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Zervixkarzinom

Von

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


David M. Gershenson

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Das Zervixkarzinom ist üblicherweise ein durch eine humane Papillomaviren(HPV)-Infektion verursachtes Plattenepithelkarzinom; seltener ist es ein Adenokarzinom. Zervikale Neoplasien sind asymptomatisch; das erste Symptom eines frühen Zervixkarzinoms ist üblicherweise irregulär, häufig eine postkoitale Blutung. Die Diagnose erfolgt durch einen zervikalen Papanicolaou-Test und eine Biopsie. Die Stadieneinteilung erfolgt klinisch. Die Therapie besteht üblicherweise aus operativer Resektion bei Tumoren im Frühstadium oder Strahlentherapie plus Chemotherapie bei lokal fortgeschrittener Erkrankung. Bei bereits ausgedehnt metastasiertem Tumor wird meist eine alleinige Chemotherapie durchgeführt.

Das Zervixkarzinom ist bei Frauen in den USA das dritthäufigste gynäkologische Malignom und das achthäufigste Malignom. Das durchschnittliche Alter bei Diagnose liegt bei 50 Jahren, kann aber auch schon im Alter von 20 Jahren auftreten. In den USA verursachte sie im Jahr 2016 schätzungsweise 12.990 neue Fälle und 4.120 Todesfälle.

Das Zervixkarzinom entsteht aus der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN), die anscheinend durch Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) Typ 16, 18, 31, 33, 35 oder 39 verursacht wird.

Risikofaktoren für Gebärmutterhalskrebs sind unter anderem

  • Früher erster Geschlechtsverkehr

  • Eine über die Lebenszeit hohe Anzahl verschiedener Geschlechtspartner

  • Zigarettenrauchen

  • Immundefekt

Unabhängig von der sexuellen Geschichte sollten Kliniker davon ausgehen, dass Frauen jemandem mit HPV ausgesetzt waren, weil es allgegenwärtig ist.

Pathologie

CIN wird eingestuft als

  • 1: Milde Zervikale Dysplasie

  • 2: Moderate Dysplasie

  • 3: Schwere Dysplasie und Karzinom in situ

Eine CIN 3 wird sich höchstwahrscheinlich nicht mehr spontan zurückbilden, sondern – wenn über Monate oder Jahre unbehandelt belassen – die Basalmembran durchdringen und sich zu einem invasiven Karzinom entwickeln.

Etwa 80–85% aller Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, der Rest überwiegend Adenokarzinome. Sarkome und kleinzellige neuroendokrine Tumoren sind selten.

Das invasive Zervixkarzinom breitet sich meist durch direktes infiltratives Wachstum in die umliegenden Gewebe oder lymphogen zu den pelvinen und paraaortalen Lymphknoten aus. Die hämatogene Ausbreitung ist ebenfalls möglich, aber selten.

Wenn sich Gebärmutterhalskrebs auf die Becken- oder paraaortalen Lymphknoten ausbreitet, ist die Prognose schlechter, und der Ort und die Größe des Strahlentherapiefeldes sind betroffen.

Symptome und Beschwerden

Frühstadien des Zervixkarzinoms können asymptomatisch sein. Wenn Symptome auftreten, schließen sie normalerweise unregelmäßige vaginale Blutungen ein, die meistens postkoital sind, aber spontan zwischen den Menstruationen auftreten können. Größere Tumoren tendieren eher zu Spontanblutungen und können übelriechenden Fluor oder Unterbauchschmerzen verursachen. Weit verbreiteter Krebs kann zu obstruktiver Uropathie, Rückenschmerzen und Beinschwellungen aufgrund venöser oder lymphatischer Obstruktionen führen.

Die Untersuchung des Beckens kann einen exophytischen nekrotischen Tumor im Gebärmutterhals nachweisen.

