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Leitung der normalen Geburt

Von

Haywood L. Brown

, MD, Duke University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Die Geburt besteht aus einer Serie von rhythmischen, unwillkürlichen, vorwärtsgerichteten Kontraktionen des Uterus, die ein langsames Aufbrauchen (Ausdünnen und Verkürzung) und Aufdehnen der Cervix uteri bewirken. Der auslösende Reiz für die Geburt ist unbekannt, aber digitales Manipulieren oder mechanisches Aufdehnen der Zervix während der Untersuchung steigert die kontraktile Aktivität des Uterus, höchstwahrscheinlich durch einen Reiz zur Ausschüttung von Oxytocin aus dem Hypophysenhinterlappen.

Eine normale Geburt beginnt innerhalb von 2 Wochen (vor oder nach) dem errechneten Geburtstermin. In einer ersten Schwangerschaft dauert der gesamte Geburtsverlauf durchschnittlich 12–18 Stunden; folgende Geburten sind oft kürzer, durchschnittlich 6–8 Stunden.

Management von Komplikationen während der Wehen erfordert zusätzliche Maßnahmen (z. B. Einleitung der Wehen, Zange oder Saugglocke, Entbindung durch Kaiserschnitt).

Beginn der Geburt

Blutiges Zeichnen (eine kleine Menge Blut mit schleimigem Ausfluss aus der Zervix) kann dem Beginn der Geburt um maximal 72 Stunden vorausgehen. Blutiges Zeichnen kann von abnormen vaginalen Blutungen im 3. Trimester dadurch differenziert werden, dass die Menge gering ist, es in der Regel mit Schleim vermischt ist und keine Schmerzen der Plazentalösung (vorzeitige Ablösung) vorhanden sind. Bei den meisten Schwangeren wurde bereits, eine Sonographie durchgeführt und eine Placenta praeviaausgeschlossen. Tritt allerdings eine vaginale Blutung auf und wurde eine Placenta praevia nicht per Ultraschall ausgeschlossen, muss solange eine Placenta praevia angenommen werden, bis sie ausgeschlossen wurde. Eine digitale Vaginaluntersuchung ist kontraindiziert, und eine Sonographie wird so bald wie möglich gemacht.

Die Geburt beginnt mit unregelmäßigen Uteruskontraktionen (Wehen) unterschiedlicher Intensität. Offenbar erweichen (reifen) sie die Zervix, die sich zu verkürzen und zu öffnen beginnt. Mit Fortschreiten der Geburt nehmen die Wehen an Dauer, Intensität und Häufigkeit zu.

Stadien der Geburt

Es gibt 3 Stadien der Geburt:

Das 1. Stadium – vom Beginn der Geburt bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes (ca. 10 cm) – hat 2 Phasen, eine ruhende und eine aktive.

Während der ruhenden Phase werden die unregelmäßigen Kontraktionen zunehmend besser koordiniert, die Beschwerden sind minimal, und die Zervix schwindet und eröffnet sich auf 4 cm. Es ist schwierig, die ruhende Phase zeitlich genau zu bestimmen, und die Dauer ist unterschiedlich: durchschnittlich 8 Stunden bei Erstgebärenden und 5 Stunden bei Mehrgebärenden. Die Zeitspanne wird als abnorm betrachtet, wenn sie bei Erstgebärenden 20 Stunden oder bei Mehrgebärenden 12 Stunden übersteigt.

Während der aktiven Phase öffnet sich die Zervix vollständig, und der vorangehende Teil tritt gut bis in Beckenmitte tiefer. Im Durchschnitt dauert die aktive Phase 5–7 Stunden bei Erstgebärenden und 2–4 Stunden bei Mehrgebärenden. Traditionell wurde erwartet, dass sich der Gebärmutterhals bei Nulliparas um 1,2 cm/h und bei Multiparas um 1,5 cm/h erweitert. Neuere Daten legen jedoch nahe, dass eine langsamere Progression der Zervixdilatation von 4 auf 6 cm normal sein kann (1). Vaginale Untersuchungen erfolgen alle 2–3 Stunden, um den Geburtsfortschritt zu beurteilen. Ein ungenügender Fortschritt in der Eröffnung und im Tiefertreten des vorangehenden Teils kann Zeichen einer Dystokie (relatives Missverhältnis) sein.

