Gangstörungen umfassen eine Reihe von abnormen Gehmustern, einschließlich Verlangsamung der Ganggeschwindigkeit und Verlust von Geschmeidigkeit, Symmetrie, Schrittlänge und Synchronität der Körperbewegungen; sie zeigen oft eine oder mehrere zugrunde liegende Bedingungen an.
Der Gang hat einen direkten Einfluss auf die Mobilität, die Unabhängigkeit und die allgemeine Funktionsfähigkeit. Die Aufrechterhaltung eines stabilen, effizienten Gangs sorgt dafür, dass Menschen alltägliche Aktivitäten ausführen können, das Sturzrisiko verringert wird und sie im Alter eine höhere Lebensqualität haben. Zu den Gangstörungen gehören eine Verlangsamung der Ganggeschwindigkeit und ein Verlust an Geschmeidigkeit, Symmetrie, Schrittlänge und Synchronität der Körperbewegung.
Für ältere Menschen sind Gehen, Aufstehen von einem Stuhl, Umdrehen und Anlehnen für selbstständige Mobilität erforderlich. Die Gehgeschwindigkeit, die benötigte Zeit, um von einem Stuhl aufzustehen, und die Fähigkeit zum Tandemstand (mit einem Fuß vor dem anderen stehen–ein Maß für das Gleichgewicht) sind unabhängige Prädiktoren für die Fähigkeit zu instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Einkaufen, Reisen, Kochen) und das Risiko für eine Einweisung in ein Pflegeheim und den Tod.
Das Gehen ohne fremde Hilfe erfordert die Synchronisation verschiedener neurologischer Netzwerke, die Aufmerksamkeit, Kraft, Gefühl und Koordination beeinflussen. Demenzerkrankungen können das Gehen erheblich beeinträchtigen, da sie die Aufmerksamkeit, die Muskelkraft und die motorische Kontrolle beeinträchtigen, die für die Koordination von Sinneseindrücken und Muskelkontraktionen erforderlich sind, um ein sicheres und gleichmäßiges Gehen zu ermöglichen.
Tipps und Risiken
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Normale altersbedingte Veränderungen des Gangs
Einige Elemente des Gangs ändern sich in der Regel mit dem Altern, andere nicht.
Die Gehgeschwindigkeit (Geschwindigkeit beim Gehen) bleibt bis etwa 70 Jahre stabil; sie fällt dann um etwa 15% pro Jahrzehnt beim normalen Gehen und um 20% pro Jahrzehnt beim schnellen Gehen ab. Die Gehgeschwindigkeit ist ein starker Prädiktor für die Sterblichkeit – so aussagekräftig wie die Zahl der chronischen Erkrankungen und Krankenhausaufenthalte einer älteren Person. Nach dem 75. Lebensjahr sterben Personen, die langsam gehen, ≥ 6 Jahre früher als solche, die mit normaler Geschwindigkeit gehen, und ≥ 10 Jahre früher als Personen, die schnell gehen. Die Gehgeschwindigkeit nimmt ab, weil ältere Menschen mit der gleichen Geschwindigkeit (Trittfrequenz) kürzere Schritte machen. Der wahrscheinlichste Grund für die verkürzte Schrittlänge (Abstand von einer Ferse zur nächsten) ist eine Schwäche der Wadenmuskulatur, die den Körper nach vorne treibt; die Kraft der Wadenmuskeln ist bei älteren Menschen deutlich reduziert. Allerdings scheinen ältere Menschen ihre abnehmende Kraft in den Wadenmuskeln zu kompensieren, indem sie ihre Hüftebeuger und -strecker stärker als junge Erwachsene einsetzen.
Die Kadenz (angegeben als Schritte/Minute) ändert sich nicht mit dem Älterwerden. Jeder Mensch hat eine bevorzugte Kadenz, die mit der Beinlänge zusammenhängt und in der Regel einen energieeffizienten Rhythmus repräsentiert. Große Menschen machen längere Schritte mit geringerer Kadenz, kleine Menschen machen kürzere Schritte mit schnellerer Kadenz.
