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Abklärung bei Patienten mit Gelenksymptomen

Von

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Einige muskuloskelettale Erkrankungen betreffen vorwiegend die Gelenke und verursachen eine Arthritis. Andere betreffen primär die Knochen (z. B. Frakturen, Morbus Paget der Knochen, Tumoren), Muskeln oder das extraartikuläre Weichteilgewebe (z. B. Fibromyalgie, Myositis) bzw. das periartikuläre Bindegewebe (z. B. Bursitis, Tendinitis, Bänderzerrung). Eine Arthritis kann unzählige Ursachen haben: Infektion, Autoimmunerkrankungen, ablagerungsinduzierte Entzündung und minimalen entzündlichen Knorbel- und Knochenerkrankungen (z. B. Arthrose). Die Arthritis kann eines (Monarthritis) oder mehrere Gelenke (Polyarthritis) betreffen, mit einem symmetrischen oder asymmetrischen Befallsmuster.

Anamnese

Der Kliniker sollte sich sowohl auf systemische, extraartikuläre als auch gelenkbezogenen Symptome konzentrieren. Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Raynaud-Phänomen, Haut- und Schleimhautbefunde (z. B. Ausschlag, Photosensibilität, gerötete Augen) sowie gastrointestinale und kardiopulmonale Symptome und Befunde können mit verschiedenen Gelenkkrankheiten verbunden sein.

Schmerz ist das Hauptsymptom von Gelenkkrankheiten.(Siehe Schmerzen in und um Gelenke) Die Anamnese sollte Charakter, Lokalisation, Schweregrad, schmerzverstärkende und schmerzlindernde Faktoren sowie den Zeitrahmen (neu einsetzend oder rezidivierend) erfragen. Es muss festgestellt werden, ob der Schmerz bei Bewegungsbeginn oder nach längerer Belastung schlimmer wird, und ob er beim Aufwachen vorhanden ist oder sich im Lauf des Tages entwickelt. Normalerweise ist ein von oberflächlichen Strukturen ausgehender Schmerz besser zu lokalisieren als ein Schmerz tieferen Ursprungs. Schmerz, der in distalen kleinen Gelenken entsteht, ist besser zu lokalisieren als der Schmerz in proximalen großen Gelenken. Im Gelenk verspürter Schmerz kann aus extraartikulären Strukturen oder anderen Gelenken ausstrahlen. Arthritis verursacht oft Schmerzen, während Neuropathien oft einen tiefen, langweiligen Schmerz oder einen oberflächlichen brennenden Schmerz verursachen.

Eine beschriebene Steifigkeit bezeichnet die Schwierigkeit, ein Gelenk zu bewegen, kann für den Patienten aber auch Schwäche, Ermüdung oder fixierte Bewegungseinschränkung bedeuten. Der Arzt muss eine echte Gelenkblockade von Bewegungsvermeidung aufgrund von Schmerzen unterscheiden. Steifigkeitsmerkmale können auf die folgenden Ursachen hindeuten:

  • Bewegungsbedingte Beschwerden, die auftreten, wenn versucht wird, ein Gelenk nach einer Ruhephase wieder zu bewegen, sprechen für eine rheumatische Erkrankung.

  • Die Steifigkeit ist ausgeprägter und andauernder mit zunehmender Schwere bei Gelenkentzündung.

  • Das Theaterzeichen (kurzandauernde Steifigkeit von Knie oder Hüfte beim Aufstehen nach mehrstündigem Sitzen verlangt langsames Gehen) ist bei Arthrose häufig.

  • Morgensteifigkeit in den peripheren Gelenken, die > 1 h anhält, kann ein wichtiges Frühymptom der Gelenkentzündung, wie bei RA, Psoriasisarthritis oder chronischer viraler Arthritis, darstellen (siehe Tabelle: Unterscheidungsmerkmale von entzündlichen und nichtentzündlichen Gelenkkrankheiten).

  • Morgensteifigkeit im unteren Rücken, die > 1 h anhält, kann auf eine Spondylitis zurückgehen.

Müdigkeit ist ein Verlangen nach Ruhe, das eine Erschöpfung anzeigt. Sie ist von Schwäche, Bewegungsunfähigkeit und Bewegungsvermeidung aufgrund von Schmerzen zu unterscheiden. Müdigkeit kann Ausdruck einer systemischen entzündlichen Erkrankung sein. Kliniker sollten versuchen, Müdigkeit von Schläfrigkeit zu unterscheiden.

