Zervixkarzinom

1. 1. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al: Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet  155 Suppl 1:28-44, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13865

Die Stadieneinteilung für Gebärmutterhalskrebs wurde 2018 grundlegend überarbeitet. Das bisherige FIGO (International Federation of Obstetrics and Gynecology [Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique])-Staging-System von 2009 erlaubte nur die klinische Untersuchung, Zervixbiopsie, und einige zusätzliche Tests, um das Stadium zu bestimmen. Die FIGO-Klassifikation zum Staging des Zervixkarzinoms von 2018 erlaubt es, sofern verfügbar, Querschnittsbilder (z. B. Ultraschall, CT, MRT, Positronen-Emissions-Tomographie [PET], PET-CT, MRT-PET) und chirurgisch-pathologische Ergebnisse zur Ergänzung der klinischen Befunde in allen Stadien heranzuziehen. Bildgebungs- und Pathologieergebnisse sind fakultativ, da sie in Ländern mit geringen und mittleren Ressourcen, in denen das Zervixkarzinom häufiger vorkommt, möglicherweise nicht verfügbar sind (2, 3, 4).

Weitere Änderungen im Staging-System 2018 sind:

• Die horizontale Ausbreitung des Tumors wird nicht mehr als Teil der Stadien IA1 und IA2 angesehen.

• Das Stadium I wird nach der Tumorgröße in 3 Untergruppen unterteilt (IB1 ≤ 2 cm, IB2 > 2 bis ≤ 4 cm und IB3 > 4 cm), anstatt in 2 Untergruppen (Stadien IB1 und IB2, bei denen nur 4 cm als Grenzwert verwendet wurden).

• Der Lymphknotenstatus ist jetzt Teil des Staging-Systems. Positive Beckenknoten werden jetzt als Stadium IIIC1 und positive paraortale Knoten als Stadium IIIC2 eingestuft. Mikrometastasen in den Lymphknoten gelten als positiv; diese isolierten Tumorzellen ändern jedoch das Stadium nicht auf III, sollten aber erfasst werden. Werden die Lymphknoten durch bildgebende Untersuchungen als positiv eingestuft, wird dem Stadium ein r hinzugefügt (z. B. IIIC1r, IIIC2r); werden sie durch die Ergebnisse der Pathologie als positiv eingestuft, wird ein p hinzugefügt (IIIC1p, IIIC2p [2, 3, 4]).

Ist das Stadium höher als A2, wird in der Regel eine CT- oder MRT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens durchgeführt, um die Tumorgröße, die Beteiligung der Geschlechtsorgane, die Beeinträchtigung der Vagina und die Knotenmetastasen besser bestimmen zu können. PET mit CT (PET/CT) wird häufig eingesetzt, um eine Ausbreitung über die Zervix hinaus festzustellen. Wenn PET/CT, MRT oder CT nicht zur Verfügung stehen, können Zystoskopie, Sigmoidoskopie, Röntgenaufnahmen des Thorax und intravenöse Pyelographie für die Stadieneinteilung genutzt werden.

Wenn bildgebende Verfahren auf deutlich vergrößerte (> 2 cm) pelvine oder paraaortale Lymphknoten hinweisen, ist gelegentlich eine chirurgische Exploration indiziert, typischerweise mittels retroperitonealem Zugang. Der einzige Zweck dieses Eingriffs ist die Entfernung vergrößerter Lymphknoten, sodass die Strahlentherapie zielgenauer und effektiver erfolgen kann.

