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Medicare

Von

Amal Trivedi

, MD, MPH, Brown University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2019
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Quellen zum Thema

In den USA werden die Gesundheitsleistungen für ältere Menschen hauptsächlich durch Medicare, Medicaid, die Veterans Health Administration, private Versicherungen und Zuzahlungen finanziert. Darüber hinaus bieten viele Staaten gesundheitsbezogene Leistungen und Programme wie Subventionen für Transport, Unterkunft, Nebenkosten, Telefon und Verpflegungskosten sowie Hilfe zu Hause und Bringdienste für Mahlzeiten. Mitarbeiter im Gesundheitswesen sollten älteren Patienten helfen, sich über Vorteile und Gesundheitsprogramme, die für sie zugänglich sind, zu informieren.

Medicare, finanziert und reguliert durch das Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), ist in erster Linie ein Krankenversicherungsprogramm für ältere Erwachsene. (Medicare-Mittel werden auch eingesetzt zur Unterstützung von bestimmten Komponenten der medizinischen Doktoranden-Ausbildung und von Programmen, die die Versorgungsqualität regulieren und überwachen.)

Jeder Staat hat ein State Health Insurance Assistance Program, von dem die Patienten Unterstützung anfordern können, um Medicare-Pläne nachzuvollziehen und auszuwählen, Rechnungen zu verstehen und mit der Ablehnung von Leistungen oder Zahlungsaufforderungen umzugehen.

Ärzte sollten die grundlegenden Medicare-Regeln verstehen, Dokumentationen liefern, die verwendet werden, um festzustellen, ob Patienten leistungsberechtigt sind, und auf juristische und soziale Beratungs- und Unterstützungsleistungen verweisen.

Medicare-Berechtigung

Die folgenden Gruppen sind förderungswürdig durch Medicare:

  • Amerikanische Bürger, die 65 Jahre alt sind und berechtigt zur Inanspruchnahme von Social Security, Civil Service Retirement oder Railroad Retirement

  • Menschen aller Altersgruppen mit Nierenerkrankungen im Endstadium, die eine Dialyse oder Transplantation oder amyotrophe Lateralsklerose erfordern

  • Personen, die < 65 Jahre alt sind und seit ≥ 24 Monaten Invaliditätsleistungen aus der Sozialversicherung (oder bestimmte Invaliditätsleistungen aus der Pensionskasse für Eisenbahner) erhalten

Im Jahr 2018 wurden rund 59 Millionen Menschen in den USA von Medicare abgedeckt; 85% waren ≥ 65 Jahre.

Komponenten von Medicare

Art und Umfang der von Medicare abgedeckten Leistungen ändern sich regelmäßig mit neuen gesetzlichen und regulatorischen Änderungen. Medicare hat 4 Komponenten.

Original Medicare (manchmal auch Fee-for-Service-Plan genannt) besteht aus 2 Teilen:

  • Teil A (Krankenhausversicherung)

  • Teil B (Krankenversicherung)

Original Medicare ist landesweit erhältlich und wird durch private Unternehmen, sogenannte Medicare Administrative Contractors, verwaltet. Eine vollständige Beschreibung der Leistungen von Teil A und B und anderer Bestimmungen (genannt Medicare & You) ist unter www.medicare.gov oder telefonisch unter 800-633-4227 erhältlich.

Optionale Pensionsprogramme (finanziert durch Medicare, aber nicht durch traditionelle Gebührenprogramme) sind:

  • Medicare Advantage (Teil C), eine Alternative zu Original Medicare, umfasst Managed-Care-Pläne, Pläne mit bevorzugten Anbietern (Preferred Provider Organization) und private Gebührenpläne (Fee-for-Service)

  • Teil D (für verschreibungspflichtige Medikamente)

Medicare Advantage- und Teil D-Pläne werden (gemäß den CMS-Bestimmungen) von privaten Versicherern erstellt und verwaltet.

Jeder Teil behandelt spezielle Gesundheitsleistungen (siehe Tabelle Finanzierungsquellen nach der Art der Pflege). Original Medicare deckt weder mittel- oder langfristige Krankenpflege (mit Ausnahme der weiter unten beschriebenen Leistungen aus Teil A) noch routinemäßige Augen-, Fuß- oder zahnärztliche Untersuchungen ab. Medicare-Advantage-Pläne müssen die ursprüngliche Medicare-Deckung erfüllen oder übertreffen und enthalten in der Regel auch Teil D der Deckung.