Instabilität (Vorwölbung eines Gelenks) legt eine Schwäche der Bänder oder anderer Bestandteile des Stützapparates nahe, dies wird durch Belastungstests während einer körperlichen Untersuchung überprüft. Eine Vorwölbung ist am häufigsten am Kniegelenk festzustellen und resultiert meist aus inneren Gelenkdefekten.

Tabelle
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Unterscheidungsmerkmale von entzündlichen und nichtentzündlichen Gelenkkrankheiten

Merkmal

Entzündlich

Nichtentzündlich

Systemische Symptome

Auffallende, inkl. Müdigkeit

Außergewöhnliche

Beginn

Schleichend bei RA

Plötzlich bei Gicht oder Infektion

Sukzessiv

1 Gelenk oder einige Gelenke

Morgensteifigkeit

> 1 h

< 30 min

Schlimmste Tageszeit

Morgen

Im Tagesverlauf

Auswirkung von Aktivität auf die Symptome (Gelenkschmerzen und Steifigkeit)

Nachlassen mit Aktivität

Verschlimmerung nach Ruhephasen

Auch Schmerzen bei Bewegung

Verschlimmerung bei Aktivität

Nachlassen bei Ruhe

Ärztliche Untersuchung

Jedes betroffene Gelenk sollte inspiziert und palpiert werden, und es sollten die Bewegungsumfänge gemessen werden. Bei polyartikulärer Erkrankung können bestimmte nichtartikuläre Befunde (z. B. Fieber, Hautausschlag oder Abgeschlagenheit) auf ein systemisches Geschehen hinweisen.

Es werden die Ruhestellung des Gelenks sowie eventuell vorhandene Rötung, Schwellung, Deformität oder Hautabrieb und Einstichstellen vermerkt. Betroffene Gelenke werden mit dem nichtbetroffenen Gelenk der Gegenseite oder dem des Untersuchers verglichen.

Die Gelenke werden vorsichtig auf Druckschmerz, Überwärmung und Schwellung palpiert. Es ist besonders wichtig, festzustellen, ob sich der Druckschmerz auf das Gelenk selbst oder auf periartikuläre Strukturen wie Sehnenansätze oder Schleimbeutel projiziert. Es wird nach einer Zunahme der Weichteilgewebe, Vorwölbungen oder Gewebe in Spalten und Hohlräumen (z. B. Gelenkerguss oder synoviale Proliferation) gesucht. Die Palpation geschwollener Gelenke kann manchmal zwischen Erguss, Verdickung der Synovialis und knöchernen oder kapselbezogenen Ausziehungen unterscheiden. Kleine Gelenke (z. B. akromioklavikular, tibiofibular, radioulnar, sternoclavicular) sind manchmal der Ursprung von Schmerzen, die zunächst im benachbarten großen Gelenk lokalisiert wurden. Die Zunahme von Knochensubstanz (oft durch Osteophyten) sollte ebenfalls untersucht werden.

Zunächst muss die aktive Beweglichkeit (maximaler Bewegungsumfang) untersucht werden; eine Einschränkung kann auf Schwäche, Schmerz oder Steifigkeit, aber auch mechanische Hindernisse zurückzuführen sein. Dann wird die passive Beweglichkeit (maximaler Bewegungsumfang bei Durchbewegen des Gelenkes durch den Untersucher) festgestellt; eine Einschränkung der passiven Beweglichkeit spiegelt typischerweise mechanische Hindernisse (z. B. durch Narbenbildung, Schwellung, Deformierung) als Schmerz und Schwäche wider. Die aktive und passive Bewegung eines entzündeten Gelenks (z. B. aufgrund von Infektion oder Gicht) kann sehr schmerzhaft sein.

Die Unfähigkeit, den Schmerz bei Bewegung oder Palpation des Gelenks zu provozieren, sollte die Möglichkeit eines ausstrahlenden Schmerzes in Betracht gezogen werden.

Die Formen der Gelenkbeteiligung sind zu beachten. Eine symmetrische Beteiligung mehrerer Gelenke ist bei systemischen Erkrankungen häufig (z. B. RA); monartikuläre (mit einem Gelenk) oder asymmetrische oligoartikuläre (mit 4 Gelenken) Gelenkbeteiligung ist häufiger bei Osteoarthritis und Psoriasis-Arthritis. Kleine periphere Gelenke sind häufig bei RA betroffen, und die größeren Gelenke und die Wirbelsäule sind mehr bei Spondylarthropathien betroffen. Allerdings kann in frühen Stadien der Erkrankung das vollständige Muster der Beteiligung unklar sein.

