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Steine in den Harnwegen

(Kidney Stones)

Von

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jan 2020| Inhalt zuletzt geändert Jan 2020
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Kurzinformationen
Quellen zum Thema

In den Harnwegen können sich harte, steinähnliche Massen bilden (Calculi), die Schmerzen, Blutungen sowie eine Infektion auslösen und den Harnabfluss behindern können.

  • Kleine Steine verursachen keine Symptome, größere Steine jedoch können starke Schmerzen am Rücken (Bereich zwischen den Rippen und der Hüfte) zur Folge haben.

  • In der Regel werden die Steine mittels bildgebender Verfahren und Urinanalyse diagnostiziert.

  • Manchmal kann durch Veränderung der Ernährung und eine vermehrte Flüssigkeitsaufnahme der Bildung von Steinen vorgebeugt werden.

  • Steine, die nicht von selbst ausgespült werden, werden mithilfe der Lithotripsie oder einer endoskopischen Technik entfernt.

Steine in den Harnwegen entstehen in einer Niere und können sich in einem Harnleiter oder in der Blase vergrößern. Je nachdem, wo sich ein Stein befindet, bezeichnet man ihn als Nieren-, Harnleiter- oder Blasenstein. Der Prozess der Steinbildung wird Urolithiasis (Nephrolithiasis) genannt.

The Urinary Tract

The Urinary Tract

Jährlich werden in den USA 0,1 Prozent der Erwachsenen stationär wegen Steinen im Harnweg behandelt. Die Steine treten bei Menschen mittleren und höheren Lebensalters häufiger auf. Die Steine können so klein sein, dass man sie nicht sieht, oder bis zu 2,5 Zentimeter und mehr Durchmesser haben. Ein großer sogenannter Hirschgeweih-Stein (aufgrund der häufig beobachteten Ähnlichkeit mit einem Hirschgeweih), kann nahezu das gesamte Nierenbecken (das zentrale Sammelbecken der Niere) und die zufließenden Kanäle ausfüllen (Kelche).

Inside the Kidney

Inside the Kidney

Wenn sich Bakterien im Urin oberhalb der Blockierung ansammeln, kann dies zu einer Harnwegsinfektion führen. Wenn Steine lange Zeit die Harnwege blockieren, staut sich der Urin in den Kanälen der Niere und erzeugt Druck, wodurch die Nieren anschwellen (Hydronephrose oder Stauungsniere) und schließlich geschädigt werden können.

Arten der Steine

Die Steine bestehen aus kristallisierten Mineralstoffen des Urins. Manchmal wachsen diese Kristalle und es bilden sich Steine. Etwa 85 Prozent der Steine bestehen aus Kalzium; der Rest aus Substanzen wie Harnsäure, Zystin und Struvit. Struvitsteine, eine Mischung aus Magnesium, Ammonium und Phosphat, werden auch Infektionssteine genannt, weil sie sich nur in infiziertem Urin bilden.

Ursachen

Sie können entstehen, weil der Urin zu sehr mit Salzen, die Steine bilden können, gesättigt ist, oder weil ihm die normalen Hemmstoffe gegen die Steinbildung fehlen. Zitrat ist ein solcher Hemmstoff, denn es verbindet sich gewöhnlich mit Kalzium, das häufig an der Steinbildung beteiligt ist.

Steine treten bei Personen mit bestimmten Erkrankungen häufiger auf (z. B. Hyperparathyreoidismus, Dehydratation und renal-tubulärer Azidose) sowie bei Menschen, deren Ernährung viele tierische Eiweiße oder Vitamin C enthält oder, die zu wenig Kalzium aufnehmen oder zu wenig Wasser trinken. Menschen mit entsprechender familiärer Vorbelastung neigen eher zur Bildung von Kalziumsteinen, bzw. zu einer häufigeren Bildung von Kalziumsteinen. Auch Menschen, die sich einem chirurgischen Eingriff zur Gewichtsreduktion unterzogen haben (bariatrische Chirurgie), unterliegen einem erhöhten Risiko der Bildung von Steinen.