Die Zeit im Doppelstand (d. h. die Zeit, in der beide Füße auf dem Boden beim Umhergehen sind–stabilere Position zum Bewegen des Schwerpunkts nach vorne) nimmt mit dem Alter zu. Der Prozentsatz der Zeit im Doppelstand reicht von 18% bei jungen Erwachsenen bis zu ≥ 26% bei gesunden älteren Menschen. Eine verlängerte Zeit im Doppelstand reduziert die Zeit, die das Schwungbein hat, nach vorn zu gehen, und verkürzt die Schrittlänge. Bei älteren Menschen kann sich die Zeit im Doppelstand sogar noch verlängern, wenn sie auf unebenem oder rutschigem Untergrund gehen, wenn sie Gleichgewichtsstörungen haben oder wenn sie Angst haben zu stürzen. Sie können aussehen, als gingen sie auf Glatteis.
Die Gehhaltung ändert sich nur geringfügig mit dem Altern. Ältere Erwachsene gehen aufrecht, ohne sich vorzubeugen. Allerdings gehen ältere Menschen mit stärkerer anteriorer (abwärts gerichteter) Beckenrotation und erhöhter Lendenlordose. Diese Haltungsänderung beruht in der Regel auf einer Kombination von schwachen Bauchmuskeln, steifen Hüftbeugern und erhöhtem Bauchfett. Ältere Erwachsene gehen auch mit seitlich gedrehten Beinen (Zehen nach außen) um etwa 5°, möglicherweise aufgrund einer Einschränkung der Hüftinnenrotation oder um die seitliche Stabilität zu erhöhen. Die Fußfreiheit beim Gehen bleibt mit fortschreitendem Alter unverändert.
Die Gelenkbeweglichkeit verändert sich mit dem Altern leicht. Die Plantarflexion des Sprunggelenks während der späten Phase der Bodenberührung (kurz bevor der hintere Fuß abhebt) ist reduziert. Die gesamte Bewegung des Knies bleibt unverändert. Hüftflexion und -extension sind unverändert, die Hüftadduktion ist jedoch erhöht. Die Beckenbewegungen sind in allen Ebenen eingeschränkt.
Ganganomalien
Ursachen
Eine Reihe von Erkrankungen können zu dysfunktionalem oder unsicherem Gang beitragen. Diese umfassen insbesondere
Neurologische Erkrankungen
Muskuloskelettale Erkrankungen (z. B. Spinalstenose)
Zu den häufigen neurologischen Störungen, die den Gang beeinträchtigen, gehören Demenzerkrankungen, Störungen der Motorik und des Kleinhirns, und sensorische oder motorische Neuropathien. Eine Studie verglich die Geschmeidigkeit des Gangs bei älteren Erwachsenen mit und ohne kognitive Beeinträchtigungen und stellte fest, dass ältere Erwachsene mit frühen kognitiven Beeinträchtigungen zusätzlich zu den bekannten Veränderungen der Ganggeschwindigkeit und Schrittlänge mit größerer Wahrscheinlichkeit eine deutlich verringerte Geschmeidigkeit des Gangs aufwiesen (1). In einer anderen Studie wiesen Patienten mit Demenz im Vergleich zu Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung oder älteren Erwachsenen ohne kognitive Beeinträchtigung niedrigere Gangwerte und einen abnormalen Gangrhythmus auf. Der Gangrhythmus war außerdem mit den Tau-Spiegeln im Liquor assoziiert (ein Biomarker für die Alzheimer-Demenz [2]).
Manifestationen
Es gibt viele Erscheinungsformen von Ganganomalien. Einige abnorme Gangmuster deuten auf bestimmte Ursachen hin. Videodemonstrationen ausgewählter Ganganomalien sind auf der Webseite von NeuroLogic Exam verfügbar (NeuroLogic Exam website).
Der Verlust von Symmetrie und zeitlicher Abstimmung der Bewegung zwischen der linken und der rechten Seite zeigt üblicherweise eine Störung an. Ein gesunder Körper bewegt sich symmetrisch; Schrittlänge, Kadenz, Rumpfbewegungen und Sprunggelenks-, Knie-, Hüft- und Beckenbewegungen sind auf der rechten und der linken Seite gleich. Eine regelmäßige Asymmetrie tritt bei Patienten mit einseitigen neurologischen oder muskuloskelettalen Störungen auf (z. B. ein Hinken aufgrund einer schmerzhaften Hüfte oder eines schmerzhaften Knöchels).
