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Myome des Uterus

(Myome, Myome)

Von

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Uterusmyome sind gutartige Tumoren des Uterus, die aus glattem Muskelgewebe entstanden sind. Sie führen oft zu abnormalen Blutungen aus dem Uterus, Schmerzen und Druckgefühl im Unterbauch, Harnwegs- und Darmsymptomen sowie Schwangerschaftskomplikationen. Die Diagnose erfolgt durch die gynäkologische Untersuchung, Sonographie und anderen bildgebenden Verfahren. Die Behandlung symptomatischer Patientinnen orientiert sich an deren Wünschen nach Erhalt der Fertilität und Bewahrung ihrer Gebärmutter. Sie kann sowohl orale Kontrazeptiva und die kurzzeitige Gabe von Gonadotropin-Releasing-Hormon zur Verkleinerung der Myome, Gestagentherapie als auch eher definitive chirurgische Eingriffe (z. B. Hysterektomie, Myektomie) beinhalten.

Uterusmyome sind die häufigsten im Beckenbereich vorkommenden Tumoren; sie treten bei ca. 70% aller Frauen im Alter von 45 Jahren auf. Allerdings sind viele Myome klein und verursachen keine Beschwerden. Bei etwa 25% der hellhäutigen und 50% der dunkelhäutigen Frauen entwickeln sich Myome, die ggf. Symptome verursachen. Myome treten bei Frauen mit hohem Body Mass Index häufiger auf. Potenziell protektive Faktoren sind u. a. die Geburt eines Kindes und das Zigarettenrauchen.

Die meisten Myome in der Gebärmutter sind

  • Subserosal (am häufigsten)

  • Intramural

  • Submukös (am wenigsten verbreitet)

Manchmal kommen Myome in den Ligg. lata (intraligamentär), den Tuben oder der Zervix vor.

Einige sind gestielt. Sie treten gewöhnlich multipel auf, aber alle entwickeln sich aus einer einzigen glattmuskulären Zelle, sodass sie monoklonalen Ursprungs sind. Da sie auf Östrogen reagieren, haben Myome die Tendenz, während der Geschlechtsreife zu wachsen und sich nach der Menopause zu verkleinern.

Degenerative Veränderungen können durch Verlust der Blutzufuhr entstehen. Die Degenerationen werden als hyalin, myxomatös, kalzifizierend, zystisch, fettig, rot (gewöhnlich nur während der Schwangerschaft) oder nekrotisch beschrieben. Obwohl Patientinnen sich oft Sorgen machen, dass ein Myom bösartig werden könnte, kommt es nur bei < 1% der Patientinnen zu einer sarkomatösen Entartung.

Wo Myome wachsen

Myome können

  • Intramural (in der Wand der Gebärmutter)

  • Submukös (unter der Auskleidung der Gebärmutter)

  • Subseröse (unter der Außenfläche der Gebärmutter)

  • Gestielte (wachsen auf einem Stiel)

Wo Myome wachsen

Symptome und Beschwerden

Myome können anormale Regelblutungen (z. B. Menorrhagie, Menometrorrhagie) zur Folge haben.

Wenn Myome wachsen und degenerieren oder wenn ein gestieltes Myom sich dreht, kann ein schwerer akuter oder chronischer Druck oder Schmerz entstehen. Harnwegsbeschwerden (z. B. häufiges Wasserlassen oder Harndrang) können durch Kompression der Harnblase und Darmsymptome (z. B. Obstipation) durch Kompression des Darms zustande kommen.

Myome erhöhen Infertilitätsrisiko. Während einer Schwangerschaft können sie zu wiederkehrenden Spontanaborten, vorzeitigen Wehen oder Einstellungsanomalien des Kindes führen oder eine Geburt per Kaiserschnitt erforderlich machen.

Diagnose

  • Bildgebende Verfahren (Sonographie, Hydrosonographie oder MRT)

Die Diagnose eines Uterusmyoms ist wahrscheinlich, wenn bei der bimanuellen gynäkologischen Untersuchung ein vergrößerter, beweglicher, unregelmäßig gestalteter Uterus getastet werden kann. Die Bestätigung erfolgt mit bildgebenden Verfahren; Indikationen dafür sind insbesondere

  • Frisch entdeckte Myome.

  • Sie haben an Größe zugenommen.

  • Sie sind symptomatisch.

