Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Die Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit stützt sich auf die Symptome und auf die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung. Der Arzt begutachtet die Haut der Gliedmaßen, achtet auf Färbung und Temperatur und übt sanften Druck aus, um zu sehen, wie schnell die Hautfarbe wiederkehrt, wenn der Druck nachlässt. Diese Untersuchungen helfen dabei festzustellen, ob die Durchblutung in Ordnung ist.

Es werden auch Verfahren durchgeführt, die direkt den Blutdruck oder den Blutfluss messen.

Arterielle Druckkurve

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Die Blutdruckmessung wird mit einer gewöhnlichen Blutdruck-Messmanschette und einem speziellen elektronischen Stethoskop vorgenommen. Der systolische Blutdruck in beiden Armen und Beinen wird gemessen. Der Druck sollte in den Armen und Beinen gleich sein. Ist er im Bereich des Knöchels um ein bestimmtes Maß schwächer als in den Armen (weniger als 90 % des Armdrucks), ist die Blutversorgung der Beine unzureichend und eine periphere arterielle Verschlusskrankheit wird diagnostiziert. Wird der Verschluss einer Armarterie vermutet, wird der systolische Blutdruck in beiden Armen gemessen. Ist dann der Blutdruck in einem Arm anhaltend höher als in dem anderen, ist anzunehmen, dass in dem Arm mit dem niedrigeren Blutdruck eine periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegt.

Eine Messung des Pulses ist ebenfalls nützlich bei der Abklärung der Durchblutungsstärke. Der Pulsschlag wird an unterschiedlichen Stellen des Körpers, etwa in der Achselhöhle, in der Armbeuge, an den Handgelenken, der Leistenbeuge, im Bereich der Knöchel und Füße und hinter den Kniekehlen gemessen. Jenseits eines Verschlusses kann der Puls sehr schwach sein oder ganz fehlen. Wird in einer Beinarterie ein Verschluss vermutet, wird der Puls unterhalb eines bestimmten Punktes am Bein gefühlt. Bei Arterien, die für eine Pulsmessung nicht zugänglich sind, wie zum Beispiel den Nierenarterien, werden Verfahren durchgeführt, die den Blutfluss veranschaulichen. Im Stethoskop können Geräusche zu hören sein, die durch Turbulenzen entstehen, wenn Blut durch eine verengte Arterie fließt (Herzgeräusche).

Ein transkutaner Sauerstoffpartialdrucktest misst den Sauerstoffgehalt des Gewebes unter der Haut. Da das Gewebe mit Sauerstoff über das Blut versorgt wird, ist dieser Test ein indirektes Maß für die Durchblutung. Bei diesem schmerzlosen Test werden Sensoren auf die Haut des betroffenen Beins oder Arms und auf die obere Brust gesetzt. Elektroden in den Sensoren erwärmen den Bereich unterhalb der Haut, um die Blutgefäße kurzzeitig zu weiten, damit der Sauerstoffgehalt besser vom Sensor gemessen werden kann.

Mit der Doppler-Sonographie kann der Blutfluss direkt gemessen und die Diagnose einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bestätigt werden. Diese Ultraschalluntersuchung zeigt Verengungen und Verschlüsse von Blutgefäßen ganz exakt. Oft wird die Doppler-Sonographie zur Messung des Blutflusses auch während des Belastungstests durchgeführt, da manche Probleme nur bei Belastung auftreten.

In der Regel wird eine Angiographie, ein invasives Verfahren, bei dem ein biegsamer Kunststoffkatheter in eine der großen Arterien im Oberschenkel eingeführt wird, nur dann vorgenommen, wenn eine Operation oder eine Angioplastie (Öffnung eines Arterienverschlusses durch Aufblasen eines kleinen Ballons in der Arterie) erforderlich ist. In solchen Fällen liegt der Zweck darin, Ärzten vor der Operation oder der Angioplastie genaue Bilder der betroffenen Arterien zu liefern. Nur selten benötigt man eine Angiographie, um die Möglichkeit einer Operation oder einer Angioplastie zu bestimmen. Bei der Angiographie wird ein Röntgenkontrastmittel (Färbemittel), das auf den Röntgenbildern sichtbar wird, über einen flexiblen Kunststoffkatheter in die betroffene Arterie gespritzt. Das Kontrastmittel zeigt dann die Konturen in der Arterie, wenn eine Röntgenaufnahme erstellt wird. Die Angiographie zeigt den genauen Arteriendurchmesser und ist besser zur Feststellung bestimmter Gefäßverschlüsse geeignet als Doppler-Sonographie.

