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Dekubitalgeschwüre

(wundgelegene Stellen; Dekubitus; Decubiti; Dekubiti; Druckwunden)

Von

Daniela Kroshinsky

, MD, MPH, Harvard Medical School;


Lauren Strazzula

, MD, Massachusetts General Hospital

Inhalt zuletzt geändert Jul 2017
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Quellen zum Thema

Dekubitalgeschwüre sind nekrotisierte, ulzerierte Bereiche, an denen das Gewebe zwischen Knochenvorsprüngen und harten Oberflächen zusammengedrückt wird. Sie werden durch Druck in Kombination mit Reibung, Scherkräfte und Feuchtigkeit verursacht. Zu den Risikofaktoren gehören Alter > 65, Durchblutungsstörungen und Durchblutungsstörungen, Immobilisierung, Unterernährung, vermindertes Empfinden und Inkontinenz. Die Schwere reicht von einem nicht wegdrückbaren Hauterythem bis hin zum vollständigen Verlust der Haut mit ausgedehnter Weichgewebenekrose. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Für Ulzera in frühen Stadien ist die Prognose ausgezeichnet, vernachlässigte Ulzera und jene in fortgeschrittenen Stadien bergen das Risiko für schwere Infektionen und heilen nur schlecht. Die Behandlung besteht aus Druckentlastung, Verhindern von reibenden und abscherenden Einwirkungen und sorgfältiger Hautpflege. Manchmal sind Hauttransplantationen oder myokutane Klappen benötigt, um die Heilung zu erleichtern.

Zwischen 1993 und 2006 stieg die Zahl der stationär behandelten Patienten mit Dekubitus (Ulcus cruris) um > 75 % und damit mehr als das Fünffache der Gesamtzahl der Krankenhauseinweisungen. Die Rate stieg am stärksten bei den Patienten, die während eines Krankenhausaufenthaltens Dekubitalgeschwüre entwickelten. Heute haben schätzungsweise 1,3–3 Mio. Patienten in den USA Dekubitalgeschwüre, was zu einer erheblichen finanziellen Belastung für die Patienten und die Einrichtungen des Gesundheitswesens führt.

Ätiologie

Zu den Risikofaktoren für Dekubitalgeschwüre gehören die folgenden:

  • Alter > 65 (möglicherweise aufgrund der reduzierten subkutanen Fettschicht und des reduziertne Kapillarblutflusses)

  • Verminderte Mobilität (z. B. aufgrund längeren Krankenhausaufenthaltes, Bettruhe, Verletzungen des Rückenmarks, Sedierung, Schwäche, die spontane Bewegung reduziert und/oder kognitive Beeinträchtigung)

  • Exposition gegenüber Hautirritationen (z.B. durch Harninkontinenz und/oder Stuhlinkontinenz)

  • Beeinträchtigte Fähigkeit zur Wundheilung (z.B. durch Unterernährung; Diabetes; Beeinträchtigte Gewebedurchblutung durch peripherer arterieller Verschlusskrankheit; Immobilität; venöse Insuffizienz)

  • Beeinträchtigte Empfindung

Mehrere Skalen (siehe Tabelle: Die Norton-Skala für Vorhersage des Dekubitusrisikos*) wurden entwickelt, um das Risiko vorherzusagen. Obwohl die Verwendung dieser Skalen als Standard-Versorgung angesehen wird, konnte nicht nachgewiesen werden, dass ihre Verwendung im Vergleich zu qualifizierter klinischer Beurteilung allein zu weniger Dekubitalgeschwüren führt. Dennoch wird die Verwendung einer Risikobewertungsskala zusammen mit einer qualifizierten klinischen Bewertung empfohlen.

Tabelle
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Die Norton-Skala für Vorhersage des Dekubitusrisikos*

Kriterium

Ergebnis

Gesundheitszustand

4 = Gut

3 = Ausreichend

2 = Schlecht

1 = Sehr schlecht

Mentaler Zustand

4 = Aufmerksam

3 = Apathisch

2 = Verwirrt

1 = Stupor

Aktivität

4 = Gehfähig

3 = Geht mit Hilfe

2 = an Rollstuhl gebunden

1 = an Bett gebunden

Mobilität

4 = Vollständig

3 = Etwas beeinträchtigt

2 = Sehr begrenzt

1 = Unbeweglich

Inkontinenz

4 = nicht

3 = gelegentlich

2 = normalerweise/Urin

1 = Doppelt

* Als Summe der Punkte in allen 5 Bereichen berechnet. Eine Punktzahl < 14 weist auf ein hohes Risiko für die Entstehung eines Dekubitus hin.

Adaptiert von Norton, D: Berechnung des Risikos: Reflexionen über die Norton-Skala. Decubitus 2:24, 1989.

