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Überblick über die Finanzierung der Gesundheitsversorgung

Von

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Mrz 2020| Inhalt zuletzt geändert Mrz 2020
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Die Berücksichtigung der Kosten für die Gesundheitsversorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Planung im Gesundheitswesen.

  • Die Kosten für das Gesundheitswesen sind in den Vereinigten Staaten höher als in anderen Ländern und belasten die Gesamtwirtschaft.

  • Diese höheren Kosten werden von vielen als unhaltbar eingestuft.

  • Die Gesundheitsversorgung wird durch staatliche Programme (etwa Medicare und Medicaid), private Krankenversicherungen (in der Regel über den Arbeitgeber) und von den Patienten selbst (aus eigener Tasche) finanziert.

In den Vereinigten Staaten ist die Gesundheitsversorgung technisch fortgeschritten, aber teuer. Im Jahr 2018 beliefen sich die Kosten für das Gesundheitswesen auf ca. 3,6 Billionen US-Dollar (1 Literaturhinweise Die Berücksichtigung der Kosten für die Gesundheitsversorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Planung im Gesundheitswesen. Die Kosten für das Gesundheitswesen sind in den Vereinigten Staaten... Erfahren Sie mehr ). Der Betrag pro Kopf, der für die Gesundheit ausgegeben wird, ist in den Vereinigten Staaten höher als in anderen Ländern. In den Vereinigten Staaten ist zudem der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt (BIP) erheblich höher als in allen anderen Ländern der Welt. (Unter dem BIP versteht man den gesamten Marktwert aller Waren und Dienstleistungen, die in einem Land produziert bzw. erbracht werden. Es ist das Hauptmessinstrument, mit dem Regierungsstellen die kurzfristige Entwicklung der Wirtschaft überwachen.) Nach Angaben der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) gaben die Vereinigten Staaten im Jahr 2018 rund 16,9 % des BIP für die Gesundheitsversorgung aus. Im Vergleich dazu folgen die nächsten Länder mit 12,2 % (Schweiz) bzw. ca. 11 % (Schweden, Deutschland, Frankreich und Japan), während der Durchschnitt der 35 OECD-Staaten (OECD35) bei 8,8 % liegt (2 Literaturhinweise Die Berücksichtigung der Kosten für die Gesundheitsversorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Planung im Gesundheitswesen. Die Kosten für das Gesundheitswesen sind in den Vereinigten Staaten... Erfahren Sie mehr ).

Die höheren Gesundheitskosten können negative Auswirkungen haben, z. B.:

  • Wenn die staatlichen Gesundheitskosten steigen, wächst das Staatsdefizit, und die für andere Programme verfügbaren Mittel sinken.

  • Wenn die Menschen mehr für ihre Gesundheitsversorgung ausgeben, bleibt ihnen weniger Geld für andere Dinge, und wenn die Krankenversicherung von ihrem Arbeitgeber bezahlt wird, bekommen sie weniger Geld ausgezahlt.

  • Wenn die Arbeitgeber höhere Krankenversicherungskosten haben, steigen die Kosten ihrer Waren und Dienstleistungen, was dazu führen kann, dass Arbeitsplätze in Länder mit niedrigeren Krankenversicherungskosten verlagert werden.

  • Viele Menschen können sich keine Krankenversicherung leisten. Wenn eine nicht krankenversicherte Person Gesundheitsleistungen erhält, kann sie in der Regel finanziell nicht dafür aufkommen. In diesem Fall werden die Versorgungskosten von denjenigen Bürgern getragen, die in das Gesundheitssystem einzahlen. Es kann auch sein, dass die nicht krankenversicherte Person keine medizinische Hilfe in Anspruch nimmt, was zu einer schweren Erkrankung führen kann, die hätte verhindert werden können.

  • Arztrechnungen, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, können zum Konkurs führen.

Obwohl die Vereinigten Staaten mehr als jedes andere Land pro Kopf für das Gesundheitswesen ausgeben, sind in den USA viele Menschen nicht krankenversichert. Die Anzahl der nicht versicherten Personen ist aufgrund des Affordable Care Act Die Berücksichtigung der Kosten für die Gesundheitsversorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Planung im Gesundheitswesen. Die Kosten für das Gesundheitswesen sind in den Vereinigten Staaten... Erfahren Sie mehr (ACA), der im Jahr 2014 in Kraft getreten ist, zwar gesunken, aber kürzlich erfolgte Änderungen am ACA wie die Abschaffung des individuellen Mandats im Jahr 2019 (die Bedingung, dass Einwohner der USA eine Krankenversicherung abschließen) könnten diesen Trend umkehren. Im Gegensatz dazu haben die Menschen in anderen Industrieländern allgemeinen Zugang zur Krankenversicherung, obwohl die Gesundheitskosten niedriger sind.

So sind die Gesundheitsausgaben in den Vereinigten Staaten derzeit in einem Umbruch, da der Staat versucht, Möglichkeiten zu finden, um die Anzahl der Menschen mit Krankenversicherung zu steigern und deren Kosten zu senken.