Falls die Fruchtblase noch nicht spontan gesprungen ist, führen manche Arzte in der aktiven Phase routinemäßig eine Amniotomie (ein iatrogener Blasensprung) durch. Als Folge schreitet die Geburt oft schneller voran, und Mekonium-gefärbtes Fruchtwasser ist früher festzustellen. In diesem Stadium kann eine Amniotomie zur internen Überwachung des Feten erforderlich werden, um sein Wohlbefinden zu bestätigen. Eine Amniotomie sollte bei Frauen mit HIV-Infektion oder mit Hepatitis B oder C vermieden werden, sodass der Fetus nicht den Erregern ausgesetzt ist.

Während der ersten Wehenphase sollten die mütterliche Herzfrequenz und die Blutdruck- und fetale Herzfrequenz kontinuierlich durch elektronische Überwachung oder intermittierend durch Auskultation, in der Regel mit einem tragbaren Doppler-Ultraschallgerät, überprüft werden. ( Überwachung des Feten). Wenn der vorangehende Teil tiefer in das kleine Becken tritt, kann die Schwangere erstmals den Drang zu pressen verspüren. Dennoch sollte ihr vom Pressen abgeraten werden, solange der Muttermund nicht vollständig eröffnet ist, damit sie den Muttermund nicht zerreißt und ihre Energie nicht verschwendet.

Das 2. Stadium umfasst die Zeitspanne von der vollständigen Muttermundseröffnung bis zur Entbindung des Feten. Durchschnittlich dauert sie 2 Stunden bei Erstgebärenden (im Mittel 50 Minuten) und 1 Stunde bei Mehrgebärenden (im Mittel 20 Minuten). Sie kann noch eine weitere Stunde und länger andauern, falls eine Leitungsanästhesie (epidural) oder eine starke Sedierung mit einem Opiat angewandt wurde. Um spontan gebären zu können, müssen die Schwangeren die Kontraktionen des Uterus mit austreibendem Pressen unterstützen. Im 2. Stadium sollte die Schwangere ständig umsorgt und die fetalen Herztöne kontinuierlich oder nach jeder Wehe kontrolliert werden. Die Kontraktionen sind entweder durch Palpation oder elektronisch zu überwachen.

Das 3. Stadium der Geburt beginnt mit der Entbindung des Kindes und endet mit der Geburt der Plazenta. Dieses Stadium dauert normalerweise nur ein paar Minuten, kann aber bis zu 30 Minuten dauern.

Blasensprung

Gelegentlich springt die Fruchtblase (Amnion und Chorion), ehe die Geburt beginnt, und Fruchtwasser sickert durch Zervix und Vagina. Ein Blasensprung, egal zu welcher Zeit vor Beginn der Geburt, wird als vorzeitiger Blasensprung bezeichnet (PROM). Manche Schwangere mit PROM spüren einen Schwall von Flüssigkeit aus der Vagina kommen, gefolgt von einem kontinuierlichen Heraussickern.

Wenn während der Untersuchung aus der Zervix sickernde Flüssigkeit beobachtet wird, ist eine weitere Bestätigung nicht erforderlich. In weniger eindeutigen Fällen ist zur Bestätigung eventuell ein Test erforderlich. Zum Beispiel wird der pH der Vaginalflüssigkeit mit Lackmuspapier getestet, das sich bei einem pH von > 6,5 (pH des Fruchtwassers: 7,0–7,6) tiefblau färbt; falsch-positive Ergebnisse können vorkommen, wenn die Vaginalflüssigkeit Blut oder Sperma enthält oder bestimmte Infektionen bestehen. Man kann auch eine Sekretprobe aus dem hinteren Scheidengewölbe oder von der Zervix auf einen Objektträger auftragen, an der Luft trocknen und mikroskopisch nach dem Farnkrautphänomen untersuchen. Das Farnkrautphänomen (Kristallisation von Natriumchlorid in einem palmblattartigen Muster im Fruchtwasser) bestätigt meist den Blasensprung.

Falls ein Blasensprung immer noch unbestätigt ist, liefert eine Sonographie, die das Bild eines Oligohydramnions (Mangel an Fruchtwasser) zeigt, einen weiteren Nachweis, der den Verdacht auf Blasensprung erhärtet. Selten wird zur Bestätigung eines Blasensprunges eine Amniozentese mit Instillation eines Farbstoffs durchgeführt. Der Blasensprung gilt als bestätigt, wenn der Farbstoff in der Vagina oder auf einem Tampon wiedergefunden wird.

