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Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Von

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) zeichnet sich durch fleckförmige Entzündung, Fibrose und Strikturen der Gallengänge aus, deren Ursache nicht bekannt ist. 80% der Patienten haben gleichzeitig eine entzündliche Darmkrankheit, am häufigsten eine Colitis ulcerosa. Andere assoziierte körperliche Zustände sind Erkrankungen des Bindegewebes, autoimmune Störungen und Immundefekte, die manchmal durch opportunistische Infektionen kompliziert werden. Müdigkeit und Juckreiz entwickeln sich schleichend und sind progressiv. Die Diagnose erfolgt durch Cholangiographie (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP] oder ERCP). In fortgeschrittenen Fällen ist die Lebertransplantation indiziert.

PSC ist die häufigste Form der sklerosierenden Cholangitis. Die meisten (70%) der Patienten mit PSC sind Männer. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 40 Jahre.

Ätiologie

Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt, es besteht aber eine Assoziation der PSC mit mit chrnische entzündlichen Darmerkrankungen. Eine solche liegt bei 80% der PSC Patienten ebenfalls vor. Umgekehrt entwickeln etwa 5% der Patienten mit Colitis ulcerosa und etwa 1% derer mit Morbus Crohn eine PSC. Diese Assoziation und verschiedene Autoantikörper (z. B. Antikörper gegen glatte Muskulatur und perinukleäre antineutrophile Antikörper [p-ANCA]) lassen immunologisch vermittelte Mechanismen vermuten. T-Zellen scheinen in den Zerstörungsprozess der Gallengänge involviert zu sein, so dass eine Störung der zellulären Immunität vorzuliegen scheint. Darüber hinaus besteht möglicherweise eine genetische Prädisposition, da die Störung familiär auftritt und mit höherer Inzidenz bei Trägern von HLA-B8 und HLA-DR3, die beide mit Autoimmunerkrankungen assoziiert sind. Möglicherweise verursacht ein bisher unbekannter Auslöser (z. B. bakterielle Infektion, Gallengangsischämie) bei genetisch prädisponierten Personen die PSC.

Symptome und Beschwerden

Der Beginn ist meist schleichend mit zunehmender Abgeschlagenheit und spter auch Juckreiz. Ein Ikterus entsteht erst spät. Etwa 10-15% der Patienten haben wiederholte Episoden von Schmerzen im rechten Oberbauch und Fieber - möglicherweise aufgrund einer aszendierenden bakteriellen Cholangitis. Steatorrhoe und ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen kann sich entwickeln. Ein persistierender Ikterus weist auf eine fortgeschrittene Erkrankung hin. Bei etwa 75% der Patienten entwickeln sich symptomatische Gallenblasensteine und eine Choledocholithiasis.

Ein Teil der Patienten bleibt asymptomatisch bis in späte Stadien und zeigt bei der Diagnose bereits eine Hepatosplenomegalie oder eine Zirrhose. PSC schreitet in der Regel langsam aber unaufhaltsam voran. Im Endstadium der Erkrankung besteht eine dekompensierte Zirrhose, portale Hypertonie, Aszites und Leberversagen. Der Zeitraum zwischen der Erstdiagnose und dem Leberversagen beträgt ca. 12 Jahre.

Obwohl es eine starke Assoziation zwischen der PSC und entzündlichen Darmkrankheiten gibt, nehmen die beiden Krankheiten unterschiedliche Verläufe. Eine Colitis ulcerosa kann Jahre vor der PSC auftreten und scheint einen weniger schweren Verlauf zu nehmen, wenn sie mit einer PSC assoziiert ist. In ähnlicher Weise ändert auch die Kolektomie den Verlauf der PSC nicht.

Das gleichzeitige Vorhandensein von PSC und entzündlicher Darmerkrankung erhöht das Risiko auf die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms, unabhängig davon, ob eine Lebertransplantation durchgeführt wurde oder nicht. Ein Cholangiokarzinom entwickelt sich bei 10-15% der Patienten.