Tabelle
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Finanzierungsquellen nach der Art der Pflege

Art der Pflege

Dienstleistungen

Mögliche Finanzierungsquelle

Krankenhausversorgung*

Stationäre Pflege, inkl. psychische Gesundheitsversorgung

Allgemeine Krankenpflege und andere Krankenhausdienstleistungen und Hilfsmittel

Medikamente, die während des Krankenhausaufenthalts gerbaucht werden

Ein halbprivater Raum (ein privates Zimmer nur dann, wenn medizinisch notwendig)

Mahlzeiten

Medicare Teil A

Medicare Advantage (Teil C)

Medicaid

VA†

Kurzzeitpflege in einem zertifizierten Pflegeheim (Pflegeheim)

Qualifizierte Pflege

Soziale Dienste

Medikamente, die in der Einrichtung verwendet werden

Medizinische Hilfsmittel und Ausrüstung, die in der Einrichtung verwendet werden

Ernährungsberatung

Physio- und Ergotherapie und Logopädie (bei Bedarf), um die Gesundheitsziele des Patienten zu erreichen

Beförderung mit dem Krankenwagen (wenn andere Verkehrsmittel die Gesundheit gefährden) zur nächstgelegenen Einrichtung, die Dienste bietet, die nicht im Pflegeheim verfügbar sind

Ein halbprivater Raum

Mahlzeiten

Medicare Teil A, wenn die Patienten vorübergehend Kurzzeitpflege nach einem Krankenhausaufenthalt benötigen

Medicare Advantage, wenn die Patienten vorübergehend Kurzzeitpflege nach einem Krankenhausaufenthalt benötigen

Medicaid

VA*

Ambulante Pflege

Kosten für Arzt, Krankenschwester und Arzthelferin einschließlich für bestimmte telemedizinische Dienste (Echtzeit-Visiten und -Konsultationen)

Aufenthalte in der Notaufnahme

Beförderung mit dem Krankenwagen (wenn andere Verkehrsmittel die Gesundheit gefährden)

Ambulante Operationen (ohne Übernachtung im Krankenhaus)

Rehabilitation (Physio- und Ergotherapie und Logopädie)

Diagnostische Tests (z. B. Röntgen-, Laboruntersuchungen)

Ambulante psychiatrische Versorgung

Ambulante Dialyse

Einholen einer zweiten Meinung, wenn eine Operation empfohlen wird, und einer dritten, wenn die Meinungen auseinandergehen

Bei Patienten mit Diabetes: Diabetes-Hilfsmittel, Training zur Selbstanwendung, Augenuntersuchungen und Ernährungsberatung

Nikotinkarenz

Permantente medizinische Vorrichtungen (z. B. Rollstühle, Krankenhausbetten, Sauerstoff, Gehböcke)

Medicare Teil B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Häusliche Pflege

Persönliche Pflege, inkl. Hilfe beim Essen, Baden, Toilettengang und Anziehen

Qualifizierte Teilzeit-Krankenpflege

Physio- und Ergotherapie und Logopädie

Häusliche Gesundheitshilfsleistungen

Soziale Dienste

Medizinisches Material (z. B. Wundauflagen), aber keine verschreibungspflichtigen Medikamente

Medicare Teil A, wenn die Patienten häuslich gebunden sind und täglich qualifizierte Teilzeit-Pflege oder Rehabilitation brauchen

Medicare Teil B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Vorsorge

Screening-Tests für Brust-, Gebärmutterhals-, Darm-, Lungen-, Prostata- und Vaginalkrebs

Screening-Tests für abdominales Aortenaneurysma, Depression, Hepatitis B und C, HIV, Hypercholesterinämie

Früherkennung und Beratung bei Alkoholmissbrauch, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Fettleibigkeit, sexuell übertragbaren Infektionen, Tabakkonsum

Knochendichtemessungen

Glaukom-Untesruchungen

Influenza-, Pneumokokken- und Hepatitis-B-Impfung

Ernährungstherapeutische Dienstleistungen

Einmaliger vorbeugender Besuch bei Welcome-to-Medicare

Jährlicher Wellnessbesuch (einschließlich der Vorbereitung einer freiwilligen Vorsorgeverfügung)

Medicare Teil B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Zusätzliche Vorteile

Verschreibungspflichtige Medikamente

Brillen

Hörgeräte

Medicare Advantage

Medicare Teil D (Pläne für verschreibungspflichtige Arzneimittel)

Medicare Teil B (eingeschränkte ambulante Verschreibung von Medikamenten)