Wenn die Fruchtblase springt, sollte die Schwangere umgehend Kontakt mit ihrem Arzt aufnehmen. Ca. 80–90% der Schwangeren mit PROM am Termin und ca. 50% der Schwangeren mit frühem PROM beginnen spontan mit Wehen innerhalb von 24 Stunden; > 90% der Schwangeren mit PROM beginnen mit Wehen innerhalb von 2 Wochen. Je eher vor der 37. SSW die Fruchtblase springt, desto länger dauert die Verzögerung zwischen Blasensprung und Geburtsbeginn. Falls der Blasensprung am Termin stattfindet, aber die Geburt nicht innerhalb weniger Stunden beginnt, wird die Geburt üblicherweise eingeleitet, um das Risiko einer mütterlichen oder fetalen Infektion zu reduzieren.

Gebärmöglichkeiten

Die meisten Frauen ziehen eine Krankenhausgeburt vor, und die meisten Gesundheitspraktiker (in Deutschland Fachärzte) empfehlen sie, weil während der Wehentätigkeit und der Geburt oder nach der Geburt unerwartete mütterliche und fetale Komplikationen auftreten können, selbst bei Frauen ohne Risikofaktoren. Ca. 30% aller Krankenhausgeburten gehen mit einer geburtshilflichen Komplikation einher (z. B. Verletzung, Nachgeburtsblutung). Zu den anderen Komplikationen zählen Abruptio placentae, abnormale fetale Herzfrequenzmuster, Schulterdystokie, Notwendigkeit einer notfallmäßigen Kaiserschnittentbindung, Asphyxie und Depression oder Fehlbildung des Neugeborenen.

Nichtsdestoweniger wünschen sich viele Schwangere für die Entbindung eine eher häusliche Atmosphäre; als Antwort darauf halten einige Krankenhäuser weniger förmliche Gebäreinrichtungen mit weniger starren Vorschriften, aber Notfallausrüstung und ständig verfügbarem Personal bereit. Geburtszentren können entweder in eigenen Häusern oder in Hospitälern untergebracht sein; die Pflege ist an beiden Orten ähnlich oder gleich. In manchen Krankenhäusern erfolgt die Betreuung risikoarmer Schwangerschaften zum großen Teil durch examinierte Hebammen. Die Hebammen arbeiten mit einem Arzt zusammen, der für Konsultationen und operative Entbindungen (z. B. durch Zange, Saugglocke oder Kaiserschnitt) kontinuierlich verfügbar ist. Alle Gebärmöglichkeiten sollten besprochen werden.

Für viele Schwangere ist die Anwesenheit des Partners oder einer anderen Bezugsperson während der Geburt hilfreich und sollte empfohlen werden. Moralische Unterstützung und Ermutigung und der Frau entgegengebrachte Zuneigung vermindern die Angst und lassen sie die Geburt weniger furchterregend und unerfreulich empfinden. Kurse zur Geburtsvorbereitung können die Eltern sowohl auf einen normalen als auch komplizierten Geburtsverlauf vorbereiten. Die Belastungen der Geburt und den Anblick sowie den ersten Schrei des eigenen Kindes miteinander zu teilen, scheint starke Bande zwischen den Eltern und zwischen Eltern und Kind zu schaffen. Die Eltern sollten über alle Komplikationen vollständig in Kenntnis gesetzt werden.

Aufnahme in den Kreißsaal

Üblicherweise wird der Schwangeren geraten, zum Krankenhaus zu gehen, wenn sie glaubt, dass ihre Fruchtblase gesprungen ist, oder wenn sie Kontraktionen verspürt, die wenigstens 30 s dauern und regelmäßig in Abständen von ca. 6 Minuten oder weniger auftreten. Innerhalb einer Stunde nach der Vorstellung in einem Krankenhaus kann anhand der folgenden Angaben festgestellt werden, ob eine Frau in den Wehen liegt:

  • Auftreten von regelmäßigen und anhaltenden schmerzhaften Gebärmutterkontraktionen

  • "Bloody show"

  • Membranruptur

  • Vollständige zervikale Auslöschung

Sind diese Kriterien nicht erfüllt, können Vorwehen eine vorläufige Diagnose sein. Die Schwangere wird für eine gewisse Zeit in üblicher Weise beobachtet und, falls die Geburt nicht innerhalb einiger Stunden beginnt, nach Hause entlassen.

