Unter einer Osteonekrose versteht man das durch eine Durchblutungsstörung verursachte Absterben eines Knochensegments.
Osteonekrose wird am häufigsten durch eine Verletzung verursacht, kann aber auch ohne eine Verletzung auftreten.
Typische Symptome sind Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit des betroffenen Gelenks und, wenn ein Bein betroffen ist, Humpeln.
Die Diagnose erfolgt anhand der Symptome, das Osteonekrose-Risiko des Patienten sowie der Ergebnisse der Röntgen- und MRT-Untersuchungen.
Wenn die Symptome durch nicht chirurgische Verfahren (z. B. Ruhigstellung, Physiotherapie und Schmerzmittel) nicht gelindert werden können, stehen verschiedene operative Maßnahmen zur Auswahl.
Durch Aufgeben des Zigaretten- und Alkoholkonsums und eine geringere Dosis an Kortikosteroiden kann das Risiko für eine Osteonekrose verringert werden.
Die Osteonekrose tritt in den USA bei schätzungsweise 20.000 Menschen jährlich auf. Die Hüfte ist am häufigsten betroffen, gefolgt von den Knien und Schultern. Hand- und Fußgelenke sind weniger häufig betroffen. An der Schulter oder anderen, seltener betroffenen Stellen kommt eine Osteonekrose in der Regel nur dann vor, wenn auch die Hüfte betroffen ist. Die bisphosphonatassoziierte Knochennekrose (Bisphosphonate-associated Osteonecrosis of the Jaw, kurz BONJ) ist jedoch eine Krankheit, die ausschließlich den Kieferknochen betrifft.
Ursachen der Osteonekrose
Bei der Osteonekrose handelt es sich nicht um eine spezifische Erkrankung, sondern um das Absterben eingegrenzter Knochenbereiche. Es gibt zwei wesentliche Formen der Osteonekrose:
Die traumatische Form (nach einer Verletzung)
Die atraumatische Form
Die traumatische Osteonekrose kommt am häufigsten vor. Die häufigste Ursache einer traumatischen Osteonekrose ist eine verschobene Fraktur. Bei einer verschobenen Fraktur bricht ein Knochen in zwei oder mehr Teile und bewegt sich so, dass die gebrochenen Enden nicht mehr gegeneinander gerichtet sind. Bei einer verschobenen Fraktur, die eine Osteonekrose verursacht, ist meistens die Hüfte betroffen (siehe Hüftfrakturen), was am häufigsten bei älteren Menschen auftritt.
Eine weitere Ursache für eine traumatische Osteonekrose ist eine Luxation. Zu einer Luxation kommt es, wenn die Enden von Knochen in Gelenken vollständig voneinander getrennt werden, wie z. B. bei einer Hüftgelenkluxation.
Bei einer verschobenen Fraktur oder einer Luxation können die Blutgefäße beschädigt werden, die das obere Ende des Oberschenkelknochens (Femurkopf, Teil des Hüftgelenks) versorgen, wodurch der Knochen abstirbt. In anderen Körperregionen kommt es seltener zum Absterben der Knochensubstanz.
Die nicht traumatische Osteonekrose tritt ohne direkte Traumata oder Verletzungen auf. Ursache können Erkrankungen sein, bei denen die kleinen Blutgefäße, die bestimmte Knochenbereiche versorgen, blockiert werden. Am häufigsten sind davon der Femurkopf (Teil des Hüftgelenks), das Knie und der Oberarm an der Schulter betroffen. Diese Störung betrifft Männer häufiger als Frauen, tritt hauptsächlich bei Menschen zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und betrifft häufig beide Hüften oder beide Schultern. Die häufigsten Ursachen sind:
Einnahme von Kortikosteroiden (hauptsächlich, wenn sie in hohen Dosen und/oder für einen langen Zeitraum verabreicht werden)
Chronischer, übermäßiger Alkoholkonsum (mehr als 3 Gläser täglich über mehrere Jahre hinweg)
Es wurden noch weitere Auslöser erkannt, die jedoch seltener auftreten. Dazu gehören bestimmte Blutgerinnungsstörungen, Sichelzellenanämie, Lebererkrankungen, Tumoren, Morbus Gaucher, Bestrahlung und die Dekompressionskrankheit (die bei Tauchern durch zu schnelles Auftauchen hervorgerufen wird). Einige andere Erkrankungen, die mit hohen Dosen an Kortikosteroiden behandelt werden (wie z. B. systemischer Lupus erythematodes (SLE)) oder die Verwendung von Kortikosteroiden an sich, können ebenfalls mit einer Osteonekrose im Zusammenhang stehen. In diesen Fällen lässt sich der Einfluss der Kortikosteroide jedoch nicht klar nachweisen.
