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Nachgeburtsblutung

Von

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Postpartum Blutung ist Blutverlust von > 1000 ml oder Blutverlust, begleitet von Symptomen oder Anzeichen einer Hypovolämie innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung richtet sich nach der Ätiologie der Blutung.

Ursachen

In den meisten Fällen einer postpartalen Blutung ist

  • Uterusatonie

Risikofaktoren für Uterusatonie beinhalten

Andere Ursachen einer postpartalen Blutung gehören

  • Verletzungen des Genitaltrakts

  • Weiterreißen einer Episiotomie

  • Retention von Plazentagewebe

  • Hämatom

  • Chorioamnionitis

  • Subinvolution (unvollständige Rückbildung) der Plazentahaftfläche (die gewöhnlich früh auftritt, sich aber auch bis zu einem Monat nach der Geburt ereignen kann).

Myome können zur Entstehung von postpartalen Blutungen beitragen. Frühere postpartale Blutungen können auf ein erhöhtes Risiko hindeuten.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

Die Diagnose einer postpartalen Blutung wird klinisch gestellt.

Behandlung

  • Entfernung zurückgehaltenen Plazentagewebes und Versorgung genitaler Verletzungen

  • Uterotonika (z. B. Oxytocin, Prostaglandine, Methylergonovin)

  • Flüssigkeitszufuhr und manchmal Transfusion

  • Gelegentlich chirurgische Eingriffe

Das intravasale Volumen wird mit bis zu 2 l 0,9%iger NaCl-Lösung i.v. wieder aufgefüllt. Wenn dieses Volumen an NaCl-Lösung unzureichend ist, erfolgt eine Bluttransfusion.

Blutstillung wird über eine bimanuelle Massage des Uterus und eine Oxytocininfusion i.v. zu erreichen versucht. Eine Oxytocinlösung als Infusion (10 oder 20 [bis zu 80] I.E./1000 ml der Infusionslösung) in 125–200 ml/h gegeben. Das Medikament wird so lange gegeben, bis der Uterus fest ist, dann reduziert oder abgesetzt. Oxytocin sollte nicht als i.v. Bolus verabreicht werden, da es zu schwerer Hypertonie führen kann.

Zudem muss der Uterus auf Verletzungen und zurückgehaltenes Plazentagewebe untersucht werden. Zervix und Vagina werden ebenfalls untersucht; Verletzungen sind zu versorgen. Blasendrainage via Katheter kann gelegentlich eine Uterusatonie reduzieren.

15-Methylprostaglandin F (250 μg i.m. alle 15–90 Minuten bis zu 8-mal) oder alle 2–4 Stunden Methylergonovin (0,2 mg i.m., evtl. gefolgt von 0,2 mg p.o., 3–4-mal/Tag über insgesamt 1 Woche), wenn während der Oxytocininfusion eine exzessive Blutung fortbesteht. Während eines Kaiserschnittes können diese Medikamente direkt in das Myometrium injiziert werden. 10 Einheiten Oxytocin können auch direkt in das Myometrium injiziert werden. Wenn kein Oxytocin verfügbar ist, kann stattdessen hitzestabiles Carbetocin i. m. verabreicht werden. Frauen mit Asthma sollten keine Prostaglandine erhalten, Frauen mit Bluthochdruck kein Methylergonovin. In einigen Fällen kann mit Misoprostol (800–1000 μg rektal) der Uterustonus erhöht werden.

Durch Auffüllung oder Platzierung eines Bakri-Ballons im Uterus kann manchmal eine Tamponade erreicht werden. Dieser Silikon-Ballon kann bis zu 500 ml aufnehmen und einem inneren und äußeren Druck von bis zu 300 mmHg widerstehen. Kann keine Blutstillung erreicht werden, können chirurgische Platzierung einer B-Lynch-Naht (Naht zur Kompression des unteren Uterussegments über mehrere Insertionen), Ligatur der A. hypogastrica oder Hysterektomie erforderlich werden. Eine Uterusruptur muss chirurgisch versorgt werden.

Blutprodukte werden bei Bedarf, abhängig vom Grad des Blutverlusts und klinischer Anzeichen eines Schocks, transfundiert. Massive Transfusion von gefüllten Erythrozyten, frischem gefrorenem Plasma und Blutplättchen im Verhältnis 1: 1: 1 kann nach Rücksprache mit erfahrenen Hämatologen und der Blutbank in Betracht gezogen werden; dieser Ansatz gilt jedoch noch nicht als Standardprotokoll (1).

Behandlungshinweise

Prävention

Prädisponierende Faktoren (z. B. Leiomyome des Uterus, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft, eine mütterliche Blutungsstörung, purerperale Blutung oder Nachgeburtsblutung in der Anamnese) müssen vor der Geburt erkannt und, soweit möglich, therapiert werden.

Wenn Frauen eine ungewöhnliche Blutgruppe haben, ist die Blutgruppe im Vorfeld zur Verfügung stehen. Ziel sollte immer eine sorgfältige, ruhige Geburt mit einem Minimum an Interventionen sein.

Mit Oxytocin 10 I.E. i.m. oder in einer Infusion gelöst (10–20 I.E. in 1000 ml einer i.v. Lösung, 125–200 ml/h über 1–2 h) sind nach der Lösung der Plazenta normalerweise eine gute Uteruskontraktion und ein verminderter Blutverlust zu erreichen.

Nach ihrer Ausstoßung muss die Plazenta sorgfältig auf Vollständigkeit untersucht werden. Ist sie unvollständig, wird der Uterus manuell ausgetastet, und zurückgehaltene Teile der Plazenta werden entfernt. Selten muss eine Kürettage erfolgen.

Der Uterustonus und die Menge des vaginalen Blutverlustes müssen bis 1 h nach Beendigung der 3. Geburtsphase beobachtet werden.

Wichtige Punkte

  • Vor der Enbindung sollte das Risiko für postpartale Blutungen, einschließlich der Identifikation von vorgeburtlichen Risikofaktoren (z. B. Blutungsstörungen, Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion, ungewöhnlich großer Fetus, hohe Multiparität), beurteilt werden.

  • Intravaskuläres Volumen sollte aufgefüllt, genitale Verletzungen versorgt und zurückgehaltenes Plazentagewebe entfernt werden.

  • Der Uterus sollte massiert und Uterotonika (z. B. Oxytocin, Prostaglandine, Methylergonovin) bei Bedarf gegeben werden.

  • Wenn die Blutung anhält, sollten Tamponaden, chirurgische Eingriffe und Transfusion von Blutprodukten in Betracht gezogen werden.

  • Frauen mit erhöhtem Risiko sollten langsam und ohne unnötige Eingriffe entbinden.

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