Menopause

Hitzewallungen (Hitzewallungen) und/oder nächtliche Schweißausbrüche) aufgrund vasomotorischer Instabilität betreffen 75 bis 85% der Frauen und beginnen in der Regel vor dem Ende der Menstruation. Die vasomotorischen Symptome halten im Durchschnitt 7,4 Jahre an und können bei einigen Frauengruppen > 10 Jahre andauern (1).

Die Frauen erleben ein Wärme- oder Hitzegefühl und schwitzen, manchmal sogar sehr stark; die Körperkerntemperatur steigt dabei an. Die Haut, v. a. im Gesicht, am Kopf und Hals, kann erröten und warm werden. Einer Hitzewallungsepisode, die 30 Sekunden bis 5 Minuten anhält, kann Schüttelfrost folgen. Im Schlaf können Hitzewallungen als Nachtschweißausbrüche auftreten.

Andere Ursachen für Hitzewallungen oder nächtliche Schweißausbrüche sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden (z. B. Lymphom, Tuberkulose, Mycobacteria avium), insbesondere wenn diese Symptome nicht um den Zeitpunkt der Menopause herum auftreten oder nicht auf eine Hormontherapie ansprechen.

Der Entstehungsmechanismus von Hitzewallungen ist unbekannt, jedoch wird angenommen, dass sie auf eine veränderte Thermoregulation im Hypothalamus zurückzuführen sind. Der als angenehm empfundene Bereich der Körperkernemperatur verringert sich; daher kann bereits ein sehr geringer Anstieg der Körperkerntemperatur zu einer Wärmeabgabe in Form von Hitzewallungen führen.

In einer von 1996 bis 2017 in den Vereinigten Staaten durchgeführten Studie wiesen Frauen, die sich selbst als Schwarze bezeichneten, die höchste Prävalenz und die längste Dauer von Hitzewallungen auf und waren am meisten davon betroffen, während die Prävalenz bei Frauen, die sich selbst als Japanerinnen oder Chinesinnen bezeichneten, am niedrigsten war und die Prävalenz bei Frauen, die sich selbst als hispanische und weiße Frauen bezeichneten, im Mittelfeld lag (2). Ein niedrigerer sozioökonomischer Status war unabhängig von ethnischer Zugehörigkeit mit einer erhöhten Inzidenz von Hitzewallungen assoziiert.

Zu den vaginalen Symptome gehören Trockenheit, Dyspareunie sowie gelegentlich Irritationen und Juckreiz. Mit abnehmender Östrogenbildung werden die Schleimhäute von Vulva und Vagina dünner, trockener, brüchiger und weniger elastisch und die vaginalen Runzeln gehen verloren.

Genitourinäres Syndrom der Menopause umfasst Symptome und Zeichen aufgrund von Östrogen- und Androgenmangel wie

• Vulvovaginale Atrophie

• Harndrang

• Dysurie

• Häufige Harnwegsinfektionen und/oder Vaginitis

Neuropsychiatrische Veränderungen (z. B. Konzentrationsstörungen, Gedächtnisverlust, depressive Symptome, Angst) können die Menopause vorübergehend begleiten. Viele Frauen erleben diese Symptome in der Perimenopause und nehmen an, dass die Menopause die Ursache ist. Die Beweise für einen Zusammenhang zwischen den Wechseljahren und diesen Symptomen sind jedoch uneinheitlich (3). Außerdem stehen diese Symptome nicht in direktem Zusammenhang mit dem Rückgang des Östrogen-Spiegels, der in der Menopause auftritt.

Wiederholte Nachtschweißattacken können zu Schlaflosigkeit, Müdigkeit, Reizbarkeit und Konzentrationsschwäche beitragen, indem sie den Schlaf stören. In der Menopause sind Schlafstörungen jedoch auch bei Frauen, die keine Hitzewallungen haben, häufig.