Bei Aufnahme einer Schwangeren werden Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Temperatur und Gewicht aufgezeichnet und das Vorhandensein oder Fehlen von Ödemen notiert. Es wird sowohl eine Urinprobe zur Protein- und Glukosebestimmung abgegeben als auch Blut für ein großes Blutbild und die Blutgruppenbestimmung abgenommen. Dann erfolgt eine körperliche Untersuchung. Während der Untersuchung des Abdomens beurteilt der Arzt Größe, Lage und Einstellung des Feten unter Anwendung der Leopoldschen Handgriffe ( Die Leopoldschen Handgriffe.). Der Arzt registriert das Vorhandensein und die Frequenz der fetalen Herztöne sowie die Stelle für die Auskultation. Erste Einschätzungen der Stärke, Häufigkeit und Dauer der Wehen werden ebenfalls notiert.

Ein hilfreiches Gedächtnismittel zur Bewertung sind die 3 Ps:

  • Kräfte (Kontraktionsstärke, -frequenz und -dauer)

  • Passage (Beckenmessungen)

  • Passagier (z. B. Größe, Position, Herzfrequenzmuster)

Die Leopoldschen Handgriffe.

(A) Der Uterusfundus wird palpiert, um festzustellen, welcher Teil des Feten den Fundus ausfüllt. (B) Das mütterliche Abdomen wird beidseitig getastet, um zu erkennen, auf welcher Seite sich die Wirbelsäule und auf welcher sich die Extremitäten befinden. (C) Oberhalb der Symphyse wird getastet, um den vorangehenden Teil des Feten zu lokalisieren und somit zu erkennen, wie tief der Fetus deszendiert und ob er tief und fest im Becken eingestellt ist. (D) Eine Hand übt Druck auf den Fundus aus, während Zeigefinger und Daumen der anderen Hand den vorangehenden Teil ertasten, um Einstellung und Bezug zum Becken zu bestätigen.

Die Leopoldschen Handgriffe.

Wenn die Wehen aktiv sind und die Schwangerschaft am Termin ist, untersucht ein Arzt mit zwei Fingern einer durch Handschuh bewehrten Hand die Cervix uteri, um den Geburtsfortschritt zu beurteilen. Bei bestehender (insbesondere bei starker) Blutung wird die Untersuchung verschoben, bis die Lokalisation der Plazenta sonographisch nachgewiesen ist. Wenn die Blutung Folge einer Placenta praevia ist, kann die vaginale Untersuchung eine bedrohliche Blutung auslösen.

Ist keine aktive Wehentätigkeit vorhanden, die Fruchtblase aber gesprungen, wird zuerst eine Spiegeleinstellung durchgeführt, um Öffnung und Verkürzung der Zervix zu dokumentieren und den Höhenstand (Position des vorangehenden Teiles) einzuschätzen. Digitale Untersuchungen werden jedoch hinausgezögert, bis es zur aktiven Wehentätigkeit oder zu Problemen (z. B. abfallende fetale Herztöne) kommt. Wenn die Fruchtblase gesprungen ist, sollte auf mögliches fetales Mekonium (das zu einer grün-braunen Verfärbung des Fruchtwassers führt) geachtet werden, da dies Zeichen für eine fetale Belastungssituation sein kann. Falls frühzeitige (< 37. SSW) Wehen auftreten oder noch nicht begonnen haben, erfolgt nur eine sterile Spekulumeinstellung, bei der bakteriologische Abstriche auf Gonokokken, Chlamydien und Streptokokken der Gruppe B gewonnen werden sollten.

Die Öffnung des Muttermunds wird, wie der Durchmesser eines Kreises, in Zentimetern angegeben; 10 cm werden als vollständig angesehen.

Das Aufbrauchen wird in Prozentzahlen geschätzt, von null bis 100%. Durch das Aufbrauchen wird die Zervix verkürzt und verdünnt, dies kann in Zentimetern angegeben werden, wobei man sich an der normalen, nicht ausgedünnten, durchschnittlichen Zervixlänge von 3,5–4,0 cm orientiert.

Der Höhenstand wird in Zentimetern über oder unter der Ebene der mütterlichen Spinae ischiadicae angegeben. Die Interspinalebene entspricht einem Höhenstand von 0; Ebenen oberhalb (+) oder unterhalb () der Spinae werden in zunehmenden Zentimetern beschrieben. Fetale Lage, Position und Einstellung sind zu beschreiben.