Medicaid in einigen Staaten

VA†

Langzeitpflege in einer betreuten Wohngemeinschaft

Variiert stark von Gemeinde zu Gemeinde

Mahlzeiten

Hilfe bei den Alltagsaktivitäten

Einige soziale und Freizeitaktivitäten

Einige Gesundheitspflegeleistungen

Medicaid in einigen Staaten (teilweise Abdeckung)

VA† in einigen Situationen

Langzeitpflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung (Pflegeheim)

Variiert von Staat zu Staat

Medicaid

VA†

Hospizpflege

Körperliche Pflege und psychiatrische Beratung

Zimmer und Verpflegung nur während stationärer Kurzzeitpflege und kurzen Krankenhausaufenthalten

Medicare Teil A

Medicare Advantage

klinische Forschungsstudien

Unterkunft und Verpflegung bei stationärem Krankenhausaufenthalt

Operation zur Implantation eines Testobjekts

Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen, die sich aus der Studie ergeben können

Medicare Teile A und B

* Medicare Teil A deckt die Versorgung in einem Langzeitkrankenhaus (LTCH) für Patienten ab, die mehr als eine ernste Erkrankung haben können und von denen erwartet wird, dass sie sich bessern und nach Hause zurückkehren.

†Für die Veterans Administration variieren die Regeln für die Gewährung von verschiedenen Diensten und ändern sich häufig.

VA = Department of Veterans Affairs.

Verweigerung von Ansprüchen

Wird ein Patientenanspruch verweigert, erhält der Patient eine Medicare Summary Notice, die darüber informiert, welche Dienste oder Unterstützungsleistungen Medicare nicht abdeckt. Die Ablehnung der Erstattung kann durch eine Forderung innerhalb von 120 Tagen nach der Benachrichtigung rückgängig gemacht werden. Die Forderung muss durch eine Beschwerde in einem fairen administrativen Anhörungsverfahren bestätigt werden, in dem die Versicherungungsgesellschaft, die die Medicare-Ansprüche handhabt, den Fall prüft. Ist der Patient mit dem Ergebnis dieser Überprüfung nicht einverstanden, hat er das Recht auf eine Anhörung vor einem Richter.

Medicare Teil A

Mehr als 95% der Menschen 65 Jahre sind eingeschrieben in Teil A. Teil A wird unterstützt durch eine Lohnsummensteuer, die von der arbeitenden Bevölkerung eingezogen wird; gestellt wird eine im Voraus bezahlte Krankenhausversicherung für Medicare-qualifizierte Rentner. Berechtigt sind i. Allg. nur Personen, die monatliche Social-Security-Zahlungen erhalten, und die meisten Berechtigten zahlen keine Prämien. Allerdings können Prämien zu zahlen sein, wenn die Personen oder ihre Ehegatten < 40 Quartale in einem Job gearbeitet haben, der Medicare-berechtigt ist (d. h., sie oder ihr Arbeitgeber haben die Lohnsteuer bezahlt, die durch den Federal Insurance Act [FICA] gefordert wird). Die Prämien hängen davon ab, wie lange die Personen beschäftigt waren; im Jahr 2019 betrugen sie $240/Monat für Personen mit einer qualifizierten Beschäftigung über 30–39 Quartale bzw. $437/Monat für Personen mit 0–29 Quartale an qualifizierter Beschäftigung. Personen mit einem Einkommen und Vermögen unterhalb bestimmter Schwellenwerte sind für eine finanzielle Unterstützung durch die Medicare-Savings-Programme qualifiziert.

Teil A deckt unter den u.g. Umständen Folgendes ab:

  • Stationäre Krankenhausbehandlung

  • Pflege nach Klinikentlassung in einem Pflegeheim oder einer Reha-Einrichtung

  • Betreuung in einem Hospiz

  • Begrenzte pflegerische Versorgung

  • Begrenzte häusliche Pflege

Pflege in einem Krankenhaus oder einem qualifizierten Pflegeheim wird für Basis- oder Leistungszeiträume bezahlt. Ein Leistungszeitraum beginnt bei Aufnahme einer Person in eine Einrichtung und endet, wenn die Person über einen Zeitraum von 60 aufeinanderfolgenden Tagen nicht in der Einrichtung war. Wenn eine Person nach den 60 Tagen erneut aufgenommen wird, beginnt ein neuer Leistungszeitraum, und ein anderer Selbstbehalt muss bezahlt werden. Wird eine Person innerhalb von < 60 Tagen wiederaufgenommen, wird ein zusätzlicher Selbstbehalt nicht gezahlt; das Krankenhaus oder die Einrichtung erhalten jedoch möglicherweise keine vollständige Zahlung für die 2. Aufnahme. Es gibt keine Begrenzung der Anzahl der Leistungsperioden.