Nach der Menopause steigt der LDL-Cholesterinspiegel (Low Density Lipoprotein) bei Frauen. Der Gehalt an HDL-Cholesterin (High Density Lipoprotein) bleibt in etwa gleich wie vor der Menopause. Die Veränderung der LDL-Spiegel könnte teilweise erklären, warum Atherosklerose und damit eine koronare Herzkrankheit bei Frauen nach der Menopause häufiger auftreten. Ob diese Veränderungen jedoch auf das Altern oder auf die Abnahme des Östrogenspiegels nach der Menopause zurückzuführen sind, ist unklar. Bis zur Menopause können die hohen Östrogenspiegel vor einer koronaren Herzkrankheit schützen.

Bis zu 20% des Knochendichteverlustes treten während der ersten 5 Jahre nach der Menopause auf. Nach dieser Phase des beschleunigten Knochenverlusts ist der altersbedingte Knochenschwund bei Frauen ähnlich hoch wie bei Männern.

Die Menopause ist eine normale, gesunde Phase im Leben einer Frau, mit der aber jede Frau ihre eigenen Erfahrungen machen kann.

Bei schwerer Symptomatik oder bei selteneren Symptomen, wie Gelenkschmerzen und sonstigen Schmerzen, kann sich die Lebensqualität verringern. Bei manchen Frauen (z. B. solchen mit Endometriose, Dysmenorrhö, Menorrhagie, prämenstruellem Syndrom oder Menstruationsmigräne) verbessert sich die Lebensqualität nach der Menopause.

Bei einigen postmenopausalen Frauen tritt das Burning-Mouth-Syndrom auf.

1. 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063

2. 2. El Khoudary SR, Greendale G, Crawford SL, et al: The menopause transition and women's health at midlife: a progress report from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 26(10):1213-1227, 2019. doi:10.1097/GME.0000000000001424

3. 3. Gold EB, Sternfeld B, Kelsey JL, et al: Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women 40-55 years of age. Am J Epidemiol 152(5):463-473, 2000. doi:10.1093/aje/152.5.463

Zu den nichtpharmakologischen Optionen, die sich in randomisierten Studien als wirksam für die Behandlung vasomotorischer Symptome erwiesen haben (1) gehören die kognitive Verhaltenstherapie (2, 3) und klinische Hypnose (4, 5). Diese Behandlungen können auch den Schlaf und die sexuelle Funktion verbessern.

Bei Frauen mit Fettleibigkeit ist eine Gewichtsabnahme wirksam, insbesondere in der frühen Perimenopause (6, 7).

Die Blockade des Stellatoganglions ist auch bei vasomotorischen Symptomen der Menopause wirksam (8). Dieses Verfahren wird auch zur Behandlung von Migräne und komplexen regionalen Schmerzsyndromen eingesetzt und beinhaltet die Injektion eines Anästhetikums in die untere Halswirbelsäule oder die obere Brustwirbelsäule der vorderen Halswirbelsäule.

Viele verschiedene Arten von nicht-pharmakologischen Maßnahmen wurden zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden vorgeschlagen. Die folgenden Maßnahmen werden von der North American Menopause Society nicht empfohlen, da es keine oder nur unzureichende Daten über ihre Wirksamkeit bei der Reduzierung vasomotorischer Symptome gibt (1):

• Kühltechniken (z. B. Herabsetzen des Thermostats, Verwendung von Ventilatoren, geschichteter oder leichter Kleidung, kühlenden Laken oder anderer Bettwäsche)

• Vermeiden von Auslösern (z. B. scharf gewürzte Speisen, Alkohol, Koffein)

• Ernährungsumstellungen

• Körperliche Betätigung

• Yoga

• Entspannung

• Schrittweise Atmung (mehrere langsame, tiefe Atemzüge mit Einatmen durch die Nase und Ausatmen durch den Mund)