Diagnose

  • Pap-Test

  • Biopsie

  • Klinisches Staging, meist durch Biopsie, gynäkologische Untersuchung und Röntgenthorax

Ein Zervixkarzinom kann bei einer routinemäßigen Unterleibsuntersuchung vermutet werden. Der Verdacht auf ein Zervixkarzinom muss bei Frauen geäußert werden mit

  • Sichtbaren zervikalen Läsionen

  • Abnormen Pap-Tests bei der Vorsorge

  • Abnormen Vaginalblutungen

Die Befundung zervikaler Abstrichzytologien ist standardisiert (siehe Tabelle: Bethesda-Klassifikation zervikaler Zytologie* [1]). Eine weitergehende Untersuchung ist indiziert, wenn atypische oder entartete Zellen gefunden werden, insbesondere bei Risikopatientinnen. Wenn durch die zytologische Untersuchung kein Tumor offensichtlich ist, können durch Kolposkopie (Untersuchung von Vagina und Zervix mittels Lupe) zu biopsierende Areale identifiziert werden. Die Kolposkopie-gesteuerte Biopsie mit endozervikaler Kürettage ist meist diagnostisch. Wenn nicht, ist eine Konisation erforderlich, dabei wird eine kegelförmige Gewebeentnahme der Zervix mittels Elektrokauter (LEEP = loop electrical excision procedure), Laser oder kryochirurgisch vorgenommen.

Tabelle
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Bethesda-Klassifikation zervikaler Zytologie*

Kategorie

Erläuterung

Kommentare

Probenart

Herkömmliche (Papanicolaou [Pap]), flüssige Zubereitung oder andere

Die Art des Tests wird vermerkt.

Probengüte

Ausreichend zur Beurteilung

Alle Qualitätsmerkmale (z. B. Vorhandensein oder Fehlen von endozervikalen Komponenten/Übergangszonenkomponenten, teilweise Blutkontamination, Entzündung) werden vermerkt.

Ungenügend für die Auswertung (abgelehnt und nicht bearbeitet)

Angabe von Gründen.

Für die Auswertung nicht zufriedenstellend, aber verarbeitet und ausgewertet

Angabe von Gründen.

Generelle Kategorisierung (fakultativ)

Kein Nachweis von intraepithelialen Läsionen oder Karzinom

Abnorme Epithelzellen

Weitere Befunde

Befunde werden angegeben oder beschrieben und ausgewertet.

Interpretation negativer (nichtmaligner) auffälliger Befunde

Organismen

Mögliche Befunde schließen die folgenden ein:

  • Trichomonas vaginalis

  • Morphologisch mit Candida sp. vereinbare Pilze

  • Verschiebung der Vaginalflora deutet auf bakterielle Vaginose hin

  • Morphologisch mit Actinomyces sp. vereinbare Bakterien

  • Zelluläre Veränderungen im Einklang mit dem Herpes simplex Virus

  • Zelluläre Veränderungen im Einklang mit dem Cytomegalievirus

Nicht-neoplastische Befunde (fakultative Beschreibung)

Mögliche Befunde schließen die folgenden ein:

  • Nichtneoplastische Zellveränderungen (Plattenepithelmetaplasie, keratotische Veränderungen, tubare Metaplasie, Atrophie oder schwangerschaftsbedingte Veränderungen)

  • Reaktive Zellveränderungen assoziiert mit Entzündung (lymphozytäre Zervizitis), Strahlentherapie oder IUP-Anwendung

  • Drüsenzellstatus nach Hysterektomie

Interpretation epithelialer Zellanomalien

Plattenepithelzellen

Mögliche Befunde schließen die folgenden ein:

  • Atypisches Plattenepithel unklarer Signifikanz (ASC-US)

  • Atypisches Plattenepithel, bei dem eine höhergradige Läsion nicht ausgeschlossen werden kann (ASC-H)

  • Niedrigmaligne intraepitheliale Plattenepithelläsion einschließlich HPV-Infektion oder geringe Dysplasie (CIN 1)

  • Höhergradige Plattenepithelläsion einschließlich moderate (CIN 2) und schwere Dysplasie (CIN 3/CIS); es wird vermerkt, ob die Läsion Merkmale hat, die auf eine Invasion hinweisen

  • Plattenepithelkarzinom

Drüsenepithelzellen

Mögliche Befunde schließen die folgenden ein:

  • Atypische Zellen: endozervikal, endometrial oder glandulär

  • Karzinomverdächtige atypische Zellen: endozervikal oder glandulär

  • Adenokarzinom in situ: endozervikal

  • Adenokarzinom: endozervikal, endometrial, extrauterin oder k. n. A.

Interpretation anderer Auffälligkeiten

Endometriale Zellen (Patientin 45 Jahre)*

Es wird ausgeführt, ob die Probe negativ für intraepitheliale Plattenepithelläsionen ist.