Medicare Prospective Payment Systems bestimmen, was Medicare für jeden Aspekt der Pflege, den sie abdeckt (z. B. für stationäre Krankenhauspflege, qualifizierte Pflege im Pflegeheim oder häusliche Pflege), zahlen wird.

Stationäre Krankenhausbehandlung

Gemäß Teil A zahlt der Leistungsempfänger nur einen Selbstbehalt für die ersten 60 Tage mit voller Abdeckung der Leistungsperiode; der Selbstbehalt wird jährlich ($1364 im Jahr 2019) festgelegt. Dauert der Krankenhausaufenthalt länger als 60 Tage, entrichtet der Leistungsempfänger eine tägliche Zuzahlung, die einem Viertel des Selbstbehalts entspricht (im Jahr 2019 $341 pro Tag) für 61–90 Tage. Überschreitet der Krankenhausaufenthalt 90 Tage, entrichtet der Leistungsempfänger eine tägliche Zuzahlung in Höhe der Hälfte des Selbstbehalts (im Jahr 2019 $682 pro Tag) für 91 Tage. Die Tage 91–150 während eines Krankenhausaufenthalts werden als Reservetage bezeichnet. Teil-A-Leistungen schließen über die gesamte Lebensdauer 60 Reservetage für den Einsatz nach einer 90-tägigen Bezugsdauer ein. Die 90-tägige Bezugsdauer erneuert sich jährlich, aber die 60 Reservetage sind nicht erneuerbar und können nur einmal im Leben eines Leistungsberechtigten eingesetzt werden. Die Bezahlung für solche zusätzlichen Tage der Krankenhausversorgung erfolgt automatisch, nachdem die 90-tägigen Leistungen ausgeschöpft sind, es sei denn, der Leistungsempfänger entscheidet sich dagegen (und spart die Reservetage für einen späteren Zeitpunkt auf). Wenn noch alle Reservetage zur Verfügung stehen, ist der Leistungsempfänger für alle Kosten nach mehr als 150 Tagen verantwortlich.

Teil A umfasst praktisch alle medizinisch notwendigen Krankenhausleistungen, mit Ausnahme einer nur begrenzten Deckung für stationäre psychiatrische Versorgung. Teil A zahlt für einen halbprivaten Raum oder, wenn medizinisch notwendig, ein eigenes Zimmer, aber nicht für Annehmlichkeiten. Andere abgedeckte Leistungen umfassen die Entlassungsplanung und medizinisch-soziale Dienstleistungen wie z. B. die Feststellung der Berechtigung für öffentliche Programme und die Überweisung an Agenturen der Gemeinde.

Das prospektive Zahlungssystem bestimmt die Zahlungen für die stationäre Krankenhausversorgung auf Basis der Diagnosis Related Group (DRG). Die DRG wird durch die Hauptdiagnose des Leistungsempfängers mit einigen Anpassungen an Alter, Schweregrad, Geschlecht, Begleiterkrankungen und Komplikationen festgelegt. Krankenhäuser erhalten unabhängig von ihren tatsächlichen Pflegeaufwendungen eine festgelegte Erstattung für eine bestimmte DRG. So hängt der finanzielle Gewinn oder Verlust eines Krankenhauses teilweise von der Dauer des Aufenthalts und den Kosten für Diagnostik und Therapie für jeden Patienten ab. Mit dem prospektive Zahlungssystem kann der finanzielle Druck auf eine frühe Entlassung und begrenzte Interventionen mit der medizinischen Beurteilung konkurrieren. Kann ein Patient nicht sicher nach Hause oder in ein Pflegeheim entlassen werden, weil kein Bett zur Verfügung steht, zahlt Medicare typischerweise einen relativ geringen Betrag pro Tag für ein alternatives Pflegeniveau.