Die meisten medizinischen Zentren verwenden für eine Angiographie weniger invasive Methoden wie etwa eine Computertomographie (CT-Angiographie) oder eine Magnetresonanztomographie (auch Magnetresonanz-Angiographie oder MRA genannt). Bei diesen Tests muss kein flexibler Katheter in eine große Arterie geschoben werden, sondern es wird eine kleine Menge Kontrastmittel mithilfe eines Standardinjektionskatheters über eine Vene am Arm in den Blutkreislauf gespritzt.

Bei Menschen mit Atherosklerose wird man versuchen, die Risikofaktoren genau zu bestimmen, was meist mithilfe von Bluttests zur Messung der Cholesterinwerte, des Blutzuckers (Glukose) und manchmal des Homocysteins geschieht. Der Blutdruck wird bei mehreren Gelegenheiten gemessen, um zu beobachten, ob er gleichbleibend hoch ist.

Bluttests dienen auch der Bestimmung anderer Ursachen für verengte oder blockierte Arterien, wie etwa einer Entzündung von Blutgefäßen als Folge einer Autoimmunerkrankung. Dabei wird die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) gemessen und Tests auf C-reaktives Protein durchgeführt, das nur bei Entzündungen ansteigt. Bei Verschluss einer Armvene wird überprüft, ob die Ursache in einer Atherosklerose, einem Thoracic-outlet-Syndrom oder einer Entzündung der Arterie (Arteriitis) begründet liegt.

Eine Spinalstenose (eine Verengung des Rückenmarkkanals) kann mithilfe einer Magnetresonanztomographie (MRT) ausgeschlossen werden, denn auch eine Spinalstenose kann Beschwerden während körperlicher Belastung hervorrufen. Allerdings bessern sich diese Schmerzen anders als bei der Claudicatio intermittens nicht in Ruhe, sondern der Betroffene muss sich hinsetzen.

Bei den meisten Menschen mit Claudicatio intermittens kann regelmäßige Bewegung dabei helfen, die Schmerzen zu lindern. Körperliche Aktivität hat sich als wirkungsvollste Behandlung erwiesen und kann die beste Option für motivierte Personen sein, die imstande sind, ein vorgeschriebenes tägliches Übungsprogramm zu absolvieren. Es ist noch nicht klar, auf welche Weise körperliche Aktivität die Beschwerden lindert, aber vermutlich beruht sie auf der verbesserten Muskelfunktion, der Verbesserung des Blutflusses oder führt dazu, dass neue (kollaterale) Blutgefäße wachsen. Menschen mit Claudicatio intermittens sollten nach Möglichkeit wenigstens dreimal pro Woche mindestens 30 Minuten pro Tag lang gehen. Bei den meisten verlängert sich dadurch die Gehstrecke, die sie beschwerdefrei zurücklegen können. Beschwerden, die beim Gehen auftreten, sind nicht gefährlich. Beim Auftreten von Beschwerden sollte die betroffene Person stehenbleiben, bis diese nachlassen, und dann weitergehen. Die gesamte Gehzeit (ohne Pausen) muss mindestens 30 Minuten betragen, um die beschwerdefreie Gehstrecke schrittweise zu erhöhen.

Ein Bewegungsprogramm ist besonders wirksam, wenn es im Rahmen eines Rehabilitationsprogramms von ausgebildeten Therapeuten überwacht wird. Vor Beginn eines Rehabilitationsprogramms sollte ein Belastungstest sicherstellen, dass der Herzmuskel ausreichend mit Blut versorgt wird.