Es kann zum Verlust der Synchronität kommen. Die normale Synchronität des Gangs hängt von regelmäßigen, rhythmischen Bewegungen und einer reibungslosen Koordination der oberen und unteren Gliedmaßen in einem zyklischen Muster ab, um den Schwerpunkt nach vorne zu verlagern. Neurologische oder muskuloskelettale Erkrankungen, die bestimmte Komponenten des Gangs betreffen, führen zu einem Verlust der Synchronität. Eine unvorhersehbare oder stark veränderliche Gangkadenz, Schrittlänge oder Schrittweite deutet auf eine Störung der motorischen Kontrolle des Gangs aufgrund eines Kleinhirn- oder Frontallappensyndroms oder der Einnahme mehrerer Psychopharmaka hin.
Schwierigkeiten bei der Einleitung oder Aufrechterhaltung des Gangs können auftreten. Wenn die Patienten den Gang initiieren, können ihre Füße erscheinen, als würden sie am Boden kleben, typischerweise deshalb, weil die Patienten ihr Gewicht nicht auf einen Fuß verlagern, damit sich der andere nach vorne bewegen kann. Dieses Problem kann auf ein isoliertes Initiationsversagen hinweisen, Parkinson-Krankheit, oder frontale oder subkortikale Erkrankung, einschließlich der kognitiven Anomalien in Normaldruck-Hydrozephalus.. Sobald der Gang eingeleitet ist, sollten die Schritte kontinuierlich und mit wenig Variabilität in der zeitlichen Abfolge sein. "Einfrieren", stehenzubleiben oder beinahe stehenzubleiben deuten üblicherweise auf einen vorsichtigen Gang, die Angst zu stürzen oder eine Frontallappen-Gangstörung hin. Das Schlurfen mit den Füßen ist ebenfalls anomal (und stellt einen Risikofaktor für Stolpern dar); diese Anomalien können bei Patienten mit Parkinsonismus oder Schwäche und/oder Taubheit der Füße aufgrund von Neuropathie auftreten.
Retropulsion ist das Rückwärtsfallen bei der Einleitung des Gangs oder beim Gehen. Sie kann bei Patienten mit frontalen Gangstörungen, Parkinsonismus, Syphilis des Zentralnervensystems und progressiver supranukleärer Blickparese auftreten.
Die Fußheberschwäche verursacht ein Nachziehen der Zehen oder einen Steppergang (d. h. übertriebenes Hochziehen des Beins, um nicht mit der Zehe hängenzubleiben). Es kann sekundär sein zu
Anteriore Tibialisschwäche (z. B. verursacht durch ein Trauma des N. peroneus an der lateralen Seite des Knies, eine Peroneusmononeuropathie, die gewöhnlich mit Diabetes einhergeht, oder eine Kompressionsverletzung)
Spastik der Wadenmuskeln (M. gastrocnemius und M. soleus)
Absenkung des Beckens aufgrund einer Muskelschwäche der proximalen Muskeln auf der Standseite (insbesondere des Gluteus medius)
Ein niedriger Fußschwung (z. B. aufgrund einer reduzierten Beugung im Knie) kann der Fußheberschwäche ähneln.
Eine kurze Schrittlänge ist unspezifisch und kann die Angst vor Stürzen oder ein neurologisches oder muskuloskelettales Problem widerspiegeln. Die Seite mit der kurzen Schrittlänge ist in der Regel die gesunde Seite, und der kurze Schritt ist in der Regel auf ein Problem in der Standphase des anderen (betroffenen) Beins zurückzuführen. Ein Patient mit einem schwachen oder schmerzenden linken Bein wendet weniger Zeit auf, während er auf dem linken Bein steht, und erzeugt weniger Leistung, um den Körper vorwärts zu bewegen, was zu einer kürzeren Schwingzeit für das rechte Bein und zu einem kürzeren rechten Schritt führt. Ein normales rechtes Bein hat eine normale Einzelstandzeit, was eine normale Schwingzeit für das anormale linke Bein bedingt und eine größere Schrittlänge des linken Beins im Vergleich zum rechten.
Eine verkürzte Schrittlänge tritt bei Patienten mit Parkinsonismus auf, unabhängig davon, ob sie auf eine idiopathische Parkinson-Krankheit, einen Normaldruck-Hydrozephalus, Gefäßerkrankungen oder Medikamente zurückzuführen ist.