Pathophysiologie

Die wichtigsten Faktoren, die zu Dekubitalgeschwüren beitragen sind

  • Druck: Wenn Weichteile zwischen Knochenvorsprüngen und Kontaktflächen zusammengedrückt werden, treten mikrovaskuläre Okklusionen mit Gewebe-Ischämie und Hypoxie auf; wenn der Druck nicht entlastet wird, kann sich ein Dekubitalgeschwür in 3–4 h entwickeln. Dies tritt am häufigsten über dem Kreuzbein, Sitzbeinhöcker, Trochanter, Knöchel und Fersen auf, aber Dekubitalgeschwüre können sich überall entwickeln.

  • Reibung: Reibung (Reibung an Kleidung oder Bettwäsche) kann zum Entstehen von Dekubitalulzerationen beitragen, indem sie lokale Erosion und Brüche in der Epidermis und oberflächlichen Dermis verursacht.

  • Scherkräfte: Scherkräfte (z. B. wenn ein Patient auf einer schiefen Ebene liegt) belasten und beschädigen das Stützgewebe, da sie belastend für die Muskeln und das subkutane Gewebe sind, die durch die Schwerkraft nach unten gezogen werden, um den mehr oberflächlichen Gewebeschichten, die in Kontakt mit Außenflächen bleiben, entgegenzuwirken. Scherkräfte tragen zur Dekubitalgeschwüren bei, sind aber keine direkten Ursachen.

  • Feuchtigkeit: Feuchtigkeit (z. B. Schweiß, Inkontinenz) führt zu Gewebeschäden und Mazeration, was zum Auftreten oder der Verschlechterung eines Dekubitalgeschwüres führen kann.

Da Muskeln anfälliger für Ischämie mit Kompression sind als Haut, können Muskel-Ischämie und Nekrose einem Dekubitalgeschwür aufgrund längerer Kompression zugrundeliegen.

Symptome und Beschwerden

Unabhängig vom Stadium sind Dekubitalgeschwüre schmerzhaft oder jucken, werden jedoch von Patienten mit eingeschränkter Wahrnehmung und Sinnesempfinden nicht unbedingt bemerkt.

Staging-Systeme

Es existieren verschiedene Staging-Systeme. Das am weitesten verbreitete System, das vom National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) entwickelt wurde, stuft Geschwüre nach der Stärke der Beschädigung der Weichteile ein.

Stufe I Dekubitalgeschwüre manifestieren sich als nicht-drückbare Erythema, in der Regel über einem Knochenvorsprung. Die Farbe kann bei dunkel pigmentierter Haut weniger gut sichtbar sein. Die Verletzung kann auch wärmer, kühler, fester, weicher, oder zarter als benachbarte oder kontralateralen Gewebe. Eigentlich handelt es sich bei dieser Stufe um eine Fehlbezeichnung, da noch kein Ulkus im eigentlichen Sinne (bis in die Dermis reichender Hautdefekt) vorliegt. Allerdings bildet sich unweigerlich ein Ulkus, wenn der Krankheitsverlauf hier nicht durchbrochen und umgekehrt wird.

Stufe II Dekubitalgeschwüre manifestieren sich als Verlust der Epidermis (Erosion) mit oder ohne echte Ulzerationen (Defekt über das Niveau der Epidermis hinaus); das subkutane Gewebe liegt nicht frei. Das Geschwür ist flach mit einer rosa bis roten Basis. Phase II umfasst auch intakte oder teilweise geplatzten Blasen als Nebenwirkung von Druckeinwirkung. (Merke: Nicht-Druck-bedingte Ursachen der Erosion, Ulzeration oder Blasenbildung, wie Hautrisse, Verbrennungen, Mazeration und Abschürfungen werden von Stufe II ausgeschlossen).

Stufe III Dekubitalgeschwüre manifestieren sich als allschichtiger Verlust, ohne die darunter liegende Muskulatur oder Knochen freizulegen.

Stufe IV Dekubitalgeschwüre manifestieren sich als allschichtiger Verlust, mit Exposition der darunterliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln.

Nicht in Stufen einordenbare Dekubitalgeschwüre sind diejenigen, die mit Ablagerungen oder Schorf bedeckt sind, was eine Beurteilung der Tiefe nicht möglich macht. Stabile, nicht fluktuierende Läsionen der Ferse mit trockenem Schorf sollte niemals aus Gründen Einordnung in Stufen der debridiert werden.

Verdacht auf tiefe Gewebeschäden ist eine neuere Kategorie von Befunden, die auf eine Schädigung des darunter liegenden Gewebes durch Druck- und/oder Scherkräfte schließen lassen. Befunde umfassen violett bis rotbraune Bereiche intakter Haut und blutgefüllte Bläschen oder Blasen. Das Gebiet kann sich fester, weicher, wärmer oder kälter im Vergleich mit dem umgebenden Gewebe anfühlen.