• Achtsamkeitsbasierte Interventionen

• Chiropraktische Maßnahmen

• Akupunktur

• Kalibrierung von neuronalen Schwingungen

Viele dieser Maßnahmen haben andere gesundheitliche Vorteile und ein geringes Schadenspotenzial. So ist beispielsweise eine gesunde Ernährung wichtig für die Gesundheitsförderung und die Prävention chronischer Krankheiten, und Bewegung, Yoga und Entspannungstechniken können den Schlaf verbessern und Stress reduzieren. Für einzelne Frauen können einige dieser Maßnahmen bei vasomotorischen Symptomen hilfreich sein. Allerdings sollten Ärzte Frauen davon abraten, unbewiesene Methoden anzuwenden, die invasiv sind oder ein anderes Schadenspotenzial haben (z. B. extreme Diäten). Außerdem überwiegen die Vorteile unbewiesener Behandlungen nicht die Belastung der Patienten, wenn die Maßnahmen teuer, zeitaufwendig oder körperlich anstrengend sind.

Mit rezeptfreien vaginalen Gleitmitteln und Feuchtigkeitsspendern kann die vaginale Trockenheit gelindert werden. Geschlechtsverkehr oder andere vaginale Stimulationen tragen zur Erhaltung der vaginalen Elastizität bei Patientinnen in den Wechseljahren bei.

Hormontherapie mit Östrogen, einem Gestagen oder beidem ist die wirksamste Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden. Zur Vorbeugung von Endometriumneoplasien bei Frauen mit Gebärmutter (d. h. ohne Hysterektomie) muss Östrogen in Kombination mit einem Gestagen verabreicht werden (um der Wirkung von Östrogen auf das Endometrium entgegenzuwirken); eine Ausnahme bildet die sehr niedrig dosierte vaginale Östrogentherapie (bei urogenitalem Syndrom der Menopause), die ohne Gestagen verabreicht werden kann. Eine weitere Option für Frauen mit einem Uterus ist die Kombination von konjugierten Östrogenen mit Bazedoxifen.

Ospemifen, ein SERM, kann zur Behandlung von Dyspareunie aufgrund von Vaginalatrophie eingesetzt werden, wenn Frauen nicht in der Lage sind, sich selbst eine vaginale Östrogentherapie oder vaginales Dehydroepiandrosteron zu verabreichen (z. B. wenn sie unter schwerer Arthritis leiden). Ospemifen kann das Risiko einer Venenthrombose erhöhen.

Bazedoxifen wird zusammen mit konjugierten Östrogenen verabreicht und erfordert nicht die gleichzeitige Einnahme eines Gestagens; es kann Hitzewallungen lindern, den Schlaf verbessern, Knochenschwund verhindern und die Symptome der vaginalen Atrophie verringern.

Bei Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko, die eine Prävention von Knochenschwund oder Frakturen benötigen, kann Raloxifen mit dem Risiko einer leichten Zunahme von Hitzewallungen, Beinkrämpfen oder Venenthrombosen eingesetzt werden. Es wurde kein erhöhtes Schlaganfallrisiko festgestellt, aber bei Frauen, die ein hohes Risiko für Herzerkrankungen haben, wurde ein geringer Anstieg von tödlichen Schlaganfällen beobachtet (9).

Die SERMs Tamoxifen und Raloxifen wurden in erster Linie aufgrund ihrer antiöstrogenen Eigenschaften und nicht zur Behandlung der Wechseljahrsbeschwerden angewendet.

In gut konzipierten, randomisierten, kontrollierten Studien haben sich folgende nichthormonelle Medikamente als wirksam für die Behandlung vasomotorischer Symptome erwiesen (alle diese Medikamente sind jedoch weniger wirksam als eine Hormontherapie) (1):

• Neurokinin-Rezeptor-Antagonisten

• Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

• Gabapentin

• Oxybutynin

Zwei nichthormonelle Medikamente sind von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) speziell für Hitzewallungen zugelassen: eine niedrige Dosis (7,5 mg einmal täglich) Paroxetinsalz (ein SSRI) und Fezolinetant (ein selektiver Neurokinin-3-Rezeptor-Antagonist) (10, 11, 12).