Breitbasiger Gang (vergrößerte Schrittbreite) wird bestimmt bei der Beobachtung des Gangs des Patienten über einen Boden mit 30-cm-Fliesen. Der Gang wird als breitbasig angesehen, wenn die Außenseite der Füße des Patienten nicht innerhalb der Fliesenbreite bleibt. Indem Gehgeschwindigkeit abnimmt, erhöht sich die Schrittbreite leicht. Breitbasiger Gang kann durch Kleinhirnstörungen oder bilaterale Knie- oder Hüfterkrankungen verursacht sein. Eine variable Schrittbreite (Schlingern zur einen oder anderen Seite) deutet auf eine unzureichende motorische Kontrolle hin, die auf frontale oder subkortikale Gangstörungen zurückzuführen sein kann.
Zirkumduktion (Bewegen des Fußes beim Vorwärtsgehen in einem Bogen statt auf einer geraden Linie) tritt bei Patienten mit Schwäche der Beckenmuskulatur oder Schwierigkeiten beim Beugen des Knies auf. Eine Spastik der extrinsischen Kniemuskulatur ist eine häufige Ursache.
Vorwärtsneigung kann bei Patienten mit Kyphose, Parkinson-Krankheit oder Erkrankungen mit parkinsonistischen Zügen in Verbindung mit Demenz (insbesondere vaskuläre Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz) auftreten.
Festination ist eine progressive Beschleunigung der Schritte (in der Regel mit Vorwärtsneigung), wobei die Patienten in einen Lauf übergehen können, um nicht nach vorne zu fallen. Festination tritt am häufigsten bei Patienten mit Parkinson-Krankheit und selten als unerwünschte Wirkung von Dopamin-blockierenden Medikamenten (typische und atypische Antipsychotika) auf.
Eine Seitwärtsneigung des Rumpfes, die sich konsistent und vorhersehbar auf die Seite des Standbeins bezieht, kann eine Strategie sein, Gelenkschmerzen aufgrund von Arthritis in der Hüfte oder, seltener, in den Knien zu verringern (antalgischer Gang). Bei hemiparetischem Gang kann der Rumpf zur starken Seite hin geneigt sein. Bei diesem Muster neigt sich der Patient, um das Becken auf der gegenüberliegenden Seite zu heben, damit das spastische Bein (das das Knie nicht beugen kann) während der Schwingphase den Boden nicht berührt.
Unregelmäßige und unvorhersehbare Rumpfinstabilität kann durch zerebelläre, subkortikale oder Basalganglien-Dysfunktion verursacht sein.
Abweichungen vom Weg sind starke Indikatoren für Defizite der motorischen Steruerung.
Der Armschwung kann verringert sein oder fehlen bei M. Parkinson oder vaskulären Demenzen. Störungen des Armschwungs können auch unerwünschte Wirkungen von Dopamin-Antagonisten (konventionelle und atypische Antipsychotika) sein.
Abnorme Veränderungen in den Gangreferenzen
1. Pau M, Mulas I, Putzu V, et al: Smoothness of gait in healthy and cognitively impaired individuals: a study on Italian elderly using wearable inertial sensor. Sensors 20 (12):3577, 2020. doi: 10.3390/s20123577 PMID: 32599872; PMCID: PMC7348719.
2. Muurling M, Rhodius-Meester HFM, Juha Pärkkä J, et al: Gait disturbances are associated with increased cognitive impairment and cerebrospinal fluid au levels in a memory clinic cohort. J Alzheimers 76 (3):1061–1070, 2020. doi: 10.3233/JAD-200225
Evaluation von Gangstörungen
Das Ziel besteht darin, möglichst viele potenzielle Einflussfaktoren für Gangstörungen zu bestimmen. Ein leistungsorientiertes Assessment-Tool für die Mobilität kann hilfreich sein (siehe Tabelle Leistungsorientierte Bewertung der Mobilität), ebenso wie andere klinische Tests (z. B. ein Screening zur kognitiven Testung von Patienten mit Gangstörungen, die möglicherweise von Frontallappensyndromen herrühren). Es ist wichtig festzustellen, welche Aspekte des Gangbildes betroffen sind.
