Kolorektale Karzinome sind extrem häufig. Symptome umfassen Blut im Stuhl und Veränderung der Stuhlgewohnheiten. Die Diagnose wird koloskopisch gestellt. Die Therapie besteht in der chirurgischen Resektion und einer Chemotherapie bei Lymphknotenbefall Verhaltensmaßnahmen und möglicherweise niedrig dosiertes Aspirin können das Risiko verringern.
Darmkrebs ist der vierthäufigste Krebs in den USA. Die Inzidenz steigt im Alter zwischen 40 und 50 Jahren stark an. Im Jahr 2023 werden schätzungsweise 106.970 neue Fälle von Darmkrebs und 46.050 neue Fälle von Rektumkrebs diagnostiziert werden (1). Die Zahl der Todesfälle durch Darmkrebs ist in den letzten Jahrzehnten stetig zurückgegangen, was vermutlich auf eine verbesserte Vorsorge und Diagnose in früheren Krankheitsstadien zurückzuführen ist.
Insgesamt tretenmehr als die Hälfte der Fälle in Rektum und Sigmoid auf und 95% sind Adenokarzinome. Gicht ist häufiger bei Männern als bei Frauen. Synchrone Krebserkrankungen (d. h. mehr als eines) treten bei 5% der Patienten auf (2).
Allgemeine Literatur
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al: Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol 114(1):80-85, 2016. doi: 10.1002/jso.24258
Ätiologie des kolorektalen Karzinoms
Kolorektale Karzinome treten meist als Transformation innerhalb von adenomatösen Polypen auf. Etwa 80% der Fälle sind sporadisch, 20% haben eine erbliche Komponente. Viele genetische Syndrome prädisponieren für Darmkrebs:
Juvenile Polyposis-Syndrom
Zu den prädisponierenden Erkrankungen gehören chronisch entzündliche Erkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa, Crohn-Kolitis); das Krebsrisiko steigt mit der Dauer dieser Erkrankungen.
Patienten in Populationen mit einer hohen Inzidenz kolorektaler Karzinome ernähren sich ballaststoffarm und reich an tierischen Proteinen, Fett und raffinierten Kohlenhydraten. Karzinogene können mit der Nahrung aufgenommen werden, sie entstehen aber wahrscheinlicher durch bakterielle Verarbeitung von Nahrungsbestandteilen oder biliären oder intestinalen Sekreten. Der genaue Mechanismus ist unklar.
Die Ausbreitung kolorektaler Karzinome erfolgt durch direktes, die Darmwand durchdringendes Wachstum, hämatogene Metastasierung, regionale Lymphknotenmetastasierung und perineurale Ausbreitung.
Symptome und Anzeichen von Darmkrebs
Kolorektale Adenokarzinome wachsen langsam, es verstreicht ein langes Intervall, bis sie groß genug sind, um Symptome hervorzurufen. Die Symptome hängen von der Lokalisation der Läsion, dem Typus, dem Ausmaß und Komplikationen ab.
Das Colon ascendens hat ein großes Lumen, eine dünne Wand und einen flüssigen Inhalt, daher ist die Obstruktion ein spätes Ereignis. Blutungen sind meist okkult. Müdigkeit und Schwäche aufgrund einer schweren Anämie können die einzigen Beschwerden sein, und Tumoren sind oft asymptomatisch und werden erst entdeckt, wenn aus einem anderen Grund eine Koloskopie oder eine Schnittbilduntersuchung durchgeführt wird. Manchmal wachsen die Tumoren, bis sie groß genug sind, um durch die Bauchwand getastet zu werden, bevor andere Symptome auftreten.
Das Colon descendens hat ein kleineres Lumen, die Fäkalien sind halbfest und das Karzinom tendiert dazu, eine Obstruktion früher zu verursachen als im rechten Dickdarm. Eine partielle Obstruktion mit kolikartigen Bauchschmerzen oder ein kompletter Darmverschluss können erste Symptome sein. Der Stuhl ist mit Blut tingiert oder vermischt. Manche Patienten stellen sich mit Symptomen einer – oft gedeckten – Perforation vor (fokale Schmerzen und Druckschmerzen) oder selten mit einer diffusen Peritonitis.
Beim Rektumkarzinom sind das häufigste Erstsymptom Blutungen beim Stuhlgang. Immer wenn ein rektaler Blutabgang auftritt, muss ein ebenfalls vorliegendes Karzinom ausgeschlossen werden, auch wenn offensichtliche Hämorrhoiden oder eine Divertikulose vorliegen. Tenesmen oder ein Gefühl der inkompletten Entleerung können vorliegen. Bei perirektaler Ausdehnung ist Schmerz häufig.