Andere Malignome

Der Typ wird erläutert.

* Die Benutzung einer automatischen Befundungshilfe sollte vermerkt werden, ebenso begleitende Untersuchungen (z. B. HPV) und deren Ergebnisse.

Zellveränderungen bei HPV-Infektion – früher als Koilozytose, koilozytotische Atypie und kondylomatöse Atypie bezeichnet – werden in die Kategorie niedrigmaligne Plattenepithelläsionen eingeordnet.

Wenn es keinen zellulären Nachweis von Neoplasien gibt, sollten Ärzte hier oder in der allgemeinen Kategorisierung für intraepitheliale Läsion oder Malignität negativ angeben.

CIN = zervikale intraepitheliale Neoplasie; CIS = Carcinoma in situ; HPV = humanes Papillomvirus; IUP = Intrauterinpessar; k. n. A. = nicht anders angegeben.

In Anlehnung an das Bethesda-System 2014, National Institutes of Health.

Stadieneinteilung

Gebärmutterhalskrebs wird klinisch auf der Grundlage von Biopsie, körperlicher Untersuchung und Röntgenaufnahmen der Brust (siehe Tabelle: FIGO Klinische Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms) inszeniert. Im Staging-System der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) enthält das Stadium keine Informationen über den Lymphknotenstatus. Obwohl nicht als Staging eingeschlossen, ist der Lymphknotenstatus für die Behandlungsplanung erforderlich und beeinflusst Entscheidungen über die Größe und den Ort des Strahlentherapiefeldes.

Bei Stadien > IB1 wird zur Identifizierung von Metastasen typischerweise ein CT oder MRT von Abdomen und Becken veranlasst, allerdings fließen die Ergebnisse nicht in die Stadieneinteilung ein. PET mit CT (PET/CT) wird häufiger zur Überprüfung der Ausbreitung außerhalb der Zervix genutzt. Wenn PET/CT, MRT oder CT nicht zur Verfügung stehen, können Zystoskopie, Sigmoidoskopie und intravenöse Pyelographie für die Stadieneinteilung genutzt werden.

Tabelle
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FIGO Klinische Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms

Stadium

Beschreibung

I

Auf den Gebärmutterhals beschränktes Karzinom

IA

Präklinisches, nur mikroskopisch diagnostiziertes Karzinom mit einer Eindringtiefe in das Stroma ≤ 5 mm und einer maximalen Breite ≤ 7 mm*

IA1

Gemessene Stromainvasion von 3 mm Tiefe und 7 mm Breite

IA2

Gemessene Stromainvasion von > 3 mm, aber noch 5 mm Tiefe und 7 Breite

IB

Klinisch sichtbare, auf die Zervix beschränkte Läsion oder präklinische Läsionen größer als in Stadium IA2 definiert

IB1

Klinisch sichtbare Läsionen 4 cm in der größten Dimension

IB2

Klinisch sichtbare Läsionen > 4 cm in der größten Dimension

II

Ausbreitung über die Zervix hinaus, aber ohne Befall der Beckenwand und ohne Befall des unteren Vaginaldrittels

IIA

Beteiligung von bis zu den oberen 2/3 der Vagina; keine offensichtliche parametrische Beteiligung

IIA1

Klinisch sichtbare Läsion von ≤ 4,0 cm in der größten Ausdehnung

IIA2

Klinisch sichtbare Läsion von > 4,0 cm in der größten Ausdehnung

IIB

Befall der Parametrien

III

Ausdehnung bis an die Beckenwand und/oder Befall des unteren Vaginaldrittels und/oder Fälle mit Hydronephrose oder tumorbedingtem Nierenausfall

IIIA

Ausdehnung auf das untere Vaginaldrittel, aber nicht bis an die Beckenwand

IIIB

Ausdehnung bis zur Beckenwand und/oder Hydronephrose oder eine ausgefallene Niere

IV

Ausdehnung über das kleine Becken hinaus oder klinischer Befall von Harnblase oder Rektalschleimhaut (ein bullöses Ödem bedeutet nicht Stadium IV)

IVA

Befall der Mukosa der Harnblase oder des Rektums und/oder Ausdehnung auf außerhalb des kleinen Beckens

IVB

Ausdehnung auf entfernte Organe (einschließlich peritoneale Ausdehnung)

* Die Tiefe der Invasion sollte von der Basis des Ursprungsepithels (Oberflächen- oder Drüsenepithel) aus gemessen werden. Das Vorliegen einer Lymphangiosis oder Haemangiosis carcinomatosa sollte bei der Stadieneinteilung nicht berücksichtigt werden.