Die Beurteilung wird am besten in 4 Teilen angegangen:
Besprechen der Beschwerden, Ängste und Ziele des Patienten in Bezug auf die Mobilität
Beobachten des Gangs mit und ohne Hilfsmittel (sofern sicher)
Beurteilung aller Komponenten des Gangs (siehe Tabelle Leistungsorientierte Bewertung der Mobilität)
Erneutes Beobachten des Gangs mit Kenntnis der Gangkomponenten des Patienten
Anamnese
Zusätzlich zur Standard-Anamnese sollten ältere Patienten zu gangbezogenen Problemen befragt werden. Zuerst werden ihnen offene Fragen zu Schwierigkeiten beim Gehen und/oder mit dem Gleichgewicht gestellt und dazu, ob sie gestürzt sind (oder fürchten zu stürzen). Dann werden die spezifischen Fähigkeiten beurteilt; dazu gehört auch, ob die Patienten Treppen steigen und heruntergehen können, ob sie sich auf einen Stuhl, in eine Dusche oder Badewanne stetzen und wieder aufstehen können und ob sie bei Bedarf einkaufen und kochen und die Hausarbeit erledigen können. Wenn sie über irgendwelche Schwierigkeiten berichten, werden die Details zu Beginn, Dauer und Verlauf ermittelt. Die Vorgeschichte neurologischer und muskuloskelettalker Beschwerden und bekannter Erkrankungen ist wichtig.
Körperliche Untersuchung
Es wird eine gründliche körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf der Untersuchung des Bewegungsapparates und der neurologischen Untersuchung durchgeführt.
Die Stärke der unteren Extremität wird beurteilt. Die proximale Muskelkraft wird getestet, indem sich die Patienten ohne Zuhilfenahme der Arme aus einem Stuhl erheben. Die Stärke der Wadenmuskulatur wird bestimmt, indem die Patienten vor einer Wand stehen, ihre Handflächen an der Wand auflegen (um das Gleichgewicht zu halten) und auf ihre Zehen steigen, zuerst mit beiden Füßen und dann mit jeweils einem Fuß. Die Stärke der Hüft-Innenrotation wird beurteilt.
Beurteilung des Gangs
Eine routinemäßige Gangbeurteilung kann von einem Hausarzt durchgeführt werden; bei komplexen Gangstörungen kann ein Spezialist (z. B. ein Neurologe) erforderlich sein. Für die Beurteilung werden ein gerader Flur ohne Störfaktoren oder Hindernisse und eine Stoppuhr benötigt.
Die Patienten sollten auf die Untersuchung vorbereitet werden. Sie sollten gebeten werden, kniefreie Hosen oder Shorts zu tragen und darüber informiert werden, dass evtl. mehrere Beobachtungen benötigt werden, sie aber ausruhen können, wenn sie müde werden.
Hilfsvorrichtungen sorgen für Stabilität, beeinflussen aber auch den Gang. Der Einsatz von Gehböcken führt oft zu einer gebeugten Haltung und zu diskontinuierlichem Gang, insbesondere bei Gehböcken ohne Rollen. Wenn es sicher ist, sollte der Kliniker den Patienten ohne Hilfsmittel gehen lassen, während er in der Nähe bleibt oder mit dem Patienten mit einem Gehgurt zur Sicherheit geht. Benutzen die Patienten einen Gehstock, kann der Arzt mit ihnen auf der Seite des Stocks gehen oder sie am Arm halten und mit ihnen gehen. Patienten mit V. a. periphere Neuropathie sollten beim Gehen den Unterarm des Arztes berühren. Verbessert sich der Gang bei dieser Intervention, wird die Propriozeption aus dem Arm genutzt, um die fehlende Propriozeption aus dem Bein zu ergänzen; solche Patienten profitieren in der Regel vom Einsatz eines Gehstocks, der Informationen über die Art der Oberfläche oder des Bodens zur Hand, die den Stock hält, übermittelt.
Das Gleichgewicht wird durch die Bestimmung der Zeit beurteilt, die die Patienten auf beiden Füßen im Tandemstand (Ferse an Zehe) und auf einem Fuß (Einbeinstand) stehen können; normal sind ≥ 5 Sekunden.
Die Gehgeschwindigkeit wird mit einer Stoppuhr gemessen. Die Zeit wird gestoppt, in der die Patienten eine festgelegte Entfernung (vorzugsweise 6 oder 8 m) mit ihrer bevorzugten Geschwindigkeit zurücklegen. Der Test muss möglicherweise wiederholt werden, wenn die Patienten möglichst schnell gehen. Die normale Gehgeschwindigkeit bei gesunden älteren Menschen liegt im Bereich von 1,1–1,5 m/s.