Bei schätzungsweise 20 % der Patienten mit Osteonekrose ist die Ursache unbekannt.
Ist ein Knochen von atraumatischer Osteonekrose befallen, kann derselbe Knochen auf der anderen Körperseite ebenfalls davon betroffen sein, auch wenn keine Symptome auftreten. Ist also beispielsweise eine Hüfte betroffen, ist in schätzungsweise 60 % der Fälle auch die andere Hüfte betroffen.
Eine spontane Osteonekrose des Knies (Morbus Ahlbäck), kann bei älteren Personen auftreten, obwohl für diese Erkrankung keine speziellen Risikofaktoren vorliegen. SONK unterscheidet sich von anderen Formen der Osteonekrose. Man geht davon aus, dass SONK durch einen Ermüdungsbruch verursacht wird. Ein Ermüdungsbruch entsteht ohne direktes Trauma durch den normalen Verschleiß des an Osteoporose erkrankten Knochens. Eine Osteonekrose des Knies kann jedoch auch durch ein Trauma oder einen nicht traumatisch bedingten Risikofaktor für Osteonekrose entstehen.
Symptome der Osteonekrose
Mit fortschreitender Osteonekrose können immer mehr winzige Frakturen auftreten, vor allem an gewichttragenden Knochen, wie der Hüfte. Dadurch bricht der Knochen Wochen oder Monate nach Unterbrechung der Blutversorgung zusammen. Häufig steigert sich der Schmerz langsam, während der Knochen zusammenbricht. Gelegentlich kann der Schmerz jedoch plötzlich auftreten, wenn sich der Druck in und um den betroffenen Knochenbereich erhöht. In jedem Fall verstärkt sich der Schmerz, wenn der betroffene Knochen bewegt wird, und lässt in Ruhestellung gewöhnlich nach. Um Schmerzen zu vermeiden, bewegt der Patient das Gelenk so wenig wie möglich.
Wenn ein Beinknochen betroffen ist, verstärkt sich der Schmerz beim Stehen und Gehen, was ein Humpeln zur Folge hat.
Bei einer Hüftnekrose schmerzt normalerweise die Leiste, manchmal bis hinunter in den Schenkel oder das Gesäß.
Bei einer spontanen Osteonekrose des Knies kommt es zu plötzlichen Schmerzen entlang des inneren Teils des Knies. Möglicherweise ist dieser Bereich berührungsempfindlich und das Gelenk schwillt durch die Flüssigkeitsansammlung an. Es kann schmerzhaft sein, die Knie zu beugen, und manche Patienten humpeln möglicherweise.
Eine Osteonekrose der Schulter verursacht oft weniger Symptome als eine Osteonekrose in anderen Knochen, z. B. der Hüfte oder des Knies. Sie kann jedoch ein erhebliches Problem für Menschen darstellen, die sich auf Krücken stützend fortbewegen müssen.
Eine Arthrose (Schädigung des Knorpels, der die Gelenkflächen bedeckt) entwickelt sich mit der Zeit, oft nachdem ein großer Knochenbereich zusammenbricht.
Da viele der Risikofaktoren für die Entwicklung von Osteonekrose den ganzen Körper betreffen (z. B. chronische Verwendung von Kortikosteroiden, übermäßiger Alkoholkonsum, Sichelzellanämie), kann eine Osteonekrose in mehreren Knochen auftreten. Bei Sichelzellanämie kann Osteonekrose in verschiedenen langen Knochen auftreten und spontan Schmerzen verursachen.
Diagnose der Osteonekrose
Röntgenaufnahmen
Magnetresonanztomografie
Da die Osteonekrose zuerst häufig schmerzfrei verläuft, wird sie im Frühstadium selten diagnostiziert. Wenn Patienten sich nicht zufriedenstellend von bestimmten Brüchen erholen, geht der Arzt von einer Osteonekrose aus. Derselbe Verdacht trifft auf Patienten mit unerklärlichen Schmerzen in Hüfte, Knie oder Schulter zu, vor allem bei einem hohen Osteonekrose-Risiko.