Beruht auf der Stadieneinteilung der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) und der American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, 7. Auflage, New York, Springer, 2010.

Der Sinn dieses Staging-Systems besteht darin, eine große Datenbank für Studienzwecke zu schaffen; daher verwendet das System weltweit einheitliche diagnostische Kriterien. Das System umfasst keine Ergebnisse von Untersuchungsmethoden, die weltweit gesehen seltener verfügbar sind (z. B. MRT), da die meisten Fälle von Zervixkarzinom in Entwicklungsländern auftreten. Weil diese Untersuchungen nicht berücksichtigt werden, werden Befunde wie parametriale Invasion und Lymphknotenmetastasen oft übersehen, sodass eine zu niedrige Stadieneinteilung möglich ist.

Wenn bildgebende Verfahren auf deutlich vergrößerte (> 2 cm) pelvine oder paraaortale Lymphknoten hinweisen, ist gelegentlich eine chirurgische Exploration indiziert, üblicherweise mittels retroperitonealem Zugang. Der einzige Zweck dieses Eingriffs ist die Entfernung vergrößerter Lymphknoten, sodass die Strahlentherapie zielgenauer und effektiver erfolgen kann.

Diagnosehinweis

  • 1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, 123: 271–281, 2015.

Prognose

Bei Plattenepithelkarzinomen treten Fernmetastasen meist nur bei fortgeschrittenem oder rezidiviertem Tumor auf. Die 5-Jahres-Überlebensraten sind:

  • Stadium I: 80–90%

  • Stadium II: 60–75%

  • Stadium III: 30–40%

  • Stadium IV: 0–15%

Fast 80% aller Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren auf.

Negative prognostische Faktoren sind

  • Lymphknotenbefall

  • Große Tumorgröße und -volumen

  • Tiefe zervikale Stroma Invasion

  • Parametrische Invasion

  • Gefäßrauminvasion

  • Nicht-quamöse Histologie

Behandlung

  • Exzision oder kurative Strahlentherapie bei fehlender Ausdehnung auf Parametrien oder darüber hinaus

  • Strahlentherapie und Chemotherapie bei Ausdehnung auf Parametrien oder darüber hinaus

  • Chemotherapie bei metastasierendem und rezidivierendem Karzinom

Die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs kann chirurgische Maßnahmen, Bestrahlung und Chemotherapie umfassen. Akzeptieren Patientinnen eine indizierte Hysterektomie nicht, wird eine Strahlentherapie plus Chemotherapie durchgeführt.

Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) und Plattenepithelkarzinom Stadium IA1

Die Behandlung besteht in

  • Konisation oder einfache Hysterektomie

Mikroinvasives Zervixkarzinom, definiert als FIGO-Stadium IA1 ohne lymphovaskuläre Invasion, hat ein Risiko von < 1% für Lymphknotenmetastasen und kann konservativ mit Konisation unter Verwendung von LEEP, Laser oder Kaltmesser behandelt werden. Die Konisation ist für Patienten indiziert, die an der Erhaltung der Fruchtbarkeit interessiert sind. Eine einfache Hysterektomie sollte durchgeführt werden, wenn die Patienten nicht daran interessiert sind, die Fruchtbarkeit zu erhalten oder wenn die Ränder nach der Konisation positiv sind.

In Fällen von Stadium IA1 mit lymphovaskulärer Invasion, Konisation (mit negativen Rändern) und laparoskopischem Sentinel-Lymphknoten (SLN) im Becken sind Kartierung plusLymphadenektomie (Lymphknotendissektion) eine sinnvolle Strategie.

Stadien IA2–IIA

Bei Gebärmutterhalskrebs Stadium IA2 oder IB1 ist die Standardempfehlung

  • Radikale Hysterektomie mit beidseitiger Becken-Lymphadenektomie (mit oder ohne SLN-Kartierung)

Die radikale Hysterektomie umfasst die Resektion des Uterus (einschließlich des Gebärmutterhalses), Teile des Ligamentum cardinale und Uterosacrale, die oberen 1 bis 2 cm der Vagina sowie die Beckenlymphknoten. Die radikale Hysterektomie kann mittels Laparotomie oder minimalinvasiver Chirurgie erfolgen. Die bilaterale Salpingo-Oophorektomie wird normalerweise gleichzeitig durchgeführt.