Literaturhinweise

Gesundheitsleistungen

Die Anbieter von Gesundheitsleistungen (z. B. Ärzte und Krankenhäuser) werden in den Vereinigten Staaten bezahlt von:

  • Private Versicherungsträger

  • Staatliche Krankenversicherungsprogramme

  • Patienten (persönlich, Mittel aus eigener Tasche)

Darüber hinaus bietet der Staat einige Gesundheitsleistungen in öffentlichen Krankenhäusern und Kliniken, die mit staatlichen Mitarbeitern besetzt sind. Beispiele sind die Veteran’s Health Administration und der Indian Health Service.

Private Versicherungsträger

Eine private Krankenversicherung kann bei kommerziellen und nicht kommerziellen Anbietern abgeschlossen werden. Obwohl es in den Vereinigten Staaten viele Krankenversicherungen gibt, ist die Auswahl in den einzelnen Bundesstaaten zumeist begrenzt.

Die meisten privaten Krankenversicherungen werden von Unternehmen als Zusatzleistung für ihre Mitarbeiter erworben. Die Kosten werden in der Regel von dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer zu gleichen Teilen getragen. Der vom Arbeitgeber für die Arbeitnehmer-Krankenversicherung gezahlte Betrag muss vom Arbeitnehmer nicht versteuert werden. Tatsächlich subventioniert der Staat diese Versicherung bis zu einem gewissen Grad. Die Bürger können ihre private Krankenversicherung auch selbst bezahlen.

Der Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA oder kurz Affordable Care Act [ACA]), der im Jahr 2014 in Kraft trat, ist ein Gesetz zur Gesundheitsreform in den USA, das unter anderem die Verfügbarkeit, die Erschwinglichkeit und den Einsatz von Krankenversicherungen verbessern soll (siehe auch die offizielle ACA-Website des US-amerikanischen Ministeriums für Gesundheitspflege & Soziale Dienste). Viele Bestimmungen des ACA beinhalten einen Ausbau der privaten Krankenversicherung. Er schafft Anreize für Arbeitgeber, eine Krankenversicherung anzubieten, und forderte ursprünglich, dass nahezu alle Personen, die nicht von ihrem Arbeitgeber oder einem staatlichen Krankenversicherungsprogramm (zum Beispiel Medicare oder Medicaid) abgedeckt sind, eine private Krankenversicherung abschließen (individuelles Mandat). Im Jahr 2019 ging das individuelle Mandat mit entsprechenden Änderungen am ACA zu Ende.

Der ACA erfordert die Einrichtung von Krankenversicherungsmärkten (sog. Exchanges), bei denen es sich um staatlich geregelte, standardisierte Gesundheitspläne handelt, die von privaten Versicherungsgesellschaften verwaltet und verkauft werden. Krankenversicherungsmärkte können in jedem Staat eingerichtet werden oder Staaten können sich zu einem Multistate-Exchange zusammenschließen. Auch die Bundesregierung kann einen Markt (Exchange) in Staaten einrichten, die dies nicht selbst vornehmen. Für Einzelpersonen und kleine Unternehmen gibt es einen separaten Markt. Der ACA fordert, dass private Krankenversicherungen Folgendes erfüllen:

  • keine jährlichen oder lebenslangen Begrenzungen auf die Abdeckung

  • keine Ausschlüsse bei bereits bestehenden Erkrankungen

  • Kinder dürfen bis zum Alter von 26 Jahren bei ihren Eltern mitversichert bleiben

  • begrenzte Preisunterschiede (Prämien können nur je nach Alter, geografischem Gebiet, Tabakkonsum und Anzahl der Familienmitglieder variieren)

  • Begrenzung von Zuzahlungen (aufgrund des Einkommens einer versicherten Person oder Familie)

  • kein Widerruf des Versicherungsschutzes (sog. Aufhebung), außer in Fällen von Betrug

  • Abdeckung bestimmter festgelegter Präventivleistungen ohne Kostenbeteiligung

  • mindestens 80 bis 85 % der Prämien müssen für medizinische Leistungen aufgewendet werden

Kürzlich in Kraft getretene und bevorstehende Veränderungen, die sich auf den ACA auswirken:

  • Absetzen der staatlichen Finanzierung von Beitragssteuergutschriften und Kostenbeteiligungen

  • Ausweitung der Krankenversicherungen (AHPs) und Kostenerstattungsvereinbarungen (HRAs), die kostengünstiger und weniger umfassend als Versicherungen auf dem ACA-Marktplatz sind

  • Geringere regulatorische Belastung durch die Notice of Benefits and Payment Parameters (NBPP), wodurch US-Bundesstaaten mehr Spielraum bei der Festlegung wesentlicher Versorgungsleistungen erhalten

  • Aufhebung des individuellen Mandats

Diese Veränderungen dienen dazu, die staatlichen und individuellen Gesundheitsausgaben zu reduzieren. Manche Autoren befürchten jedoch, dass die Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung dadurch nicht verringert werden und dass es eventuell zu einer erhöhten Anzahl von unversicherten oder unzureichend versicherten Menschen kommen könnte.