  • Sie müssen von anderen Erkrankungen abgegrenzt werden (z. B. Ovarialtumoren).

Ist ein bildgebendes Verfahren erforderlich, wird meist Sonographie (in der Regel transvaginal) oder Hydrosonographie (Sonohysterographie) durchgeführt. Bei der Hydrosonographie wird NaCl-Lösung in die Uterushöhle instilliert, sodass der Untersucher das Myom innerhalb des Uterus lokalisieren kann.

Bei nicht eindeutigem sonographischen Befund wird eine MRT, das genaueste bildgebende Verfahren, durchgeführt.

Behandlung

  • Gelegentlich Gonadotropin-Releasing-Hormon(GnRH)-Agonisten (Analoga )oder andere Arzneimittel zur vorübergehenden Minderung der leichten Symptome

  • Myomenukleation (zum Erhalt der Infertilität) oder Hysterektomie bei symptomatischen Myomen

Myome, die keine Symptome verursachen, erfordern keine Behandlung. Die Patientinnen sollten regelmäßig untersucht werden (z. B. alle 6–12 Monate).

Bei symptomatischen Myomen sind die medikamentösen Möglichkeiten, einschließlich der Gabe von ovariellen Hormonen, um Blutungen zum Sistieren zu bringen, suboptimal und von beschränktem Nutzen. Allerdings sollte vor einer chirurgischen Behandlung zunächst eine medikamentöse Therapie versucht werden. GnRH-Agonisten vor der chirurgischen Entfernung führen zur Schrumpfung des Myomgewebes und oft zum Sistieren der Menstruationsblutung sowie zur Erholung der Blutwerte. Bei perimenopausalen Frauen kann häufig ein abwartendes Verhalten versucht werden, da sich die Symptome mit der Verkleinerung der Myome nach der Menopause verbessern können.

Medukamente für Myome

Mehrere Arzneimittel können die Symptomatik mindern und/oder das Myomwachstum reduzieren:

  • GnRH-Agonisten

  • Exogene Gestagene

  • Antigestagene

  • Selektive Östrogen rezeptormodulatoren (SERMs)

  • Danazol

  • NSAR

  • Tranexamsäure

GnRH-Agonisten sind oft die Mittel der Wahl. Sie können zur Schrumpfung der Myome und zum Sistieren der Menstruationsblutung führen und Sie können wie folgt vorliegen:

  • i.m. oder s.c. (z. B. Leuprorelin 3,75 mg i.m. jeden Monat, Goserelin 3,6 mg s.c. alle 28 Tage)

  • Als subdermaler Pellet

  • Als Nasenspray (z. B. Nafarelin)

Diese Arzneimittel können die Östrogenproduktion herabsetzen. Die präoperative Gabe von GnRH-Agonisten ist besonders nützlich, um das Volumen der Myome und des Uterus zu reduzieren, wodurch ein chirurgischer Eingriff technisch einfacher wird und der Blutverlust während der Operation abnimmt. Im Allgemeinen sollten diese Medikamente nicht zur Langzeittherapie angewandt werden, weil es häufig innerhalb von 6 Monaten zu einem Rebound-Wachstum auf die prätherapeutische Größe und zur Demineralisierung des Knochens kommt. Gegen die Demineralisierung des Knochens bei Langzeitgabe dieser Arzneimittel sollte zusätzlich Östrogen (Add-back-Therapie), wie bei einer niedrig dosierten Östrogen-Gestagen-Kombination, gegeben werden.

Exogen zugeführte Gestagene können der Stimulierung des Myomwachstums durch Östrogene teilweise entgegenwirken. Gestagene können die Stärke der Menstruationsblutung reduzieren, schrumpfen aber die Myome nicht so deutlich wie GnRH-Agonisten. Medroxyprogesteronacetat (5–10 mg p.o. 1-mal/Tag) oder Megestrolacetat (40 mg p.o. 1-mal/Tag), 10–14 Tage pro Zyklus eingenommen, können die Stärke der Blutungen nach 1–2 Behandlungszyklen verringern. Alternativ ist eine Einnahme an jedem Tag des Monats (kontinuierliche Therapie) möglich, wodurch die Blutungsstärke oft abnimmt und eine Kontrazeption gewährleistet wird. Depot-Medroxyprogesteronacetat (150 mg i.m. alle 3 Monate) und kontinuierliche orale Therapie haben ähnliche Wirkungen. Vor einer i.m. Therapie sollten versuchsweise orale Gestagene gegeben werden, um herauszufinden, ob die Patientin die Nebenwirkungen tolerieren kann (z. B. Gewichtszunahme, Depression, unregelmäßige Blutungen). Bei manchen Frauen kommt es unter einer Gestagentherapie zu einem Wachstum der Myome. Um die Stärke der Monatsblutungen zu reduzieren, kann alternativ ein Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterinpessar (IUP) verwendet werden.