Bei einigen Patienten werden die Erstsymptome durch eine Metastasierung verursacht (z. B. Hepatomegalie, Aszites, supraklavikuläre Lymphadenopathie).
Diagnose von Darmkrebs
koloskopische Biopsie
CT zur Bestimmung der Tumorausdehnung und Tumorstreuung
Gentests
Patienten mit Symptomen, die auf Darmkrebs hindeuten, oder mit einem positiven Screening-Test benötigen einen diagnostischen Test, um festzustellen, ob sie an Krebs erkrankt sind oder nicht. Aktuelle Richtlinien empfehlen ein Screening für alle Menschen, unabhängig von Risikofaktoren.
Bei Patienten mit positiven Tests auf okkultes Blut im Stuhl oder positiver fäkaler DNA ist eine Koloskopie erforderlich, ebenso bei Patienten mit Läsionen, die bei einer Sigmoidoskopie oder einer bildgebenden Untersuchung festgestellt wurden. Alle Läsionen sollten komplett entfernt und zur histologischen Untersuchung eingereicht werden. Wenn eine Läsion sessil ist oder sich bei der Koloskopie nicht entfernen lässt, sollte eine chirurgische Exzision dringend in Betracht gezogen werden, um ein okkultes Karzinom auszuschließen.
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Mit einer Bariumeinlauf-Röntgenuntersuchung, insbesondere einer Doppelkontrastuntersuchung, können viele Läsionen entdeckt werden, doch ist sie etwas weniger genau als die Koloskopie und wird derzeit nicht als Folgeuntersuchung eines positiven Tests auf okkultes Blut im Stuhl oder eines positiven DNA-Tests akzeptiert.
Nach der Krebsdiagnose sollten sich die Patienten einem vollständigen bildgebenden Staging mit CT der Brust, des Abdomens und des Beckens sowie Routinelabortests unterziehen, um nach Metastasen und Anämie zu suchen und den Allgemeinzustand zu beurteilen.
Bei 70% der Patienten mit kolorektalem Karzinom sind erhöhte Serumspiegel des CEA nachweisbar. Der CEA-Spiegel wird routinemäßig als Teil der ersten Bewertung für CRC ermittelt, aber dieser Test ist weder sensitiv noch spezifisch und wird daher nicht für Screening-Zwecke empfohlen. Wenn der CEA-Spiegel jedoch präoperativ hoch und nach der Entfernung eines Dickdarmtumors niedrig ist, kann die Überwachung des Spiegels dazu beitragen, ein Rezidiv früher zu erkennen.
Kolonkarzinome, die während der Operation entfernt wurden, werden jetzt routinemäßig auf die Genmutationen getestet, die sie verursachen Lynch-Syndrom. Menschen mit Verwandten, die in jungen Jahren Dickdarm-, Eierstock- oder Gebärmutterschleimhautkrebs entwickelten oder mehrere Verwandte mit diesen Krebsarten haben, sollten auf das Lynch-Syndrom untersucht werden. Patienten mit bestätigtem Lynch-Syndrom oder mit einer Familienanamnese, die auf das Lynch-Syndrom hindeutet, werden zur genetischen Beratung überwiesen.
Behandlung von Darmkrebs
Chirurgische Resektion, manchmal in Kombination mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung
Operative Eingriffe
Die chirurgische Resektion ist die Hauptstütze für die kurative Behandlung von CRC. Die Resektion besteht in der Entfernung des anatomischen Dickdarmabschnitts, in dem sich der Tumor befindet, sowie des regionalen Lymphabflusses. Im Allgemeinen ist ein breiter Rand von 5 cm vorgesehen, aber ein negativer Rand in beliebigem Abstand ist akzeptabel. Auf die Resektion folgt in der Regel eine Wiederverbindung der Darmabschnitte, um die enterale Kontinuität wiederherzustellen (Anastomose).
Für Rektumkarzinom, Eine sphinkterhaltende chirurgische Resektion (niedrige anteriore Resektion) kann bei Patienten mit niedrigen Tumoren in der Nähe des Analsphinkterkomplexes, aber ohne Beteiligung, ohne signifikantes Risiko von Lokalrezidiven oder vermindertem Langzeitüberleben durchgeführt werden. Sphinkterschonende Verfahren erfordern eine niedrige Anastomose, was häufig postoperativ zu funktionellen Problemen führt (z. B. Stuhlverlust, Inkontinenz). Kommt es nach einem sphinktererhaltenden Verfahren zu einem Lokalrezidiv oder einer schlecht tolerierten Darmfunktion, wird in der Regel eine abdominoperineale Resektion (APR) mit dauerhafter Kolostomie empfohlen (1).
