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Medicare

Von

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Dez 2020| Inhalt zuletzt geändert Dez 2020
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Quellen zum Thema

Viele Einzelheiten bezüglich Finanzierung und Verfügbarkeit der medizinischen Versorgung in den Vereinigten Staaten sind derzeit offen. Die Leser werden für die aktuellsten Informationen an die Centers for Medicare & Medicaid Services und die Henry J. Kaiser Family Foundationverwiesen.

Medicare ist eine Krankenversicherung in den USA, die älteren Menschen hilft, ihre medizinischen Leistungen zu bezahlen. Sie wird durch die US-Bundesregierung finanziert und reguliert, die unter www.medicare.gov detaillierte Informationen über die Versicherung veröffentlicht. Im Jahr 2020 waren rund 62 Millionen US-Bürger durch Medicare versichert. Von diesen waren 86 % mindestens 65 Jahre alt. Jüngere Menschen mit bestimmten Behinderungen sind ebenfalls durch Medicare versichert.

Medicare-Versicherungen sind je nach Leistungen in verschiedene Arten unterteilt.

Die originale Medicare-Versicherung (manchmal als „Fee-for-Service“-Versicherung bezeichnet, da Anbieter für jede erbrachte Leistung einzeln vergütet werden) hat zwei Teile:

  • Part A: Behandlung im Krankenhaus, Hospizpflege, professionelle Pflegeeinrichtungen (unter bestimmten Umständen)

  • Part B: Dienstleistungen von Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften, ambulante Versorgung und bestimmte medizinische Geräte

Die originale Medicare-Versicherung ist landesweit erhältlich und wird über private Unternehmen, die sogenannten Medicare Administrative Contractors, verwaltet. Eine vollständige Beschreibung der Leistungen unter Part A und B sowie anderer Bestimmungen (unter dem Titel „Medicare & You“) ist unter www.medicare.gov oder telefonisch unter +1 800 633 4227 erhältlich.

Optionale Medicare-Versicherungen (finanziert durch Medicare, aber von privaten Versicherungsgesellschaften zusammengestellt und verwaltet) gibt es auch.

  • Part C: Medicare Advantage (eine Reihe von Alternativen zur originalen Medicare-Versicherung, die Managed-Care-Programme, Programme mit bevorzugten Anbietern sowie private „Fee-for-Service“-Versicherungen umfassen)

  • Part D: Verschreibungspflichtige Arzneimittel

Jeder US-Bundesstaat hat ein „State Health Insurance Assistance Program“, das Menschen anrufen können, um sich bei der Wahl eines Medicare-Programms beraten zu lassen und Erklärungen bezüglich Rechnungen und abgelehnter Zahlungen sowie Rechtsverfahren einzuholen.

Medicare-Eignung

Um einen Anspruch auf Medicare zu haben, müssen im Allgemeinen die folgenden Kriterien erfüllt sein:

  • Über 65 Jahre alt

  • Dialysepatient oder Nierentransplantation

  • Jünger als 65 Jahre mit bestimmten Behinderungen

  • Amyotrophe Lateralsklerose

Unter 65-Jährige, die den Anforderungen für die Sozialversicherung für Behinderte (Social Security Disability Insurance) über einen Zeitraum von mindestens 24 Monaten entsprechen, haben unter Umständen Anspruch auf Medicare.