  • Lie beschreibt das Verhältnis der Längsachse des Fötus zu der der Mutter (längs, schräg, quer).

  • Stellung (Anm. d. Übers.: im Deutschen oft auch als Lage bezeichnet) beschreibt die Beziehung des eingestellten Teils zum mütterlichen Becken (z. B. vordere Hinterhauptslage [vHHL] oder hintere Hinterhauptslage [hHHL] den Schädel betreffend oder Beckenendlage [BEL] den Steiß betreffend).

  • Die Lage beschreibt den Teil des Fötus an der Halsöffnung (z. B. Verschluss, Scheitel, Schulter).

Vorbereitung zur Geburt

Die Schwangere wird zur engmaschigen Beobachtung bis zur Geburt in den Kreißsaal aufgenommen. Bei aktiver Wehentätigkeit sollte sie nichts oder nur wenig oral aufnehmen, um möglichem Erbrechen oder einer Aspiration während der Geburt vorzubeugen oder für den Fall, dass eine notfallmäßige Entbindung in Vollnarkose durchgeführt werden muss. Rasieren oder Schneiden von Vulva- und Schamhaaren ist nicht indiziert; es erhöht die Gefahr von Wundinfektionen.

Unter Verwendung einer bevorzugt großlumigen Verweilkanüle, die in eine Vene auf der Hand oder auf dem Unterarm gelegt wird, kann mit der i.v. Infusion einer Ringer-Laktat-Lösung begonnen werden. Während einer normalen Geburt von 6–10 Stunden Dauer sollte die Schwangere 500–1000 ml dieser Lösung erhalten. Diese Infusion beugt einer Exsikkose während der Geburt und der dann folgenden Hämokonzentration vor und hält ein adäquates zirkulierendes Blutvolumen aufrecht. Bei Bedarf ermöglicht der Venenkatheter auch einen sofortigen Zugang für die Gabe von Medikamenten oder Blut. Eine Volumensubstitution ist für den Fall einer geplanten Epidural- oder Spinalanästhesie von großem Wert.

Analgesie

Analgetika können während der Geburt nach Bedarf gegeben werden, aber es sollte nur die minimale Dosis, die dafür sorgt, dass es der Mutter gut geht, verabreicht werden, da sie die Plazenta passieren und eine Atemdepression des Neugeborenen verursachen können. In manchen Fällen treten Vergiftungserscheinungen beim Neugeborenen auf, das die übertragenen Medikamente nach Durchtrennung der Nabelschnur sehr viel langsamer über Leberstoffwechsel und Urinausscheidung abbaut, weil seine Stoffwechsel- und Ausscheidungsprozesse noch unreif sind. Vorbereitung und Aufklärung über die Geburt verringern die Angst.

Immer häufiger bieten Ärzte als Schmerztherapie der ersten Wahl während der Geburt eine epidurale Injektion (die zu einer regionalen Anästhesie führt) an. Üblicherweise wird ein Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain 0,2%, Bupivacain 0,125%) kontinuierlich in den lumbalen Epiduralraum infundiert, oft zusammen mit einem Opiat (z. B. Fentanyl, Sufentanil). Anfangs wird das Anästhetikum sehr vorsichtig gegeben, um nicht die Wahrnehmung des Druckes zu überdecken, der ein Reiz für den Pressdrang ist, und um eine Blockierung der motorischen Impulse zu vermeiden. Frauen sollten sicher sein, dass eine epidurale Analgesie das Risiko einer Kaiserschnittentbindung nicht erhöht (2).

Reicht eine epidurale Injektion nicht aus oder wird eine i.v. Gabe bevorzugt, verwendet man häufig Fentanyl (100 µg) oder Morphinsulfat (≤ 10 mg), das alle 60–90 Minuten i.v. gegeben wird. Diese Opiate führen bei einer nur geringen Gesamtdosis zu einer guten Analgesie. Falls Zeichen einer toxischen Wirkung auftreten, wird die Atmung unterstützt und man kann dem Neugeborenen Naloxon 0,01 mg/kg i.m., i.v., s.c. oder endotracheal als spezifischen Antagonisten geben. In Abhängigkeit von der Reaktion des Neugeborenen ist es möglich, Naloxon bei Bedarf nach 1–2 Minuten erneut zu geben. Ärzte sollten die Neugeborenen 1–2 Stunden nach der ersten Gabe von Naloxon untersuchen, weil die Wirkung der früheren Dosis nachlässt.