Eine sorgfältige Fußpflege ist wichtig. Sie kann verhindern, dass sich Wunden oder Fußgeschwüre (Ulzera) infizieren oder sich gar zu einem Gangrän entwickeln. Damit hilft die Fußpflege, Amputationen vorzubeugen. Zu den Maßnahmen, auf sich selbst zu achten, gehört u. a. Folgendes:

• Tägliche Untersuchung der Füße auf Risse, wunde Stellen, Hühneraugen und Hornhaut

• Tägliches Waschen der Füße in lauwarmem Wasser mit milder Seife und vorsichtiges und gründliches Abtrocknen

• Benutzen einer Feuchtigkeitscreme, wie Lanolin, gegen trockene Haut

• Verwenden eines gewöhnlichen Puders, um die Füße trocken zu halten

• Schneiden der Zehennägel in einer geraden Linie und nicht zu kurz (ein Fußspezialist [Podologe] muss ggf. die Zehennägel schneiden; dieser sollte darüber informiert werden, dass der Patient an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit leidet.)

• Behandlung von Hühneraugen und Hornhaut durch einen Fußspezialisten

• Vermeiden von Klebepflastern oder aggressiven Chemikalien, um Hühneraugen und Hornhaut zu beseitigen

• Tägliches Wechseln der Socken oder Strümpfe und häufiges Wechseln der Schuhe

• Tragen lockerer Wollsocken, um die Füße warm zu halten

• Tragen keiner strammen Strumpfhalter oder Strümpfe mit engen Rändern

• Tragen von Schuhen, die gut passen und genügend Spielraum für die Zehen bieten

• Keine offenen Schuhen tragen und nicht barfuß gehen

• Bitte um Verschreibung von Spezialschuhen durch den Fußspezialisten bei Fußdeformationen

• Keine Wärmflaschen oder Heizkissen verwenden

• Füße nicht in heißem Wasser oder chemischen Lösungen baden

Fußgeschwüre erfordern sorgfältigste Pflege, um die Infektionen zu behandeln, die Haut vor weiteren Schädigungen zu bewahren und den Betroffenen gehfähig zu halten.

Ein Fußgeschwür muss sauber gehalten werden. Es sollte täglich mit einer milden Seife oder einer antibakteriellen Lösung gereinigt und mit einem sauberen, trockenen Verband bedeckt werden. Die Beine sollten sich immer unterhalb der Höhe des Herzens befinden, um die Verbesserung der Durchblutung zu unterstützen. Diabetiker müssen ihre Blutzuckerwerte so gut wie möglich kontrollieren. Generell gilt, dass eine Person mit schlechter Durchblutung in den Füßen und mit Diabetes ein Fußgeschwür, das nach etwa 7 Tagen nicht verheilt ist, von einem Arzt untersuchen lassen sollte. Danach wird oft eine antibiotische Salbe verschrieben.

Wenn Fußgeschwüre nicht heilen, benötigt die betroffene Person oftmals komplette Bettruhe. Dabei werden Verbände mit Fersenpolstern oder Schaumgummisocken getragen, um wundgelegene Stellen (Druckgeschwüre) zu vermeiden. Beim Liegen sollte der Kopfteil des Bettes um 15 bis 20 cm erhöht und die Beine unterhalb oder auf gleichem Niveau wie das Herz gelagert werden, damit die Schwerkraft zur Durchblutung der Beine beiträgt. Bei Infektion des Geschwürs wird für gewöhnlich ein orales Antibiotikum verschrieben, und die betroffene Person muss eventuell ins Krankenhaus.

Es können Medikamente zur Behandlung von Krankheiten verabreicht werden, die zu einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit führen können, wie etwa Bluthochdruck, Diabetes mellitus und ein hoher Cholesterinspiegel. Andere Medikamente können verabreicht werden, um die Blutgerinnsel aufzulösen oder die Bildung neuer Blutgerinnsel zu vermeiden. Die am häufigsten verwendeten Medikamente sind Aspirin und Clopidogrel, die das Risiko der Entstehung von Blutgerinnseln verringern.