Stationäre Pflege in einem qualifizierten Pflegeheim

Die Abdeckung von qualifizierter Pflege und qualifizierter Rehabilitation ist komplex und kann sich jedes Jahr ändern. Diese Leistungen sind nur versichert, wenn sie unmittelbar oder kurz nach der Entlassung aus einer stationären Aufnahme von ≥ 3 Tagen in Anspruch genommen werden. Der Leistungszeitraum beträgt in der Regel < 1 Monat (die spezifische Erstattungsdauer hängt von der dokumentierten Besserung des Zustands des Patienten oder seines Funktionsniveaus ab). Im Jahr 2019 werden die ersten 20 Tage komplett abgedeckt; die nachfolgenden 80 Tage werden zwar abgedeckt, erfordern aber eine Zuzahlung von $170,50/Tag. Die Leistungen sind auf 100 Tage pro Leistungszeitraum begrenzt.

Das Medicare Prospective Payment System klassifiziert Patienten in Pflegeeinrichtungen mit einem System von Ressourcennutzungsgruppen (RUGS IV), das auf verschiedenen Kategorien beruht:

  • Rehabilitation plus umfangreiche Dienstleistungen

  • Rehabilitation (niedrig, mittel, hoch, sehr hoch, ultrahoch)

  • Umfassende Dienstleistungen

  • Besondere Pflege (niedrig, hoch)

  • Klinisch komplex

Diese Kategorien spiegeln die Art und Menge der Ressourcen wider, die die Pflege eines Patienten voraussichtlich kosten werden. Sie sind in erster Linie basierend auf der funktionellen Abhängigkeit des Patienten unterteilt. Dieses System wird jährlich aktualisiert. Das Ziel ist es, die Effizienz zu steigern und zu hohe Zahlungen für Patienten, die wenig Pflege benötigen, zu vermeiden. Prospektive Tagessätze decken Routine-, ergänzende und Kapitalkosten der Pflege für einen Patienten in einem Pflegeheim ab.

RUGS IV verwendet Daten aus dem Minimum Data Set (MDS) 3.0, dem vorgeschriebenen einheitlichen Instrument zur Beurteilung von Patienten in qualifizierten Pflegeeinrichtungen. MDS verlangt die laufende Überprüfung der Patienten, wodurch die Behandlungsergebnisse mit RUGS-Kategorien verknüpft werden können.

Häusliche Pflege

Teil A umfasst im Allgemeinen bestimmte häusliche medizinische Leistungen (z. B. Teilzeit- oder intermittierende qualifizierte Pflege, häusliche Dienstleistungen von Pflegehelfern in Verbindung mit qualifizierter Betreuung, häusliche Infusionstherapie), wenn sie Teil eines ärztlich anerkannten Pflegeplans für einen an das Haus gebundenen Patienten sind. Ein prospektives Zahlungssystem begrenzt die Höhe und Dauer der Versicherungsdeckung; die jährlichen Obergrenzen für Physio-, Sprach- und Ergotherapie wurden jedoch abgeschafft. Medizinische Versorgung wird abgedeckt, wenn sie von einer Home Health Agency abgerechnet wird.

Hospizdienste

Hospiz ist ein Konzept und ein Pflegeprogramm, das speziell darauf ausgerichtet ist, das Leiden sterbender Menschen und ihrer Familienmitglieder zu minimieren. Medizinische und unterstützende Dienstleistungen für eine unheilbare Krankheit, die durch ein Hospizprogramm erbracht werden, werden in der Regel durch Teil A abgedeckt, wenn ein Arzt bescheinigt, dass der Patient unheilbar krank ist (geschätzte Lebenserwartung von 6 Monaten oder weniger). Allerdings muss der Patient Hospizpflege anstelle von Standard-Medicare-Leistungen wählen.

Pflegerische Betreuung

Nicht qualifizierte persönliche Unterstützung bei den Alltagsaktivitäten (ADL) wie Essen, Anziehen, Toilettengang und Baden wird zu Hause nur abgedeckt, wenn auch eine qualifizierte Pflege (Dienstleistungen einer professionellen Krankenschwester oder eines Therapeuten im Rahmen eines ärztlich autorisierten häuslichen Pflegeplans) erforderlich ist. Eine solche pflegerische Betreuung in einem Pflegeheim ist abgedeckt, wenn sie Teil einer akuten oder Reha-Versorgung nach Klinikentlassung ist.