Außer im Frühstadium der Erkrankung lässt sich die Osteonekrose normalerweise auf Röntgenaufnahmen erkennen. Bei einem unauffälligen Röntgenbild kann auch eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden, da eine Osteonekrose hier bereits im Frühstadium erkannt werden kann, noch bevor Veränderungen auf dem Röntgenbild sichtbar sind. Durch Röntgenbilder und MRT lässt sich auch erkennen, ob der Knochen bereits zusammengebrochen ist, wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist und ob das Gelenk von Arthrose befallen ist. Wenn der Arzt in einer Hüfte eine nicht-traumatische Osteonekrose diagnostiziert, wird er auch die andere Hüfte röntgen oder mit einem MRT untersuchen.
Es können Blutuntersuchungen durchgeführt werden, um eine zugrundeliegende Krankheit festzustellen (z. B. Störungen der Blutgerinnung).
Behandlung der Osteonekrose
Nicht chirurgische Maßnahmen zur Linderung der Symptome
Operative Eingriffe
Hüftgelenkersatz
Bei einigen nekrotischen Knochenbereichen reicht eine nichtoperative Behandlung, um die Symptome zu lindern. Bei anderen Bereichen ist ein operativer Eingriff erforderlich.
Nicht chirurgische Eingriffe
Die Symptome der Osteonekrose lassen sich durch einige nicht-chirurgische Eingriffe behandeln. Entzündungshemmer und andere schmerzstillende Mittel, Ruhigstellung und wenig Belastung (z. B. kein schweres Heben bei Hüft- und Knienekrose) sowie Physiotherapie lindern die Symptome, führen jedoch nicht zur Heilung oder Veränderung des Krankheitsverlaufs. Diese Maßnahmen können aber bei Erkrankungen der Schulter, des Knies, einer spontanen Osteonekrose des Knies (Morbus Ahlbäck) und einer geringfügigen Hüftnekrose ausreichend sein, da diese manchmal auch ohne Behandlung heilen. Eine Osteonekrose heilt bei manchen Patienten ohne Behandlung ab, wenn nur ein kleiner Bereich betroffen ist (z. B. wenn die Osteonekrose frühzeitig erkannt wird, und bevor sie fortschreitet) und nicht im hauptsächlich belasteten Bereich liegt.
Eine spontane Osteonekrose des Knies wird gewöhnlich ohne chirurgischen Eingriff behandelt, und die Schmerzen verschwinden normalerweise.
Operative Eingriffe
Der Krankheitsverlauf kann durch zahlreiche chirurgische Eingriffe unterbrochen oder verlangsamt werden. Diese Verfahren dienen der Erhaltung des Gelenks. Sie sind im Frühstadium besonders vielversprechend, insbesondere an der Hüfte, wenn der Knochen noch nicht zusammengebrochen ist. Ist bereits ein Knochenkollaps eingetreten, kann eine Gelenkersatzoperation durchgeführt werden, um die Schmerzen zu reduzieren und die Funktion zu verbessern.
Eine Kerndekompression ist die einfachste und am häufigsten durchgeführte Methode. Dabei werden an der betroffenen Stelle ein oder viele kleine Löcher (Perforationen) gebohrt, um den Druck im Knocheninneren zu verringern. Die Kerndekompression lindert häufig die Schmerzen und fördert die Heilung. Bei schätzungsweise 65 % der Patienten lässt sich mit diesem Verfahren der Hüftersatz vermeiden oder verzögern. Bei jüngeren Menschen kann eine Kerndekompression auch dann erfolgreich sein, wenn bereits kleine Knochenpartien zusammengebrochen sind. Der Eingriff ist relativ einfach, verursacht kaum Komplikationen und der Patient muss lediglich ca. 4–6 Wochen lang mit Krücken, einer Gehilfe oder einem Stock gehen. Bei den meisten Patienten werden insgesamt zufriedenstellende bis gute Ergebnisse erzielt. Die Ergebnisse sind für bestimmte Personen jedoch mitunter schwer vorherzusagen. Schätzungsweise 20 bis 35 % der Patienten benötigen eine Hüftvollprothese.