Zu den möglichen Nebenwirkungen von Fezolinetant gehören Bauchschmerzen, Diarrhö, Schlafstörungen, Rückenschmerzen, Hitzewallungen und seltene Berichte über Leberschäden. Leberfunktionstests sind vor Beginn der Behandlung mit Fezolinetant und alle 3 Monate während der ersten 9 Monate der Behandlung erforderlich. Fezolinetant ist bei Patienten, die CYP1A2-Inhibitoren (z. B. Ciprofloxacin, Cimetidin und andere Medikamente) verwenden, kontraindiziert.

Oxybutynin, ein Anticholinergikum, das zur Behandlung der überaktiven Blase eingesetzt wird, wirkt ebenfalls wirksam gegen vasomotorische Symptome (in Studien wurden Dosierungen von 2,5 oder 5 mg 2-mal täglich oder bis zu 15 mg mit verlängerter Wirkstofffreisetzung einmal täglich untersucht) (13). Gabapentin (300 mg bis zu 3-mal täglich) hat sich als wirksam und gut verträglich erwiesen (14). Pregabalin wird jedoch aufgrund der begrenzten Wirksamkeitsdaten und des Risikos unerwünschter Wirkungen, einschließlich eines möglichen Substanzmissbrauchs, nicht empfohlen. Andere nichthormonelle Medikamente, die nicht empfohlen werden, sind Suvorexant (ein dualer Orexin-Rezeptor-Antagonist) aufgrund begrenzter Wirksamkeitsdaten und Clonidin, da es weniger wirksam ist als andere nichthormonelle Behandlungsmöglichkeiten (1).

Es gibt eine Vielzahl von Nahrungsergänzungsmitteln, die zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden empfohlen werden. Es gibt keine Nahrungsergänzungsmittel mit nachgewiesener Wirksamkeit bei vasomotorischen Symptomen, und ihre Verwendung wird von der North American Menopause Society nicht empfohlen (1).

Zu den Nahrungsergänzungsmitteln mit begrenztem oder widersprüchlichem Nutzen zählen Sojanahrung und Sojaextrakte, der Sojametabolit Equol, Pollenextrakt, Ammoniumsuccinat, Lactobacillus acidophilus und Rhabarber. Zu den Nahrungsergänzungsmitteln ohne nachgewiesenen Nutzen gehören Traubensilberkerze, Nachtkerzenöl, wilde Yamswurzel, Omega-3-Fettsäuren und Cannabinoide.

Einige pflanzliche Präparate oder andere Nahrungsergänzungsmittel stehen in Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln. Da nicht alle komplementär- und alternativmedizinischen Therapien wirksam und sicher sind, sollten Ärzte die Risiken und Vorteile dieser Therapien besprechen, um sicherzustellen, dass die Frauen gut informiert sind (15).

1. 1. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 30(6):573-590, 2023. doi:10.1097/GME.0000000000002200

2. 2. Mann E, Smith MJ, Hellier J, et al: Cognitive behavioural treatment for women who have menopausal symptoms after breast cancer treatment (MENOS 1): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 13(3):309-318, 2012. doi:10.1016/S1470-2045(11)70364-3

3. 3. Ayers B, Smith M, Hellier J, Mann E, Hunter MS: Effectiveness of group and self-help cognitive behavior therapy in reducing problematic menopausal hot flushes and night sweats (MENOS 2): a randomized controlled trial. Menopause 19(7):749-759, 2012. doi:10.1097/gme.0b013e31823fe835

4. 4. Elkins G, Marcus J, Stearns V, et al: Randomized trial of a hypnosis intervention for treatment of hot flashes among breast cancer survivors. J Clin Oncol 26(31):5022-5026, 2008. doi:10.1200/JCO.2008.16.6389

5. 5. Elkins GR, Fisher WI, Johnson AK, et al: Clinical hypnosis in the treatment of postmenopausal hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause 20(3):291-298, 2013. doi:10.1097/gme.0b013e31826ce3ed

6. 6. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al: Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause 22 (1):59–65, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000274