Selbstbeteiligung und Zuzahlungen

Medicare zahlt nur für Leistungen, die als angemessen erachtet werden (sogenannte abgedeckte Leistungen). Für jede abgedeckte Leistung hat Medicare einen sogenannten zulässigen abrechenbaren Betrag. Der zulässige abrechenbare Betrag ist der Höchstbetrag, den Gesundheitsdienstleister gemäß Medicare Personen mit Medicare-Versicherung für eine Leistung berechnen dürfen. Medicare zahlt jedoch nicht alle zulässigen abrechenbaren Beträge für abgedeckte Leistungen. Wenn eine bestimmte Leistung das erste Mal benötigt wird, müssen die Personen in der Regel einen kleinen fixen Betrag zahlen (eine sogenannte Selbstbeteiligung), bevor Medicare irgendetwas zahlt. Wird die gleiche Leistung nach Ablauf eines bestimmten Zeitraums erneut benötigt, muss eine weitere Selbstbeteiligung gezahlt werden. Nach Zahlung der Selbstbeteiligung muss der Patient normalerweise auch jedes Mal, wenn er diese Leistung in Anspruch nimmt, einen bestimmten Prozentsatz der Kosten zahlen (eine sogenannte Zuzahlung). Im Jahr 2021 beträgt die Selbstbeteiligung für ambulante Leistungen (wie z. B. einen Arztbesuch) 203 USD pro Kalenderjahr, und die Zuzahlung für jede Inanspruchnahme der meisten ambulanten Leistungen beträgt 20 % der zulässigen abrechenbaren Beträge. Diese Vereinbarung bedeutet, dass Patienten die ersten 203 USD der Rechnungen für ambulante Leistungen zahlen. Danach zahlen sie für den Rest des Jahres jedes Mal, wenn sie eine Leistung in Anspruch nehmen, 20 % der zulässigen abrechenbaren Beträge, und Medicare übernimmt die übrigen 80 %. Ist das Kalenderjahr vorüber, beginnt der Prozess von vorn, d. h., der Patient muss erneut die Selbstbeteiligung für die in diesem Jahr in Anspruch genommenen Leistungen zahlen.

Medicare-Zusatzversicherung

Manche Personen haben eine Zusatzversicherung (Medigap) zur Abdeckung von Zuzahlungen für Medicare und sonstige, nicht durch Medicare abgedeckte medizinische Ausgaben. Diese Versicherung wird manchmal durch den ehemaligen Arbeitgeber der betroffenen Person im Rahmen einer Altersversorgung bereitgestellt. Andere Personen schließen eine Krankenzusatzversicherung bei einem Privatversicherer ab.

Da Medicare und Medigap keine Langzeitbetreuung abdecken, schließen manche Personen eine separate Versicherung für Langzeitpflege ab. Die Entscheidung, eine Langzeitpflegeversicherung abzuschließen, hängt teilweise davon ab, ob die Person voraussichtlich Unterstützung bei der Bezahlung der Langzeitpflege benötigt und ob sie sich die Versicherungsprämie leisten kann.

Menschen mit geringem Einkommen und wenig Vermögen haben möglicherweise Anspruch auf eine zusätzliche Deckung durch das staatlich finanzierte Medicaid-Programm.

Originale Medicare-Versicherung (Parts A und B)

Die originale Medicare-Versicherung ist landesweit erhältlich, wird über private Unternehmen, die sogenannten Medicare Administrative Contractors, verwaltet und funktioniert auf einer „Fee-for-Service“-Basis (Einzelleistungsvergütung). Sie besteht aus zwei Teilen:

  • Part A (häufig als „Hospital Insurance“ [Krankenhausversicherung] bezeichnet) deckt die Krankenhausbehandlung und bestimmte ambulante Dienste, die häufig nach einem Krankenhausaufenthalt für einen kurzen Zeitraum benötigt werden.

  • Part B (häufig als „Medical Insurance“ [Krankenversicherung] bezeichnet) deckt die ambulante Behandlung einschließlich Arztkosten.

Die originale Medicare-Versicherung zahlt für jede abgedeckte Leistung einen Festbetrag, der als üblicher, gewöhnlicher und angemessener Betrag erachtet wird. Unter Part B haben Ärzte die Wahl, direkt von Medicare bezahlt zu werden (sogenannte Zuweisung), sodass sie 80 % des zulässigen abrechenbaren Betrags direkt von Medicare und 20 % als Zuzahlung vom Patienten erhalten (nach der Selbstbeteiligung). Ärzte, die Medicare akzeptieren, müssen innerhalb eines Jahres nach der erbrachten Leistung selbst einen Anspruch geltend machen. Die Patienten sollten jedoch sicherstellen, dass die Ansprüche rechtzeitig eingereicht werden, da Medicare erst dann Zahlungen auf die Selbstbeteiligungen der Patienten anrechnen kann, wenn ein Versicherungsanspruch eingereicht wurde.

