Ein Gastrinom wird durch einen meist in Pankreas oder Duodenalwand lokalisierten gastrinproduzierenden Tumor verursacht. Eine Hypersekretion von Magensäure und aggressive, refraktäre peptische Ulzera sind das Ergebnis (Zollinger-Ellison-Syndrom). Diagnostisch werden Serumgastrinspiegel gemessen. Die Therapie besteht in Protonenpumpenhemmern und operativer Resektion.
Das Gastrinom ist ein endokriner Pankreastumor, der aus Inselzellen entsteht, sich aber auch aus gastrinproduzierenden Zellen im Duodenum und an anderen Stellen im Körper entwickeln kann. Zu 80–90% treten Gastrinome im Pankreas oder in der Duodenalwand auf. Die restlichen Lokalisationen sind der Milzhilus, das Mesenterium, der Magen, Lymphknoten oder das Ovar. Etwa 50% der Patienten haben multiple Tumoren.
Gastrinome sind in der Regel klein (< 1 cm im Durchmesser) und wachsen langsam. Etwa 50% sind maligne.
Etwa 40 bis 60% der Patienten mit Gastrinom haben eine multiple endokrine Neoplasie, ein Syndrom, das mit neuroendokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse (z. B. Gastrinom), Hypophysenadenomen und Nebenschilddrüsenhyperplasie assoziiert ist.
Symptome und Anzeichen von Gastrinom
Das Zollinger-Ellison-Syndrom fällt typischerweise mit einer aggressiven peptischen Ulkuskrankheit auf, wobei Ulzera in atypischen Lokalisationen auftreten (bis zu 25% sind distal des Bulbus duodeni lokalisiert). Allerdings haben bis zu 25% der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose kein Ulkus. Es können typische Ulkussymptome und -komplikationen (z. B. Perforation, Blutungen, Obstruktion) auftreten. Bei 25–40% der Patienten ist eine Diarrhö das initiale Symptom.
Diagnose von Gastrinom
Serumgastrinspiegel
CT, Szintigraphie oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zu Lokalisierung
Der Verdacht auf ein Gastrinom ergibt sich anamnestisch, v. a. wenn die Symptome refraktär gegenüber einer die Säuresekretion hemmenden Standardtherapie sind.
Serum-Gastrin-Spiegel ist der zuverlässigste Test. Alle Patienten haben Spiegel > 150 pg/ml (> 72 pmol/l); deutlich erhöhte Spiegel von > 1000 pg/ml (> 480 pmol/l) bei einem Patienten mit einem passenden klinischen Bild und einer erhöhten Magensäuresekretion von > 15 mEq/h sichern die Diagnose. Allerdings kann eine moderate Hypergastrinämie auch auftreten bei Hypochlorhydrie (z. B. perniziöse Anämie, chronische Gastritis, Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor), bei Niereninsuffizienz mit verminderter renaler Gastrinausscheidung, nach ausgedehnter intestinaler Resektion und bei einem Phäochromozytom.
Ein Sekretinprovokationstest kann bei Patienten mit Gastrinspiegeln < 1000 pg/ml sinnvoll sein (< 480 pmol/l). Dabei wird ein IV Bolus von 2 mcg/kg Sekretin verabreicht, und es werden serielle Gastrinspiegelbestimmungen vorgenommen (10 Minuten und 1 Minute vor und 2, 5, 10, 15, 20 und 30 Minuten nach der Injektion). Die charakteristische Reaktion bei einem Gastrinom ist ein paradoxer Anstieg des Gastrinspiegels, der das Gegenteil von dem ist, was bei Patienten mit antraler G-Zell-Hyperplasie oder typischer peptischer Ulkuskrankheit auftritt. Die Patienten sollten auch bezüglich einer Helicobacter-pylori-Infektion abgeklärt werden, die häufig zu peptischen Ulzerationen und einer moderat überschüssigen Gastrinsekretion führt.