Antigestagene (z. B. Mifepriston) werden in einer Dosierung von 5–50 mg 1-mal/Tag für 3–6 Monate gegeben. Da die Dosis geringer ist als die bei einem Schwangerschaftsabbruch verwendete (200 mg), dürfte diese Dosierung nicht immer verfügbar sein, sondern muss speziell durch einen Apotheker angesetzt werden.

SERM (z. B. Raloxifen) kann das Myomwachstum reduzieren; es ist allerdings unklar, ob sie die Symptomatik genauso gut wie andere Arzneimittel bessern.

Danazol, ein androgener Agonist, kann das Myomwachstum zwar hemmen, hat jedoch eine hohe Nebenwirkungsrate (z. B. Gewichtszunahme, Akne, Hirsutismus, Ödeme, Haarausfall, Vertiefung der Stimme, anfallsweises Erröten [Flush], Schwitzen, vaginale Trockenheit) und wird daher von den Patientinnen oft weniger gut akzeptiert.

NSAR können zur Behandlung der Schmerzen gegeben werden, aber sie verringen wahrscheinlich nicht die Stärke der Menstruationsblutungen.

Tranexaminsäure (ein Antifibrinolytikum) kann die Stärke der Menstruationsblutung um bis zu 40% reduzieren. Die Dosierung liegt bei 1300 mg alle 8 Stunden für bis zu 5 Tage. Die Bedeutung des Arzneimittels wird weiter untersucht.

Chirurgie für Myome

Eine chirurgische Behandlung ist gewöhnlich folgenden Frauen vorbehalten:

  • Schnell wachsender pelviner Tumor

  • Rezidivierende, therapieresistente uterine Blutungen

  • Schwere oder anhaltende Schmerzen oder Druckgefühle (z. B. solche, die unerträglich sind oder sich nur durch Opioide kontrollieren lassen)

  • Großer Uterus, der durch seine Größe im Abdomen Harn- oder Darmbeschwerden verursacht oder andere Organe komprimiert und dadurch Dysfunktionen hervorruft (z. B. Hydronephrose, häufiger Harndrang, Dyspareunie)

  • Infertilität (sofern Kinderwunsch besteht)

  • Wiederholte Spontanaborte (sofern Kinderwunsch besteht)

Weitere für eine chirurgische Behandlung sprechenden Gründe sind Abschluss der Familienplanung und der Wunsch der Patientin nach endgültiger Therapie.

Die Myomenukleation (Myomektomie) wird in der Regel laparoskopisch oder hysteroskopisch (unter Verwendung eines Geräts mit einem Weitwinkelteleskop und einer elektrischen Schlinge für die Exzision) durchgeführt, mit oder ohne Robotertechniken.

Die Hysterektomie erfolgt entweder ebenfalls laparoskopisch, vaginal oder mit Laparotomie.

Die meisten Indikationen für Myomektomie und Hysterektomie sind ähnlich. Entscheidend ist der Wunsch der Patientin, die vollständig über vorhersehbare Schwierigkeiten und mögliche Folgen einer Myomenukleation versus Hysterektomie aufgeklärt werden muss.

Eine Morcellation wird oft während der Myomektomie oder Hysterektomie durchgeführt. Beim Morcellieren werden Myome oder Endometriumgewebe in kleine Stücke geschnitten, so dass die Stücke durch einen kleineren Schnitt (z. B. laparoskopisch) entfernt werden können. Sehr selten haben Frauen, die wegen Uterusmyomen operiert werden, ein unerwartetes, nicht diagnostiziertes Sarkom oder einen anderen Gebärmutterkrebs. Wenn eine Morcellation durchgeführt wird, können bösartige Zellen in das Peritoneum verbreitet werden. Patienten sollten darüber informiert werden, dass bei einer Morcellation ein sehr geringes Risiko für die Ausbreitung von Krebszellen besteht.