Medicare Teil B

Die Bundesregierung zahlt durchschnittlich etwa 80% der Kosten für Teil B, und die Leistungsempfänger zahlen 20%, nachdem die jährliche Selbstbeteiligung ($185 im Jahr 2019) erfüllt ist. Teil B ist optional; obwohl Leistungsempfänger der Social Security im Alter von 65 Jahren automatisch in Teil B eingeschrieben werden, reduzieren sie evtl. die Abdeckung (95% entscheiden sich, die Teil-B-Abdeckung zu behalten). Alle Leistungsberechtigten zahlen eine monatliche Prämie, die ja nach Einkommen variiert — $135,50 im Jahr 2019 für neue Leistungsberechtigte, deren Einkommen im Jahr 2017 $85.000 betrug (≤ $170.000, wenn sie verheiratet waren und eine gemeinsame Erstattung vereinbart hatten). Für Menschen mit höherem Einkommen sind die Prämien höher. Die Prämien werden automatisch vom monatlichen Social-Security-Scheck abgezogen. Personen, die die Abdeckung reduzieren, aber später ihre Meinung ändern, müssen einen Aufschlag zahlen, Berechnungsgrundlage ist der Zeitraum, um den die Einschreibung verzögert wurde. Die Prämien steigen in der Regel um 10% für jedes Jahr, um das die Einschreibung verzögert wird; ausgenommen sind Personen, die über eine Kollektivversicherung durch ihren Arbeitgeber, den Arbeitgerber ihres Ehegatten oder eines Familienmitglieds abgedeckt sind; sie zahlen keine Gebühr, wenn sie sich nach dem Ende der Beschäftigung oder des Krankenversicherungsschutzes (was immer zuerst eintritt) einschreiben. Die meisten Staaten haben Medicare Savings Programme, die Teil-B-Prämien an Personen zahlen, die bestimmte finanzielle Qualifikationen erfüllen.

Die Teilnehmer können die Abdeckung jederzeit beenden, müssen aber einen Zuschlag auf die Prämie zahlen, wenn sie wieder eintreten.

Abgedeckte Leistungen

Teil B umfasst einen Prozentsatz von: Kosten für ärztliche Leistungen; mit bestimmten Einschränkungen ambulante Krankenhausbehandlung (z. B. Betreuung in der Notaufnahme, ambulante Operationen, Dialyse); ambulante Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie; diagnostische Tests, inkl. tragbares Röntgen zu Hause; Prothesen und Orthesen und permanente medizinische Ausrüstung für den häuslichen Gebrauch (einschließlich einer 3-monatigen CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-Untersuchung bei obstruktiver Schlafapnoe und implantierbare automatische Defibrillatoren für bestimmte Patienten mit Herzinsuffizienz). Wird eine Operation empfohlen, deckt Teil B einen Teil der Kosten einer optionalen zweiten Meinung und, wenn sich die Meinungen unterscheiden, einer 3. Meinung ab.

Teil B umfasst auch medizinisch notwendige Krankentransporte, bestimmte Dienste und Hilfsmittel, die Teil A nicht abdeckt (z. B. Kolostomie-Beutel, Prothesen), Manipulationen an der Wirbelsäule von einem lizenzierten Chiropraktiker bei durch Röntgen nachgeweisener Subluxation, Medikamente und zahnärztliche Leistungen, wenn diese im Rahmen einer medizinischen Behandlung für notwendig erachtet werden, optometrische Leistungen im Zusammenhang mit Linsen bei Katarakt, Raucherentwöhnungsberatung und Dienstleistungen von Arzthelferinnen, Pflegekräften, klinischen Psychologen und klinischen Sozialarbeitern. Ambulante psychiatrische Versorgung wird mit gewissen Einschränkungen abgedeckt.

Arzneimittel und Biologika, die nicht vom Patienten selbst angewendet werden können (z. B. i.v. gegebene Medikamente), einige orale Krebsmedikamente und bestimmte Medikamente für Hospizpatienten werden von Teil B abgedeckt Ansonsten deckt Teil B im Allgemeinen nicht selbst verabreichte ambulante Arzneimittel ab; Teil D kann diese abdecken.

Teil B umfasst mehrere präventive Leistungen, inkl. Bestimmung der Knochenmasse, Serum-Cholesterin-Screening, Bauchaortenaneurysma-Screening, Diabetes-Dienstleistungen (Screening-, Hilfsmittel, Selbstanwendungs-Ausbildung und Augen- und Fußuntersuchungen), Darmkrebs-Screening, Prostatakrebs-Screening und Tests auf Prostata-spezifisches Antigen, eine körperliche Eingangsuntersuchung (die "Welcome to Medicare"-Untersuchung), Glaukom-Screening, Impfungen (Influenza, Pneumokokken, Hepatitis B), Mammographie und Papanicolaou-(Pap-)Tests.

Teil B gilt nicht für routinemäßige Augen-, Hör-, Fuß- oder Zahnuntersuchungen und nicht für Hörgeräte.