7. 7. Huang AJ, Subak LL, Wing R, et al: An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women [published correction appears in Arch Intern Med 170(17):1601, 2010]. Arch Intern Med 170(13):1161-1167, 2010. doi:10.1001/archinternmed.2010.162

8. 8. Walega DR, Rubin LH, Banuvar S, et al: Effects of stellate ganglion block on vasomotor symptoms: findings from a randomized controlled clinical trial in postmenopausal women. Menopause 21(8):807-814, 2014. doi:10.1097/GME.0000000000000194

9. 9. Liu JH: Selective estrogen receptor modulators (SERMS): keys to understanding their function. Menopause 27(10):1171-1176, 2020. doi:10.1097/GME.0000000000001585

10. 10. Johnson KA, Martin N, Nappi RE, et al: Efficacy and safety of fezolinetant in moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause: a phase 3 RCT [published online ahead of print, 2023 Feb 3]. J Clin Endocrinol Metab dgad058, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad058

12. 11. Lederman S, Ottery FD, Cano A, et al: Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study. Lancet 401(10382):1091-1102, 2023. doi:10.1016/S0140-6736(23)00085-5

13. 12. Pinkerton JV, Redick DL, Homewood LN, Kaunitz AM: Neurokinin receptor antagonist, fezolinetant, for treatment of menopausal vasomotor symptoms [published online ahead of print, 2023 Apr 25]. J Clin Endocrinol Metab dgad209, 2023. doi:10.1210/clinem/dgad209

14. 13. Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group: Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause 23(11):1214-1221, 2016. doi:10.1097/GME.0000000000000773

15. 14. Loprinzi CL, Diekmann B, Novotny PJ, et al: Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: a discussion of trial duration. Menopause 16(5):883-887, 2009. doi:10.1097/gme.0b013e31819c46c7

16. 15. Johnson A, Roberts L, Elkins G: Complementary and alternative medicine for menopause. J Evid Based Integr Med 24:2515690X19829380, 2019. doi: 10.1177/2515690X19829380

Frauen, die noch eine Gebärmutter haben (d. h. nicht hysterektomiert wurden) erhalten in der Regel Östrogene, und zwar in Kombination mit einem Gestagen (Progesteron oder synthetisches Gestagen), da unbehandeltes Östrogen das Risiko einer Endometriumhyperplasie und von Krebs erhöht.

Für die systemische Östrogentherapie können orale, transdermale (Pflaster, Lotion, Spray oder Gel) oder vaginale Präparate verwendet werden. Die Behandlung sollte mit der niedrigsten Dosis begonnen werden; nach Bedarf wird sie alle 2 bis 4 Wochen erhöht. Die Dosierung ist abhängig vom Präparat. Beispiele für Präparate und niedrige Dosen für die systemische Therapie sind

• 0,3 mg konjugiertes Östrogen einmal täglich oral

• 0,5 mg Estradiol oral einmal täglich

• 0,014 bis 0,375 mg Estradiol pro Tag als Pflaster, das ein- oder zweimal wöchentlich auf die Haut geklebt wird

• 0,05 mg täglich Estradiol-Vaginalring, der alle 3 Monate eingesetzt wird

Es gibt auch tägliche Östradiol-Hautgels und -Sprays in unterschiedlichen Dosierungen.

Das Gestagen wird kontinuierlich (d. h. täglich) oder sequentiell (zyklisch; 12 bis 14 aufeinanderfolgende Tage alle 4 Wochen) eingenommen. Beispiele für Präparate und Dosierungen sind

• Medroxyprogesteronacetat: 2,5 mg bei kontinuierlicher Anwendung und 5 mg bei sequentieller Anwendung

• Mikronisiertem Progesteron (ein natürliches und kein synthetisches Progesteron):100 mg bei kontinuierlicher Gabe und 200 mg bei sequenzielle Gabe.