Bei der Untersuchung kann Krepitus, d. h. ein tastbares oder hörbares Knirschen unter Bewegung bei geschädigten Gelenkstrukturen, festgestellt werden. Er kann durch eine aufgeraute Knorpeloberfläche oder durch Bänder hervorgerufen werden; die Art der Bewegung, durch die das Geräusch erzeugt wird, erlaubt Rückschlüsse auf die betroffenen Strukturen.

In den jeweiligen Gelenken ist nach spezifischen Befunden zu suchen. Details der körperlichen Untersuchung und der Arthrozentese werden für die folgenden Gelenke separat besprochen:

Tests

Laboruntersuchungen und Bildgebung liefern oft weniger Informationen als die Anamnese und die klinische Untersuchung. Obwohl einige Untersuchungen bei einem Patienten gerechtfertigt sein mögen, gilt dies für ausgedehnte Untersuchungen oft nicht. Zu den Tests gehören:

  • Blutuntersuchung

  • Bildgebende Untersuchungen

  • Arthrozentese und Synovialflüssigkeitsanalyse

Blutuntersuchung

Blutuntersuchungen sollten auf Basis der Anamnese und der Untersuchungsbefunde gewählt werden. Obwohl es keine spezifischen Untersuchungen gibt, können einige der folgenden Tests jedoch bei der Suche nach bestimmten Systemkrankheiten helfen:

  • Antinukleäre Antikörper (ANA) und Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper beim SLE

  • Rheumafaktor und Anti-zyklische-citrullinierte Peptid(Anti-CCP)-Antikörper bei RA

  • HLA-B27 in Spondylarthropathie (z.B. mit Symptomen von entzündlichen Rückenschmerzen und normalen Röntgenaufnahmen, oder mit unerklärlicher Uveitis und einer peripheren Arthritis)

  • Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) bei bestimmten Vaskulitiden (gelegentlich nützlich bei vermuteter systemischer Beteiligung)

Dagegen liefern die Leukozytendifferenzierung, die BSG und das CRP Hinweise auf eine entzündliche Genese der Arthropathie (z. B. bei Systemkrankheit oder Infektion), haben aber keine wesentliche Spezifität oder Sensitivität. Zum Beispiel weisen Erhöhungen von BSG und CRP auf eine artikuläre Entzündung hin, können aber auch bei vielen nicht gelenkbezogenen Entzündungen auftreten (z. B. Infektion, Krebserkrankung). Bei manchen entzündlichen Krankheiten sind diese Marker nicht erhöht.

Bildgebende Untersuchungen

Diese Untersuchungen sind oft überflüssig. Insbesondere Röntgenaufnahmen zeigen v. a. knöcherne Abnormitäten, während die meisten Gelenkkrankheiten zunächst keine pathologischen knöchernen Befunde liefern. Durch Bildgebung können jedoch frühzeitig lokalisierte, zunächst unerklärbare, persistierende und schwere pathologische Befunde im Gelenk oder häufiger der Wirbelsäule entdeckt werden, so z. B. primäre Tumoren oder Knochenmetastasen, Osteomyelitis, Knocheninfarkte, periartikuläre Verkalkungen (z. B. bei einer kalzifizierenden Tendinitis) und weitere tiefergelegene Befunde, die der körperlichen Untersuchung entgehen. Bei Verdacht auf eine RA, Gicht oder Arthrose lassen sich möglicherweise Erosionen, Zysten und/oder Gelenkspaltverschmälerung mit osteophytären Veränderungen nachweisen. Bei Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis (Pseudogicht) kann Kalzium-Pyrophosphat-Ablagerung im intraartikulären Knorpel sichtbar sein.

Bei muskuloskelettalen Krankheiten sind zunächst Röntgenaufnahmen anzufertigen, sie sind jedoch oft weniger sensitiv, insbesondere in der Frühphase einer Erkrankung, als MRT, CT oder Sonographie. Das MRT liefert die genauesten Befunde bei Mikrofrakturen, die im Röntgenbild nicht sichtbar sind (v. a. Hüfte und Becken), und auch bei Weichteil- und pathologischen Binnenbefunden im Kniegelenk. Die CT sollte bei Nichtverfügbarkeit oder Kontraindikation für eine MRT eingesetzt werden. Bei bestimmten Indikationen können darüber hinaus Sonographie, Arthrographie, Szintigraphie sowie Biopsien aus Knochen, Synovialis und weiteren Geweben sinnvoll sein.