Die Kadenz wird als Schritte/Minute bestimmt. Die Kadenz variiert mit der Beinlänge von etwa 90 Schritten/Minute bei großen Erwachsenen (1,83 m [72 Zoll]) bis etwa 125 Schritten/Minute bei kleinen Erwachsenen (1,5 m).
Die Schrittlänge kann durch Messen der Entfernung über 10 Schritte und Dividieren dieser Zahl durch 10 bestimmt werden. Da kleinere Menschen kürzere Schritte machen und die Fußgröße direkt mit der Körpergröße zusammenhängt, beträgt die normale Schrittlänge 3 Fußlängen und eine abnorme Schrittlänge < 2 Fußlängen. Eine Faustregel besagt, dass, wenn mindestens 1 Fußlänge zwischen den Schritten des Patienten sichtbar ist, die Schrittlänge normal ist.
Die Schritthöhe kann durch Beobachten des Schwingfußes beurteilt werden; berührt er den Boden, v. a. in der Mitte der Schwungphase, können die Patienten stolpern. Einige Patienten mit Angst vor Stürzen oder einem vorsichtigen Gang schieben ihre Füße gezielt über die Bodenoberfläche. Dieses Gangbild kann auf einer glatten Oberfläche sicher sein, ist aber riskant beim Gehen auf Teppichen, weil die Patienten stolpern können.
Asymmetrie oder Variabilität des Gangrhythmus können erfasst werden, indem der Kliniker sich selbst bei jedem Schritt des Patienten "dum...dum...dum" vorsagt. Einige Ärzte hören den Gangrhythmus besser als sie ihn sehen.
Tests
Manchmal sind Tests erforderlich.
Eine CT oder MRT des Gehirns wird häufig durchgeführt, insbesondere wenn der Gang nicht richtig eingeleitet wird, die Schrittfolge chaotisch ist oder der Patient einen sehr steifen Gang zu haben scheint. Eine Bildgebung ist auch hilfreich, wenn Patienten Anzeichen wie kognitive Beeinträchtigungen, Koordinationsstörungen, Muskelschwäche oder sensorische Anomalien aufweisen. Diese Tests können Anomalien wie lakunäre Infarkte, Erkrankungen der weißen Substanz und fokale Atrophie aufdecken und helfen bei der Entscheidung, ob zusätzliche Tests auf Normaldruckhydrozephalus in Betracht gezogen werden sollten. Die Bildgebung der lumbosakralen Wirbelsäule sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten eine einseitige Beinschwäche (insbesondere wenn ein sensorisches Defizit vorhanden ist) oder einen spastischen Gang aufweisen, der auf eine Myelopathie hindeutet, die sekundär sein kann Spinalstenose..
Behandlung von Gangstörungen
Krafttraining
Gleichgewichtstraining
Hilfsmittel
Obwohl es wichtig ist, den Grund für Ganganomalien zu festzustellen, sind Interventionen zur Änderung des Gangs nicht immer angezeigt. Ein verlangsamter, ästhetisch abweichender Gang kann älteren Erwachsenen ermöglichen, sicher und ohne Hilfe zu gehen. Allerdings können einige Interventionen zu einer Verbesserung führen; dazu gehören sportliche Betätigung, Gleichgewichtstraining und Hilfsmittel (siehe Tabelle Behandlung von Gangstörungen).
Krafttraining
Gebrechliche ältere Menschen mit Mobilitätsproblemen erzielen bescheidene Verbesserungen mit Trainingsprogrammen. Bei älteren Menschen mit Arthritis reduziert Geh- oder Krafttraining Schmerzen im Knie, und der Gang kann sich verbessern.
Übungen gegen Widerstand können Kraft und Gehgeschwindigkeit verbessern, v. a. bei gebrechlichen Patienten mit verlangsamtem Gang. Zwei oder drei Trainingseinheiten pro Woche sind in der Regel erforderlich; Übungen gegen Widerstand bestehen aus 3 Sätzen mit 8–14 Wiederholungen pro Einheit. Die Last wird wöchentlich oder alle zwei Wochen erhöht, bis ein Plateau erreicht ist. Eine gute Haltung während jeder Übung ist wichtig, um Schmerzen oder Verletzungen zu reduzieren.