• Intrauterinpessar mit Levonorgestrel 52 mg (setzt 20 μg pro Tag für 5 Jahre frei, 10 μg pro Tag von 5 bis 8 Jahren)

Blutungen aufgrund eines Gestagenentzugs sind bei einer kontinuierlichen Therapie weniger wahrscheinlich, obwohl in den ersten 6-9 Monaten der Therapie unregelmäßige Blutungen auftreten können.

Kombinationspräparate aus Östrogen und einem Gestagen sind als Pillen und transdermale Pflaster erhältlich.

• Pillen (z. B. 0,3 mg konjugierte Östrogene plus Medroxyprogesteronacetat 1,5 mg einmal täglich; Norethindronacetat 0,1 mg plus Estradiol 0,5 mg einmal täglich)

• Pflaster (z. B. Estradiol 0,045 mg plus Levonorgestrel 0,015 mg pro Tag, die durch ein Pflaster abgegeben werden, das einmal wöchentlich auf die Haut geklebt wird)

Bei Frauen die eine Hysterektomie hinter sich haben wird die systemische Östrogentherapie allein eingesetzt.

Eine Alternative zur systemischen Östrogentherapie ist die Kombination konjugiertes Östrogen/Bazedoxifen (ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator [SERM]). Dies ist eine gute Option für Frauen, bei denen unter einer Östrogentherapie Brustspannen oder Blutungen aufgetreten sind, sowie für Frauen, in deren Familie Brustkrebs vorkommt. Bazedoxifen wirkt als Östrogen-Rezeptorantagonist im Endometrium und schützt vor einem Endometriumkarzinom; ein Gestagen ist daher nicht erforderlich. Konjugiertes Östrogen/Bazedoxifen lindert Hitzewallungen, verbessert den Schlaf, verhindert Knochenverlust und verringert die Symptome der vaginalen Atrophie. Zu den Vorteilen von konjugiertem Östrogen/Bazedoxifen gehört eine geringere Inzidenz von Brustspannen und abnormalen Uterusblutungen als bei anderen Formen der Hormontherapie in der Menopause; die Inzidenz ist ähnlich hoch wie bei Placebo. Die Brustdichte und Inzidenz von Brustkrebs stieg nicht bei Frauen, die für 2 Jahre (2). Das Risiko einer venösen Thromboembolie ist ähnlich wie bei Östrogen, aber konjugiertes Östrogen/Bazedoxifen scheint das Endometrium und möglicherweise die Brust zu schützen. Bazedoxifen ist in den USA als Einzelwirkstoff nicht verfügbar.

Gestagene werden manchmal allein verwendet (z. B. Medroxyprogesteronacetat 10 mg oral einmal täglich oder Depot 150 mg i.m. einmal monatlich, Megestrolacetat 10–20 mg oral einmal täglich, mikronisiertes Progesteron 300 mg jede Nacht) wenn Östrogen kontraindiziert ist, aber sie sind nicht so wirksam wie Östrogen bei Hitzewallungen und lindern nicht die vaginale Trockenheit. Bei Frauen mit einer Erdnussallergie ist mikronisiertes Progesteron in Erdnussöl kontraindiziert. Neuere Kombinationsprodukte enthalten kein Erdnussöl. Die Auswirkungen einer alleinigen Gestagen-Hormontherapie in den Wechseljahren auf die Knochendichte sind ungewiss. Die Knochendichte nimmt bei der Anwendung bestimmter Gestagenkontrazeptiva (Medroxyprogesteronacetat-Depot) ab, bei anderen (Levonorgestrel-Intrauterinpessare) ist keine Wirkung festzustellen.

Wenn die einzigen Symptome urogenitaler Natur sind, wird eine vaginale Hormontherapie bevorzugt. Topische Formen (z. B. Cremes, Vaginaltabletten, -zäpfchen oder -ringe) können bei urogenitalen Symptomen wirksamer sein als orale Formen und werden manchmal zusätzlich zur systemischen Therapie eingesetzt, wenn diese Symptome nicht ausreichend behandelt werden.