Ist die analgetische Wirkung von Fentanyl oder Morphin unzureichend, kann eine zusätzliche Dosis des Opioid-Analgetikum oder ein anderes analgetisches Verfahren anstelle eines so genannten synergistischen Arzneimittels (z. B. Promethazin), das kein Antidot hat, gewählt werden. (Diese Arzneimittel wirken eigentlich additiv, nicht synergistisch.) Synergistisch wirkende Arzneimittel werden manchmal noch verwendet, da sie die durch das Opiat verursachte Übelkeit vermindern; es sollten niedrige Dosierungen angewandt werden

Allgemeiner Hinweis

  • 1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116 (6): 1281–1287, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e.

  • 2. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935.

Überwachung des Feten

Der Zustand des Feten muss während der Geburt überwacht werden. Die Hauptfaktoren sind die Baseline der fetalen Herzfrequenz und ihre Variabilität, vor allem, v. a. wie sich diese verändern in Beziehung zu den Wehen und der mütterlichen Bewegung. Da die Interpretation der fetalen HR subjektiv sein kann, wurden bestimmte Parameter festgelegt (siehe Tabelle: Definitionen zur Fetalen Überwachungen).

Tabelle
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Definitionen zur Fetalen Überwachungen

Parameter

Definition

Herzfrequenz: Ausgangswert

Gemeint ist eine HR über einen 10-minütigen Zeitraum, ohne Zeiten der großen Variabilität, gerundet auf nächste 0 oder 5

Muss für ≥ 2 min identifiziert werden (aber nicht unbedingt 2 aufeinander folgende min)

Herzfrequenz: Variabilität

Differenz zwischen höchstem und niedrigstem HR-Wert in einem 10-Minuten-Zeitraum

Beschleunigung: Altersgerecht

< 32 Wochen EGA: ≥ 10 bpm > Baseline-HR für ≥ 10 s

≥ 32 Wochen EGA: ≥ 15 bpm < Baseline-HR für ≥ 15 sec

Dezeleration: Im Verhältnis zu Uteruskontraktionen

Früh: Vorübergehend, allmähliche Abnahme der HR, die nahe dem Beginn einer Uteruskontraktion beginnt und ≥ 30 s braucht, um ihren Tiefpunkt, der nahe der Spitze der Uteruskontraktion auftritt, zu erreichen

Onset, Peak, und am Ende der Verzögerung in der Regel in der Nähe der Beginn, Höhepunkt und Ende der Kontraktion

Späte: Vorübergehend, allmähliche Abnahme HR, die nach dem Beginn einer Uteruskontraktion beginnt und nimmt ≥ 30 sec, seine Nadir, die nach dem Peak der Kontraktion auftritt erreichen

Einsetzen, Höhepunkt und Ende der Dezeleration in der Regel später als Beginn, Höhepunkt und Ende der Kontraktion

Variabel: Temporäre, abrupte Abnahme von ≥ 15 bpm der HR, die ihren Tiefpunkt < 30 Sekunden nach Beginn der Dezeleration erreicht und zwischen 15 s und 2 min dauert; Dezeleration, die möglicherweise mit oder ohne Uteruskontraktionen einhergehen kann

Einsetzen, Tiefe und Dauer wechseln häufig zwischen aufeinanderfolgenden Kontraktionen der Gebärmutter

EGA = Geschätztes Gestationsalter (in Wochen)

Verschiedene Muster werden erkannt; sie werden in 3 Stufen (Kategorien [1]) eingeteilt, die in der Regel mit dem Säure-Basen-Status des Fötus korrelieren:

  • Kategorie I: Normal

  • Kategorie II: Unbestimmt

  • Kategorie III: Abnormal

EIN normales Muster prognostiziert dringend einen normalen fetalen Säure-Basen-Status zum Zeitpunkt der Beobachtung. Dieses Muster hat alle der folgenden Eigenschaften:

  • HR 110 bis 160 Schläge/Minute als Baseline

  • Moderate HR-Variabilität (von 6 bis 25 Schlägen) zu Beginn und mit Bewegung oder Kontraktionen

  • Kein später oder variabler Abfall während der Wehen

Frühe Dezelerationen und altersgerechte Beschleunigungen können bei einem normalen Muster vorhanden sein oder auch nicht.