In seltenen Fällen können auch Medikamente (z. B. Indinavir) und Zusatzstoffe in der Ernährung (z. B. Melanin) Steine verursachen.

Symptome

Steine, besonders die kleinen, können symptomlos bleiben. Steine in der Blase können Schmerzen im Unterbauch verursachen. Solche, die den Harnleiter, das Nierenbecken oder einen Harnleiter blockieren, können Rückenschmerzen und starke kolikartige Schmerzen auslösen. Eine Nierenkolik ist durch sehr starke, krampfartige Schmerzen geprägt, in der Regel im Bereich zwischen Rippen und Hüfte, die sich über den Bauch oft bis zu den Geschlechtsorganen ausbreiten. Die Schmerzen treten in Wellen auf und verstärken sich, bis sie ein Maximum erreichen; im Laufe der folgenden 20 bis 60 Minuten nehmen sie wieder ab. Die Schmerzen können in Richtung Unterleib, Leiste oder Hoden oder Vulva ausstrahlen.

Es können weitere Symptome wie Übelkeit und Erbrechen, Ruhelosigkeit, Schwitzen und Blut oder ein Stein (oder auch ein Teil eines Steins) im Urin auftreten. Der Betroffene verspürt einen häufigen Harndrang, vor allem, wenn der Stein durch den Harnleiter abgeht. Manchmal kommt es zu Schüttelfrost, Fieber, Brennen oder Schmerzen beim Wasserlassen, trübem und faulig riechendem Urin sowie Schwellungen des Bauchraums.

Diagnose

  • Symptome

  • Computertomografie

Bei Patienten mit Nierenkoliken vermuten Ärzte häufig Steine. In manchen Fällen werden bei Menschen, bei denen ohne ersichtlichen Grund eine Druckempfindlichkeit an Rücken und Leiste oder Schmerzen im Genitalbereich auftreten, Steine als Ursache vermutet. Zwar verursachen nicht alle Steine Blut im Urin, doch wird die Diagnose dadurch erhärtet. In manchen Fällen sind Symptome und Untersuchungsbefunde so charakteristisch, dass keine weiteren Tests durchgeführt werden müssen, vor allem bei Menschen, die bereits in der Vergangenheit Steine in den Harnwegen hatten. Bei den meisten Menschen jedoch treten derartig starke Schmerzen auf, wobei die Symptome und Untersuchungsbefunde auch andere Ursachen für die Schmerzen zulassen, sodass weitere Tests durchgeführt werden müssen. Steine müssen von anderen möglichen Ursachen für starke Bauchschmerzen abgegrenzt werden, unter anderem

Eine Helix-Computertomografie (oder Spiral-Computertomografie), bei der auf den Einsatz von Kontrastmitteln verzichtet wird, ist in der Regel das am besten geeignete Diagnoseverfahren. Bei der CT-Untersuchung kann ein Stein lokalisiert werden sowie das Ausmaß der Blockierung durch den Stein in den Harnwegen. Mittels CT können auch viele andere Erkrankungen, die ähnliche Schmerzen wie die Steine verursachen, erkannt werden. Der größte Nachteil der Computertomografie ist die Strahlenbelastung während der Untersuchung. Dieses Risiko ist jedoch dann durchaus vertretbar, wenn möglicherweise eine ernsthafte Erkrankung wie ein Aortenaneurysma oder eine Appendizitis als Ursache zugrunde liegt und auf diese Weise erkannt werden kann. Heute werden häufig innovativere CT-Geräte oder -Verfahren mit einer geringeren Strahlenbelastung eingesetzt.

Ultraschall ist eine Alternative zur CT und verursacht keinerlei Strahlenbelastung. Beim Ultraschall sind jedoch, im Gegensatz zur CT, häufig kleine Steine (insbesondere, wenn sich diese im Harnleiter befinden) nicht sichtbar. Auch die genaue Lage der Obstruktionen der Harnwege und andere ernsthafte Erkrankungen, die die Symptome verursachen könnten, werden möglicherweise nicht entdeckt.

Did You Know...