Vaginale Estradioltabletten, -Zäpfchen, -Ringe oder -Cremes in niedrigen Dosen (z. B. 4 oder 10 mcg bei Tabletten, 7,5 mcg bei Ringen, 0,5 mg bei Östradiol-Cremes) geben weniger Östrogen an die systemische Zirkulation ab. Wenn Östrogen vaginal in der niedrigsten empfohlenen Dosis verwendet wird, ist ein Gestagen nicht erforderlich. Höhere Dosen vaginaler Östrogene können jedoch genauso viel Östrogene liefern wie eine orale oder transdermale Therapie und erfordern bei Frauen, die noch eine Gebärmutter haben, den Zusatz eines Gestagens. Jede vaginale Blutung bei Frauen, die eine Hormontherapie einnehmen, ob systemisch oder vaginal, sollte sofort untersucht werden, um ein Endometriumkarzinom auszuschließen.

Intravaginales Dehydroepiandrosteron (DHEA) kann vaginale Trockenheit und andere Symptome der vaginalen Atrophie lindern; es ist verfügbar und wirksam zur Linderung von Dyspareunie aufgrund der Menopause (3).

Wenn niedrig dosiertes vaginales Östrogen oder DHEA oder Ospemifen verwendet wird, ist kein Gestagen erforderlich; es gibt jedoch keine Langzeitdaten zur Sicherheit des Endometriums für diese Medikamente (1).

Ospemifen, ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM), kann zur Behandlung von Dyspareunie aufgrund von Vaginalatrophie eingesetzt werden, wenn Frauen nicht in der Lage sind, sich selbst eine vaginale Östrogentherapie oder Dehydroepiandrosteron zu verabreichen (z. B. wenn sie unter schwerer Arthritis leiden) oder wenn sie es vorziehen, ein anderes orales Arzneimittel als Östrogen zu verwenden (4). Bei Frauen, die kürzlich eine Hormontherapie erhalten haben, können Hitzewallungen vorübergehend zunehmen, bei den meisten Frauen klingen Hitzewallungen jedoch nach etwa 6 Wochen ab. Ospemifen kann das Risiko einer Venenthrombose erhöhen.

Wenn die Symptome leicht sind oder Östrogene kontraindiziert sind, können nicht-hormonelle, rezeptfreie Behandlungen (z. B. vaginale Gleitmittel, Feuchtigkeitscremes) ausreichend sein (1).

Bei mittelschweren bis schweren urogenitalen Symptomen sind folgende Behandlungen möglich

• intravaginales Östrogen

• Intravaginales Dehydroepiandrosteron (DHEA)

• systemische Hormontherapie

• Ospemifene

Bei Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko können nach Rücksprache mit dem Onkologen geringe Mengen an topischem Estradiol verwendet werden (5).

Eine Östrogentherapie wirkt sich positive auf die Knochendichte aus und reduziert die Inzidenz von Frakturen bei postmenopausalen Frauen (allerdings nur gering bei Frauen mit Osteoporose). In einer großen Studie reduzierte die Hormontherapie die Inzidenz von Frakturen um 24% (6). Dennoch wird Östrogen (mit oder ohne Gestagen) in der Regel nicht als Behandlung erster Wahl oder zur Prävention von Osteoporose empfohlen. Wenn Osteoporose oder die Prävention von Osteoporose die einzige Sorge ist, sollten Ärzte eine Hormontherapie in Erwägung ziehen, wenn Folgendes zutrifft:

• Frauen haben ein erhebliches Risiko für Osteoporose.

• Sie haben entschieden, keine First-Line-Medikamente für Osteoporose einzunehmen

• Sie sind < 60 Jahre oder < 10 Jahre nach dem Beginn der Menopause.

Mögliche Risiken einer systemischen Östrogen - und einer kombinierten Östrogen -Gestagen-Therapie umfassen

• Mammakarzinom

• Venöse Thromboembolien

• Koronare Herzkrankheit

• Apoplex

• Endometriumkarzinom, vor allem bei Frauen mit Uterus, die Östrogen ohne Gestagen einnehmen

• Erkrankung der Gallenblase

• Demenz

• Stressinkontinenz

Bei Frauen, die ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Schlaganfall, Koronargefäßerkrankung oder Thrombosen hatten oder haben, kann eine Östrogentherapie kontraindiziert sein.