Ein unbestimmt Muster ist jedes Muster, das nicht eindeutig als normal oder abnormal eingestuft wird. Viele Muster qualifizieren sich als unbestimmt. Ob der Fötus azidotisch ist, kann nicht vom Muster bestimmt werden. Unbestimmte Muster erfordern eine enge Überwachung des Fötus, sodass eine Verschlechterung so früh wie möglich erkannt werden kann.

Ein abnormales Muster weist normalerweise auf eine fötale metabolische Azidose zum Zeitpunkt der Beobachtung hin. Dieses Muster wird nur durch einen der folgenden Punkte charakterisiert:

  • Fehlende Baseline-HR Variabilität sowie wiederkehrende späte Dezelerationen

  • Fehlende Baseline-HR Variabilität sowie wiederkehrende variable Dezelerationen

  • Fehlende Baseline-HR-Variabilität sowie Bradykardie (HR < 110 Schläge/min, ohne Variabilität oder < 100 Schläge/min)

  • Sinusförmiges Muster (feste Variabilität von etwa 5 bis 40 Schlägen/min bei etwa 3 bis 5 Zyklen/min, ähnlich einer Sinuswelle)

Abnormale Muster erfordern sofortige Maßnahmen zur Korrektur (z. B. zusätzlichen Sauerstoff, Neupositionierung, Behandlung des mütterlichen Blutdruckabfalls, Absetzen von Oxytocin) oder Zubereitung für eine beschleunigte Entbindung.

Muster spiegeln fötalen Status zu einem bestimmten Zeitpunkt; Muster können sich ändern und tun dies.

Die Überwachung kann manuell und intermittierend erfolgen, wobei zur Auskultation der fetalen Herzfrequenz ein spezielles Stethoskop (Anm. d. Übers.: oder ein kleines Ultraschallgerät [Doptone®], das die Herzaktionen in hörbare Schallwellen umsetzt) benutzt werden kann. In den USA hat sich die elektronische Überwachung (äußere oder innere) der fetalen Herzfrequenz (Kardiotokographie, CTG) in der Betreuung von Risikoschwangerschaften zur Norm entwickelt, und viele Kliniker wenden sie bei allen Schwangerschaften an. (Anm. d. Red.: In Deutschland ist die synchrone Registrierung der Herzfrequenz des Feten sowie der Wehenstärke (Kardiotokographie, CTG) in der Betreuung von Risikoschwangerschaften, aber auch von unauffälligen Schwangerschaften Standard.) Der Wert des routinemäßigen Einsatzes der elektronischen Überwachung bei risikoarmer Entbindung wird häufig diskutiert. Allerdings hat die elektronische Überwachung des Fötus nicht dazu geführt, die Gesamtsterblichkeit in großen klinischen Studien zu reduzieren, und es hat sich gezeigt, dass diese die Raten von Kaiserschnitten erhöht, wahrscheinlich, weil es sich bei vielen offensichtlichen Anomalien um Fehlalarme handelt. Die Kaiserschnittrate war bei elektronischer Überwachung höher als bei Auskultation.

Die fetale Oxymetrie wurde als Möglichkeit untersucht, auffällige oder zweifelhafte Befunde der elektronischen Überwachung zu bestätigen; der Status der fetalen Sauerstoffsättigung kann bei der Entscheidung helfen, ob eine Sectio caesarea erforderlich ist.

Fetale ST-Segment- und T-Wellen-Analyse bei Wehen (STAN) kann verwendet werden, um das fetale EKG bei ST-Strecke oder Senkung zu überprüfen; vermutlich zeigt jeder Befund fötale Hypoxie und besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität für fötale Azidose. Für STAN muss eine Elektrode auf die fetale Kopfhaut angebracht werden kann; dann werden Änderungen im T-Wellen- und ST-Segment des fetalen EKGs automatisch identifiziert und analysiert.

Wenn die manuelle Auskultation der fetalen Herzfrequenz angewandt wird, muss sie während des Geburtsverlaufs unter Beachtung spezieller Richtlinien erfolgen; dafür wird eine 1:1-Betreuung (1 Hebamme pro Patientin) benötigt.

  • Bei risikoarmen Schwangerschaften mit normaler Wehentätigkeit muss die fetale Herzfrequenz nach jeder Wehe oder mindestens alle 30 Minuten während des 1. Stadiums der Geburt und alle 15 Minuten während des 2. Stadiums kontrolliert werden.

  • Bei Hochrisikoschwangerschaften muss die fetale Herzfrequenz während des 1. Stadiums alle 15 Minuten und während des 2. Stadiums alle 3–5 Minuten kontrolliert werden.