1. 1. Nayar R, Wilbur DC: The Pap test and Bethesda 2014. Cancer Cytopathology, 123: 271–281, 2015. doi:10.1002/cncy.21521

2. 2. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Revised FIGO Staging for Carcinoma of the Cervix Uteri. Int J Gynaecol Obstet 145 (1):129–135, 2019. doi: 10.1002/ijgo.12749

3. 3. Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al: Corrigendum to “Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri” [Int J Gynecol Obstet 145(2019) 129–135]. Int J Gynaecol Obstet 147(2):279-280, 2019. doi: 10.1002/ijgo.12969

4. 4. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R: Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1(Suppl 1):28-44, 2021. doi:10.1002/ijgo.13865

Die Behandlung von Stadium IA1 umfasst

• Konisation oder einfache Hysterektomie

Mikroinvasives Zervixkarzinom, definiert als FIGO-Stadium IA1 ohne lymphovaskuläre Rauminvasion, hat ein Risiko von < 1% für Lymphknotenmetastasen und kann konservativ mit einer Konisation mittels elektrochirurgischer Schlingenentfernung (LEEP), Laser oder kaltem Messer behandelt werden. Die Konisation ist bei Patientinnen angezeigt, die an der Erhaltung der Fruchtbarkeit interessiert sind (um möglichst eine nicht fragmentierte Gewerbeprobe mit einem 3-mm-Rand zu erhalten). Mit einem kalten Messer bleiben die Ränder für die pathologische Beurteilung erhalten, es kann jedoch nicht immer verwendet werden.

Eine einfache Hysterektomie sollte durchgeführt werden, wenn die Patienten nicht daran interessiert sind, die Fruchtbarkeit zu erhalten oder wenn die Ränder nach der Konisation positiv sind. Wenn die Ränder positiv sind, sollte ein Sentinel-Lymphknoten-Mapping (SLN) in Betracht gezogen werden, und wenn die Patientinnen an der Erhaltung der Fruchtbarkeit interessiert sind, ist eine wiederholte Konisation eine Alternative.

Die Kartierung der Sentinel-Lymphknoten (SLN) ist eine Alternative zur vollständigen Lymphadenektomie des Beckens bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium (IA1 mit lymphovaskulärer Rauminvasion, IB1, IB2, oder IIA1) (1), denn nur 15 bis 20% dieser Patienten haben positive Knoten. Die SLN-Kartierung verringert daher die Anzahl der vollständigen Lymphadenektomien des Beckens, die unerwünschte Wirkungen haben können (z. B. Lymphödeme, Nervenschäden).

Für das SLN-Mapping wird blauer Farbstoff, Technetium-99 (99Tc) oder Indocyaningrün (ICG) direkt in die Zervix injiziert, in der Regel auf 3 und 9 Uhr. Während der Operation werden SLNs durch direkte Visualisierung von blauem Farbstoff, durch eine Kamera zur Detektion der Fluoreszenz von ICG oder durch eine Gammasonde zur Detektion identifiziert 99Tc. SLNs befinden sich gewöhnlich medial zu den äußeren Iliakalgefäßen, ventral zu den hypogastrischen Gefäßen oder im oberen Teil des Obturatorraumes.

Ein Ultrastaging aller SLNs wird durchgeführt, um Mikrometastasen und isolierte Tumorzellen zu erkennen (niedrigvolumige Erkrankung). Jeder grob verdächtige Knoten muss unabhängig von der Zuordnung entfernt werden. Wenn auf einem Hemipelvis kein Mapping vorliegt, wird eine seitenspezifische Lymphadenektomie durchgeführt. Im FIGO-Staging-System von 2018 werden bei der Einstufung als IIIC nur Makro- und Mikrometastasen berücksichtigt; isolierte Tumorzellen ändern das Stadium nicht, sie werden als pN0 eingestuft.

Die Erkennungsraten für die Sentinel-Lymphknoten-Kartierung sind am besten für Tumore < 2 cm.

Für das Stadium IA1 mit LVSI oder das Stadium IA2 werden folgende Behandlungen empfohlen:

• Modifizierte radikale Hysterektomie und pelvine Lymphadenektomie (mit oder ohne Sentinel-Lymphknoten-Kartierung-Kartierung)

• Externe Bestrahlung des Beckens mit Brachytherapie

Zu den Kriterien, anhand derer bestimmt wird, ob eine Beckenbestrahlung mit gleichzeitiger Chemotherapie nach einer radikalen Hysterektomie durchgeführt werden sollte, gehören die folgenden (siehe Tabelle Sedlis-Kriterien für die externe Beckenbestrahlung nach einer radikalen Hysterektomie):

• Vorhandensein einer lymphovaskulären Rauminvasion

• Tiefe der Invasion

• Tumorgröße

Patienten mit einer Kombination von Risikofaktoren, wie z. B. einer großen Tumorgröße (> 4 cm), einer tiefen (> 1/3) Stromainvasion und/oder einer Lymphgefäßrauminvasion (LVSI), haben nach einer alleinigen Operation ein Rezidiv- und Todesrisiko von bis zu 30% (2, 3).

