Durchführung einer Arthrozentese des Knies

• Diagnose der Ursache eines Synovialergusses (z. B. Infektion, ablagerungsinduzierte Arthritis)

• Entfernung eines Gelenkergusses und/oder Injektion von Medikamenten im Rahmen der Behandlung und zur Schmerzlinderung

Absolute Kontraindikationen

• Infektion der Haut oder des tieferen Gewebes an der voraussichtlichen Einstichstelle der Nadel

Wenn möglich, sollte eine alternative, nicht infizierte Punktionsstelle verwendet werden. Akut entzündete Gelenke können jedoch im Allgemeinen warm, druckschmerzhaft und erythematös sein, was eine extraartikuläre Infektion vortäuscht und die Suche nach einer unbeteiligten Einstichstelle erschwert. Eine Ultraschalluntersuchung kann hilfreich sein; die Visualisierung eines Gelenkergusses mittels Ultraschall kann die Entscheidung für eine Arthrozentese trotz eines umgebenden Erythems untermauern. MERKE: Bei starkem Verdacht auf eine infektiöse Arthritis sollte eine Arthrozentese unabhängig von Erythem oder negativen Ultraschallbefunden durchgeführt werden, da eine Gelenkinfektion nicht übersehen werden darf.

Relative Kontraindikationen

• Schwere Blutungsneigung, die möglicherweise vor der Arthrozentese korrigiert werden muss; eine routinemäßige therapeutische Antikoagulation ist keine Kontraindikation, insbesondere wenn eine Infektion vermutet wird

• Prothesengelenk, das für iatrogene Infektionen anfällig ist; die Arthrozentese eines Prothesengelenks sollte in der Regel von einem orthopädischen Chirurgen durchgeführt werden

Komplikationen sind selten und umfassen:

• Infektion

• Schäden an Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen (traumatische Punktion)

• Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod, Isopropylalkohol), sterile Gaze und Handschuhe

• Nicht sterile Unterlagen

• Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain, 25- bis 30-Gauge-Nadel, 3- bis 5-ml-Spritze)

• Für die Gelenkaspiration eine 51-mm-Nadel (2 Zoll) der Stärke 18 oder 20 und eine 20- bis 60-ml-Spritze

• Bei großen Ergüssen können mehrere Spritzen sowie entweder eine Gefäßklemme oder ein Dreiwegehahn erforderlich sein

• Geeignete Behälter zur Entnahme von Flüssigkeit für Labortests (z. B. Zellzahl, Kristalle, Kulturen)

• Für die intraartikuläre therapeutische Injektion eine Spritze mit einem Kortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid 20 bis 40 mg oder Methylprednisolonacetat 40 bis 80 mg) und/oder einem langwirksamen Anästhetikum (z. B. 0,25% Bupivacain), eine 23- bis 25-Gauge-Nadel und eine Gefäßklemme, um bei Bedarf die Spritze zu wechseln

• Eine sterile Technik ist erforderlich, um eine mikrobielle Kontamination sowohl des Gelenkspalts als auch der aspirierten Synovialflüssigkeit zu verhindern.

• Beim anteromedialen Zugang wird die Nadel 1 bis 2 cm medial zur oberen Hälfte oder zum oberen Drittel der Patella eingeführt. Ein ähnlicher Ansatz kann von der lateralen Seite des Knies verwendet werden.

Arthrozentese des Knies

Das Knie und die verbindende suprapatellare Aussackung wird punktiert, während der Patient auf dem Rücken liegt und das Knie gestreckt ist. Die Nadel, eine 18- oder 20-G-Kanüle, kann anteromedial unter die Kniescheibenhälfte oder ein Drittel der Kniescheibe eingeführt werden. Alternativ kann die Nadel auch seitlich, knapp unter der Kniescheibenkante der Patella, eingeführt werden (siehe Zeichnung).

• Lagern Sie den Patienten in Rückenlage auf der Liege, wobei das Knie entweder vollständig gestreckt oder um 15 oder 20° gebeugt ist und eine Handtuchrolle unter dem Knie liegt. Richten Sie den Fuß senkrecht zum Boden aus.

• Tasten Sie das Knie ab, um die Patella zu identifizieren. Falls gewünscht, markieren Sie die Einstichstelle mit einem Hautmarkierungsstift oder vorzugsweise einer Einkerbung (bevor Sie die Haut reinigen).

• Legen Sie das Knie auf eine Unterlage. Bereiten Sie die Stelle und den umliegenden Bereich mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin oder Povidon-Jod vor und verwenden Sie dann ein Alkoholtuch, um das Mittel zu entfernen.

• Tragen Sie mit einer 25-Gauge-Nadel eine kleine Menge an Lokalanästhetikum an der Einstichstelle auf. Dann injizieren Sie mehr Anästhetikum in das tiefere Gewebe entlang der voraussichtlichen Bahn der Arthrozentese-Nadel, dringen aber nicht in den Gelenkraum ein.

• Aspirieren Sie das Gelenk mit einer 18- oder 20-Gauge-Nadel auf einer 20- bis 60-ml-Spritze. Bei Verwendung eines Dreiwegehahns wird der Hahn zwischen der Nadel und der Spritze installiert.