Diagnose

  • Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)

Der Verdacht auf eine PSC ergibt sich bei Patienten mit unerklärten pathologischen Leberwerten, besonders bei Patienten, die unter einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung leiden. Typisch ist ein cholestatisches Muster mit erhöhter alkalischer Phosphatase und Gamma-Glutamyltransferase (GGT) und weniger stark erhöhten Transaminasen. Gammaglobulin und IgM sind oft erhöht. Antikörper gegen glatte Muskulatur und p-ANCA sind mitunter positiv. Dagegen sind antimitochondriale Antikörper (AMA), die typisch bei der primär biliären Cholangitis auftreten, charakteristischerweise negativ.

Als erstes bildgebendes Verfahren zur Darstellung des hepatobiliären Systems wird zum Ausschluss eines extrahepatischen Verschlusses die Sonographie eingesetzt. Obwohl Ultraschall oder Computertomographie Gallengangserweiterungen zeigen können, erfordert die Diagnose eine Cholangiographie, damit multiple Stenosen und Erweiterungen in den intra- und extrahepatischen Gallengänge bestätigt werden. Eine Cholangiographie sollte mit der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) beginnen. Eine ERCP ist in der Regel die 2. Wahl, weil sie invasiv ist. Eine Leberbiopsie ist gewöhnlich nicht für die Diagsosestellung notwendig. Wenn Sie durchgeführt wird, zeigt sie Proliferation von kleinen Gallengängen, periduktale Fibrose, Entzündung und den Verlust von Gallengängen. Mit fortschreitender Erkrankung breitet sich die periduktale Fibrose von den Portalregionen her aus und führt letztlich zur biliären Zirrhose.

Messung von Serum-Tumormarkern und ERCP-Überwachung mit Bürsten-Zytologie sollten regelmäßig durchgeführt werden, um ein Gallengangskarzinom auszuschließen.

Therapie

  • Unterstützende Behandlung

  • ERCP-Dilatation bei dominanten Stenosen

  • Transplantation bei rezidivierender bakterieller Cholangitis, Kachexie oder bei dekompensierter Leberzirrhose.

Asymptomatische Patienten muss man lediglich überwachen (körperliche Untersuchung, Bestimmung der Leberwerte zweimal jährlich sowie Bildgebung einmal pro Jahr). Ursodeoxycholsäure (z. B. 5 mg/kg p.o. 3-mal täglich bis zu 15 mg/kg/Tag) reduziert den Juckreiz und verbessert die biochemischen Marker, aber nicht das Überleben. Chronische Cholestase und Leberzirrhose benötigen eine supportive Behandlung. Episoden von bakterieller Cholangitis rechtfertigen Antibiotika und therapeutische ERCP, je nach Bedarf. Wenn eine einzelne Stenose als Hauptursache für einen Verschluss in Betracht kommt (eine vorherrschende Verengung wird bei etwa 20% der Patienten gefunden) kann ERCP-Dilatation (mit Bürsten-Zytologie oder Biopsie zum Ausschluss eines malignen Geschehens) und ggf. kurzfristiges Stenting die Symptome bessern.

Die Lebertransplantation stellt die einzige Behandlung dar, die die Lebenserwartung bei Patienten mit PSC verbessert und die kurativ sein kann. Indikationen zur Transplantation sind rezidivierende bakterielle Cholangitiden, Kachexie oder Komplikationen im Endstadium der Leberkrankheit (z. B. unbehandelbarer Aszites, portosystemische Enzephalopathie, blutende Ösophagusvarizen).

Wichtige Punkte

  • Die meisten Patienten (80%) mit PSC haben eine entzündliche Darmkrankheit, in der Regel eine Colitis ulcerosa, und viele haben Autoantikörper.

  • PSC sollte besonders bei Patienten mit entzündlicher Darmerkrankung angenommen werden, die ein unerklärliches pathologisches Muster bei den Leberwerten aufweisen.

  • Eine extrahepatische Gallengangsobstruktion sollte durch Ultraschall ausgeschlossen werden, dann sollte eine MRCP (oder, als zweite Wahl, ERCP) durchgeführt werden.

  • Die Patienten werden durch regelmäßige Bestimmung der Leberwerte überwacht und Symptome und Komplikationen (z. B. ERCP zur Weitung dominanter Strikturen) behandelt.

  • Eine Lebertransplantation sollte bei rezidivierender Cholangitis oder Komplikationen eines Leberversagens in Betracht gezogen werden.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.

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