Dekubitalgeschwüre beginnen nicht immer im Stadium I und schreiten dann zu höheren Stufen fort. Gelegentlich findet sich als Erstbefund eines Dekubitalgeschwüres ein tiefes, nekrotisches Ulkus des Stadiums III oder IV. Bei rascher Entwicklung eines Dekubitalgeschwüres kann das Subkutangewebe nekrotisieren, bevor die Epidermis erodiert. Daher kann ein kleines Geschwür in der Tat großflächige subkutane Nekrose und Beschädigungen bedeuten.

Tipps und Risiken

  • Gehen Sie bei Patienten mit Dekubitalgeschwüren von tiefereren Gewebeschäden als klinisch evident aus.

Komplikationen

Dekubitalgeschwüre sind Lagerstätten für im Krankenhaus erworbene Antibiotika-resistente Organismen. Hohe Keimzahlen in der Wunde können die Heilung des Gewebes behindern. Wenn die Wundheilung trotz sachgemäßer Behandlung verzögert ist, sollten zugrunde liegende Osteomyelitis (bei bis zu 32% der Patienten) oder selten Plattenepithelkarzinome im Geschwür (Ulkus Marjolin) in Betracht gezogen werden. Weitere lokale Komplikationen nichtheilender Dekubitalgeschwüre sind Fistelgänge, die oberflächlich verlaufen oder das Ulkus mit tiefen benachbarten Strukturen verbinden können (z. B. Fistelgänge von einem Sakralulzera zur Harnblase), Phlegmone und eine Weichgewebeverkalkung. Zu systemischen oder metastasierten infektiösen Komplikationen gehören Bakteriämie, Meningitis und Endokarditis.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Beurteilung der Ernährung

Die Diagnose von Dekubitus wird klinisch gestellt. Geschwüre aufgrund von arterieller und venöser Insuffizienz oder diabetischer Neuropathie können Dekubitalgeschwüre imitieren, insbesondere an den unteren Extremitäten, und können auch von den gleichen Einflüssen verschlechtert werden, die Dekubitalgeschwüre verursachen oder verschlimmern.

Tiefe und Umfang der Dekubitalgeschwüre können schwierig zu bestimmen sein. Serielle Staging und die Fotografie von Wunden sind von wesentlicher Bedeutung für die Überwachung des Fortschreitens oder der Heilung eines Geschwüres. Eine Reihe verschiedener Skalen zur Bestimmung des Heilungsfortschrittes ist verfügbar. Die Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), die als Ergänzung zur NPUAP-Staging-Skala entwickelt wurde, wurde von vielen Institutionen übernommen.

Routinemäßige Anlegung von Wundkulturen wird nicht empfohlen, da alle Dekubitalgeschwüre stark von Bakterien besiedelt sind.

Eine ernährungswissenschaftliche Untersuchung wird bei Patienten mit, insbesondere solchen in Stadium III oder IV, empfohlen. Zu den empfohlenen Tests gehören Hkt, Transferrin, Prealbumin, Albumin und Gesamt- und CD4+-Lymphozyten. Unterernährung erfordert weitere Untersuchung und Behandlung.

Nichtheilende Geschwüre können aufgrund unzureichender Behandlung entstehen, sollten aber auch den Verdacht auf eine Komplikation erhöhen. Druckdolenz, Erytheme der umgebenden Haut, Exsudat sowie ein fauliger Geruch weisen auf eine zugrunde liegende Infektion hin. Bei Fieber oder Leukozytose sollte der Verdacht auf eine Phlegmone, Bakteriämie oder zugrunde liegende Osteomyelitis gelenkt werden. Wenn Osteomyelitis vermutet wird, ist CBC, Blutkulturen und ESR oder C-reaktives Protein empfohlen. Osteomyelitis wird idealerweise durch Knochenbiopsie und Kulturen bestätigt, aber dies ist nicht immer möglich. Bei bildgebenden Verfahren fehlt eine Kombination aus hoher Sensitivität und Spezifität. MRT ist sensitiv, aber nicht spezifisch und kann bei der Festlegung des Umfangs der Verbreitung eines Dekubitalgeschwüres helfen. MRT mit Gadolinium kann dazu beitragen, auslaufende oder verbundene Fistelgänge zu identifizieren.

Prognose

Dekubitalgeschwüre im Frühstadium besitzen eine ausgezeichnete Prognose, sofern sie rechtzeitig und richtig behandelt werden; der Heilungsprozess dauert jedoch für gewöhnlich mehrere Wochen. Nach 6 Monaten Behandlung gehen > 70% der Stufe II Dekubitalgeschwüre, 50% der Stufe III Dekubitalgeschwüre und 30% der Stadium IV Dekubitalgeschwüre zurück. PU entwickeln sich häufig bei Patienten, die suboptimal behandelt werden und/oder signifikante Störungen aufweisen, die die Wundheilung beeinträchtigen (z. B. Diabetes, Unterernährung, periphere arterielle Verschlusskrankheit). Wenn die Versorgung des Ulkus und die Behandlung von Gleichzeitigkeitsstörungen nicht verbessert werden können, ist das Langzeitergebnis schlecht, auch wenn eine kurzfristige Wundheilung erreicht wird.