Erstattung an Ärzte

Gemäß Teil B können die Ärzte wählen, direkt von Medicare (Zuordnung) bezahlt zu werden, und sie erhalten 80% der zulässigen Gebühr direkt aus dem Programm, sobald der Selbstbehalt erfüllt ist. Wenn Ärzte die Übereignung akzeptieren, sind ihre Patienten nur für die Zahlung des Selbstbehalts verantwortlich. Ärzte, die die Übereignung der Medicare-Zahlungen nicht (oder nur selektiv) akzeptieren, können den Patienten bis zu 115% der zulässigen Gebühr in Rechnung stellen; der Patient erhält eine Erstattung (80% der zulässigen Gebühr) von Medicare. Ärzte werden mit Geldstrafen belegt, wenn ihre Gebühren die maximal zulässigen Beträge von Medicare übersteigen. Ärzte, die die Übereignung der Medicare-Zahlungen nicht akzeptieren, müssen den Patienten bei Beträgen > $500 einen schriftlichen Kostenvoranschlag für elektive Operationen vorlegen. Ansonsten können die Patienten später von den Ärzten eine Rückerstattung jedes Betrags über der zulässigen Gebühr verlangen.

Medicare-Zahlungen an Ärzte wurden als unzureichend kritisiert für die Zeit, die für die Feststellung des körperlichen und mentalen Status und die Anamneseerhebung bei Familienangehörigen benötigt wird. Eine Medicare-Gebührenordnung, die auf einer ressourcenbasierten Relativwertskala für ärztliche Leistungen basiert, trat im Januar 1992 in Kraft und wird jährlich aktualisiert (siehe Physician Fee Schedule Search unter CMS.gov), um dieses Problem zu beheben.

Medicare Advantage (Teil C)

Medicare Advantage (auch als Medicare Teil C und früher als Medicare Choice bezeichnet) bietet mehrere All-in-One-Alternativen zu den ursprünglichen gebührenpflichtigen Medicare-Programmen (d. h. Teil A und B). Diese Alternativen werden von privaten Versicherungsgesellschaften gestellt, Medicare zahlt an diese Unternehmen einen festen Betrag für jeden Leistungsberechtigten (Kopfpauschale). Es stehen verschiedene Arten von Plänen zur Verfügung, darunter Coordinated Care Plans (CCPs) (z. B. Health Maintenance Organizations, Preferred Provider Organizations, Special Needs Plans), Private Fee-for-Service (PFFS), Medical Savings Accounts (MSAs) und Employer Group Waiver Plans.

Etwa ein Drittel der Medicare-Empfänger wählen einen Medicare Advantage-Plan anstelle von Original Medicare.

Medicare Advantage Plans müssen mindestens das Niveau und die Art der Leistungen von Medicare A und B abdecken Die meisten Pläne beinhalten Teil D. CCPs müssen mindestens einen Plan mit Teil D anbieten. PFFS-Pläne können optional Teil D anbieten. MSAs dürfen Teil D nicht anbieten.

Medicare Advantage-Pläne können zusätzliche Leistungen enthalten (z. B. Versicherungsschutz für Zahn-, Hör- und Sehbehandlungen und für die Unterstützung des häuslichen Lebensstils, wie z. B. Essenszustellung, Transport zur Arztpraxis, Hausarzthelfer, Haltegriffe im Badezimmer und Rollstuhlrampen), obwohl die Teilnehmer für die zusätzlichen Leistungen eine zusätzliche monatliche Prämie zahlen können. Die Pläne unterscheiden sich darin, ob die Teilnehmer freie Arzt- und Krankenhauswahl haben, ob sie eine Erstattung vom Arbeitgeber oder der Gewerkschaft behalten können und welche Kosten aus eigener Tasche zu bezahlen sind, inkl. der Beträge, die (wenn überhaupt) für eine Prämie anfallen, ob sie eine Teil-B-Prämie zahlen und wie hoch ihr Selbstbehalt und ihre Zuzahlungen sind. Die Pläne haben eine jährliche Begrenzung der Auslagen, und einige Pläne können niedrigere Auslagen haben als Original Medicare.

Medicare Part D

Medicare Teil D hilft bei der Deckung der Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente, die nicht unter Teil A oder B abgedeckt sind. Er ist optional. Die Pläne werden durch eine Versicherung oder andere private Unternehmen bereitgestellt, die mit Medicare zusammenarbeiten. Es stehen landesweit über 1000 Pläne zur Verfügung. Die Prämien steigen in der Regel um 1% für jeden Monat, um den die Menschen die Einschreibung verzögern, nachdem sie zunächst für Medicare qualifiziert sind.