Das Klassifikationssystem von Querleu & Morrow beschreibt 4 grundlegende Arten der radikalen Hysterektomie mit einigen Untertypen, die Nervenerhalt und parazervikale Lymphadenektomie berücksichtigen (1).

Bei Gebärmutterhalskrebs Stadium IB2 bis IIA ist der gebräuchlichste Ansatz

  • Kombinierte Chemotherapie und Beckenbestrahlung

Eine weitere Behandlungsoption ist die radikale Hysterektomie und die bilaterale pelvine Lymphadenektomie, manchmal mit Strahlentherapie (siehe Tabelle: Sedlis-Kriterien für die externe Beckenstrahlung nach radikaler Hysterektomie*).

Für beide Behandlungsoptionen beträgt die 5-Jahres-Rezidivfreiheit im Stadium IB oder IIA 85–90%. Mit der Operation kann die Funktion der Eierstöcke erhalten bleiben. Da Ovarialmetastasen bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen (0,8%) seltener sind als bei Patienten mit Adenokarzinom (5%), werden die Ovarien typischerweise bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom konserviert und häufiger bei Patienten mit Adenokarzinom entfernt.

Wenn während der Operation eine extrazervikale Ausbreitung festgestellt wird, wird auf eine radikale Hysterektomie verzichtet und eine postoperative Strahlentherapie empfohlen, um ein lokales Wiederauftreten zu verhindern.

Bei einigen Patientinnen mit Zervixkarzinom in einem frühen Stadium, bei denen noch Kinderwunsch besteht, kann eine Trachelektomie erfolgen. Es kann eine abdominale, vaginale, eine laparoskopische oder eine robotergestützte Herangehensweise gewählt werden. Dabei werden die Zervix, die unmittelbar an der Zervix liegenden Parametrien, die oberen 2 cm der Vagina und die pelvinen Lymphknoten entfernt. Der übrige Uterus wird wieder an der oberen Vagina fixiert, um eine mögliche Fertilität zu erhalten. Ideale Kandidaten für dieses Verfahren sind Patientinnen mit den folgenden Merkmalen:

  • Histologische Subtypen wie Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, oder adenosquamöses Karzinom

  • Stadium IA1/Grad 2 oder 3 mit Durchbruch in die Gefäße

  • Stadium IA2

  • Stadium IB1 mit Läsionen < 2 cm

Ein Befall der oberen Zervix und des unteren Uterinsegment sollte mittels MRT vor der Operation ausgeschlossen werden. Die Rezidiv- und Mortalitätsrate ist vergleichbar mit derjenigen bei radikaler Hysterektomie. Bei Patienten, die nach dieser Methode behandelt wurden und bei denen ein Kinderwunsch besteht, muss die Entbindung über einen Kaiserschnitt geplant werden. Nach einer radikalen Trachelektomie liegen die Fertilitätsraten zwischen 50 und 70% und die Rezidivrate zwischen 5 und 10%.

Stadien IIB–IVA

Bei Gebärmutterhalskrebs Stadium IIB bis IVA ist die Standardtherapie

  • Strahlentherapie plus Chemotherapie (z.B. Cisplatin)

Das chirurgische Staging sollte in Betracht gezogen werden, um festzustellen, ob es sich um para-aortale Lymphknoten handelt und damit um eine Strahlentherapie mit ausgedehnten Feldern, insbesondere bei Patienten mit positiven pelvinen Lymphknoten, die während der Vorbehandlung identifiziert wurden. Ein laparoskopischer retroperitonealer Zugang wird empfohlen.

Wenn Krebs auf die Zervix und/oder Beckenlymphknoten beschränkt ist, ist die Standardempfehlung

  • Externe Strahlentherapie mit anschließender Brachytherapie (lokale radioaktive Implantate, meist mit Cäsium) zum Gebärmutterhals.