Arthrozentese

Die Arhrozentese ist die Punktion des Gelenks mit einer Kanüle, um Flüssigkeit zu aspirieren. Sie kann typischerweise bei vorhandenem Erguss und korrekter Durchführung zur Gewinnung und Untersuchung der Gelenkflüssigkeit herangezogen werden. Die Untersuchung der Gelenkflüssigkeit ist die genaueste Methode, um Infektionen auszuschließen, ablagerungsinduzierte Arthritis zu diagnostizieren und die Ursache von Gelenkergüssen zu bestimmen. Dieses Verfahren ist indiziert bei allen Patienten mit akuten oder unerklärlichen monartikulären Gelenkergüssen und bei Patienten mit unerklärlichen polyartikulären Gelenkergüssen.

Die Gelenkpunktion muss unter streng sterilen Bedingungen vorgenommen werden. Infektionen oder Hautausschläge in der Gegend des Punktionsortes sind eine Kontraindikation. Die Behälter für die Proben sollten vor der Punktion hergerichtet werden. Die Punktion kann unter lokaler Betäubung mit Lidocain und/oder Difluorethanspray vorgenommen werden. Viele Gelenke werden auf der Streckseite punktiert, um eine Verletzung von Nerven, Arterien und Venen, die in der Regel auf der Beugeseite des Gelenks lokalisiert sind, zu vermeiden. Für die meisten größeren Gelenke kann einn 20-G-Kanüle verwendet werden. Kleinere Gelenke der oberen und unteren Extremitäten sind wahrscheinlich leichter zugänglich mit einer 22-G- oder 23-G-Kanüle. Es sollte so viel Flüssigkeit wie möglich gewonnen werden. Spezielle anatomische Landmarken werden als Hilfe herangezogen (z. B. Arthrozentese der Schulter., Arthrozentese des Ellbogens., und Arthrozentese des Knies.). Es hat sich gezeigt, dass die Ultraschallführung die Ausbeute an Gelenkflüssigkeit erhöht.

Untersuchung der Synovialflüssigkeit

Unmittelbar nach der Punktion werden makroskopische Merkmale wie Farbe und Klarheit erfasst.

Schon die makroskopische Beurteilung erlaubt eine grobe Einteilung in nichtentzündliche, entzündliche und infektiöse Befunde (siehe Tabelle: Klassifikation der Gelenkergüsse). Der Erguss kann auch hämorrhagisch sein. Jede Art von Befund weist auf eine bestimmte Grunderkrankung hin (siehe Tabelle: Differenzialdiagnosen, beruhend auf der Klassifikation* der Synovialflüssigkeit). Sogenannte nichtentzündliche Ergüsse sind tatsächlich gering entzündlich, sie weisen auf eine degenerative Krankheit (z. B. Arthrose) hin.

Tabelle
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Klassifikation der Gelenkergüsse

Untersuchung

Normal

Hämorrhagisch

Infektiös

Entzündlich

Nichtentzündlich

Makroskopische Beurteilung

Erscheinungsbild

klar

blutig

trübe oder eitrig

gelb, flockig

hellgelb, klar

Routinelaboruntersuchung

Kultur

negativ

negativ

oft positiv

negativ

negativ

Polymorphkernige Leukozyten (%)*

< 25

gewöhnlich >85

> 50

< 25

Leukozytenzellzahl*

< 200/μl

beeinflusst durch die Blutmenge

5000 –>100.000/μl

1000–50.000/μl

200–1000/μl

* Leukozytenzellzahl und polymorphkernige Leukozyten (%) sind bei der infektiösen Arthritis niedriger bei weniger virulenten Erregern (z. B. Gonokokken-, Lyme-, tuberkulöse- oder Pilzarthritis) oder wenn die Arthritis teilweise behandelt ist. Einige Ergüsse bei einem SLE und anderen Bindegewebekrankheiten sind fragwürdig entzündlich, mit einer Leukozytenzellzahl von 500–2000/μl. Nichtinfektiöse Gelenkergüsse haben selten mehr als 100.000 Leukozyten/μl.