  • Menschen mit häufiger auftretenden Nierensteinen sollten darüber nachdenken, die CT-Untersuchungen möglichst einzuschränken, um eine übermäßige Strahlenbelastung zu vermeiden.

Bei Röntgenuntersuchungen ist die Strahlenbelastung deutlich geringer, wobei diese bei der Diagnose von Steinen nicht so präzise sind und nur Kalzium-Steine sichtbar machen. Wenn bei einem Patienten Kalzium-Steine vermutet werden, ist eine Röntgenuntersuchung eine mögliche Alternative, um diese zu lokalisieren oder um festzustellen, wie weit sich diese im Harnleiter fortbewegt haben.

Bei einer Ausscheidungsurografie (früher intravenöse Urografie oder intravenöse Pyelografie) wird eine Reihe von Röntgenaufnahmen gemacht, nachdem ein Röntgenkontrastmittel in die Vene gespritzt wurde. Damit können Steine lokalisiert und festgestellt werden, wie stark diese die Harnwege blockieren. Dieses Verfahren ist jedoch sehr zeitaufwendig und ist aufgrund des Einsatzes von Kontrastmitteln mit gewissen Risiken verbunden (z. B. allergische Reaktionen oder Verschlimmerung einer Niereninsuffizienz). Die Ausscheidungsurografie wird selten zur Diagnose von Steinen eingesetzt, wenn CT oder Ultraschall verfügbar sind.

In der Regel erfolgt auch eine Urinanalyse. Es werden möglicherweise Blut oder Eiter im Urin festgestellt, unabhängig davon, ob Symptome auftreten.

Bestimmung der Steinart

Wenn Steine bereits diagnostiziert wurden, werden häufig Tests durchgeführt, um deren Art zu bestimmen. Steine, die über den Urin ausgeschieden werden, sollten nach Möglichkeit aufgefangen werden. Dies ist möglich, indem man den Urin durch ein Papier oder einen Maschenfilter siebt. Diese Steine können nun analysiert werden. Je nach Art des Steins können Urin- oder Blutuntersuchungen zur Messung der Konzentration an Kalzium, Harnsäure, Hormonen und anderen Substanzen, die das Risiko einer Steinbildung erhöhen, notwendig sein.

Vorbeugung

Bei Personen, die erstmals in ihrem Leben einen Kalziumstein ausgeschieden haben, liegt das Risiko der erneuten Steinbildung innerhalb des ersten Jahres bei 15 Prozent, innerhalb von 5 Jahren bei 40 Prozent und innerhalb von 10 Jahren bei 80 Prozent. Mit welchen Maßnahmen sich die Bildung neuer Steine verhindern lässt, hängt von ihrer Zusammensetzung ab.

Eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme, 8 bis 10 Gläser (à 300 ml) pro Tag, wird empfohlen, um der Bildung neuer Steine vorzubeugen. Weitere vorbeugende Maßnahmen hängen in gewisser Weise von der Art des Steins ab.

Kalziumsteine

Viele Menschen mit Kalziumsteinen scheiden mit dem Urin überschüssiges Kalzium aus (Hyperkalzurie). Bei den Betroffenen sind Maßnahmen zur Verringerung der Kalziummenge im Urin sinnvoll, um der Bildung neuer Steine vorzubeugen. Hierzu gehört die natriumarme und kaliumreiche Ernährung. Die Kalziumaufnahme sollte im Normalbereich liegen, bei 1.000 bis 1.500 Milligramm pro Tag (was etwa 2 bis 3 Einheiten von Milchprodukten pro Tag entspricht). Bei zu geringer Kalziumaufnahme ist das Risiko, dass sich neue Steine bilden sogar höher, deshalb sollte Kalzium auf keinen Fall aus dem Speiseplan gestrichen werden. Dennoch sollten Personen möglicherweise übermäßige Kalziumquellen, wie beispielsweise Antazida, die Kalzium enthalten, vermeiden.

