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Überblick über die medizinische Entscheidungsfindung

Von

Oren Traub

, MD, PhD, Pacific Medical Centers

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Sep 2018| Inhalt zuletzt geändert Sep 2018
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Patienten und deren Ärzte müssen bezüglich medizinischer Probleme Entscheidungen treffen. Die Patienten müssen entscheiden, ob und wann sie einen Arzt aufsuchen. Die Ärzte müssen entscheiden, was sie ihren Patienten raten, damit diese gesund bleiben bzw. gesund werden. Beide Parteien müssen entscheiden, welche Tests durchgeführt werden und welche Behandlung gegebenenfalls erfolgen soll.

Entscheidungen über medizinische Tests und über medizinische Behandlungen können vielschichtig sein. Der Arzt muss sein Wissen hinsichtlich der Erkrankungen, Tests, Behandlungen und der einzelnen Person abwägen, um die individuellen gesundheitlichen Ziele zu erreichen. Entscheidungen über die medizinische Versorgung können am effektivsten getroffen werden, wenn Ärzte und Patienten zusammenarbeiten. Die besten und angemessensten Entscheidungen ergeben sich aus dem Zusammenspiel der ärztlichen Erfahrung und Kenntnisse auf der einen Seite und der Kenntnisse, Wünsche und Wertvorstellungen des Patienten auf der anderen Seite.

Ziele festlegen

Bevor sie komplizierte, teure und/oder möglicherweise gefährliche Tests anordnen, führen Ärzte typischerweise ein ausführliches Gespräch zu den Zielen der Diagnose und des Behandlungsplans. Die klassischen Ziele des Diagnose- und Behandlungsplans sind die Bestimmung und anschließende Heilung einer Erkrankung. Die Diagnosestellung ist jedoch nicht immer wünschenswert. Im Folgenden finden Sie zwei Beispiele, bei denen dies zutreffen könnte:

  • Die betroffene Person möchte keine Behandlung für eine bestimmte Erkrankung.

  • Für eine bestimmte Erkrankung steht keine geeignete Behandlung zur Verfügung.

Wenn eine Person mit sehr schlechtem Gesundheitszustand beispielsweise keine Chemotherapie oder Operation wünscht, falls eine Krebserkrankung diagnostiziert wird, wäre es nicht angemessen, die Komplikationen eines invasiven diagnostischen Tests (z. B. einer Biopsie) zu riskieren, um die Krebserkrankung zu diagnostizieren.

Manchmal möchten die Patienten keinen Test durchführen lassen, weil sie wegen der Behandlung einer Erkrankung besorgt sind. Ein häufiges Beispiel ist Krebs, der oft unangenehme und mitunter gefährliche Behandlungen erfordert. Ärzte können den Patienten daran erinnern, dass sie womöglich anders darüber denken, wenn sie wüssten, dass sie an der Krankheit leiden und dass sie der Test zu keiner Behandlung verpflichtet.

Ebenso lehnen Patienten Tests für Krankheiten möglicherweise ab, für die keine Behandlung zur Verfügung steht. Ein Beispiel wäre die Huntington-Krankheit, eine erbliche, fortschreitende, tödlich verlaufende neurologische Störung. Manche Personen mit der Huntington-Krankheit in der Familiengeschichte ziehen es womöglich vor, nicht zu wissen, ob sie das Gen in sich tragen, das die Krankheit verursacht. Andere wiederum möchten sich gerne testen lassen, um entsprechende Entscheidungen für das weitere Leben treffen zu können.

Der Arzt muss die möglichen Auswirkungen von Diagnose- oder Behandlungsempfehlungen auf seine Patienten beurteilen. Er muss dem Patienten dabei helfen, abzuwägen, welche Folgen es für ihn haben kann, wenn eine schwere Erkrankung unerkannt bleibt, obwohl die Diagnose unwahrscheinlich ist. Genauso ist es bei Therapieentscheidungen. Bei einer leichten Erkrankung wird ein Arzt wahrscheinlich keine Behandlungen empfehlen, wenn diese ernsthafte Nebenwirkungen hervorrufen können. Bei schweren, aber heilbaren Erkrankungen kann dieses Risiko jedoch eher in Kauf genommen werden.