Bei der originalen Medicare-Versicherung gibt es bei der Wahl von Arzt und Krankenhaus keinerlei Einschränkungen. Manche Ärzte akzeptieren die Medicare-Zahlungen jedoch nicht als Zahlungen in voller Höhe (d. h., dass sie keine durch Medicare „zugewiesenen Zahlungen“ akzeptieren). Sie stellen für eine Leistung eventuell mehr in Rechnung, als Medicare bezahlt. Diese Ärzte können bis zu 15 % zusätzlich zu dem von Medicare genehmigten Betrag berechnen. (Ärzte, die mehr als diese zusätzlichen 15 % berechnen, können mit Geldstrafen abgemahnt werden.) Die Zahlung eventueller zusätzlicher Kosten liegt in der Verantwortung des Versicherungsnehmers. Manche Ärzte verlangen die Zahlung der Rechnung durch den Patienten und das Ausfüllen der entsprechenden Formulare (um den Versicherungsanspruch geltend zu machen) für die Erstattung durch Medicare. Deshalb sollten Patienten den Arzt immer im Voraus fragen, ob dieser Medicare als volle Bezahlung akzeptiert.

Wussten Sie ...

  • Patienten sollten den Arzt immer im Voraus fragen, ob dieser Medicare als volle Bezahlung akzeptiert.

Part A

Die Aufnahme in Part A erfolgt im Alter von 65 Jahren automatisch für Personen, die bereits seit mindestens vier Monaten Sozialversicherungsleistungen oder Leistungen von Railroad Retirement erhalten haben. Solchen Personen wird ungefähr drei Monate vor ihrem 65. Geburtstag eine Medicare-Karte (im Rahmen des Begrüßungspakets von Medicare) zugestellt. Andere Personen, die zum Beispiel nach dem Erreichen des 65. Lebensjahres weiterhin berufstätig bleiben, müssen sich für Part A anmelden, indem sie während des anfänglichen Aufnahmezeitraums (ein Zeitraum von sieben Monaten mit je drei Monaten vor und nach ihrem 65. Geburtstag) mit der Sozialversicherung Kontakt aufnehmen. Die Aufnahme in die Versicherung nach Ablauf dieses Zeitraums kostet häufig mehr.

Part A wird durch eine Bundessteuer finanziert, die jeden Monat automatisch vom Gehalt (genau wie für die Sozialversicherung) abgezogen wird. Aus diesem Grund müssen Personen mit ausreichend langer Erwerbstätigkeit keine monatlichen Beiträge für Part A zahlen. Personen, welche die Kriterien aufgrund unzureichend langer Erwerbstätigkeit nicht erfüllen, müssen für Part A möglicherweise bezahlen.

Part A hilft bei der Bezahlung von Folgendem:

  • Behandlung im Krankenhaus

  • Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung, jedoch nur, wenn die Dienste nach einem mindestens dreitägigen Krankenhausaufenthalt täglich benötigt werden

  • Häusliche medizinische Versorgung (bestimmte Arten)

  • Hospizpflege, jedoch nur für Personen, die bald sterben werden

Bei Personen, die ans Haus gebunden sind und qualifizierte Krankenpflege in Teilzeit oder Rehabilitation benötigen, hilft Part A bei der Bezahlung der ambulanten medizinischen Versorgung, einschließlich der Unterstützung bei der Körperpflege (wie z. B. beim Baden, auf die Toilette gehen und beim Anziehen). Part A übernimmt keine Zahlungen für ambulante medizinische Versorgung oder Langzeitpflege, die keine qualifizierte Krankenpflege umfasst.

Entscheidet sich die Person für Hospizpflege, organisiert die Hospizeinrichtung alle durch Medicare (und Medicaid) abgedeckten Leistungen.