Bei Lebermetastasen kann eine chirurgische Resektion in Abhängigkeit von mehreren Faktoren durchgeführt werden, darunter
Anzahl der metastatischen Läsionen in der Leber
Menge des Leberparenchyms bei metastasierender Erkrankung
Resektabilität der betroffenen Lebersegmente
Synchrone vs. metachrone Darstellung
Tumorbiologie (Vorhandensein von KRAS-, NRAS- oder BRAF-Mutationen)
Patienten mit Lebermetastasen sollten von einem multidisziplinären Team, zu dem medizinische Onkologen, Strahlenonkologen, interventionelle Radiologen und hepatobiliäre Chirurgen gehören, auf ihre Behandlungsmöglichkeiten hin untersucht werden. Ein multidisziplinäres Team ist für den Entscheidungsprozess bei der Behandlung von entscheidender Bedeutung.
Adjuvante Therapie:
Bei Darmkrebs ist eine postoperative Chemotherapie bei Patienten im Stadium III (Lymphknoten-positiv) oder bei Patienten im Hochrisikostadium II (Lymphknoten-negativ, aber Hochrisikomerkmale in der Pathologie wie z. B. Lymphgefäßinvasion) indiziert (siehe Tabelle Stadieneinteilung beim kolorektalen Karzinom).
Bei Rektumkarzinomen ist die Entscheidung über die adjuvante Therapie in den letzten fünf Jahren zunehmend komplizierter geworden, da in mehreren neueren Studien die Idee einer vollständigen neoadjuvanten Therapie (Durchführung der gesamten Chemotherapie und Bestrahlung vor der Operation) eingeführt wurde (2, 3, 4).
Im Allgemeinen erhalten Patienten im Stadium T3 oder T4 oder bei Verdacht auf eine Knotenerkrankung sowohl eine Chemotherapie als auch eine Radiochemotherapie in Verbindung mit einer chirurgischen Resektion.
Weiterer Verlauf
Nach kurativer chirurgischer Resektion von Darmkrebs sollte die Kontrollkolonoskopie ein Jahr nach der Operation oder nach der clearing-präoperativen Koloskopie durchgeführt werden (5). Eine zweite Überwachungskoloskopie sollte 3 Jahre nach der 1-Jahres-Überwachungskoloskopie durchgeführt werden, wenn keine Polypen oder Tumore gefunden werden. Danach sollte alle 5 Jahre eine Kontrollkoloskopie durchgeführt werden. Wenn die präoperative Darmspiegelung wegen eines obstruktiven Krebses unvollständig war, sollte eine Vollendungskoloskopie 3 bis 6 Monate nach der Operation durchgeführt werden, um etwaige synchrone Krebserkrankungen zu erkennen und präkanzeröse Polypen zu erkennen und zu resezieren (5).
Ein zusätzliches Screening auf ein Rezidiv sollte die Anamnese, eine körperliche Untersuchung und die karzinoembryonale Antigenkonzentration im Serum alle 3 Monate über 3 Jahre und dann alle 6 Monate über 2 Jahre umfassen.
Bildgebende Untersuchungen (CT oder MRT) werden 5 Jahre lang alle 6 bis 12 Monate durchgeführt.
Palliation
Wenn eine kurativ intendierte Operation nicht möglich ist oder der Patient ein nichtakzeptabel hohes Operationsrisiko hat, ist möglicherweise eine limitierte, palliative Operation (z. B. um eine Obstruktion zu beheben oder die Resektion eines perforierten Segments) indiziert; die mittlere Überlebenszeit liegt bei 7 Monaten. Einige das Lumen stenosierende Tumoren können durch eine Elektrokoagulation verkleinert werden oder die Passage kann durch eine Stent-Einlage erhalten werden. Eine Chemotherapie kann die Tumoren verkleinern und das Leben für mehrere Monate verlängern.
Zu den Chemotherapeutika, die einzeln oder in Kombinationen eingesetzt werden, gehören Capecitabin (ein 5-Fluorouracil-Vorläufer), Irinotecan und Oxaliplatin. Monoklonale Antikörper wie Bevacizumab, Cetuximab und Panitumumab werden ebenfalls mit einiger Wirksamkeit eingesetzt. Kein Therapieschema ist eindeutig wirksamer, um das Leben von Patienten mit metastasiertem Darmkrebs zu verlängern, obwohl einige Therapieschemata das Fortschreiten der Krankheit verzögern. Die Chemotherapie bei fortgeschrittenem Darmkrebs sollte von einem erfahrenen medizinischen Onkologen durchgeführt werden, der Zugang zu Prüfmedikamenten oder klinischen Studien hat.