Auch Thiaziddiuretika wie Chlorthalidon oder Indapamid können bei den Betroffenen die Kalziumkonzentration im Urin verringern. Bei niedrigen Zitratwerten im Urin kann Kaliumzitrat (eine Substanz, welche die Bildung von Kalziumsteinen hemmt) verabreicht werden, um diese Werte zu erhöhen. Auch eine Verringerung der tierischen Eiweiße kann die Kalziumkonzentration im Urin, und das damit verbundene Risiko der Bildung von Kalziumsteinen, vermindern.

Did You Know...

  • Menschen mit Kalziumsteinen haben ein höheres Risiko auch andere Steine zu bilden, wenn zu viel oder zu wenig Kalzium über die Nahrung aufgenommen wird.

Eine zu hohe Oxalatkonzentration im Urin, ein weiterer Risikofaktor für die Bildung von Kalziumsteinen, kann durch übermäßigen Verzehr von Nahrungsmitteln wie Rhabarber, Spinat, Kakao, Nüsse, Pfeffer und Tee oder bei bestimmten Darmerkrankungen (einschließlich verschiedene chirurgische Eingriffe zur Gewichtsreduktion) auftreten. Kalziumzitrat, Cholestyramin und eine fett- und oxalatarme Ernährung können dazu beitragen, die Oxalatkonzentration im Urin zu senken. Pyridoxin (Vitamin B6) verringert die vom Körper produzierte Oxalat-Menge.

In seltenen Fällen werden die Kalziumsteine durch Krankheiten wie Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose, Vitamin-D-Überdosierung, renal-tubuläre Azidose und Krebs verursacht. In jedem Fall muss die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden.

Harnsäuresteine

Harnsäuresteine werden fast immer von zu viel Säure im Urin verursacht. Wenn Harnsäuresteine vorliegen, sollte Kaliumzitrat zur Säureverminderung (Urin wird dadurch alkalisiert) verabreicht werden; damit wird der hohe Säuregehalt, der zu den Harnsäuresteinen führt, neutralisiert. Gelegentlich kommt auch eine tiereiweißarme Ernährung oder Allopurinol zum Einsatz, um den Säuregehalt im Urin zu senken. Auch auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sollte geachtet werden.

Zystinsteine

Wenn sich Zystinsteine gebildet haben, muss die Zystinkonzentration durch eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme und manchmal mithilfe von alpha-Mercaptopropionylglycin (Tiopronin) oder Penicillamin niedrig gehalten werden.

Struvitsteine

Menschen mit wiederholt auftretenden Struvitsteinen sollten unter Umständen Antibiotika nehmen, um Harnwegsinfektionen vorzubeugen. Auch Acethydroxamsäure kann bei Struvitsteinen helfen.

Behandlung

  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder Opioide, um bei Bedarf starke Schmerzen zu lindern

  • Manchmal eine Entfernung der Steine

Kleine Steine, die weder Symptome noch Obstruktionen der Harnwege oder Infektionen verursachen, müssen normalerweise nicht behandelt werden und werden häufig von selbst ausgeschieden. Bei größeren Steinen (über 5 mm) und jenen, die sich näher im Bereich der Nieren befinden, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass diese von selbst ausgeschieden werden. Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Ausscheidung der Steine kann auch durch bestimmte Medikamente (Tamsulosin oder Kalziumkanalblocker) erhöht werden.

Schmerzbehandlung

Die Schmerzen einer Nierenkolik können mit NSAR gelindert werden. Bei extrem starken Schmerzen kann der Einsatz von Opioiden erforderlich werden.

Strategien zur Ausscheidung der Steine

Trinken von reichlich Flüssigkeit oder eine große Menge intravenös zugeführte Flüssigkeiten wurde bislang empfohlen, um das Ausscheiden der Steine zu erleichtern, es ist jedoch unklar, ob diese Maßnahmen die gewünschte Unterstützung bringen. Auch Alphablocker (wie Tamsulosin) können bei der Ausscheidung helfen. Sobald der Stein ausgeschieden wurde, ist keine weitere akute Behandlung erforderlich.