Risikofaktoren wie positive Ränder und/oder pathologisch bestätigte positive pelvine Lymphknoten und/oder mikroskopischer Befall des Parametriums gelten als höheres Risiko. In einer randomisierten Studie lag die geschätzte 4-Jahres-Überlebensrate für Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium IB und Hochrisikofaktoren bei 81% für diejenigen, die mit kombinierter Chemo- und Strahlentherapie behandelt wurden, und bei 71% für diejenigen, die nur mit Strahlentherapie behandelt wurden (4, 5).

Für die Stadien IB1, IB2 und IIA1 lautet die Standardempfehlung

• Offene radikale Hysterektomie mit beidseitiger Becken-Lymphadenektomie (mit oder ohne Sentinel-Lymphknoten-Kartierung-Kartierung)

Die radikale Hysterektomie umfasst die Resektion der Gebärmutter (einschließlich des Gebärmutterhalses), von Teilen des Kardinal- und des Uterosakralbandes, der oberen 1 bis 2 cm der Scheide, der Beckenlymphknoten und des Parametriums. Das Klassifizierungssystem von Querleu & Morrow beschreibt vier Arten der radikalen Hysterektomie auf der Grundlage des seitlichen Ausmaßes der Resektion; einige Unterarten berücksichtigen die Erhaltung der Nerven und die parazervikale Lymphadenektomie (6).

Die Ergebnisse einer randomisierten Studie zeigten, dass minimalinvasive Eingriffe (Laparoskopie oder robotergestützte Laparoskopie) zu einer niedrigeren Gesamtüberlebensrate und einer höheren Rezidivrate führten als die radikale vollständige abdominale Hysterektomie (7). Daher wird die offene radikale Hysterektomie als geeignete Methode empfohlen.

Wenn Patientinnen aufgrund von Komorbiditäten nicht als ideale Kandidaten für eine Operation in Frage kommen, ist eine weitere valide Option die externe Beckenbestrahlung und Brachytherapie mit oder ohne gleichzeitige platinbasierte Chemotherapie.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die radikale Hysterektomie und beidseitige Beckenlymphadenektomie (mit oder ohne para-aortale Lymphadenektomie), manchmal mit adjuvanter Strahlentherapie (siehe Tabelle Sedlis-Kriterien für die externe Beckenstrahlung nach radikaler Hysterektomie).

Wenn bei der radikalen Hysterektomie eine extrazervikale Ausbreitung festgestellt wird, sollte der Eingriff abgebrochen werden, und es wird eine postoperative Strahlentherapie mit gleichzeitiger Chemotherapie empfohlen, um ein lokales Wiederauftreten zu verhindern (8).

Die Standardtherapie für Krebs im Stadium IB3, IIA2, IIB, III und IVA ist

• externe Bestrahlung des Beckens mit Brachytherapie und gleichzeitiger platinbasierter Chemotherapie

Um die Ausdehnung des Strahlenfelds zu bestimmen, kann der Arzt die Ausbreitung auf para-aortale Lymphknoten klinisch (abdominale CT und/oder MRT) oder chirurgisch (pelvine und para-aortale Lymphadenektomie) beurteilen. In einer randomisierten Studie unterschieden sich die onkologischen Ergebnisse bei Patienten im Stadium IIB bis IVA, die vor der Chemobestrahlung klinisch oder chirurgisch behandelt wurden, nicht wesentlich. In dieser Studie erwies sich das laparoskopische Staging als sicher, verzögerte die Primärbehandlung nicht und führte bei 33% der Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs zu einem Upstaging (9).