Behandlung

  • Druckreduzierung

  • Direkte Pflege des Geschwürs

  • Behandlung von Schmerzen

  • Kontrolle der Infektion

  • Beurteilung der Ernährungsbedürfnisse

  • Begleittherapie oder Operation

(Siehe auch die Richtlinien des American College of Physcians zur Prävention und Behandlung von Druckgeschwüren.

Druckreduzierung

Eine Druckentlastung des Gewebes wird durch vorsichtige Lagerung des Patienten, Schutzvorrichtungen und der Verwendung stützender Oberflächen erreicht.

Am wichtigsten ist häufiges Umlagern (und die Auswahl der geeigneten Lagerungsposition). Ein schriftlicher Zeitplan sollte verwendet werden, das Umlagern zu steuern und zu dokumentieren. Bettlägerige Patienten sollten mindestens alle 2 h umgedreht werden und sollten in einem Winkel von 30° zur Matratze platziert werden, wenn sie auf der Seite liegen (laterales Dekubitalgeschwür), um direkten trochantären Druck zu vermeiden. Der Kopf sollte nur minimal vom Bett gehoben werden, um die Auswirkungen von Scherkräften zu vermeiden. Um unnötige Reibung zu vermeiden, sollten bei einer Umlagerung Hebezüge (z. B. ein Stryker-Rahmen) oder Bettwäsche verwendet werden, anstatt den Patienten zu ziehen. Patienten, die in Stühlen platziert werden, sollten jede Stunde neu positioniert und dazu ermutigt werden, ihre eigene Position alle 15 min zu ändern.

Schutzpolster, wie Kissen, Schaumstoff-Keile und Fersen-Protektoren können zwischen den Knien, Knöcheln und Fersen platziert werden, wenn die Patienten auf dem Rücken oder der Seite liegen. Bei Patienten, die durch Frakturen immobilisiert sind, sollten Gipssschalen an Druckstellen gefenstert werden. Patienten, die in einem Stuhl sitzen können, sollten mit weichen Sitzkissen versorgt werden.

Bei bettlägerigen Patienten lassen sich zur Druckentlastung die Kontaktoberflächen verändern. Bei der Behandlung von Dekubitalgeschwüren werden sie oft mit anderen Maßnahmen kombiniert.

Auflageflächen werden danach klassifiziert, ob sie mit Strom betrieben werden. Statische Oberflächen benötigen keine Elektrizität, dynamische Oberflächen hingegen schon. Obwohl dynamische Oberflächen in der Regel bei schweren Dekubitalgeschwüren empfohlen werden, gibt es keine schlüssigen Beweise, die für eine Bevorzugung dynamischer gegenüber statischen Oberflächen sprechen würden.

Zu den statischen Oberflächen gehören Luftpolster-, Schaum-, Gel- und Wasserunterlagen und -matratzen. Eierwaben-Matratzen sind nutzlos. In der Regel vergrößern statische Flächen die Auflagefläche und reduzieren Druck- und Scherkräfte. Statische Flächen wurden traditionell für die Prävention von Dekubitalgeschwüren oder bei Stadium I-Dekubitalgeschwüren verwendet.

Dynamische Oberflächen beinhalten Matratzen mit Wechseldruck, Low-Air-Loss-Matratzen, und Air-Fluidized-Matratzen. Antidekubitusmatratzen mit Wechseldruck enthalten mehrere luftgefüllte Zellen, die abwechselnd von einer Pumpe aufgeblasen werden und so den Druck immer wieder umverteilen. Antidekubitusmatratzen mit Low-Air-Loss-System sind riesige luftdurchlässige Kissen, in die kontinuierlich Luft eingeblasen wird; der Luftstrom trocknet Gewebe. Diese Spezialmatratzen sind für Patienten mit Dekubitalgeschwüren im Stadium 1 indiziert, die auf den druckbelasteten Flächen eine Hyperämie entwickeln, sowie für Patienten mit Dekubitalgeschwüren im Stadium 3 und 4. Sog. Air-Fluidized-Matratzen (High-Air-Loss-Matratzen) enthalten silikonummantelte Kügelchen, die sich verflüssigen, wenn Luft durch die Matratze gepumpt wird. Vorteile sind die Feuchtigkeitsreduktion und der kühlende Effekt. Diese Matratzen sind bei Patienten mit nichtheilenden Dekubitalgeschwüren im Stadium 3 und 4 oder mit zahlreichen Ulzera am Rumpf indiziert (siehe Tabelle: Verschiedene Auflageflächen).