• Stechen Sie senkrecht in die Haut ein und führen Sie die Nadel posterior hinter die Kniescheibe, in Richtung der interkondylären Kerbe. Um zu vermeiden, dass die Nadel den Gelenkknorpel berührt, versuchen Sie, eine horizontale Nadelführung beizubehalten; außerdem können Sie die Patella fassen und vorsichtig nach oben ziehen.

• Ziehen Sie den Kolben vorsichtig zurück, während die Nadel vorgeschoben wird. Synovialflüssigkeit tritt in die Spritze ein, wenn die Kapsel getroffen wird. Wenn die Nadel auf einen Knochen trifft, ziehen Sie sie fast bis zur Hautoberfläche zurück und führen sie dann in einem anderen Winkel wieder ein. Wenn die Aspiration nicht erfolgreich ist, können Sie versuchen, von einer leichten Kniebeugung in eine vollständige Streckung überzugehen oder das Verfahren von der anderen Seite des Knies aus zu versuchen.

• Aspirieren Sie so viel Flüssigkeit wie möglich. Üben Sie sanften Druck auf die suprapatellare Region aus, um den Abfluss der überschüssigen Flüssigkeit zu unterstützen.

• Bei großen Ergüssen kann eine zweite Spritze erforderlich sein. Sie können die Nadel an Ort und Stelle belassen, indem Sie sie mit einer Gefäßklemme festhalten oder beim Spritzenwechsel den Dreiwegehahn verwenden.

• Wenn intraartikuläre Medikamente (z. B. Anästhetika, Kortikosteroide) verabreicht werden sollen, halten Sie den Nadelansatz unbeweglich (mit einer Gefäßklemme, falls vorhanden), während Sie die Spritze mit der Synovialflüssigkeit entfernen, und ersetzen Sie sie durch die Spritze mit dem Medikament. Wenn die Nadel im Gelenkspalt verblieben ist, gibt es keinen Widerstand gegen die Injektion des Medikaments.

• Nach der Injektion eines Kortikosteroids muss das Gelenk in vollem Umfang bewegt werden, damit sich das Medikament im gesamten Gelenk verteilt.

• Übertragen Sie die Synovialflüssigkeit auf Röhrchen und andere Transportmedien für die Analyse der Synovialflüssigkeit. Untersuchen Sie die Flüssigkeit auf Blut und Fett.

• Nach der Aspiration wird die Nadel entfernt und die Stelle mit einem Pflaster oder einem sterilen Verband abgedeckt.

• Eis, Hochlagerung und orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur Schmerzlinderung beitragen.

• Bei großen Ergüssen legen Sie nach dem Eingriff eine elastische Bandage an, um Schwellungen und Schmerzen zu begrenzen.

• Wurde ein intraartikuläres Anästhetikum verabreicht, sollte die Gelenkaktivität für 4 bis 8 Stunden eingeschränkt werden. Gewicht tragende Gelenke wie Knie oder Knöchel können nach einer Anästhesie besonders anfällig für Verletzungen sein.

• Wurde ein intraartikuläres Kortikosteroid verabreicht, sollte das Gelenk etwa 24 bis 48 Stunden lang geschont werden.

• Wenn der Patient > 12 Stunden nach dem Eingriff ein verstärktes Erythem, Schmerzen und/oder Schwellung aufweist, sollte das Gelenk auf eine mögliche Infektion untersucht werden.

• Achten Sie auf eine optimale Lagerung vor der Gelenkpunktion.

• Warten Sie, bis die Lokalanästhesie wirksam ist, bevor Sie fortfahren.

• Um eine Beschädigung der Synovialis und des Gelenkknorpels zu vermeiden, darf die Nadel nicht gegen einen Widerstand vorgeschoben und nicht mehr bewegt werden, sobald sie begonnen hat, Synovialflüssigkeit abzusaugen.

• Wenn die Nadelspitze verlagert werden muss, ziehen Sie sie zunächst fast bis zur Hautoberfläche zurück und dann richten Sie sie neu aus; versuchen Sie nicht, den Einstichwinkel zu ändern, während die Nadel im Gewebe eingebettet ist.

• Unterscheiden Sie einen Knieerguss von einem Erguss oder einer Schwellung des präpatellaren Schleimbeutels.

Ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung in Betracht, wenn kein offensichtlicher großer Erguss vorhanden ist.

Manchmal kann zusätzliche Flüssigkeit abgesaugt werden, indem Druck auf die suprapatellare Tasche und dann auf die Kniekehle ausgeübt wird, während abgesaugt wird.

Beachten Sie auch, dass Wärme, Druckempfindlichkeit und Erytheme ein akut entzündetes arthritisches Gelenk überlagern und eine extraartikuläre Infektion vortäuschen können.

Bei dem Versuch, eine infektiöse Arthritis von einer Infektion der darüber liegenden Strukturen (eine Kontraindikation für eine Arthrozentese) zu unterscheiden, ist eine infektiöse Arthritis in folgenden Fällen wahrscheinlicher:

• Gelenkerguss

• Umlaufende Gelenkschmerzen und Empfindlichkeit der Gelenkkapsel

• Schmerzen sowohl bei sanfter, passiver Bewegung als auch bei aktiver Gelenkbewegung

Bei der Überprüfung der Flüssigkeit ist Folgendes zu beachten:

• Die durch eine traumatische Punktion entstandene Hämarthrose ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung.

• Fett innerhalb einer Hämarthrose (Lipohämarthrose) wird durch eine okkulte Fraktur verursacht.