Beinpressen trainieren alle großen Muskelgruppen des Beins und bieten Unterstützung von Rücken und Becken beim Heben. Allerdings sind diese Geräte nicht immer zugänglich für ältere Patienten. Aufstehen von Stühlen mit Gewichtswesten oder Gewichten an der Taille (Taillengürtel) sind eine Alternative. Es sind Instruktionen nötig, um das Risiko für Rückenverletzungen durch zu starke Lendenlordose zu senken. Stepper und Treppensteigen mit den gleichen Gewichten sind ebenfalls nützlich. Eine Plantarflexion des Sprunggelenks kann mit den gleichen Gewichten durchgeführt werden.
Kniestreckmaschinen sind wirksam zur Stärkung des Quadrizeps. Das Anbringen von Gewichten am Knöchel stärkt den Quadrizeps bei sehr gebrechlichen älteren Menschen. Das übliche Anfangsgewicht für gebrechliche Menschen beträgt 3 kg. Der Widerstand für alle Übungen sollte jede Woche erhöht werden oder nachdem der Patient 10 oder 12 Wiederholungen durchführen kann, bis der Patient ein Plateau der Stärke erreicht hat. Dann wird das Training mit dem maximal tolerierbaren Gewicht für die Wartung fortgesetzt.
Gleichgewichtstraining
Viele Patienten mit Gleichgewichtsstörungen profitieren von Gleichgewichtstraining. Zuerst werden eine gute Haltung im Stehen und das statische Gleichgewicht geschult. Den Patienten wird dann beigebracht, sich bewusst zu sein, wo der Druck ihrer Füße lokalisiert ist und wie sich diese Stelle bei langsamer Neigung oder Drehen des Oberkörpers, um nach links oder rechts zu schauen, verlagert. Neigen nach vorne (mit einer Wand oder einem Tresen zur Unterstützung), nach hinten (mit einer Wand direkt dahinter) und zu jeder Seite wird dann geübt. Ziel ist es, dass der Patient 10 Sekunden lang auf einem Bein stehen kann.
Dynamisches Gleichgewichtstraining kann beinhalten: langsame Bewegungen im Einbeinstand, einfache Tai-Chi-Bewegungen, Tandemgang, sich beim Gehen umdrehen, rückwärts gehen, zu Fuß über ein virtuelles Objekt gehen (z. B. einen 15 cm langen Streifen auf dem Boden), langsame Ausfallschritte vorwärts und langsame Tanzbewegungen. Ein Mehrkomponenten-Gleichgewichtstraining ist wahrscheinlich am effektivsten für die Verbesserung der Balance.
Nordic Walking
Nordic Walking ist ein Ganzkörpertraining, das mit längenverstellbaren Stöcken durchgeführt wird. Bei der Gehbewegung werden die Muskeln des Schultergürtels (Brustmuskeln, Latissimus dorsi) und die Trizepsmuskeln beansprucht, und es ist eine größere Beckenrotation erforderlich als beim herkömmlichen Gehen, was zu einer etwas größeren Schrittlänge und einer höheren Geschwindigkeit führt. Eine systematische Überprüfung von 12 Studien zum Nordic Walking ergab statistisch signifikante Verbesserungen, einschließlich einer erhöhten Herzfrequenz beim Gehen, eines erhöhten Sauerstoffverbrauchs und Verbesserungen der 6-Minuten-Gehdistanz, der Gehgeschwindigkeit, der muskulären Ausdauer des Oberkörpers und des Energieverbrauchs während des Trainingszeitraums (1). Gebrechliche Geher müssen beaufsichtigt und geschult werden, damit sie die Gehstöcke sicher benutzen können.
Hilfsvorrichtungen
Hilfsvorrichtungen können zur Erhaltung der Mobilität und Lebensqualität beitragen. Neue Bewegungsstrategien müssen erlernt werden. Physiotherapeuten sollten bei der Auswahl von und dem Training mit Hilfsmitteln beteiligt sein.
