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Medicaid

Von

Amal Trivedi

, MD, MPH, Brown University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2019
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In den USA werden die Gesundheitsleistungen für ältere Menschen hauptsächlich durch Medicare, Medicaid, dieVeterans Health Administration,private Versicherungen und Zuzahlungen finanziert. Darüber hinaus bieten viele Staaten gesundheitsbezogene Leistungen und Programme wie Subventionen für Transport, Unterkunft, Nebenkosten, Telefon und Verpflegungskosten sowie Hilfe zu Hause und Bringdienste für Mahlzeiten. Mitarbeiter im Gesundheitswesen sollten älteren Patienten helfen, sich über Vorteile und Gesundheitsprogramme, die für sie zugänglich sind, zu informieren.

Gefördert durch eine Bund-Länder-Partnerschaft zahlt Medicaid für Gesundheitsleistungen bestimmter Kategorien von Armen (inkl. Altersarmut, Blinde oder Behinderte und Familien mit niedrigem Einkommen und unterhaltsberechtigten Kindern). Die Bundesregierung trägt zwischen 50% und etwa 76% der Zahlungen, die im Rahmen der Programme jedes Staates geleistet wurden; der Staat bezahlt den Rest. Die Erstattung auf Bundesebene ist höher für Staaten, in denen die Einkommen niedriger sind. Über 10% der älteren Menschen erhalten Leistungen unter Medicaid, diese machen rund 40% aller Medicaid-Ausgaben aus. Medicaid ist der größte öffentliche Zahler für Langzeitpflege.

Abgedeckte Leistungen

Dienstleistungen gemäß den Richtlinien des Bundes sind u. a. ambulante und stationäre Krankenhausbehandlung, Labor- und Röntgenuntersuchungen, ärztliche Leistungen, qualifizierte Pflege, Pflege im Heim, die nicht von Medicare abgedeckt wird, und viele häusliche Gesundheitsleistungen für Menschen > 21 Jahre.

Die Staaten können bestimmte andere Dienstleistungen und Produkte abdecken, darunter verschreibungspflichtige Medikamente (oder die Prämien für Medicare Teil D, wenn Patienten für Teil D qualifiziert sind), zahnärztliche Leistungen, Brillen, physikalische Therapie, Rehabilitation und intermediäre Pfege. Jeder Staat bestimmt die Voraussetzungen für die Berechtigung, die deshalb variieren, aber die Menschen, die Mittel aus den finanziellen Hilfsprogrammen beziehen (z. B. Supplemental Security Income Program) müssen einbezogen werden. Mehrere Staaten bieten angereicherte Pakete von Medicaid-Dienstleistungen unter Verzicht auf Waiver-Programme an, die dafür gedacht sind, die Aufnahme in ein Pflegeheim durch zusätzliche häusliche und gemeindebasierte Dienste zu verzögern oder zu verhindern (z. B. Tagespflege, persönliche Pflege, Kurzzeitpflege).

Berechtigung

Die Berechtigung hängt von Einkommen, Vermögen und persönlichen Eigenschaften ab. Der Affordable Care Act schließt Expansion der Medicaid Deckung zu allen Leuten < 65 mit einem Einkommen < 133% der Bundesarmutstufe ein, wenn sie in einem Zustand wohnen, der wählt, Medicaid zu erweitern; jedoch haben viele Zustände entschieden, nicht zu erweitern.

Die meisten Staaten haben andere Kriterien, die Personen für Medicaid qualifizieren.