Die Laboruntersuchungen im Rahmen der Synoviaflüssigkeitsuntersuchung beinhalten die Bestimmung der Zellzahl, Leukozytendifferenzierung, Gram-Färbung und kulturelle Untersuchung (bei V. a. infektiöse Genese) und einen Ausstrich mit Zellanalyse und Suche nach Kristallen. Die exakten Untersuchungen hängen von der Verdachtsdiagnose ab.

Tabelle
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Differenzialdiagnosen, beruhend auf der Klassifikation* der Synovialflüssigkeit

Art der Ergusses

Mögliche Ursachen

Hämorrhagisch

Antikoagulanzien

Hämangiom

Trauma mit/ohne Fraktur

Tumor

Infektiös

Verschiedene Erreger abhängig von Patienteneigenschaften (siehe Tabelle: Mikroorganismen, die häufig eine akute infektiöse Arthritis verursachen)

Entzündlich

Akute Kristallarthropathie (Gicht und Kalzium- Phosphonat-Arthritis [Pseudogicht])

Teilweise behandelte oder weniger virulente bakterielle Infektionen

Reaktive Arthritis (einschließlich des früheren Reiter-Syndroms)

RA

SLE (leichte Entzündung)

Synovialinfarkt (z. B. durch Sichelzellanämie)

Nichtentzündlich

Hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie

Metabolische Krankheiten, die eine Osteoarthritis verursachen

Osteochondrosis dissecans

Osteochondromatose

Osteonekrose (einschließlich der durch Osteonekrose bedingten Sichelzellanämie)

SLE

Abklingende oder frühe Entzündung

Trauma

* Klassifikation der Gelenkergüsse für die Klassifikation. Diese Differenzialdiagnosen sind nur eine unvollständige Auflistung.

Einige Krankheiten umfassen mehrere Klassifikationen (z. B. kann die neuropathische Arthropathie hämorrhagisch oder entzündlich sien; die systemische Sklerose kann entzündlich oder nichtentzündlich sein).

Die mikroskopische Untersuchung einer Nasstropfenpräparation von Synovialflüssigkeit auf Kristalle (es wird nur ein einziger Tropfen Flüssigkeit aus einem Gelenk benötigt) mit polarisiertem Licht ist für die endgültige Diagnose von Gicht, Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis und anderen kristallinduzierte Arthritiden unerlässlich. Eine Polarisationseinrichtung über der Lichtquelle und eine zweite zwischen der Probe und dem Auge macht die Kristalle mit einer schimmernden weißen Doppelbrechung sichtbar. Gleichmäßiges polarisiertes Licht wird durch die Einfügung eines Rotfilters erster Ordnung, der in kommerziell verfügbaren Mikroskopen zu finden ist, erzeugt. Die Effekte des Kompensators können dadurch reproduziert werden, dass man zwei Streifen mit durchsichtigem Klebeband auf einen Objektträger klebt und diesen über den unteren Polarisator platziert. Solche selbstgemachten Systeme sollten jedoch vor der Anwendung mit einem kommerziellen Polarisationsmikroskop testweise verglichen werden.

Am häufigsten werden Gichtdiagnosen (Mononatriumurat, negativ doppelbrechende nadelförmige Kristalle) und Kalziumpyrophosphat-Arthritis (Kalziumpyrophosphat, rhomboid- oder stabförmige Kristalle, die positiv doppelbrechend oder nicht doppelbrechend sind) beobachtet. Wenn Kristalle gefunden werden, die für einen Ausstrich nicht typisch sind, ist an seltenere Kristalltypen (z. B. Cholesterin-, flüssige Lipid-, Oxalat-, Kryoglobulinkristalle) oder Artefakte (z. B. Kristalle von Depotkortikosteroiden) zu denken.

Weitere Befunde aus der Untersuchung der Synovialflüssigkeit, die gelegentlich eine spezifische Diagnose oder Verdachtsdiagnose erlauben, sind die folgenden:

  • spezifische Mikroorganismen (erkennbar mittels Gram- oder säurefester Färbung)

  • Knochenmarksplitter oder Fettkügelchen (bei Frakturen)

  • Reiter-Zellen (Monozyten mit phagozytierten polymorphkernigen Leukozyten auf Tropfen mit Wright-Färbung), die am häufigsten bei reaktiver Arthritis zu finden sind

  • Amyloid-Fragmente (erkennbar durch Kongorot-Färbung)

  • Sichelförmigen roten Blutkörperchen (Sichelzellanämie verursacht durch Hämoglobinopathien)

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