Part A bezahlt die Pflege auf Basis der vereinbarten Leistungsdauer. Bei der Krankenhauspflege beginnt die Leistungsdauer, wenn eine Person im Krankenhaus aufgenommen wird, und endet, nachdem sie das Krankenhaus für 60 aufeinanderfolgende Tage verlassen hat. Wird ein Patient in ein Krankenhaus aufgenommen, muss er eine Selbstbeteiligung zahlen. Der größte Teil der restlichen Kosten wird von Medicare übernommen ({blank} Einschränkungen bei Part A und B). Wird die Person nach Ablauf der 60 Tage erneut aufgenommen, muss eine neue Selbstbeteiligung gezahlt werden. Die Leistungsdauer kann beliebig oft in Anspruch genommen werden. Erstreckt sich ein Krankenhausaufenthalt über mehr als 60 Tage, muss der Patient einen Prozentsatz der Kosten übernehmen. Diese Kosten sehen wie folgt aus:

  • Für Tag 1 bis Tag 60: Eine Selbstbeteiligung für jede Leistungsdauer (1484 USD im Jahr 2021)

  • Für Tag 61 bis Tag 90: Eine Zuzahlung über den Betrag von einem Viertel der Selbstbeteiligung pro Tag (371 USD pro Tag im Jahr 2021)

  • Ab Tag 91 (sog. Reservetage), aber zeitlebens nicht mehr als 60 Tage: Eine Zuzahlung über die Hälfte der Selbstbeteiligung (742 USD pro Tag im Jahr 2021)

  • Nach Ablauf der 60 Reservetage pro Lebensdauer: Alle Kosten

Bei einem Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung werden die Kosten für Dienstleistungen von Medicare nur getragen, wenn der Aufenthalt unmittelbar oder kurz nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgt. In der Regel deckt Medicare alle Kosten bei einem Aufenthalt von höchstens 20 Tagen. Medicare übernimmt einen Teil der Kosten für die nächsten 80 Tage, jedoch muss von den Patienten eine Zuzahlung getätigt werden (185,50 USD pro Tag im Jahr 2021). Anschließend müssen die Patienten den vollen Betrag bezahlen.

Part B

Dieser Teil ist optional. Wenn Personen die Kriterien für Part A erfüllen, haben sie auch Anspruch auf Part B. Personen, die sich für eine Aufnahme in die Versicherung entscheiden, können sich gegen einen monatlich zu zahlenden Beitrag unter Part B versichern. Der Betrag wird normalerweise von ihrer Sozialversicherung oder von den Leistungen von Railroad Retirement oder Civil Service Retirement abgezogen. Der beste Zeitpunkt für einen Antrag auf Versicherung unter Part B ist während einer freien Krankenversicherungswahl („Open Enrollment“). Andernfalls können die Beiträge höher ausfallen. Im Alter von 65 Jahren sind manche Menschen oder der Ehepartner noch berufstätig. Viele dieser Menschen haben durch ihren Arbeitgeber oder den Arbeitgeber des Ehepartners eine Krankenversicherung. Diese Menschen haben eine verzögerte Aufnahmeoption, was ihnen die Aufnahme in Part B zu einem späteren Zeitpunkt ermöglicht, jedoch immer noch zum „Open Enrollment“-Beitragssatz. Der „Open Enrollment“-Beitragssatz für Part B ändert sich jährlich. Im Jahr 2021 liegt der Betrag bei monatlichen 148,50 USD pro Person, ist jedoch höher, wenn das Jahreseinkommen 2019 für Ledige über 88.000 USD und für Verheiratete, die eine gemeinsame Steuererklärung abgeben, über 176.000 USD lag. Diese Beitragssätze reichen von 207,90 USD bis 504,90 USD, abhängig vom jeweiligen Einkommen.

Part B hilft bei der Bezahlung vieler Leistungen und Bedarfsmittel, die ambulant bereitgestellt werden und medizinisch notwendig sind, wie z. B.:

  • Arztgebühren

  • Besuche in der Notaufnahme

  • Ambulanter chirurgischer Eingriff (ohne Übernachtung im Krankenhaus)

  • Krankenwagentransport, wenn eine andere Transportart wahrscheinlich die Gesundheit gefährdet

  • Rehabilitation

  • Diagnoseverfahren

  • Ambulante psychiatrische Versorgung

  • Wiederverwendbare (langlebige) medizinische Ausrüstung, wie z. B. Rollstühle und viele andere Gegenstände zur häuslichen Verwendung (siehe Liste mit gedeckten Leistungen unter Medicare.gov)

