mangel an Fruchtwasser) tritt oft in Begleitung kongenitaler Fehlbildungen des Urogenitaltraktes und einer gravierenden fetalen Wachstumsretardierung (< 3. Perzentile) auf. Ebenso können daraus, meist im 2. Trimester, ein Potter-Syndrom mit Lungenhypoplasie oder fetale strukturelle Anomalien durch Kompression resultieren und einen intrauterinen Fruchttod verursachen.

Polyhydramnion oder Oligohydramnion ist zu vermuten, wenn die Größe des Uterus nicht dem Schwangerschaftsalter entspricht, oder sie werden zufällig bei der Sonographie entdeckt, die diagnostisch beweisend ist.

Mehrlingsschwangerschaft

Mehrlingsschwangerschaft erhöht das Risiko der folgenden Möglichkeiten:

Eine Mehrlingsschwangerschaft wird oft beim Routineultraschall in der 16.–20. SSW diagnostiziert.

Vorausgegangenes Geburtstrauma

Die meisten Zerebralparesen und Störungen bei der Entwicklung des Nervensystems werden durch Faktoren verursacht, die nichts mit einem Geburtstrauma zu tun haben. Verletzungen wie eine Schädigung des Plexus brachialis können durch Verfahren wie Zangen- oder Saugglockenentbindung stammen, sind aber häufig auf intrauterine Kräfte während der Wehen oder auf eine Fehlstellung in den letzten Wochen der Schwangerschaft zurückzuführen.

Eine vorausgegangene Schulterdystokie ist ein Risikofaktor für eine zukünftige Dystokie, und die Aufzeichnungen der Geburt sollte auf im Hinblick auf die veränderbaren Risikofaktoren ausgewertet werden (z. B. Makrosomie, operative vaginale Entbindung), die möglicherweise die Verletzung begünstigt haben.

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