Gehstöcke sind besonders hilfreich für Patienten mit Schmerzen durch Knie- oder Hüftgelenksarthritis oder mit peripherer Neuropathie in den Füßen, weil ein Stock Informationen über die Art der Oberfläche oder den Boden auf die Hand überträgt, die den Stock hält. Ein Stock mit vier Füßen können den Patienten stabilisieren, er verlangsamt aber üblicherweise den Gang. Gehstöcke werden in der Regel auf der Gegenseite des schmerzenden oder schwachen Beins eingesetzt. Viele im Laden gekaufte Gehstöcke sind zu lang, können aber auf die richtige Höhe eingestellt werden (siehe Abbildung Richtige Stockhöhe), indem sie abgeschnitten werden (ein Holzstock) oder indem die Stift-Einstellungen geändert werden (ein verstellbarer Stock). Zur maximalen Unterstützung sollte die Länge so sein, dass die Ellbogenbeugung der Patienten beim Halten des Gehstocks 20 bis 30° beträgt.
Korrekte Stockhöhe
Die Hand/Höhe des Stocks sollte sich auf der Höhe des ipsilateralen Trochanter major befinden, was zu einer Beugung des Ellenbogens von etwa 20–30° führt. Der Stock sollte in der Hand kontralateral zur betroffenen Hüfte gehalten werden. Der Stock kann bei Knieschmerzen auf beiden Seiten gehalten werden, je nach Sicherheit und Vorliebe des Patienten. |
Gehböcke können die Kraftentwicklung an und Schmerzen in arthritischen Gelenken stärker reduzieren als ein Gehstock, ausreichende Kraft in Arm und Schulter vorausgesetzt. Gehböcke bieten eine gute Seitenstabilität und moderaten Schutz vor Stürzen nach vorne, aber wenig oder nichts, um bei Patienten mit Gleichgewichtsstörungen Stürze nach hinten zu verhindern. Bei Verschreibung eines Gehbocks sollte der Physiotherapeut die teilweise konkurrierenden Bedürfnisse nach Stabilität und maximaler Effizienz (Energieeffizienz) beim Gehen beachten. Vierrädrige Rollatoren mit größeren Rädern und Bremsen maximieren die Gangeffizienz, bieten aber weniger seitliche Stabilität. Diese Gehhilfen haben den zusätzlichen Vorteil eines kleinen Sitzes, auf den sich die Patienten setzen können, wenn sie müde werden.
Literatur zur Therapie
1. Kocur P, Wiernicka M, Wilski M, et al: Does Nordic walking improves the postural control and gait parameters of women between the age 65 and 74: a randomized trial. J Phys Ther Sci, 27 (12):3733–3737, 2015. doi:10.1589/jpts.27.3733
Prävention von Gangstörungen
Primärprävention: Eine hohe körperliche Aktivität trägt nachweislich zur Aufrechterhaltung der Mobilität bei, selbst bei Patienten mit Erkrankungen.
Sekundäre Prävention: Bewegung hat Gang und Maße der Mobilität in kurz- und langfristigen Studien verbessert.
Die Weltgesundheitsorganisation, das American College of Sports Medicine und die American Heart Association empfehlen dringend eine regelmäßige multimodale Aktivität für ältere Erwachsene, um die Gesundheit und Mobilität zu erhalten (1, 2). Die wichtigste Empfehlung ist regelmäßiges Gehen oder die Aufrechterhaltung eines körperlich aktiven Lebensstils. Die negativen Auswirkungen von Dekonditionierung und Inaktivität können nicht genug betont werden. Ein regelmäßiges Gehprogramm von 30 Minuten pro Tag ist die beste Einzelaktivität, um die Mobilität zu erhalten; allerdings führt das Gehen auf einer ebenen Fläche bei einer schwachen Person nicht zu mehr Kraft. Es sollte eine sichere Gehstrecke empfohlen werden, die jedoch eine Steigung (z. B. Hügel) enthalten sollte, um die Beinkraft zu erhalten. Die Verwendung von verstellbaren Spazierstöcken oder Stöcken kann älteren Erwachsenen Vertrauen und Sicherheit bieten.
Zur Prävention gehören auch Widerstands- und Gleichgewichtstraining. Die Auswirkungen eines aktiven Lebensstils auf die Stimmung und das Zutrauen sind wahrscheinlich genauso wichtig wie ihre Wirkung auf die Physiologie.
Literatur zur Prävention
1. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al: Physical activity and public health in older adults: Recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 116:1094–1105, 2007. doi: 10.1249/mss.0b013e3180616aa2
2. World Health Organization: Global action plan on physical activity 2018–2030: More active people for a healthier world. Geneva:World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.