Tabelle
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Verschiedene Auflageflächen

Statisch

Dynamisch

Standard Krankenhaus-Matratze

Schaum

Statische Flotation (Luft oder Wasser)

Wechseldruck

Low Air Loss

Air Fluidized (High Air Loss)

Auflagefläche erhöhen

Nein

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Druckminderung

Nein

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Reduktion von Scherkräften

Nein

Nein

Ja

Ja

Unbekannt

Ja

Wärmereduzierung

Nein

Nein

Nein

Nein

Ja

Ja

Aufrechterhaltung geringer Feuchtigkeit

Nein

Nein

Nein

Nein

Ja

Ja

Kosten

Niedrig

Niedrig

Niedrig

Moderat

Hoch

Hoch

Adaptiert von Bergstrom N et al: US Agency for Health Care Policy and Research. Dekubitus-Behandlung (Quick Reference Leitlinie Nummer 15) ist. AHCPR Publication No. 95-0653, December 1994.

Direkt Pflege von Ulzera

Entsprechende Pflege von Ulzera beinhaltet Reinigung, Débridement und Verbände.

Die Reinigung sollte zu Beginn und dann mit jedem Verbandwechsel erfolgen. Physiologische Kochsalzlösung ist in der Regel die beste Wahl. Zur Wundreinigung gehört die Spülung mit einem Druck, der ausreicht, um Bakterien zu entfernen, ohne das Gewebe zu schädigen. Dazu kann man handelsübliche Spritzen, zusammendrückbare Flaschen oder elektrische Drucksysteme verwenden. Spülung kann auch helfen, nekrotisches Gewebe zu entfernen (Débridement). Alternativ kann eine 35-ml-Spritze mit einem intravenösen 18-Gauge-Katheter benutzt werden. Die Spülungen erfolgen so lange, bis sich kein Debris mehr freispülen lässt. Antiseptika (Jod, Wasserstoffperoxid) und antiseptische Waschungen können gesundes Granulationsgewebe zerstören und sollten daher vermieden werden.

Das Débridement ist nötig, um nekrotisches Gewebe zu entfernen. Nekrotisches Gewebe dient als Medium für das Wachstum von Bakterien und blockiert die normale Wundheilung. Die Methoden umfassen

  • Mechanisches Débridement: Dieses Verfahren schließt Hydrotherapie (Bäder im Whirlpool) und am häufigsten Nass-Trocken-Verbände ein. Die Reinigung von Wunden durch Spülung mit ausreichendem Druck kann auch zu mechanischem Débridement führen. Mechanische Débridement entfernt nekrotischen Debris auf der Oberfläche der Wunde und sollte nur auf Wunden mit sehr lockerem Exsudat erfolgen. Nass-Trocken-Verbände müssen vorsichtig verwendet werden, da der Verbandswechsel oft schmerzhaft ist und gesundes, tiefer liegendes Granulationsgewebe entfernen kann.

  • Scharfes (chirurgisches) Débridement: Diese Methode beinhaltet die Verwendung eines sterilen Skalpells oder einer sterilen Schere, um Schorf und dicke Nekrosen zu entfernen. Leichte Mengen von Schorfbildung oder Gewebe lassen sich direkt am Patientenbett entfernen, größere oder tieferreichende Defekte (z. B. wenn darunter liegende Knochen, Sehnen oder Gelenke offenliegen) sollten im Operationssaal abgetragen werden. Scharfes Débridement sollte dringend bei Phlegmone oder Läsionen durchgeführt werden, bei denen der Verdacht besteht, dass sie Sepsis verursachen.

  • Autolytisches Débridement: Synthetische verschließende (Hydrokolloide/Hydrogele) Verbände oder halbverschließende (transparenter Film) Verbände werden verwendet, um den Abbau toten Gewebes durch die Enzyme, die bereits in der Wunde vorhanden sind, zu erleichtern. Autolytisches Débridement bei kleineren Wunden mit wenig Exsudat verwendet werden. Diese Methode sollte nicht verwendet werden, wenn eine Infektion der Wunde vermutet wird.

  • Enzymatisches Débridement: Diese Technik (mit Kollagenase, Papain, Fibrinolysin, Desoxyribonuclease oder Streptokinase/Streptodornase) kann bei Patienten mit leicht fibrotischem oder nekrotischem Gewebe innerhalb des Ulkus verwendet werden. Es kann auch bei Patienten, deren Betreuer nicht für mechanisches Débridement geschult sind, oder die nicht operiert werden können, verwendet werden. Am wirksamsten ist es nach vorsichtiger und umsichtiger Kreuzschraffierung der Wunde mit einem Skalpell zur Verbesserung der Penetration.

  • Biochirurgie: Medizinische Madentherapie ist nützlich zur selektiven Entfernung von toten nekrotischem Gewebe. Diese Methode ist besonders hilfreich bei Patienten mit durch die Wunde freiliegenden Knochen, Sehnen und Gelenke; scharfes Débridement ist hier kontraindiziert.