Wenn Krebs auf die Zervix und/oder Beckenlymphknoten beschränkt ist, ist die Standardempfehlung

• Externe Strahlentherapie mit anschließender Brachytherapie (lokale radioaktive Implantate, meist mit Cäsium) zum Gebärmutterhals.

Akute Bestrahlungsfolgen (z. B. radiogene Proktitis und Zystitis) und gelegentlich auch späte Komplikationen (z. B. Vaginalstenose, intestinale Obstruktion, rektovaginale und vesikovaginale Fistelbildung) können auftreten.

Üblicherweise wird eine Chemotherapie (Cisplatin oder Carboplatin) zusammen mit der Radiotherapie gegeben, um die Strahlenempfindlichkeit des Tumors zu erhöhen.

Obwohl Tumoren im Stadium IVA üblicherweise initial strahlentherapeutisch behandelt werden, kann eine pelvine Exenteration (Entfernung aller Beckenorgane) erwogen werden. Wenn nach Abschluss der Strahlentherapie noch Resttumor zurückbleibt, aber auf das zentrale Becken begrenzt ist, ist eine Exenteration indiziert und kann bis zu 40% der Patientinnen kurieren. Diese Prozedur kann die Anlage eines kontinenten oder inkontinenten Urostomas, eine tiefe anteriore rektale Anastomose ohne Kolostomie oder mit einer endabsteigenden Kolostomie, zum Verschluss des Beckenbodens den so genannten Omentumteppich und die vaginale Rekonstruktion mittels myokutaner Lappenplastik von M. gracilis oder M. rectus abdominis einschließen.

Chemotherapie ist die Primärtherapie für Gebärmutterhalskrebs im Stadium IVB. Die Ansprechraten liegen bei ca. 38% (10).

In einer randomisierten Studie führte die Zugabe von Bevacizumab zu einer Kombinationschemotherapie (Cisplatin plus Paclitaxel oder Topotecan plus Paclitaxel) zu einer Verlängerung der mittleren Gesamtüberlebenszeit von 3,7 Monaten bei Patientinnen mit einem rezidiviertem, persistierendem oder metastasiertem Zervixkarzinom (11).

Metastasen außerhalb des Strahlenfeldes scheinen besser auf Chemotherapie anzusprechen als früher bestrahlte Tumoren oder Metastasen im Becken.

Eine systematische Überprüfung von Beobachtungsstudien, in die 2424 Patienten mit Plattenepithel-, Adenokarzinom oder adenosquamösem Karzinom des Gebärmutterhalses im Stadium IVB einbezogen wurden, ergab eine Verbesserung des Gesamtüberlebens durch eine definitive (≥ 45 Gy) pelvine Strahlentherapie im Vergleich zu einer systemischen Chemotherapie (mit oder ohne palliative pelvine Bestrahlung) (12).

Ärzte sollten bei Patienten mit rezidivierendem, progredientem oder metastasierendem Zervixkarzinom einen Test auf Mismatch-Reparatur (MMR) und Mikrosatelliteninstabilität (MSI), PD-L1-Expression (programmierter Zelltod-Ligand 1) und/oder NTRK-Genfusion in Betracht ziehen. Die Ergebnisse können helfen, das Ansprechen auf Immuntherapien wie PD-L1-Inhibitoren vorherzusagen.

Für Frauen mit rezidiviertem oder metastasiertem Gebärmutterhalskrebs gibt es nur wenige wirksame Zweitlinienbehandlungen.

In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie verbesserte die Zugabe von Pembrolizumab zur Chemotherapie das progressionsfreie und das Gesamtüberleben von Patienten mit persistierendem, rezidivierendem oder metastasierendem Gebärmutterhalskrebs (13).

Tisotumab Vedotin zeigte bei Frauen mit zuvor behandeltem rezidiviertem oder metastasiertem Gebärmutterhalskrebs eine klinisch bedeutsame und dauerhafte Antitumoraktivität mit einem überschaubaren und tolerierbaren Sicherheitsprofil (14).