Part B übernimmt eventuell die Kosten für ambulante medizinische Versorgung bei ans Haus gebundenen Personen, sofern die Kostenübernahme nicht durch Part A erfolgt. Wenn ein chirurgischer Eingriff empfohlen wird, hilft Part B bei der Bezahlung einer zweiten Meinung und, sofern sich die Meinungen unterscheiden, auch einer dritten Meinung. Bei Diabetikern übernimmt Part B bestimmte Kosten zur Überwachung des Blutzuckerspiegels (Blutglukose). Part B hilft auch bei der Bezahlung bestimmter Präventivversorgung. Beispiele sind die jährliche Grippeimpfung und Screening-Tests, wie z. B. Mammographie, Pap-Tests, Knochendichtemessungen und Tests auf Prostata- und Darmkrebs. Part B hilft auch bei der Bezahlung von Glaukomuntersuchungen bei Personen mit erhöhtem Risiko, weil sie Afroamerikaner und über 50 Jahre alt oder Diabetiker sind oder Glaukom in der Familiengeschichte haben.

Einschränkungen bei Part A und B

Weder Part A noch Part B deckt Folgendes ab:

  • Privat organisierte Pflege

  • Telefon und TV im Krankenhaus

  • Ein privates Krankenhauszimmer (sofern nicht medizinisch notwendig)

  • Die meisten verschreibungspflichtigen Arzneimittel und alle rezeptfreien Arzneimittel

  • Körperpflege zu Hause oder in einem Pflegeheim, sofern die Person keine qualifizierte Krankenpflege oder Rehabilitation benötigt

  • Hörgeräte

  • Augenärztliche Versorgung

  • Zahnärztliche Versorgung

  • Versorgung außerhalb der Vereinigten Staaten, außer unter bestimmten Umständen

  • Experimentelle Verfahren

  • Manche Verfahren zur Präventivversorgung

  • Kosmetische Chirurgie

  • Die meisten chiropraktischen Leistungen

  • Akupunktur

Medicare Advantage (Part C)

Medicare Advantage (Part C) ermöglicht die Aufnahme in eine private Krankenversicherung anstelle der traditionellen Medicare-Versicherung nach dem „Fee-for-Service“-Prinzip (Part A und B). Im Rahmen dieser Versicherung bezahlt Medicare zur Bereitstellung der Versorgung andere Organisationen, wie z. B. Versicherungsgesellschaften, Krankenhaussysteme oder Managed-Care-Organisationen. Medicare Advantage ist in vielen Regionen der USA verfügbar. Versicherungspläne unterscheiden sich je nach US-Bundesstaat.

Die meisten Medicare-Advantage-Versicherungspläne laufen im Rahmen eines Managed-Care-Systems. Manche sind jedoch uneingeschränkte, private Versicherungen nach dem „Fee-for-Service“-Prinzip (Einzelleistungsvergütung). Bei Letzteren kann der Versicherte einen beliebigen Arzt oder ein beliebiges Krankenhaus auswählen und die Versicherung trägt einen Teil der Kosten. Allerdings legt hier ein Privatunternehmen, nicht Medicare, die Höhe der Kosten fest, sodass die Kosten höher als unter der originalen Medicare-Versicherung sein können.

Die Managed-Care-Programme werden von einer Health Maintenance Organization (HMO) oder einer Preferred Provider Organization (PPO) abgewickelt.

  • In einer HMO wählt der Versicherte einen Hausarzt innerhalb des HMO-Netzwerks. (Das Netzwerk umfasst die von der HMO ausgewählten und mit der Versorgung ihrer Versicherten beauftragten Ärzte, medizinischen Einrichtungen und Krankenhäuser.) Der Hausarzt kann Patienten bei Bedarf an andere Ärzte überweisen. Die Ärzte müssen Teil des HMO-Netzwerkes sein, damit die HMO die Kosten für die Versorgung übernimmt. Notfallversorgung, wenn sich Personen außerhalb des Wohnsitzbezirks befinden, bildet eine Ausnahme.