Verbände sind hilfreich für den Schutz der Wunde und zur Erleichterung des Heilungsprozesses (siehe Tabelle: Verschiedene Verbände bei Dekubitalgeschwüren).

Dekubitalgeschwüre im Stadium 1, die Friktionskräften oder Inkontinenz ausgesetzt sind, sollten wie alle Ulzera verbunden werden (siehe Tabelle: Verschiedene Verbände bei Dekubitalgeschwüren).

Bei Stufe I Dekubitalgeschwüren, die erhöhten Friktionskräften ausgesetzt sind, sind transparente Verbände ausreichend. Für Dekubitalgeschwüre mit minimalem Exsudat, werden transparente Verbände oder Hydrogele (vernetzte Polymere-Verbände, die als Blätter oder Gele verfügbar sind), verwendet, um die Wunde vor Infektionen zu schützen und eine feuchte Umgebung zu schaffen. Transparente Verbände oder Hydrogele sollten alle 3 bis 7 Tage gewechselt werden.

Hydrokolloide, die Gelatine, Pektin und Carboxymethylcellulose in Form von Mikroplättchen und Puder kombinieren, sind für Dekubitalgeschwüre mit leichten bis mittelschweren Exsudat indiziert und müssen alle 3 Tage gewechselt werden.

Alginate (Polysaccharidalgenderivate mit Algininsäure), die als Wundauflagen, Fäden und Bänder verfügbar sind, sind bei stark nässenden Ulzera sowie zur Blutungseindämmung nach operativem Débridement indiziert. Alginate können bis zu 7 Tage verwendet werden, müssen aber vorher gewechselt werden, wenn sie schon vollgesogen sind.

Schaumverbände können bei Wunden mit verschiedenen Exsudat-Leveln eingesetzt werden; sie sorgen für eine feuchte Umgebung für die Wundheilung. Schaumverbände müssen alle 3 bis 4 Tage gewechselt werden. Die wasserfesten Versionen schützen die Haut bei Inkontinenz.

Tabelle
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Verschiedene Verbände bei Dekubitalgeschwüren

Ulkus-Typ*

Beschreibung

Ziel

Verwendung

Möglichkeiten

Flach (Stufe II)

Trocknen mit minimalem Exsudat

Feuchtigkeit herstellen oder bewahren

Vor Infektionen schützen

Transparente Verbände oder Hydrogele

Bedecken mit: transparentem Verband, dünn aufgetragenem Hydrokolloid oder Polyurethan-Schaum

Umwickeln mit:Nicht-adhärentem Mullverband

Nass mit mittelschwerem bis umfangreichem Exsudat

Exsudat aufsaugen

Autolyse erleichtern

Feucht halten

Vor Infektionen schützen

Hydrokolloid (bei leichtem bis mittelschwerem Exsudat) oder Schaumverbände

Bedecken mit:Alginaten (bei umfangreichem Exsudat), Hydrokolloiden (mit oder ohne Paste oder Pulver), oder Polyurethanschaum

Umwickeln mit:Nicht klebendem Mullverband oder absorbierender Kontaktschicht

Tief (Stadium III-IV)

Trocknen mit minimalem Exsudat

Hohlräume füllen

Feuchtigkeit Erstellen oder pflegen

Vor Infektionen schützen

Hydrokolloide, Hydrogele oder Schaumverbände

Füllen mit:Copolymer-Stärke, Hydrogel oder feuchter Gaze

Bedecken mit:Transparentem, dünnem Verband, Polyurethan-Schaum oder Gaze

Nass mit mittelschwerem bis umfangreichem Exsudat

Hohlräume füllen

Exsudat absorbieren

Feuchtigkeit erhalten

Vor Infektionen schützen

Alginate oder Schaumverbände

Füllen mit:Copolymer-Stärke, Dextranomer-Perlen, Kalziumalginaten, Hydrofasern oder hydrozellulärer Gaze oder Schaumstoff

Bedecken mit:Transparentem, dünnem Verband oder Polyurethanschaum

* Bei Druckgeschwüren im Stadium I sind Verbände in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, sie unterliegen einer Reibung oder Inkontinenz.

Behandlung von Schmerzen

Dekubitalgeschwüre können erhebliche Schmerzen verursachen. Schmerzen sollten regelmäßig unter Verwendung einer Schmerzskala überwacht werden. Primäre Schmerzbehandlung ist die Therapie des Dekubitalgeschwüres selbst; bei leichten bis mittleren Schmerzen werden jedoch auch NSARs oder Paracetamol gegeben. Opioide sollten möglichst vermieden werden, da Sedierung Unbeweglichkeit fördert. Jedoch können opioide oder topische nichtopiode Zubereitungen wie Mischungen aus Lokalanästhetika beim Verbandwechsel und Débridement erforderlich sein. Bei kognitiv eingeschränkten Patienten können Veränderungen der Vitalfunktionen als Schmerzindikatoren herangezogen werden.