Eine fruchtbarkeitsschonende Operation ist eine Option bei einigen Patienten mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium (IA1 mit LVSI, IA2, IB1, einige Fälle von IB2) und die die Fruchtbarkeit erhalten wollen.

Die chirurgische Behandlung von Gebärmutterhalskrebs umfasst keine Oophorektomie, es sei denn, die Ovarien erscheinen auffällig. Bei jungen Patientinnen, die sich einer Operation unterziehen, ist die Erhaltung der Ovarien besonders wichtig, um eine vorzeitige Menopause zu vermeiden. Vor der Bestrahlung des Beckens können die Eierstöcke außerhalb des Strahlungsfeldes bewegt werden (Oophoropexie), um eine toxische Exposition zu vermeiden. Die Patientinnen sollten über den Nutzen der Erhaltung der Eierstockfunktion gegenüber dem Risiko möglicher Eierstockmetastasen aufgeklärt werden. In einer Studie mit 3471 Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium Ib bis IIb, die mit einer radikalen Hysterektomie behandelt wurden, bildete der Krebs bei 1,5% der Patientinnen Metastasen in den Eierstöcken (15). Metastasen in den Ovarien traten häufiger bei Patientinnen mit Adenokarzinom (5,31%) als bei denen mit Plattenepithelkarzinom (0,79%) auf.

Chirurgische Optionen für die Erhaltung des Uterus umfassen

• Radikale Trachelektomie mit Nodalanalyse

• Zervikale Konisation

Bei der radikalen Trachelektomie werden die Zervix, die unmittelbar an die Zervix angrenzenden Parametrien, die oberen 2 cm der Vagina und die Lymphknoten des Beckens entfernt. Der Uterus bleibt erhalten und wird wieder mit der oberen Vagina verbunden, so dass das Potenzial für die Fruchtbarkeit erhalten bleibt. Kandidaten für dieses Verfahren sind Patientinnen mit den folgenden Merkmalen:

• Histologische Subtypen wie Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom oder adenosquamöses Karzinom (nicht neuroendokrine oder kleinzellige Karzinome oder Sarkome)

• Stadium IA1/Grad 2 oder 3 mit lymphovaskulärer Rauminvasion

• Stadium IA2

• Stadium IB1

Ein Befall der oberen Zervix und des unteren Uterinsegment sollte mittels MRT vor der Operation ausgeschlossen werden. Die Rezidiv- und Mortalitätsrate ist vergleichbar mit derjenigen bei radikaler Hysterektomie. Bei Patienten, die nach dieser Methode behandelt wurden und bei denen ein Kinderwunsch besteht, muss die Entbindung über einen Kaiserschnitt geplant werden. Nach einer radikalen Trachelektomie liegen die Fertilitätsraten zwischen 50 und 70% und die Rezidivrate zwischen 5 und 10%.

Die radikale Trachelektomie kann vaginal, per Laparotomie, Laparoskopie oder robotergestützter Operation durchgeführt werden. Es gibt Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der radikalen Trachelektomie mit minimalinvasiven Methoden (Laparoskopie oder robotergestützte Chirurgie) im Vergleich zur Laparotomie. In einer retrospektiven Studie an Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium (≤ 2 cm) waren die 4,5-Jahres-Überlebensraten nach Laparotomie im Vergleich zu minimalinvasiven Methoden vergleichbar (16).

Für Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium und geringem Risiko kann die Konisation mit Untersuchung der Beckenknoten eine Alternative zur radikalen Trachelektomie sein. In einer einarmigen, prospektiven Studie erwies sich eine konservative Operation (Konisation des Gebärmutterhalses oder einfache Hysterektomie mit Nodalbeurteilung) bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium und geringem Risiko als sicher und praktikabel; die 2-Jahres-Rezidivrate betrug 3,5% (17). Derzeit laufen Studien zur Ermittlung der optimalen Behandlung für Patientinnen mit einem Zervixkarzinom im Frühstadium (z. B. die SHAPE-Studie) (18).