Verfahren zur Umgehung des Steines

In manchen Fällen, bei einer sehr massiven Obstruktion, wird in die Harnleiter vorübergehend ein Röhrchen (Stent) eingesetzt, um die Obstruktion zu umgehen. Der Arzt führt ein teleskopisches Instrument mit optischem System (Zystoskop, eine Art Endoskop) in die Blase ein und schiebt den Stent durch dieses in die Harnleiteröffnung. Der Stent wird hinaufgeschoben, vorbei an dem blockierenden Stein. Der Stent verbleibt so lange in den Harnwegen, bis der Stein entfernt werden kann (z. B. durch chirurgischen Eingriff).

Alternativ kann die blockierte Region über einen Drainagekatheter, der über den Rücken in die Niere eingeführt wird, abgelassen werden (Nephrostomiekatheter).

Entfernung der Steine

Oft kann eine Stoßwellenlithotripsie eingesetzt werden, um Steine mit einem Durchmesser von weniger als einem Zentimeter im Nierenbecken oder dem oberen Teil des Harnleiters zu zertrümmern. Dabei kommen Schallwellen zum Einsatz, die in den Körper geleitet werden und den Stein zertrümmern. Der Steinsand geht dann mit dem Urin ab. Manchmal wird ein Stein nach einem kleinen Schnitt in die Haut mithilfe von Endoskop und Greifzange entfernt oder der Stein wird per Lithotripsie, durch sondengestützte Erzeugung von Stoßwellen, zertrümmert, sodass die einzelnen Fragmente später über den Urin ausgeschieden werden können. Manchmal wird der Stein mithilfe eines Lasers zerbrochen. Dieses Verfahren wird Holmium-Laser-Lithotripsie genannt.

Removing a Stone With Sound Waves

Manche Nierensteine lassen sich durch Schallwellen zertrümmern, die von einem Lithotripter erzeugt werden. Dieses Verfahren wird als extrakorporale Schockwellen-Lithotripsie bezeichnet (SWL).

Nachdem der Stein im Ultraschallbild oder mittels Fluoroskop lokalisiert wurde, wird der Lithotripter gegen den Rücken gedrückt und die Stoßwellen werden auf den Stein gebündelt und zertrümmern ihn. Nun muss der Patient viel trinken, um die Bruchstücke des Steins aus der Niere herauszuspülen und ihre Ausscheidung mit dem Urin zu unterstützen.

Manchmal ist Blut im Urin oder der Bauch ist nach dem Eingriff geschwollen, aber ernste Probleme sind selten.

Removing a Stone With Sound Waves

Ein Ureteroskop (ein kleines Teleskop, eine Art Endoskop) kann in die Harnröhre, über die Blase und den Harnleiter hinauf eingeführt werden, um behandlungsbedürftige kleine Steine im unteren Teil des Harnleiters zu entfernen. Manchmal wird das Ureteroskop zusammen mit einer Vorrichtung eingesetzt, die Steine zertrümmert; diese Bruchstücke können dann endoskopisch entfernt oder mit dem Urin ausgespült werden (intrakorporale Lithotripsie). Am häufigsten wird die Holmium-Laser-Lithotripsie verwendet. Bei diesem Verfahren wird der Stein mithilfe eines Lasers zerbrochen.

Etwas größere Nierensteine können mit der perkutanen Nephrolithotomie entfernt werden. Dabei macht der Arzt einen kleinen Schnitt am Rücken und führt ein teleskopisches Instrument mit optischem System (als Nephroskop bezeichnet, eine Art Endoskop) in die Niere ein. Durch das Nephroskop wird eine Sonde eingeführt, welche die Steine in kleinere Teile aufspaltet und diese dann entfernt (Nephrolithotripsie).

Indem man den Urin alkalisiert (z. B. mit Kaliumzitrat, das 4 bis 6 Monate lang oral einzunehmen ist) können Harnsäuresteine manchmal aufgelöst werden. Andere Steine lassen sich jedoch auf diese Weise nicht auflösen.

Bei größeren Steinen, welche die Harnwege blockieren, ist manchmal eine chirurgische Entfernung notwendig.

Struvitsteine müssen in der Regel durch endoskopische Chirurgie entfernt werden. Solange die Steine nicht entfernt worden sind, sind Antibiotika bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen nutzlos.

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