Kontrolle der Infektion

Dekubitalgeschwüre sollten kontinuierlich nach Anzeichen einer bakteriellen Infektion wie erhöhte Rötung, üblen Geruch, Wärme, Drainage, Fieber und erhöhten Leukozytenzahl beurteilt werden. Wundheilungsstörungen sollten auch Anlass zur Sorge in Hinblick auf eine Infektion sein. Diese abnormen Befunde zeigen, dass eine Wundkultur angelegt werden sollte. Da jedoch Dekubitalgeschwüre generell von Bakterien kolonisiert sind, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden; anstelle der bakteriellen Präsenz sollte anhand der Keimzahl über eine Behandlung entschieden werden.

Lokale Wundinfektionkann topisch mit Mitteln wie Silbersulfadiazin, Mupirocin, Polymyxin B und Metronidazol behandelt werden. Silbersulfadiazin und ähnliche undurchsichtige topische Mitteln sollten vorsichtig verwendet werden, da sie die Visualisierung der zugrunde liegenden Wunde beeinträchtigen können und schwer zu entfernen sein können. Eine 2-wöchige Testphase mit topischen Antibiotika wird empfohlen bei allen sauberen Dekubitalgeschwüren, die nach 2-4 Wochen korrekter Behandlung nicht abheilen. Bei Phlegmone, Bakteriämie oder Osteomyelitis werden systemische Antibiotika gegeben, deren Auswahl anhand der Gewebekultur, Blutkultur, beidem oder dem klinischen Verdacht erfolgt und nicht anhand einer Kultur von der Wundoberfläche.

Beurteilung der Ernährungsbedürfnisse

Bei Patienten mit Dekubitalgeschwüren liegt oft eine Unterernährung vor, die die Wundheilung verzögert. Zeichen der Unterernährung sind ein Albumin-Wert von < 3,5 mg/dl oder ein Körpergewicht von < 80% des Idealgewichts. Eine Proteinzufuhr von 1,25–1,5 g/kg/Tag ist vorteilhaft für einen optimalen Heilungsprozess; dies erfordert manchmal eine orale, nasogastrale oder parenterale Supplementation. Aktuelle Befunde deuten nicht auf positive Effekte von ergänzenden Vitaminen oder Kalorien bei Patienten hin, die keine Anzeichen von Mangelerscheinungen haben.

Begleittherapien:

Mehrere Begleittherapien werden getestet, um die Heilung von Dekubitalgeschwüren zu fördern.

  • Unterdrucktherapie: Bei der Unterdrucktherapie (Vakuumtherapie, VAC) wird die Wunde angesaugt. Es kann zur Wundreinigung angewendet werden. Es existieren noch keine hochqualitativen Wirksamkeitsnachweise; in kleinen Studien hat sich die Unterdrucktherapie jedoch als vielversprechend erwiesen.

  • Topische rekombinante Wachstumsfaktoren: Einige Befunde sprechen dafür, dass topische rekombinante Wachstumsfaktoren (z. B. Nervenwachstumsfaktor, Platelet-derived Growth Factor) und Hautäquivalente die Wundheilung erleichtern.

  • Elektrostimulation: In Kombination mit der Standard-Wundtherapie verbessert Elektrostimulation die Wundheilung.

  • Therapeutische Sonografie: Sonographie wird manchmal verwendet, es gibt allerdings keine reliablen Hinweise auf ihren Nutzen oder Schaden.

  • Elektrische magnetische, phototherapeutische (Laser-) Wärme-, Massage- und hyperbare Sauerstofftherapien: Keine Beweise für die Wirksamkeit dieser Behandlungen.

Operative Eingriffe

Große Defekte müssen insbesondere bei Freiliegen von muskuloskelettalen Strukturen operativ verschlossen werden. Bei großen, flachen Defekten sind Hauttransplantate geeignet. Da Transplantate jedoch die Blutversorgung nicht verbessern, müssen Maßnahmen ergriffen werden, die den Druck so weit reduzieren, dass er nicht zur Ischämie mit nachfolgendem Gewebeschaden führt. Über knöchernen Vorsprüngen (normalerweise Sakrum, Darmschaufeln, Trochanteren) sind Muskelhautverschiebelappen die Methode der Wahl, da ihre Masse den Druck verteilt und sie gut durchblutet sind. Eine Operation kann schnell zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Dekubitalgeschwüren beitragen. Chirurgische Eingriffe haben dann die besten Ergebnisse, wenn eine optimale Behandlung von Unterernährung und komorbiden Störungen vorausging.