Zumeist werden Aspirin oder Clopidogrel verabreicht, da sie der Bildung von Blutgerinnseln vorbeugen und das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall senken. Sie beeinflussen die Funktion der Thrombozyten, sodass diese sich nicht an die Gefäßwände heften. Bei Verletzung einer Arterie sammeln sich im Blut normalerweise fließende Thrombozyten und bilden einen Klumpen, um die Blutung zu stoppen. Vor Kurzem stellte man fest, dass die Kombination von Aspirin und einer geringen Dosis Rivaroxaban (eines direkten oralen Gerinnungshemmers) bei der Behandlung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit nützlich ist.

Medikamente wie Pentoxifyllin oder Cilostazol werden oral eingenommen, um eine Claudicatio intermittens zu behandeln. Diese Medikamente können den Blutfluss und dadurch die Sauerstoffversorgung der Muskeln erhöhen. Beide Medikamente müssen 2 bis 3 Monate eingenommen werden, damit ihre Wirkung abgeschätzt werden kann. Dennoch bestehen neuerdings Zweifel über die Sinnhaftigkeit von Pentoxifyllin, und es wird von vielen Experten nicht länger empfohlen. Im Gegensatz dazu kann Cilostazol zu einer 50- bis 100-prozentigen Verlängerung der beschwerdefrei zurückgelegten Gehstrecke führen. Es darf jedoch von Personen mit Herzinsuffizienz nicht angewendet werden.

Eine Arzneimittelklasse, die Angiotensin-konvertierende Enzymhemmer genannt wird, hilft den Blutgefäßen, sich zu erweitern, und verbessert manchmal auch den Blutfluss.

Manchmal wird direkt nach der Angiographie eine Angioplastie durchgeführt, um ein Blutgefäß auszudehnen. Wenn es plötzlich zu einer Verstopfung kommt, muss die Angioplastie so bald wie möglich durchgeführt werden, um einen unwiederbringlichen Funktionsverlust der Gliedmaße oder eine Amputation zu vermeiden. Sie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und dadurch eine Operation zu vermeiden oder zumindest hinauszuschieben. Manchmal wird sie in Kombination mit einer Operation oder einem Verfahren angewendet, mit der bzw. dem Blutgerinnsel entfernt werden.

Bei einerAngioplastie wird ein Katheter mit einem Ballon an der Spitze in den verengten Bereich der Arterie eingeführt; dann wird der Ballon aufgeblasen, um den Verschluss in der Arterie zu öffnen. Um die Arterie offen zu halten, wird oft ein Röhrchen aus Drahtgeflecht (ein Stent) in die Arterie eingeführt und dort permanent belassen. Manche Stents enthalten Medikamente, die langsam freigesetzt werden (Medikament-eluierende Stents) und vor einem erneuten Verschluss der Arterie schützen.

Die Angioplastie wird in der Regel ambulant durchgeführt. Sie ist kaum schmerzhaft, kann aber für den Patienten unangenehm sein, da er unbeweglich auf einem harten Tisch liegen muss. Der Patient bekommt ein leichtes Beruhigungsmittel, jedoch keine Vollnarkose, verabreicht.

Der Erfolg einer Angioplastie hängt vom Ort des Verschlusses und vom Schweregrad der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab. Im Anschluss erhält der Patient ein Medikament (wie Aspirin oder Clopidogrel), um der Bildung von Blutgerinnseln in den Arterien der betroffenen Gliedmaße und einem späteren Herzinfarkt oder Schlaganfall vorzubeugen. Im Regelfall wird eine Doppler-Sonographie durchgeführt, um den Blutfluss in der Arterie zu überprüfen und zu sehen, ob sich die Arterie erneut verengt.

Wenn zu viele Bereiche einer Arterie verengt sind, wenn der verengte Bereich zu lang ist oder wenn die Arterie auf weiten Strecken unelastisch geworden ist, kann keine erfolgreiche Angioplastie durchgeführt werden.

Wenn sich in der Engstelle ein Blutgerinnsel (Thrombus) bildet, sich ablöst und eine weiter entfernte Arterie verschließt, wenn Blut zwischen die Innenwände der Arterie dringt und diese so zuschwillt, dass der Blutfluss unterbunden ist (Dissektion), oder wenn schwere Blutungen auftreten, kann nach einer Angioplastie eine Operation notwendig sein.