Staatliche Krankenversicherungsprogramme

Die größten staatlichen Versicherungsprogramme sind:

Andere staatliche Programme sind:

  • State Children’s Health Insurance Program: Dieses Programm wurde ins Leben gerufen, um nicht versicherte Kinder zu versichern, wenn das Einkommen der Eltern unter dem Durchschnitt liegt, jedoch zu hoch ist, um bei Medicaid aufgenommen zu werden. Der Bund gewährt den einzelnen Staaten Erstattungsgelder für die Krankenversicherung dieser Familien (siehe auch InsuredKidsNow.gov).

  • Kinder und Jugendliche mit besonderen gesundheitlichen Bedürfnissen: Dieses Programm koordiniert die Finanzierung und Ressourcen, um Personen mit besonderen gesundheitlichen Bedürfnissen zu versorgen (siehe auch Kinder mit besonderen gesundheitlichen Bedürfnissen – Maternal and Child Health Bureaus of the Health Resources & Services Administration).

  • Tricare: Dieses Programm versorgt ca. 9 Millionen aktive und pensionierte Militärangehörige und ihre Familien (siehe auch TRICARE – Defense Health Agency (DHA), ein Bestandteil des Militärgesundheitssystems).

  • Veterans Health Administration (VHA): Dieses staatlich betriebene Gesundheitsprogramm bietet umfassende Gesundheitsleistungen für berechtigte Militärveteranen an. Etwa 9 Millionen Veteranen sind damit versichert (siehe auch: Veterans Health Administration – US-amerikanisches Kriegsveteranenministerium).

  • Indian Health Service: Dieses staatliche Krankenhaus- und Klinikprogramm bietet Versicherungsschutz für rund 2 Millionen amerikanische Indianer und Ureinwohner Alaskas, die in oder in der Nähe eines Reservats leben (siehe auch Indian Health Service – Bundesgesundheitsprogramm für amerikanische Indianer und Ureinwohner Alaskas).

  • Das FEHB-Programm (Federal Employee Health Benefits): Dieses Programm erlaubt es privaten Versicherungsgesellschaften, Versicherungspläne innerhalb der Richtlinien anzubieten, die von der Regierung vorgegeben werden, zum Vorteil der aktiven und pensionierten Bundesmitarbeiter und ihrer Hinterbliebenen (siehe auch FEHB-Programm (Federal Employee Health Benefits) – U.S. Office of Personnel Management).

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA): Diese Behörde innerhalb des US-amerikanischen Ministeriums für Gesundheitspflege und Soziale Dienste leitet die Bemühungen zur landesweiten Weiterentwicklung von Maßnahmen zur Verhaltensmedizin (siehe auch SAMHSA.gov).

  • Refugee Health Promotion Program (Programm für Flüchtlingsgesundheit): Über dieses Programm wird neu angekommenen Flüchtlingen eine kurzfristige Krankenversicherung angeboten (siehe auch Refugee Health Promotion Program (RHP) – US-amerikanisches Ministerium für Gesundheitspflege und Soziale Dienste, Administration for Children & Families, Office of Refugee Resettlement).

Rund 35 % der Gesamtbevölkerung sind durch staatliche oder vom Staat bereitgestellte Versorgungsprogramme versichert.

Selbstbeteiligung

Wenn keine anderen Quellen für die eigene Versicherung aufkommen, muss der Betroffene die Kosten selbst tragen. In diesem Fall greifen die Betroffenen für kleine Rechnungen auf ihre Ersparnisse zurück und müssen sich ggf. Geld leihen, wenn höhere Rechnungen anfallen.

Einige Arbeitgeber bieten flexible Leistungskonten. Im Fall eines solchen Kontos wird dem Arbeitnehmer monatlich ein kleiner Betrag vom Lohn abgezogen, um eigenfinanzierte Gesundheitskosten zu begleichen. Der vom Lohn abgezogene Betrag ist nicht steuerpflichtig. Das Konto erwirtschaftet jedoch keine Zinserträge, und Beträge, die bis zum Jahresende nicht verwendet wurden, erhält der Mitarbeiter nicht zurück.

Um Gesundheitskosten aus eigenen Mitteln zu finanzieren, können auch Gesundheitssparkonten verwendet werden. Diese Konten erwirtschaften Zinserträge, und die nicht verwendeten Beträge gehen auch nicht verloren. Um Gesundheitssparkonten nutzen zu können, muss der Betroffene eine Krankenversicherung haben, die eine niedrigere Prämie (Versicherungsbeitrag) und höhere Selbstbeteiligung (der bei jeder Inanspruchnahme der Versicherung vom Versicherten zu zahlende Betrag) als eine traditionelle Krankenversicherung hat. Solche Pläne heißen Gesundheitspläne mit hoher Selbstbeteiligung.

In den Vereinigten Staaten werden rund 17 % der Gesundheitskosten aus eigenen Mitteln bezahlt. Die durch selbst zu zahlende Gesundheitskosten entstehenden Belastungen sind in den Vereinigten Staaten für viele Konkurse verantwortlich.

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