Wenn Ärzte und Patienten jedoch nicht die gleiche Auffassung von Risiken teilen, insbesondere im Hinblick auf die Behandlung, kann es zu Problemen kommen. So kann ein Patient große Bedenken gegenüber einem Medikament haben, das eine schwere Nebenwirkung verursachen kann, egal, wie selten diese auftritt. Der Arzt dagegen sieht möglicherweise keinen Grund zur Sorge, da diese Nebenwirkung kaum vorkommt. Es kann aber auch sein, dass ein Patient eine Nebenwirkung, die die meisten anderen kaum stört, als ernsthafte Belastung empfindet und der Arzt dies nicht nachvollziehen kann. Beispielsweise ist es für einen Berufskraftfahrer problematischer als für andere, ein Medikament einzunehmen, das die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigt.

Oft ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Krankheit und Therapie nicht so leicht abzuschätzen. Ein Arzt kann die Risiken und Vorteile einer Behandlung anders einschätzen als sein Patient. Diese unterschiedlichen Ansichten sollten Patienten mit ihrem Arzt besprechen. Ein Risiko zu kennen, kann bei der Gewichtung der Behandlungsmöglichkeiten hilfreich sein. Der Arzt kann verschiedene Behandlungen vorstellen und den Patienten in die endgültige Entscheidung einbeziehen. Durch die Beurteilung der Risiken der verschiedenen Optionen und die Einbeziehung seiner persönlichen Werte kann ein Patient besser informiert über seine gesundheitliche Versorgung entscheiden.

Der Patient sollte mit dem Arzt offen darüber sprechen, wie er sich seine Behandlung vorstellt. Das gilt vor allem dann, wenn die Erkrankung diese Willensäußerung zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr zulässt, z. B. bei einer unheilbaren Krankheit (siehe Patientenverfügung).

Versorgungsstandard und zweite Meinungen

Wurden für bestimmte Symptome und Krankheiten bereits viele Studien durchgeführt, gibt es normalerweise einen Versorgungsstandard. Der Versorgungsstandard bezeichnet Tests und/oder Behandlungen, bei denen sich die Ärzte im Allgemeinen einig sind, dass sie sich als wirksam erwiesen haben und daher den Patienten typischerweise empfohlen werden sollten.

Für manche Krankheiten steht jedoch kein Versorgungsstandard zur Verfügung, insbesondere, wenn es sich um komplexe Erkrankungen handelt, die schwer zu diagnostizieren und zu behandeln sind. Es kann auch sein, dass die durchgeführten Studien unterschiedliche Ergebnisse oder ähnliche Ergebnisse bei unterschiedlichen Behandlungen gezeigt haben und daher kein Versorgungsstandard ermittelt werden konnte. Im Falle sehr seltener Erkrankungen wurden womöglich keine groß angelegten klinischen Studien durchgeführt. Wurde kein Versorgungsstandard definiert, gibt es nicht den einen „richtigen“ Ansatz oder die eine „richtige“ Behandlung. Jeder Arzt könnte dann eine andere Behandlung vorschlagen. Beide könnten richtig sein oder auch keine von beiden.

Mit neuen Forschungsergebnissen ändert sich auch der Versorgungsstandard. Beispielsweise wurde bei einem Herzinfarkt früher routinemäßig Lidocain verabreicht. Dabei handelte es sich um den Versorgungsstandard, da Studien gezeigt hatten, dass dadurch eine möglicherweise tödliche Herzrhythmusstörung namens Kammerflimmern verhindert werden kann. Später durchgeführte Studien kamen dann zum Ergebnis, dass Lidocain zwar Kammerflimmern verhindert, dass Patienten, die bei einem Herzinfarkt routinemäßig Lidocain erhielten, jedoch mit größerer Wahrscheinlichkeit verstarben. Daher wurde der Versorgungsstandard geändert. Lidocain wird heute nicht mehr routinemäßig verabreicht.

Gibt es keinen Versorgungsstandard, was insbesondere bei seltenen oder schweren Erkrankungen oder solchen, die auf Behandlungen nicht ansprechen, der Fall ist, suchen die Patienten möglicherweise auch einen anderen Arzt auf, vorzugsweise einen mit zusätzlichem Fachwissen (sie holen also eine zweite Meinung ein).

Informationsquellen für Ärzte

Die meisten Ärzte verlassen sich auf ihre Ausbildung und Erfahrung, auf das, was sie in Schulungen oder von Kollegen sowie im Rahmen der Diagnosestellung und Behandlung von Patienten mit vergleichbaren Problemen gelernt haben. Darüber hinaus informieren sie sich in Fachbüchern, Fachzeitschriften, im Gespräch mit Kollegen und anhand weiterer Quellen wie zuverlässigen Internetseiten zu gesundheitlichen Themen über spezifische Probleme und halten sich so auf dem neuesten Stand der medizinischen Forschung. Auch Empfehlungen von Expertengruppen, so genannte Leitlinien, stellen eine wichtige Entscheidungshilfe dar.