Wenn Metastasen auf die Leber beschränkt sind, aber nicht chirurgisch reseziert werden können, kann eine Leberarterieninfusion mit Floxuridin oder radioaktiven Mikrosphären, die entweder intermittierend in einer radiologischen Abteilung oder kontinuierlich über eine implantierbare subkutane Pumpe oder eine externe Pumpe, die am Gürtel getragen wird, verabreicht wird, mehr Nutzen bieten als eine systemische Chemotherapie; allerdings sind diese Therapien von ungewissem Nutzen, und klinische Studien sind im Gange, um ihren relativen Nutzen und Schaden zu verstehen. Stereotaktische Strahlentherapie oder thermische Ablation unter Verwendung von Radiofrequenz- oder Mikrowellenbehandlungen können auch zur Palliation in Betracht gezogen werden.
Literatur zur Behandlung
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al: Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 40(23):2546–2556, 2022. doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(1):29–42, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Clarification and additional information. Lancet Oncol 22(2):e42, 2021.
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al: Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):702–715, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Prognose für Darmkrebs
Die Prognose hängt weitgehend von dem Tumorstadium ab (siehe Tabelle Stadieneinteilung beim kolorektalen Karzinom).
Die 5-Jahres-Überlebensrate bei auf die Lamina mucosa beschränkten Karzinomen erreicht 90%, bei Ausbreitung durch die Darmwand beträgt sie 70–80%, bei befallenen Lymphknoten 30–50% und bei metastasierter Erkrankung < 20%.
Stadieneinteilung beim kolorektalen Karzinom*
Stadium | Tumor (maximale Penetration) | Regionale Lymphknotenmetastasen | Fernmetastasen |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 oder T2 | N0 | M0 |
II | T3-T4 | N0 | M0 |
III | jedes T | N1-N2 | M0 |
IV | jedes T | jedes N | M1 |
* TNM-Klassifikation:
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Prävention von Darmkrebs
Modifikation von Umweltfaktoren
Manchmal niedrig dosiert Aspirin
Zu den modifizierbaren Risikofaktoren für die Entwicklung von CRC gehören die folgenden (1):
Körperliche Inaktivität
Adipositas
Tabakexposition
Übermäßige Aufnahme von rotem und verarbeitetem Fleisch
Ballaststoffarme Ernährung
Exzessiver Alkoholkonsum
Die USPSTF empfiehlt außerdem die Verwendung von niedrig dosiertem Aspirin zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Darmkrebs bei Erwachsenen, die ein durchschnittliches Darmkrebsrisiko haben und alle der folgenden Punkte erfüllen (2):
Alter 50–59 Jahre
≥ 10% Risiko einer 10-jährigen atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (siehe Rechner Kardiovaskuläre Risikobewertung (10 Jahre, Revised Pooled Cohort Equations 2018)))
Kein erhöhtes Blutungsrisiko
Lebenserwartung ≥ 10 Jahre
Bereitschaft zur täglichen Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin für ≥ 10 Jahre
Die Entscheidung, ob niedrig dosiertes Aspirin bei Erwachsenen, die die gleichen Kriterien erfüllen, mit Ausnahme eines Alters von 60 bis 69 Jahren, eingesetzt werden soll, sollte im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden.
Literatur zur Prävention
1. Martínez ME: Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise. Recent Results Cancer Res 166:177-211, 2005. doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164(12):836-845, 2016. doi: 10.7326/M16-0577
Wichtige Punkte
Das kolorektale Karzinom ist eine der häufigsten Krebserkrankung in den westlichen Ländern, typischerweise entsteht es innerhalb eines adenomatösen Polypen.
Rechtsseitige Läsionen manifestieren sich in der Regel mit Blutungen und Anämie; linksseitige Läsionen manifestieren sich in der Regel mit obstruktiven Symptomen (z. B. kolikartige Bauchschmerzen).
Das Routine-Screening sollte bei Patienten mit mittlerem Risiko im Alter von 45 Jahren beginnen; typische Methoden sind die Koloskopie oder die järliche Untersuchung von okkultem Blut im Stuhl und/oder die flexible Sigmoidoskopie.
Die CEA-Serumspiegel sind häufig erhöht, sind aber nicht spezifisch genug, um zur Früherkennung eingesetzt zu werden; allerdings kann die Überwachung der CEA-Spiegel nach der Behandlung helfen, ein Rezidiv zu erkennen.
Die Behandlung besteht in der chirurgischen Resektion, manchmal kombiniert mit einer Chemotherapie und/oder Bestrahlung. Das Outcome variiert stark je nach dem Stadium der Erkrankung.
Verhaltensmaßnahmen (z. B. körperliche Aktivität, Ernährungsumstellung, Verzicht auf Tabak oder übermäßigen Alkoholkonsum) und manchmal auch niedrig dosiertes Aspirin können das Risiko verringern.