Tipps und Risiken

  • Wenn Sie eine Morcellation zur Behandlung von Myomen in Betracht ziehen, informieren Sie die Patienten, dass die Verbreitung von nicht diagnostiziertem Uteruskrebs ein Risiko darstellt.

Besteht Kinderwunsch oder der Wunsch nach Erhalt des Uterus, kommt die Myomenukleation zu Anwednung. Bei ca. 55% der Frauen, deren Infertilität ausschließlich durch Myome bedingt ist, kann eine Myomenukleation die Fertilität wiederherstellen; eine Schwangerschaft tritt meistens nach ca. 15 Monaten ein. Die Hysterektomie ist allerdings häufig notwendig oder wird durch die Patientin bevorzugt.

Zu den Faktoren, die für eine Hysterektomie sprechen, gehören

  • Es ist die endgültigere Behandlungsmethode. Nach Myomenukleation können neue Myome wieder wachsen; etwa 25% der Frauen, die zunächst eine Myomenukleation hatten, lassen etwa 4–8 Jahre später eine Hysterektomie durchführen.

  • Die Entfernung mehrerer Myome kann sich viel schwieriger gestalten als eine Hysterektomie.

  • Andere, weniger invasive Behandlungen waren nicht wirksam.

  • Patientinnen haben weitere Störungen, die eine chirurgische Behandlung verkomplizieren (z. B. ausgedehnte Verwachsungen, Endometriose).

  • Hysterektomie würde das Risiko für andere Erkrankungen verringern (z. B. intraepitheliale Neoplasien der Zervix, Endometriumhyperplasie, Endometriose, Ovarialkarzinom bei Frauen mit BRCA-Mutation).

Neuere chirurgische Methoden können Symptome lindern, allerdings fehlen Untersuchungen über die Dauer ihrer Wirksamkeit und die Effizienz bezüglich der Wiederherstellung der Fertilität. Zu diesen Methoden gehören

  • Hochintensiver fokussierter Ultraschall (High Intensity Focussed Ultrasound, HIFU)

  • Kryotherapie

  • Radiofrequenz-Ablation

  • MRT-geführte fokussierte Ultraschallchirurgie

  • Embolisierung der A. uterina

Die Embolisierung der A. uterina hat einen Infarkt der Myome im Uterus zum Ziel, während das normale Uterusgewebe erhalten bleiben soll. Hierbei erholen sich die Frauen schneller als nach Hysterektomie oder Myomenukleation; allerdings scheint die Komplikationsrate höher zu sein, was weitere Praxisbesuche nach sich zieht. Behandlungsfehlerraten sind 20 bis 23%. In solchen Fällen ist eine definitive Behandlung mit Hysterektomie erforderlich.

Wahl der Behandlungsmethode

Die Behandlung eines Uterusmyoms sollte zwar individuell angepasst werden, doch folgende Faktoren können bei der Entscheidung helfen:

  • Myome, die keine Symptome verursachen: keine Behandlung

  • Postmenopausale Frauen: zunächst abwartendes Verhalten (da sich die Symptome mit der Verkleinerung der Myome nach der Menopause verbessern können)

  • Symptomatische Myome, insbesondere bei Kinderwunsch: Embolisierung der A. uterina, ein anderes neues Verfahren (z. B. hochintensiver fokussierter Ultraschall) oder Myomenukleation

  • Schwere Symptome, wenn andere Behandlungen erfolglos waren und insbesondere kein Kinderwunsch besteht: Hysterektomie, ggf. mit vorangegangener medikamentöser Therapie (z. B. mit GnRH-Agonisten)

Wichtige Punkte

  • Myome treten bei etwa 70% der 45-jährigen Frauen auf, sind aber nicht immer symptomatisch.

  • Die Diagnose kann durch bildgebende Verfahren, meist Sonographie (gelegentlich Hydrosonographie) oder MRT, bestätigt werden.

  • Für eine vorübergehende Linderung der Symptome können Arzneimittel (z. B. GnRH-Agonisten, Gestagene, SERM, Mifepriston, Tranexaminsäure, Danazol) in Betracht gezogen werden.

  • Für länger andauernde Besserung sollte man eine chirurgische Therapie (z. B. neuere Verfahren oder Myomenukleation, insbesondere bei Wunsch nach Erhalt der Fertilität; Hysterektomie als endgültige Therapie) in Erwägung ziehen.

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