In einer laufenden prospektiven Studie (CONTESSA) wird die Rolle einer neoadjuvanten Chemotherapie mit anschließender fertilitätserhaltender Operation bei Patientinnen mit Tumoren von 2–4 cm untersucht, die ihre Fertilität erhalten wollen (19).

1. 1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer. Version 1.2023. October 26, 2021. Aufgerufen am 14. Juli 2023.

2. 2. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 73 (2):177–183, 1999. doi: 10.1006/gyno.1999.5387

3. 3. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, et al: A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (1):169–176, 2006. doi: 10.1016/j.ijrobp.2005.10.019

4. 4. Peters WA, Liu PY, Barrett RJ, et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8):1606–1613, 2000. doi: 10.1200/JCO.2000.18.8.1606

5. 5. Monk BJ, Wang J, Im S, et al: Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/Radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol 96 (3):721–728, 2005. doi: 10.1016/j.ygyno.2004.11.007

6. 6. Querleu D, Morrow CP: Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 9 (3):297–303, 2008. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70074-3

7. 7. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al: Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med 379 (20): 1895–1904, 2018.  doi: 10.1056/NEJMoa1806395

8. 8. Cibula D, Dostalek L, Hillemanns P, et al: Completion of radical hysterectomy does not improve survival of patients with cervical cancer and intraoperatively detected lymph node involvement: ABRAX international retrospective cohort study. Eur J Cancer 143:88–100, 2021. doi: 10.1016/j.ejca.2020.10.037

9. 9. Marnitz S, Tsunoda AT, Martus P, et al: Surgical versus clinical staging prior to primary chemoradiation in patients with cervical cancer FIGO stages IIB–IVA: Oncologic results of a prospective randomized international multicenter (Uterus-11) intergroup study. Int J Gynecol Cancer 30:1855–1861, 2020. doi:10.1136/ijgc-2020-001973

10. 10. Ruengkhachorn I, Leelaphatanadit C, Therasakvichya S, et al: Oncologic outcomes of stage IVB or persistent or recurrent cervical carcinoma patients treated with chemotherapy at Siriraj Hospital: Thailand's largest tertiary referral center. Int J Gynecol Cancer 26(6):1154-1161, 2016. doi:10.1097/IGC.0000000000000712

11. 11. Tewari KS, Sill MW, Long HJ III: Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 370 (8):734-743, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1309748

12. 12. Viveros-Carreño D, Vieira-Serna S, Grillo-Ardila CF, et al: Definitive pelvic radiotherapy for patients with newly diagnosed stage IVB cervical cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 33(7):1057-1062, 2023. Veröffentlicht am 3. Juli 2023. doi:10.1136/ijgc-2023-004465

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15. 15. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, Yamaguchi S, et al: Ovarian metastasis in carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 101 (2):234–237, 2006. doi: 10.1016/j.ygyno.2005.10.004

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17. 17. Schmeler KM, Pareja R, Aldo Lopez Blanco AL, et al: ConCerv: A prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 31 (10):1317–1325, 2021. doi: 10.1136/ijgc-2021-002921

18. 18. Plante M, Kwon JS, Ferguson et al: An international randomized phase III trial comparing radical hysterectomy and pelvic node dissection (RH) vs simple hysterectomy and pelvic node dissection (SH) in patients with low-risk early-stage cervical cancer (LRESCC): A Gynecologic Cancer Intergroup study led by the Canadian Cancer Trials Group (CCTG CX.5-SHAPE). [abstract taken from J Clin Oncol 41(suppl 17; abstract LBA5511), 2023. doi: 10.1200/JCO.2023.41.17_suppl.LBA5511

19. 19. Plante M, van Trommel NE, Schaafsma M, et al: 2022-RA-678-ESGO CONTESSA/NEOCON-F trial: Assessing the effectiveness and safety of neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery in FIGO 2018 stage IB2 cervical cancer. International Journal of Gynecologic Cancer 32:A20, 2022. http://dx.doi.org/10.1136/ijgc-2022-ESGO.45