Vermögenswerte, ohne Eigenkapital in einem Haus und bestimmten anderen Vermögenswerten, werden ebenfalls berücksichtigt. Wenn die restlichen Vermögenswerte die Grenze überschreiten, sind die Personen nicht qualifiziert für Medicaid, auch wenn ihr Einkommen gering ist. Somit können ältere Menschen evtl. gezwungen sein, die Pflege so lange mit persönlichen Ersparnissen und über den Verkauf von Vermögenswerten zu bezahlen, bis strenge staatliche Voraussetzungen erfüllt sind, die sie für Medicaid qualifizieren. Der Anteil des monatlichen Einkommens und des Vermögens eines Paares, bei dem ein Ehegatte Bewohner eines Pflegeheims ist, variiert je nach Staat. Die Veräußerung von Vermögenswerten unter einem angemessenen Marktpreis während der letzten 5 Jahre (2,5 Jahre in Kalifornien) vor der Beantragung von Medicaid kann die Voraussetzungen für Medicaid-Leistungen verzögern. Medicaid vewiegert die Abdeckung für einen Zeitraum, der bestimmt wird durch die Höhe der unangemessen veräußerten Fonds dividiert durch die durchschnittlichen monatlichen Kosten für häusliche Krankenpflege im Staat. Wenn eine Person z. B. $10.000 in einem Staat weggibt, in dem die durchschnittlichen monatlichen Kosten für Pflege bei $3500 liegen, wird die Abdeckung durch Medicaid um etwa 3 Monate verzögert.

Rekrutierung von Immobilien durch Medicaid

Staatliche Medicaid-Programme sind erforderlich, um bestimmte bezahlte Leistungen (z. B. für Dienstleistungen in Pflegeeinrichtungen, häusliche und gemeindenahe Dienste und damit verbundene Krankenhaus- und Medikamentendienste) aus dem Nachlass verstorbener Medicaid-Empfänger zurückzufordern. Die Rückforderung kann optional auch Zahlungen für alle anderen Leistungen umfassen, mit Ausnahme von Zahlungen auf Kostenteilungsbasis durch Medicare-Sparprogramme. Typischerweise kann die Rückforderung nur aus Nachlässen von Empfängern erfolgen, die 55 Jahre alt waren, als sie Medicaid-Leistungen erhielten, oder die unabhängig vom Alter dauerhaft institutionalisiert waren. Eine Rückforderung findet nicht statt, wenn der Verstorbene von einem Ehepartner, einem Kind unter 21 Jahren oder einem blinden oder behinderten Kind jeden Alters überlebt wird.

Die Festsetzung der Immobilien variiert je nach Staat. Einige Staaten schließen nur Besitz ein, der durch Nachlassgerichte geht; andere schließen Vermögenswerte ein, die direkt vererbt werden (z. B. durch gemeinsame Pacht mit Nutzungsrecht auf Lebenszeit, Wohnstifte oder Auszahlung von Lebensversicherungen). Einige Staaten schützen den Familiensitz vor Medicaid-Ansprüchen. Der Nachdruck, mit dem die Ansprüche verfolgt werden, variiert je nach Staat und von Fall zu Fall.

Medicare Savings Programs

Personen, die derzeit für Medicare qualifiziert sind und deren Einkommen und Vermögenswerte unterhalb bestimmter Schwellenwerte liegen, sind berechtigt für Medicare Savings Programme. Diese Programme werden von einzelnen staatlichen Medicaid-Programmen betrieben und helfen, die Kosten für Medicare und bestimmte, von Medicare nicht gedeckte Auslagen zu bezahlen. Es gibt 4 Programme:

  • Das Qualified Medicare Beneficiary (QMB)-Programm hilft bei der Zahlung von Teil A- und Teil B-Prämien, Selbstbeteiligungen und Mitversicherungen

  • Das SLMB-Programm (Specified Low-Income Medicare Beneficiary Beneficiary) hilft bei der Zahlung von Teil-B-Prämien

  • Das Qualifying Individual (QI)-Programm hilft bei der Zahlung von Teil-B-Prämien

  • Das Programm "Qualifizierte behinderte Erwerbstätige" hilft bei der Zahlung von Teil-A-Prämien

Personen, die sich für den QMB, SLMB oder QI qualifizieren, haben automatisch Anspruch auf die Medicare Extra Help, die dabei hilft, die monatlichen Prämien, die jährliche Selbstbeteiligung, die Mitversicherung und die Zuzahlungen für Medicare Teil D (Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente) zu zahlen.

Die Bundesregierung hat die Anspruchsvoraussetzungen basierend auf der Einkommens- und Vermögenssituation festgesetzt. Den Staaten steht es frei, weniger restriktive Anforderungen zu verabschieden (z. B. eine Einschreibung bei höherem Einkommen zu gestatten). Die Einschreibung erfolgt über staatliche Medicaid-Büros.

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