Prävention

Prävention erfordert

  • Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko

  • Umlagerung

  • Gewissenhafte Hautpflege und Hygiene

  • Vermeidung von Immobilisierung

Das Risiko der Patienten sollte basierend auf dem Urteil von erfahrenen Klinikern und dem Einsatz von Skalen zur Risikobeurteilung abgeschätzt werden ( Braden-Skala zur Vorhersage der Gefahr für Druckgeschwüre. und siehe Tabelle: Die Norton-Skala für Vorhersage des Dekubitusrisikos*).

Behandlung und Prävention überschneiden sich erheblich. Eckpfeiler der Therapie ist die häufige Umlagerung. Druck sollte niemals länger als 2 h auf dieselben knöchernen Flächen einwirken. Patienten, die sich nicht selbstständig bewegen können, müssen mit Hilfe von Lagerungskissen umgelagert und ausgepolstert werden. Die Patienten müssen auch umgedreht werden, wenn sie auf Niederdruck-Matratzen liegen. Druckstellen sollten mindestens einmal täglich unter ausreichender Beleuchtung auf ein Erythem und Schäden überprüft werden. Patienten und ihre Angehörigen müssen zur täglichen visuellen Inspektion und Palpation der für eine Ulkusbildung gefährdeten Stellen angeleitet werden.

Mazerationen und sekundäre Infektionen lassen sich durch sorgfältige tägliche Hygiene und Trockenheit verhindern. Schützende Polster, Kissen oder Schaffelle können auch als Abstandhalter zwischen Körperoberflächen angewandt werden. Bettwäsche und Kleidung sollten häufig gewechselt werden. Bei inkontinenten Patienten müssen die Ulzera vor einer Kontamination geschützt werden, dabei sind synthetische Verbände hilfreich. Hautschäden lassen sich durch sorgfältige Reinigung und Trocknung (Abtupfen, nicht Trockenrubbeln) sowie die Verwendung candidawirksamer und Feuchtigkeitsbarrierecremes oder hautschützender Filme verhindern. DIe Verwendung von Heftpflastern sollte minimiert werden, da sie empfindliche Haut reizen und sogar abreißen können. Friktionsgefährdete Bereiche können mit reinem Talcum eingepudert werden. Von der Verwendung von Maisstärke wird abgeraten, da dies zu Mikrobenwachstum führen kann.

Am wichtigsten ist es, Immobilisierung zu vermeiden. Die Gabe von Beruhigungsmitteln sollte minimiert werden, und die Patienten sollten so schnell und sicher wie möglich mobilisiert werden.

Wichtige Punkte

  • Dekubitalgeschwüre können sich aufgrund von Immobilisierung und Hospitalisierung entwickeln, vor allem bei älteren, inkontineten oder unterernährten Patienten.

  • Stützen die die Einschätzung des Risikos für ein Dekubitalgeschwür auf standardisierte Skalen sowie die Einschätzung erfahrener Kliniker.

  • Dekubitalgeschwüre werden anhand der Tiefe der Ulzera in Stufen eingeteilt; die Gewebeschädigung kann jedoch tiefer und schwerwiegender sein, als es sich bei der körperlichen Untersuchung erkennen lässt.

  • Patienten mit Dekubitalgeschwüren sollten auch im Bezug auf lokale Wundinfektion (manchmal manifestiert als ausbleibende Heilung), Fistelgänge, Phlegmone, bakteriämische Verbreitung (z. B. mit Endokarditis oder Meningitis), Osteomyelitis, und Unterernährung eingeschätzt werden.

  • Durch Druckreduktion, häufiges Umlagern, Schutzpolster und dynamische (elektrisch angetrieben) oder statische (nicht elektrisch angetrieben) Kontaktoberflächen können Dekubitalgeschwüre behandelt und vermieden werden.

  • Dekubitalgeschwüre sollten häufig gereinigt und neu verbunden werden, um Keime zu reduzieren und die Wundheilung zu fördern.

  • Verwenden Sie transparente Verbände oder Hydrogele (bei minimalem Exsudat), Hydrokolloide (bei leichtem bis mäßigem Exsudat), Alginate (bei starkem Exsudat), oder Schaumverbände (bei verschiedenen Ausmaßen von Exsudat).

  • Die Schmerzbehandlung erfolgt mit Schmerzmitteln; die lokale Wundinfektion mit topischen Antibiotika; Phlegmone oder systemische Infektionen werden mit systemischen Antibiotika behandelt.

  • Große Defekte werden durch einen chirurgischen Eingriff verschlossen, vor allem wenn Strukturen des Bewegungsapparates offenliegen.

  • Ernährungszustand und die Behandlung komorbider Störungen sollten vor einer Operation optimiert werden.

  • Verhindern Sie Dekubitalgeschwüre bei Risikopatienten durch sorgfältige Wundversorgung, Druckabbau und Vermeidung unnötiger Ruhigstellung.

Weitere Informationen

  • Guidelines Richtlinien zur Vorbeugung und Behandlung von Wundliegen vom American College of Physcians

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