  • In einer PPO können die Versicherten innerhalb bestimmter Grenzen Ärzte außerhalb des PPO-Netzwerkes auswählen. Allerdings ist der monatliche Beitrag für PPO höher als für HMO.

Manche HMO bieten gegen eine zusätzliche monatliche Gebühr eine Point-of-Service- bzw. POS-Option. Genau wie in einer PPO kann der Versicherte bei dieser Option Ärzte außerhalb des HMO-Netzwerks auswählen, und die HMO trägt einen Teil der Kosten.

Medicare Part C bietet alle durch Part A und B abgedeckten Leistungen, darunter Präventivversorgung. Manche Versicherungspläne bieten die Koordination der Versorgung, geringere oder keine Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen sowie Leistungen, die durch die ursprüngliche Medicare-Versicherung nicht abgedeckt sind. Zum Beispiel helfen Part-C-Versicherungspläne in der Regel bei der Bezahlung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und möglicherweise auch von Brillen, Hörgeräten und der Beurteilung durch ein auf die Versorgung älterer Menschen spezialisiertes interdisziplinäres Team. Unter Medicare Part C versicherte Personen zahlen weiterhin einen Monatsbeitrag für Part B und müssen eventuell eine zusätzliche monatliche Gebühr für zusätzliche Leistungen zahlen. Der Betrag hängt von dem ausgewählten Versicherungsplan ab. Die zusätzliche Gebühr ist normalerweise jedoch immer noch geringer als der Beitrag für eine Medigap-Zusatzversicherung.

Bei der Entscheidung über die Medicare-Optionen sollten Personen abwägen, was sie in Bezug auf die folgenden Punkte genau wollen: Zahlungen aus eigener Tasche, zusätzliche Leistungen, Wahl des Arztes, Komfort und Qualität.

Medicare Part D

Medicare Part D hilft bei der Abdeckung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Für die Versicherung unter Part D muss die Person die Aufnahme beantragen und den erforderlichen Monatsbeitrag zahlen. Die Aufnahme in die Versicherung umfasst die Auswahl eines Versicherungsplans, der durch ein Versicherungsunternehmen oder ein anderes mit Medicare zusammenarbeitendes Unternehmen bereitgestellt wird. In den USA sind mehr als 1600 unterschiedliche Versicherungspläne erhältlich. Der beste Zeitpunkt zur Aufnahme in Part D ist dann, wenn die Person erstmals die Kriterien zur Aufnahme in Medicare erfüllt. Erfolgt die Aufnahme erst später und die Person hatte während dieser Zeit keinen anderen vergleichbaren Versicherungsplan zur Abdeckung von Arzneimitteln, erhöht sich der Monatsbeitrag um zusätzlich 1 % pro Monat der verzögerten Aufnahme.

Abgedeckte Arzneimittel

Jede Versicherung deckt eine Liste mit bestimmten Arzneimitteln ab – die sogenannte Arzneimittelliste. Die durch jede Versicherung abgedeckten Arzneimittel variieren, wobei die Liste mindestens zwei wirksame Arzneimittel aus den Kategorien und Arzneimittelklassen umfassen muss, die Medicare-Patienten am häufigsten verordnet werden. Jede Versicherung kann in der Liste der durch sie abgedeckten Arzneimittel Änderungen vornehmen. Eine Versicherung, die in einem Jahr die Arzneimittel eines Versicherungsnehmers abgedeckt hat, deckt im folgenden Jahr manche dieser Arzneimittel eventuell nicht ab. Außerdem können Ärzte neue Arzneimittel verschreiben, die durch die Versicherung nicht abgedeckt sind. Deshalb müssen Versicherungsnehmer ihren Versicherungsplan jedes Jahr überprüfen, um sicherzustellen, dass die Versicherung weiterhin ihren Bedürfnissen entspricht.

Standardleistungen bei Part D

Medicare hat einen Versicherungsplan mit Standardleistungen definiert. Die Unternehmen müssen zumindest einen gleichwertigen Versicherungsplan anbieten. Viele Unternehmen bieten auch verbesserte Versicherungspläne an, die eine höhere Deckung bieten (wie z. B. geringere Selbstbeteiligung oder keine Selbstbeteiligung), jedoch sind diese Versicherungen mit höheren Monatsbeiträgen verbunden.