Abgedeckte Medikamente

Die Pläne unterscheiden sich bzgl. der Medikamente, die sie abdecken (Arzneimittellisten) sowie bzgl. der Apotheken, die in Anspruch genommen werden können. Allerdings müssen die Arzneimittellisten 2 wirksame Medikamente in den Kategorien und Arzneimittelklassen enthalten, die den Nutzern von Medicare am häufigsten verschrieben werden. Die Arzneimittellisten müssen auch alle verfügbaren Medikamente der folgenden 6 Klassen enthalten: Antiepileptika, Antidepressiva, antiretrovirale Medikamente, Antineoplastika, Antipsychotika und Immunsuppressiva. Die Arzneimittellisten können sich im Laufe der Zeit (oft jährlich) ändern. Die Arzneimittellisten müssen außerdem ein Einspruchsverfahren vorsehen, über das nicht gelistetete Medikamente nötigenfalls genehmigt werden können.

Nutzen und Kosten

Die Kosten für die Grundleistungen sind 2019 wie folgt (siehe auch Costs for Medicare Drug Coverage bei Medicare.gov):

  • Prämien: Die Prämien variieren stark je nach Plan, geografischer Region und Einkommen. Sie reichen von etwa 10 bis 155 US-Dollar/Monat, aber die Basisprämie für Begünstigte beträgt durchschnittlich 33,19 US-Dollar/Monat für Personen, die ≤ 85.000 US-Dollar/Jahr verdienen (≤ 170.000 US-Dollar, wenn verheiratete Personen gemeinsam einreichen); Personen, die mehr verdienen, zahlen eine zusätzliche Prämie von 12,40 bis 77,40 US-Dollar/Monat.

  • Jährlicher Selbstbehalt: Die Patienten zahlen die ersten $415 der Arzneimittelkostn (maximal zulässiger Selbstbehalt; einige Pläne haben keinen Selbstbehalt).

  • Zuzahlungen: Für die nächsten $3405 an Kosten für Medikamente (nach dem Selbstbehalt von $415) zahlen die Patienten 25% der Kosten für Arzneimittel (anfängliche Zuzahlung). So ist der Betrag, den Patienten für die ersten $3820 der Arzneimittelkosten zahlen, $1266,25 ($415 abzugsfähig + $851,25 Zuzahlung).

  • Deckungslücke (Doughnut-Loch): Im Jahr 2019 wird die Deckungslücke für Markenmedikamente und im Jahr 2020 für Generika beseitigt. Im Jahr 2019 müssen die Menschen nach den ersten 3.820 US-Dollar Arzneimittelkosten 25 % der Kosten (gleich wie die anfängliche Zuzahlung) für Markenmedikamente und 37 % für Generika zahlen, bis die Gesamtkosten für Medikamente 5.100 US-Dollar betragen.

  • Reduzierte Zuzahlungen: Sobald die Eigenleistungsgrenze erreicht ist, zahlt Medicare die meisten der zusätzlichen Kosten für Arzneimittel bis zum Ende des Jahres.

Viele Unternehmen bieten auch verbesserte Pläne an, die mehr Erstattung bieten (z. B. niedrigere Selbstbehalte oder Zuzahlungen), obwohl diese Pläne höhere monatliche Prämien haben.

Spezifische Arzneimittelkosten können davon abhängen, ob sich das Medikament auf der Arzneiliste des Plans befindet und ob die Verschreibung von einer Apotheke im Netzwerk des Plans (sofern der Plan überhaupt eines hat) erfüllt wird. Viele Pläne verwenden gestaffelte Zuzahlungsgebühren (basierend auf dem Arzneimittelpreis) statt eines einheitlichen Satzes.

Menschen mit niedrigem Einkommen und geringen Vermögenswerten (z. B. diejenigen, die voll von Medicaid abgedeckt werden, die zu einem Medicare Savings Program gehören oder die Supplemental Security Income erhalten) können für finanzielle Unterstützung bei Prämien, Selbstbehalten und Zuzahlungen berechtigt sein. Neben der Bereitstellung von Unterstützung bei Versicherungen haben viele Staaten staatliche Apotheken-Hilfsprogramme, die die sich basierend auf einer Kombination von Bedarf, Alter und Erkrankungen der Person an den Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente beteiligen; Informationen zu diesen Programmen sind über das State Helath Insurance Assistance Program erhältlich.

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