Wenn neue Forschungsergebnisse veröffentlicht werden, bewerten Ärzte die Studien und überlegen, wie sie die Erkenntnisse am besten in der Praxis anwenden können. Die verschiedenen Studientypen liefern unterschiedliche Informationen. Da Forschungsstudien jedoch nur Informationen über das durchschnittliche Risiko einer Schädigung sowie eines Nutzens liefern, kann der Arzt dadurch nicht immer ablesen, wie der einzelne Patient auf die Behandlung ansprechen wird.

Eine klinische Prüfung gilt als der genaueste Studientyp. In einer kontrollierten klinischen Prüfung werden die Studienteilnehmer nach dem Zufallsprinzip in zwei oder mehr Gruppen eingeteilt (randomisiert). Eine Gruppe erhält eine bestimmte Behandlung oder wird einem bestimmten Test unterzogen, während die anderen Gruppen, die sogenannten Kontrollgruppen, andere Behandlungen erhalten bzw. anderen Tests unterzogen werden oder keine Therapie erhalten und keinem Test unterzogen werden. Die randomisierte Zuteilung stellt sicher, dass sich die unterschiedlichen Gruppen so ähnlich wie möglich sind. Auf diese Weise können alle Unterschiede bei den Ergebnissen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die untersuchte Behandlung oder den untersuchten Test zurückgeführt werden und nicht auf einen zugrunde liegenden, möglicherweise unbekannten Unterschied zwischen den Gruppen. Forscher versuchen, die Studien so zu entwerfen, dass die untersuchten Personen sowie die Prüfärzte selbst nicht wissen, welche Gruppe welche Behandlung erhält. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Erwartungen einer Person die Ergebnisse beeinflussen könnten.

Informationsquellen für Patienten

Auch wenn sich viele Patienten allein auf ihre Ärzte verlassen, hilft es in vielen Fällen, zusätzliche Informationen über den empfohlenen Test oder die vorgeschlagene Behandlung einzuholen, bevor eine Entscheidung getroffen wird (siehe Recherchieren einer Krankheit). Informationen sind zu finden:

  • In Ratgebern, Broschüren und anderen vom Arzt zur Verfügung gestellten Materialien

  • In Publikationen wie Büchern, Rundschreiben und Zeitschriften, in denen medizinische Informationen für Laien aufbereitet werden

  • Online-Quellen zu Gesundheitsthemen

Diese Quellen können weitere Fragen aufwerfen, die dann mit dem Arzt diskutiert werden sollten (siehe Den Nutzen eines Arztbesuches maximal ausschöpfen).

Wussten Sie ...

  • Die Qualität der medizinischen Informationen im Internet kann stark schwanken.

Die Qualität der online erhältlichen medizinischen Informationen kann stark schwanken. Foren, in denen Patienten ihre Erfahrungen mit Krankheiten beschreiben und Vorschläge unterbreiten, können bisweilen falsche oder sogar schädliche Informationen enthalten. Andere Online-Quellen können Verschwörungstheorien verbreiten oder bieten gegen entsprechende Bezahlung Wunderheilungen an, die eigentlich keinen Nutzen haben. Sucht man nach einer Krankheit oder einem Symptom, sollte man sich auf seriöse Internetseiten verlassen, wie die der großen medizinischen Gesellschaften (zum Beispiel die American Cancer Society oder die American Heart Association) oder die Webseiten von medizinischen Einrichtungen. Die folgenden drei seriösen Quellen sind besonders hilfreich:

  • Die Medical Library Association (MLA) hat Richtlinien veröffentlicht, um die Glaubwürdigkeit von Informationen zu Gesundheitsthemen, die online zu lesen sind, besser beurteilen zu können. Dazu bietet sie eine Liste von Internetseiten an, die die MLA als besonders hilfreich erachtet.

  • Die University of California in San Francisco hat einen kostenlosen Leitfaden veröffentlicht, der Laien helfen soll, die Richtigkeit medizinischer Informationen zu beurteilen, die sie im Internet finden. Zudem kennzeichnen sie Informationen, die möglicherweise nicht vertrauenswürdig sind, mit einer Warnflagge.

  • Die Manuals: haben die STANDS-Kriterien erstellt, eine Methode, die leicht zu merken ist und mit der man die Glaubwürdigkeit der online erhältlichen Gesundheitsinformationen beurteilen kann.

Auch der Arzt kann dem Patienten helfen, zu beurteilen, ob die im Internet gefundenen Informationen korrekt sind.

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