Bei der Kerndekompression kann der Chirurg die eigenen Knochenzellen des Patienten in die kleinen Löcher injizieren. Diese Erweiterung des Kerndekompressionsverfahrens kann zur Heilung des Femurkopfes (Teil des Hüftgelenks) beitragen.
Eine andere Methode ist die Knochentransplantation (Übertragung von Knochensubstanz von einem Bereich in einen anderen). Bei einer Hüftnekrose kann dabei der abgestorbene Knochenbereich entfernt und durch gesunde Knochensubstanz aus einem anderen Körperteil ersetzt werden. Dieses Transplantat stützt den geschwächten Knochenbereich und regt den Körper zur Bildung neuer, lebender Knochensubstanz im betroffenen Bereich an.
Die Osteotomie ist ein weiteres Verfahren zum Erhalt des betroffenen Gelenks. Diese Methode wird vor allem an der Hüfte angewandt und eignet sich besonders für jüngere Patienten, bei denen es bereits zu Knochenzusammenbrüchen gekommen ist und folglich keine Durchführung einer Kerndekompression oder eines anderen Verfahrens möglich ist. Normalerweise wird der gewichtsbelastete Teil des Femurkopfes von einer Osteonekrose befallen. Bei einer Osteotomie wird die Position des Knochens so verändert, dass das Körpergewicht nun nicht mehr vom zusammengebrochenen Bereich des Femurkopfes, sondern einem normalen Bereich getragen wird.
Knochentransplantationen und Osteotomien sind schwer durchzuführen und werden daher in den Vereinigten Staaten nur selten angewandt. Bei einer Osteonekrose der Hüfte oder des Knies muss der Patient bis zu 6 Monate an Krücken gehen. Diese Eingriffe werden nur in speziellen Krankenhäusern durchgeführt, die über die notwendige chirurgische Erfahrung und Ausrüstung verfügen.
Bei umfangreichen Gelenkzusammenbrüchen und Arthrose aufgrund von Osteonekrose ist eine Gelenkvollprothese ein wirkungsvolles Verfahren, um die Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit wiederherzustellen. Schätzungsweise 95 Prozent der Patienten profitieren von einem Gelenkersatz der Hüfte oder des Knies. Dank der modernen Techniken und Geräte können die meisten Alltagstätigkeiten innerhalb von drei Monaten wieder aufgenommen werden. Die meisten Gelenke sollten mindestens 15 bis 20 Jahre halten.
Bei jüngeren Patienten mit Osteonekrose muss die Gelenkvollprothese zu einem späteren Zeitpunkt überarbeitet (im Rahmen einer sogenannten Revisionsoperation) oder ausgetauscht werden. Mit moderneren Prothesen ist eine Revisionsoperation jedoch weitaus seltener geworden. Da Gelenkvollprothesen mittlerweile so erfolgreich sind, besteht viel weniger Bedarf an anderen Verfahren, mit denen ein Teil des Gelenks ersetzt oder der Knorpel entfernt und eine Kappe am Knochenende angebracht wird.
Gelegentlich muss bei einer fortgeschrittenen Osteonekrose, die durch eine nicht operative Behandlung nicht besser wird, ein stark schmerzendes Knie- oder Schultergelenk teilweise oder vollständig ausgetauscht werden.
Vorbeugung von Osteonekrose
Um das Osteonekrose-Risiko durch Kortikosteroide zu minimieren, werden diese Medikamente nur im Bedarfsfall ärztlich verschrieben, in einer möglichst geringen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum.
Um einer Osteonekrose durch eine Dekompressionskrankheit vorzubeugen, sollten sich die Betroffenen während des Tauchgangs oder bei Arbeiten in Überdruckumgebungen an die festgelegten Regeln halten (siehe Vermeidung der Dekompressionskrankheit und Vorsichtsmaßnahmen beim Tauchen und Vermeidung von Tauchverletzungen).
Übermäßiger Alkoholkonsum und Rauchen sind zu vermeiden.
Der Einsatz verschiedener Medikamente (z. B. Blutgerinnungshemmer, Medikamente zur Erweiterung der Blutgefäße oder Senkung des Lipidspiegels) zur Vorbeugung von Osteonekrose wird bei Patienten mit hohem Risiko geprüft.