Im Rahmen einer Angioplastie können außer einem Ballonkatheter auch andere Hilfsmittel, wie Laser, mechanische Schneidegeräte, Ultraschallkatheter und Rotablationsbohrer eingesetzt werden, doch hat sich bisher keines als wirkungsvoller erwiesen.

Wenn andere Behandlungsmaßnahmen die Claudicatio intermittens nicht lindern, kann eine Operation zur Beseitigung des Gefäßverschlusses oder eine Bypassoperation (siehe Abbildung Bypassoperation im Bein) erforderlich werden. Eine Operation wird bei erheblich verringerter Durchblutung in Betracht gezogen, um eine Amputation des Beins zu vermeiden; das ist der Fall, wenn die Claudicatio-Beschwerden stark beeinträchtigend sind oder schon in Ruhe auftreten, wenn Wunden nicht mehr heilen oder sich ein Gangrän entwickelt.

Operationen zur Beseitigung von Blutgerinnseln (Thrombendarteriektomien) können in Betracht kommen, wenn Thrombolytika nicht ausreichen, um das Gerinnsel aufzulösen, oder nicht eingesetzt werden können. Atherosklerotische Plaques (Endarteriektomie) und Gefäßverschlüsse können auch operativ beseitigt werden.

Eine andere Möglichkeit ist die Bypassoperation. Bei einer Bypass-Operation wird ein Transplantat in Form eines Röhrchens aus synthetischem Material oder aus einem Teil einer Vene aus einem anderen Bereich des Körpers oberhalb und unterhalb des Verschlusses mit der blockierten Arterie verbunden. Dadurch wird das Blut um die blockierte Arterie herumgeleitet.

Eine andere Möglichkeit besteht darin, das verengte Teilstück durch ein Transplantat zu ersetzen. Vor einer Operation werden für gewöhnlich die Herzfunktion und die Blutversorgung des Herzens überprüft, um die möglichen Risiken der Operation zu bestimmen, da viele Menschen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit auch an einer koronaren Herzkrankheit leiden.

Eine Beinamputation ist in seltenen Fällen notwendig, wenn ein Teil der Gliedmaße abgestorben ist oder wenn sich kein Weg mehr anbietet, die Durchblutung in diesem Bereich wiederherzustellen. Die Amputation wird durchgeführt, um das infizierte Gewebe zu entfernen, unablässige Schmerzen zu lindern und den Fortschritt des Wundbrands zu stoppen. Dabei versuchen die Chirurgen, nur so viel von dem Bein zu entfernen, wie unbedingt notwendig. Besonders wichtig erscheint dabei, das Knie zu erhalten, falls der Patient später eine Beinprothese tragen möchte. Nach einer Beinamputation ist die Rehabilitation sehr wichtig.

Bypassoperation im Bein

Bei verengten oder verschlossenen Arterien wird möglicherweise eine Bypassoperation durchgeführt. Dabei wird das Blut um die betroffene Stelle umgeleitet, z. B. um einen Teil der Oberschenkelarterie oder der Kniekehlenarterie. Als Transplantat wird ein Blutgefäß aus synthetischem Material oder der Teil einer Vene aus einem anderen Bereich des Körpers verwendet, das ober- und unterhalb des Verschlusses an die blockierte Arterie angeschlossen wird.

Eine Belastung mit Kälte, was zur Verengung (Zusammenziehung) der Blutgefäße führt und damit die Durchblutung im Gewebe weiter einschränkt, sollte minimiert werden.

Die Vermeidung von Drogen und Medikamenten, die zu einer Verengung der Blutgefäße führen, ist ebenfalls wichtig. Dazu gehören Ephedrin oder Pseudoephedrin und Phenylephrin, die in manchen Schnupfen- und Erkältungsmitteln enthalten sind, sowie Drogen wie Kokain und Amphetamine.

Das Einspritzen von Stammzellen in die Beine von Menschen mit schweren Durchblutungsstörungen wird gegenwärtig untersucht. Stammzellen könnten zum Wachstum von neuen Blutgefäßen anregen und auf diese Weise eine Amputation vermeiden helfen.