Das Risiko eines Endometriumkarzinoms ist bei Frauen, die eine Gebärmutter haben und eine unkontrollierte Östrogentherapie erhalten, höher. Dennoch sollte jede vaginale Blutung bei einer Frau unter jeglicher Art von Hormontherapie sofort untersucht werden, um ein Endometriumkarzinom auszuschließen.

Das Risiko von Brustkrebs beginnt nach 3 bis 5 Jahren Kombinationstherapie zu steigen, wenn die Standarddosis (z. B. konjugiertes Östrogen 0,625 mg und Medroxyprogesteronacetat bei 2,5 mg einmal täglich) verwendet wird (7). In der randomisierten Studie der Women's Health Initiative, in der orale konjugierte Östrogene mit oder ohne Medroxyprogesteronacetat verglichen wurden, war das Brustkrebsrisiko bei alleiniger Anwendung von Östrogen nach 7 Jahren geringfügig niedriger, aber dieser Vorteil schien nach 10 bis 15 Jahren der Anwendung zu verschwinden (8).

Das Risiko von venösen Thromboembolien und Schlaganfällen kann bei niedrig dosiertem transdermalem Östrogen geringer sein als bei oralem Östrogen. Ältere postmenopausale Frauen (> 10 Jahre nach der Menopause oder > 60 Jahre bei Beginn der Hormontherapie) haben ein höheres Risiko für eine koronare Herzkrankheit, wenn sie eine orale Standarddosis-Kombinationstherapie (9, 10) erhalten.

Die Daten zu Demenz sind uneinheitlich. Bei den Teilnehmerinnen der Women's Health Initiative-Studie im Alter von ≥ 65 Jahren erhöhte eine Hormontherapie in den Wechseljahren das Demenzrisiko, wobei die Ergebnisse für eine Kombination aus konjugierten Östrogenen und Medroxyprogesteronacetat ungünstiger waren als für Östrogene allein (9). Bei denjenigen, die zum Zeitpunkt der Randomisierung 50 bis 55 Jahre alt waren, wurden jedoch im Durchschnitt 7,2 Jahre nach der Intervention neutrale Ergebnisse festgestellt.

Die Inzidenz von Gallenblasenerkrankungen und Harninkontinenz kann durch eine systemische Kombinationstherapie oder Östrogen allein erhöht werden. Eine niedrig dosierte vaginale Östrogen-Therapie verringert jedoch die Inzidenz rezidivierender Harnwegsinfektionen und verbessert die Stress- und Dranginkontinenz (11). Das Risiko all dieser Erkrankungen ist bei gesunden Frauen, die kurz nach der Menopause eine Hormontherapie einnehmen, sehr gering.

Gestagene können unerwünschte Wirkungen haben (z. B. Blähungen, Brustspannen, erhöhte Brustdichte, Kopfschmerzen, erhöhte LDL-Cholesterin-Werte); mikronisiertes Progesteron scheint weniger unerwünschte Wirkungen zu haben, kann aber Schläfrigkeit verursachen (die durch Einnahme vor dem Schlafengehen verringert werden kann). Gestagene erhöhen das Thromboserisiko. Langzeitsicherheitsdaten für Gestagene liegen nicht vor.

Vor der Verschreibung einer Hormontherapie und in regelmäßigen Abständen während der Therapie sollten die Ärzte die Risiken und Vorteile mit den Frauen besprechen.

1. 1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel: The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 9(7):767-794, 2022. doi:10.1097/GME.0000000000002028

2. 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289

3. 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571

4. 4. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226–232, 2015. doi:10.3109/13697137.2014.954996

5. 5. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al: Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2 5(6):596–608, 2018. doi: 10.1097/GME.0000000000001121

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