Akute Bestrahlungsfolgen (z. B. radiogene Proktitis und Zystitis) und gelegentlich auch späte Komplikationen (z. B. Vaginalstenose, intestinale Obstruktion, rektovaginale und vesikovaginale Fistelbildung) können auftreten.

Üblicherweise wird eine Chemotherapie zusammen mit der Radiotherapie gegeben, um die Strahlenempfindlichkeit des Tumors zu erhöhen.

Obwohl Tumoren im Stadium IVA üblicherweise initial strahlentherapeutisch behandelt werden, kann eine pelvine Exenteration (Entfernung aller Beckenorgane) erwogen werden. Wenn nach Abschluss der Strahlentherapie noch Resttumor zurückbleibt, aber auf das zentrale Becken begrenzt ist, ist eine Exenteration indiziert und kann bis zu 40% der Patientinnen kurieren. Diese Prozedur kann die Anlage eines kontinenten oder inkontinenten Urostomas, eine tiefe anteriore rektale Anastomose ohne Kolostomie oder mit einer endabsteigenden Kolostomie, zum Verschluss des Beckenbodens den so genannten Omentumteppich und die vaginale Rekonstruktion mittels myokutaner Lappenplastik von M. gracilis oder M. rectus abdominis einschließen.

Stadium IVB und Rezidiv

Chemotherapie ist die Primärtherapie, aber nur 15–25% der Patientinnen sprechen darauf an.

In einer neueren Studie führte die Kombination von Bevacizumab zur Kombinationschemotherapie (Cisplatin plus Paclitaxel oder Topotecan plus Paclitaxel) bei Patienten mit rezidivierendem, persistentem oder metastasierendem Gebärmutterhalskrebs zu einer Verbesserung des medianen Gesamtüberlebens von 3,7 μ (2).

Metastasen außerhalb des Strahlenfeldes scheinen besser auf Chemotherapie anzusprechen als früher bestrahlte Tumoren oder Metastasen im Becken.

Sentinel-Lymphknotenkartierung für Gebärmutterhalskrebs

Sentinel-Lymphknoten (SLN) -Kartierung wird als ein mögliches Instrument zur Identifizierung von Patienten, die keine vollständige Becken-Lymphadenektomie benötigen, evaluiert und verringert daher die Anzahl dieser Verfahren, die nachteilige Auswirkungen haben können (z. B. Lymphödem, Nervenschädigung).

Für SLN-Kartierung wird blauer Farbstoff oder Technetium-99 (99Tc) direkt in die Zervix injiziert, normalerweise um 3 und 9 Uhr. Ein Farbstoff namens Indocyaningrün (ICG) kann verwendet werden, wenn eine offene oder minimal-invasive Operation durchgeführt wird. Während der Operation werden SLNs durch direkte Visualisierung von blauem Farbstoff, durch eine Kamera zur Detektion der Fluoreszenz von ICG oder durch eine Gammasonde zur Detektion identifiziert 99Tc. SLNs befinden sich gewöhnlich medial zu den äußeren Iliakalgefäßen, ventral zu den hypogastrischen Gefäßen oder im oberen Teil des Obturatorraumes.

Ein Ultrastaging aller SLNs wird durchgeführt, um Mikrometastasen zu erkennen. Jeder verdächtige Knoten muss unabhängig von der Zuordnung entfernt werden. Wenn auf einem Hemipelvis kein Mapping vorliegt, wird eine seitenspezifische Lymphadenektomie durchgeführt.

Die Erkennungsraten für die Sentinel-Lymphknoten-Kartierung sind am besten für Tumore < 2 cm.

Kriterien für die Strahlentherapie nach radikaler Hysterektomie

Kriterien zur Bestimmung, ob die Beckenbestrahlung nach einer radikalen Hysterektomie durchgeführt werden sollte, sind folgende (siehe Tabelle: Sedlis-Kriterien für die externe Beckenstrahlung nach radikaler Hysterektomie*):

  • Vorhandensein einer lymphovaskulären Rauminvasion

  • Tiefe der Invasion

  • Tumorgröße

Tabelle
icon

Sedlis-Kriterien für die externe Beckenstrahlung nach radikaler Hysterektomie*

Lymphovaskuläre Rauminvasion

Stromale Invasion

Tumorgröße (cm)

+

Tiefes Drittel

Jedes

+

Mittleres Drittel

≥ 2

+

Oberflächliches Drittel

≥ 5

Mittleres oder tiefes Drittel

≥ 4

* Kriterien gelten für Knoten-negative, margin-negative, parametria-negative Fälle.