Um auf eine späte Dezeleration zu testen, muss mindestens über 1–2 Minuten, beginnend auf dem Wehengipfel, auskultiert werden. Die regelmäßig wiederholte Auskultation zeigt sowohl eine niedrigere Rate falsch-positiver Auffälligkeiten als auch eine geringere Eingriffshäufigkeit als die elektronische Überwachung, und sie gibt während der Geburt Gelegenheit zu mehr persönlichem Kontakt mit der Schwangeren. Den Standards der Richtlinien zur Auskultation zu entsprechen, ist oft jedoch schwierig und wahrscheinlich nicht wirtschaftlich. Überdies deckt die Auskultation auch bei sorgfältiger Durchführung Anomalien nicht immer auf.

Elektronische fetale HR-Überwachung kann sein

  • Extern: Geräte werden auf den mütterlichen Bauch angewendet, um fetale Herztöne und Gebärmutterkontraktionen aufzuzeichnen.

  • Intern: Die Fruchtblase muss gesprengt werden. Dann werden die Kabel durch die Zervix eingeführt, zur Kontrolle der Herzfrequenz wird eine Elektrode auf der Kopfhaut des Feten befestigt und ein Katheter zur intrauterinen Druckmessung im Cavum uteri platziert.

Gewöhnlich sind externe und interne Überwachung gleichermaßen zuverlässig. Eine externe Apparatur wird bei Schwangeren unter normaler Wehentätigkeit benutzt; interne Verfahren werden angewandt, wenn die externe Überwachung keine ausreichenden Informationen über das fetale Wohlergehen oder die Stärke der Wehen liefert (z. B. wenn die externe Apparatur nicht korrekt funktioniert).

Die externe elektronische Überwachung des Feten kann während der Geburt oder elektiv zur kontinuierlichen Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz in Korrelation zu den Bewegungen des Feten eingesetzt werden (sog. Nonstress-Test). Ein Nonstress-Test wird in der Regel für 20 Minuten (gelegentlich für 40 Minuten) durchgeführt. Ergebnisse werden als reaktiv (beruhigend) eingestuft, wenn es 2 Beschleunigungen von 15 Schlägen/min über 20 min gibt. Fehlen von Beschleunigungen gilt als nicht-reaktiv (nonreassuring). Vorhandensein von späten Dezelerationen deutet auf Hypoxämie, Potenzial für fetale Azidose und die Notwendigkeit einer Intervention hin.

Ein nicht-reaktiver Nonstress-Test wird normalerweise von einem biophysikalischen Profil gefolgt (Hinzufügen Beurteilung der Fruchtwassermenge und manchmal Beurteilung der fetalen Bewegung, Ton, Atmung und Herzfrequenz zum Nonstress-Test). Ein Nonstress-Test und biophysikalisches Profil werden oft genutzt, um komplizierte oder Risikoschwangerschaften (z. B. kompliziert durch Diabetes mellitus oder Hypertonie der Schwangeren oder frühere Totgeburt oder fetale Wachstumsretardierung bei einer früheren Schwangerschaft) zu überwachen.

Ebenso kann eine externe Überwachung für einen Wehenbelastungstest genauso wie für einen Nonstress-Test eingesetzt werden. Dabei werden Bewegungen und Pulsfrequenz des Feten während der Wehen, die durch Oxytocin ( Oxytocin-Belastungstest, OBT) induziert werden, aufgezeichnet. Allerdings wird ein Kontraktions-Stresstest nur noch selten durchgeführt und wenn, muss er in einem Krankenhaus durchgeführt werden.

Sobald eine problematische Situation (z. B. fetale Herzfrequenz-Dezelerationen, Fehlen der normalen Herzfrequenz-Variabilität) während der Geburt erkannt ist, wird eine intrauterine fetale Reanimation versucht; die Schwangere erhält Sauerstoff über eine nicht zur Rückatmung geeignete, eng anliegende Gesichtsmaske oder eine rasche i.v. Volumensubstitution oder wird auf der Seite gelagert. Wenn sich das fetale Herzfrequenzmuster innerhalb einer vernünftigen Zeitspanne nicht verbessert und die Geburt nicht unmittelbar bevorsteht, muss eine notfallmäßige Entbindung durch Kaiserschnitt erfolgen.

Referenz zur fetalen Überwachung

  • 1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 37 (5):510–515, 2008. doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x.

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