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Wenn die Diagnose eines Gastrinoms gesichert ist, muss eine Lokalisation des Tumors (bzw. der Tumoren) erfolgen. Die erste Untersuchung ist ein CT-Abdomen oder eine Somatostatinrezeptorszintigraphie, die den Primärtumor und Metastasen identifizieren können. Eine PET oder eine selektive Angiographie mit Vergrößerung und Subtraktion ist ebenfalls hilfreich. Wenn keine Anzeichen von Metastasen vorhanden sind und die Lage des Primärtumors unklar ist, sollte eine endoskopische Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Eine selektive arterielle Sekretininjektion ist eine Alternative.
Behandlung von Gastrinom
Hemmung der Säuresekretion
Chirurgische Resektion bei lokalisierter Erkrankung
Chemotherapie bei metastasierter Erkrankung
Hemmung der Säuresekretion
Protonenpumpeninhibitoren sind die Medikamente der Wahl: z. B. Omeprazol oder Esomeprazol 40 mg p.o. 2-mal täglich. Die Dosis kann bei Beschwerdefreiheit und reduzierter Säuresekretion schrittweise reduziert werden. Eine Erhaltungsdosis ist erforderlich; Patienten müssen diese Substanzen dauerhaft einnehmen, es sei denn, sie unterziehen sich einer Operation.
Octreotidinjektionen, 100–500 mcg s.c. 2- bis 3-mal täglich, können ebenfalls die Magensäureproduktion hemmen und bei Patienten, die nicht gut auf Protonenpumpeninhibitoren ansprechen, palliativ eingesetzt werden. Ein langwirksames Octreotidpräparat kann 20–30 mg i.m. einmal im Monat gegeben werden.
Operative Eingriffe
Eine chirurgische Entfernung sollte bei Patienten ohne offensichtliche Metastasen versucht werden, da das Risiko für eine zugrunde liegende Krebserkrankung hoch ist. Intraoperativ können eine Duodenotomie, eine endoskopische Translumination oder die Sonographie bei der Tumorlokalisation helfen.
Eine kurative Operation ist bei 20% der Patienten möglich, wenn das Gastrinom nicht im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie auftritt.
Chemotherapie
Bei Patienten mit einer metastasierten Erkrankung ist Streptozotocin in Kombination mit 5-Fluorouracil oder Doxorubicin die bevorzugte Chemotherapie für Inselzelltumoren. Die Kombination kann die Tumormasse (in 50 bis 60 %) und den Serumgastrinspiegel reduzieren und ist eine nützliche Ergänzung zu Omeprazol.
Neuere Chemotherapien, die bei Insulinom untersucht werden, beinhalten Temozolomid-basierte Regime, Everolimus oder Sunitinib. Bei Patienten mit metastasierter Erkrankung ist eine Chemotherapie nicht kurativ.
Prognose des Gastrinoms
Wenn ein isolierter Tumor chirurgisch vollständig entfernt werden konnte, liegen die 5- und 10-Jahres-Überlebensraten bei > 90% gegenüber 43% für 5 Jahre und 25% für 10 Jahre nach inkompletter Resektion.
Wichtige Punkte
Die meisten Gastrinome manifestieren sich mit Symptomen einer peptischen Ulkuskrankheit, bei einigen Patienten aber tritt Diarrhö auf.
Etwa die Hälfte der Patienten hat mehrere Gastrinome, und etwa die Hälfte hat eine multiple endokrine Neoplasie; die Hälfte der Gastrinome ist maligne.
Serumgastrinspiegel sind in der Regel diagnostisch, bei Patienten mit grenzwertig erhöhten Spiegeln ist jedoch ein Sekretinprovokationstest indiziert.
Tumoren können in der Regel mit CT, Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie oder Positronenemissionstomographie (PET) lokalisiert werden.
Die Säuresekretion wird mit einem Protonenpumpeninhibitor gehemmt, gelegentlich auch mit Octreotid, es sei denn, es erfolgt eine chirurgische Resektion.