Die Größe wird durch klinische Palpation bestimmt.

Basierend auf Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 73, 177–183, 1999.

Behandlungshinweise

  • 1. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3.

  • 2. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748.

Früherkennung

Pap-Test

Routinescreening Pap-Tests werden wie folgt empfohlen:

  • Ab dem Alter von 21 bis 30: In der Regel alle 3 Jahre für den Pap-Test (HPV-Test wird im Allgemeinen nicht empfohlen)

  • Alter 30 bis 65: Alle 3 Jahre, wenn nur ein Pap-Test durchgeführt wird, oder alle 5 Jahre, wenn ein Pap-Test und ein HPV-Test (häufiger bei Frauen mit hohem Risiko für Gebärmutterhalskrebs) durchgeführt werden

  • Nach 65: Keine weiteren Tests, wenn die Testergebnisse in der vorangegangenen 10 Jahren unauffällig gewesen sind

Wurden Frauen einer Hysterektomie aus anderen Gründen als aufgrund einer malignen Tumorerkrankung unterzogen, und liegt bei ihnen ein unauffälliger Pap-Test vor, sind Kontrolluntersuchungen nicht indiziert. (Siehe auch Cervical Cancer Screening Guidelines.)

Ein HPV-Test ist der bevorzugte Test für Folgeuntersuchungen bei allen Frauen mit ASCUS (atypische Plattenepithelzellen unklarer Signifikanz), ein unklarer Befund des Pap-Tests. Bei negativem HPV-Test sollten die Vorsorgeuntersuchungen zu den routinemäßig geplanten Intervallen stattfinden. Bei positivem HPV-Test sollte eine Kolposkopie durchgeführt werden.

HPV-Impfstoff

Präventive HPV-Impfungen sind

  • Ein bivalenter Impfstoff, der gegen die Subtypen 16 und 18 (die die meisten Gebärmutterhalskrebserkrankungen verursachen) schützt.

  • Ein vierwertiger Impfstoff, der gegen die Subtypen 16 und 18 sowie 6 und 11 schützt.

  • Ein 9-wertiger Impfstoff, der gegen die gleichen Subtypen wie die vierwertigen plus Subtypen 31, 33, 45, 52 und 58 schützt (die etwa 15% der Gebärmutterhalskrebserkrankungen verursachen).

Die Subtypen 6 und 11 verursachen > 90% der sichtbaren Genitalwarzen.

Die Impfstoffe sollen einem Zervixkarzinom vorbeugen, aber nicht behandeln. Für Patienten ≥ 15 Jahre werden drei Dosen über 6 Monate verabreicht (bei 0, 1 bis 2 und 6 Monaten). Für Patienten < 15 Jahre werden zwei Dosen im Abstand von 6 bis 12 Monaten verabreicht. Der Impfstoff wird Jungen und Mädchen empfohlen, idealerweise bevor sie sexuell aktiv werden. Die Standardempfehlung ist, Jungen und Mädchen im Alter von 11 bis 12 Jahren zu impfen, aber die Impfung kann bereits im Alter von 9 Jahren beginnen.

Wichtige Punkte

  • Bei anomalem Pap-Test, sichtbaren Läsionen der Zervix oder anomalen, insbesondere postkoitalen vaginalen Blutungen sollte ein Zervixkarzinom in Betracht gezogen werden.

  • Führen Sie eine Biopsie durch, um die Diagnose zu bestätigen.

  • Die Stadieneinteilung erfolgt klinisch mittels Biopsie, gynäkologischer Untersuchung und Röntgenthorax und bei einem Stadium > IB1 wird mittels PET/CT, MRT oder CT nach Metastasen gefahndet.

  • Die Behandlung besteht aus chirurgischer Resektion bei Tumoren im Frühstadium (meist Stadien IA–IB1), Strahlentherapie plus Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Karzinom (meist Stadien IB2–IVA) und Chemotherapie bei metastasierendem Karzinom.

  • Alle Frauen sollten in regelmäßigen Abständen mithilfe eines Pap- und HPV-Tests kontrolliert werden.

  • Eine HPV-Impfung wird für Mädchen und Jungen empfohlen.

Weitere Informationen

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