Medicare deckt nicht alle Arzneimittelkosten ab. Im Jahr 2021 waren die Part-D-Standardleistungen mit den folgenden Kosten verbunden:

  • Jährliche Selbstbeteiligung: Bevor der Versicherte irgendeine Erstattung erhält, muss er zunächst eine Selbstbeteiligung zahlen, die je nach Plan unterschiedlich, aber nicht höher als 445 USD ausfallen kann.

  • Zuzahlungen: Nach der Selbstbeteiligung bezahlt jeder Versicherte für verschreibungspflichtige Arzneimittel entweder eine Zuzahlung (als Festbetrag) oder einen Selbstbehalt (als Prozentsatz der Kosten). Bei einigen Medicare-Versicherungsplänen für verschreibungspflichtige Arzneimittel gibt es unterschiedliche Stufen dieser Zuzahlungen oder Selbstbeteiligungen mit unterschiedlichen Kosten für verschiedene Arten von Medikamenten.

  • Deckungslücke: Nach der Zahlung der ersten 4130 USD an Arzneimittelkosten müssen die Patienten einen höheren Prozentsatz der Arzneimittelkosten übernehmen (nicht mehr als 25 % der Kosten für im Rahmen des Plans gedeckte verschreibungspflichtige Markenprodukte und 25 % der Kosten für Generika). Die Patienten müssen diesen Prozentsatz zahlen, bis ihre Zahlungen eine Höhe von 6550 USD erreicht haben. Dieser genannte Betrag umfasst die Selbstbeteiligung und die Zuzahlungen.

  • Reduzierte Zuzahlungen: Wenn sich die gesamten Zuzahlungen für Arzneimittel auf 6550 USD belaufen, bietet Medicare eine Deckung für außergewöhnliche Belastungen (sog. „Catastrophic Coverage“), sodass die Selbstbeteiligungsbeträge oder Zuzahlungen für abgedeckte Arzneimittel für den Rest des Jahres nur noch gering sind.

Prämien für Part D

Monatsbeiträge variieren abhängig vom Wohnort des Versicherungsnehmers, ob er eine standardmäßige oder verbesserte Deckung hat und bei welchem Versicherer die Versicherung abgeschlossen wurde. Beiträge können auch abhängig vom Einkommen schwanken, was ebenfalls für Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen gilt. Im Durchschnitt bezahlen US-Bürger eine Grundprämie von ca. 33 USD pro Monat. Zusätzlich zu dieser monatlichen Prämie bezahlen Versicherte, deren Einkommen über einem gewissen Betrag liegt, einen Zuschlag von 12,30 bis 77,10 USD pro Monat (je nach Höhe des Einkommens). Der Zuschlag kommt ab einem Jahreseinkommen im Jahr 2019 von mehr als 88.000 USD für Einzelpersonen oder mehr als 176.000 USD für verheiratete Paare mit gemeinsamer Steuererklärung zum Zug. Für Personen mit einem sehr geringen Jahreseinkommen und wenig Vermögen können die Kosten für Part D geringer sein oder ganz wegfallen. Zudem ist eventuell finanzielle Unterstützung bei den Beiträgen, Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen erhältlich.

Tabelle
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So läuft Medicare Part D*

Stadium

Vom Versicherten in diesem Stadium zu bezahlender Betrag

Übergang zum nächsten Stadium

1. Selbstbeteiligung

Sämtliche Arzneimittelkosten

Erreichen der Selbstbeteiligung je nach Versicherungsdeckung (0–445 USD)

2. Anfängliche Deckung

Feste Zuzahlungen oder Selbstbeteiligung

Erreichen von Kosten in Höhe von 4130 USD für abgedeckte Arzneimittel (Selbstbeteiligung plus von der Versicherung beglichene Beträge)

3. Deckungslücke

Generika: 25 %

Markenmedikamente: nicht mehr als 25 %

Erreichen von Zuzahlungen in Höhe von 6550 USD (Kosten für abgedeckte Arzneimittel seit Jahresbeginn plus Rabattbetrag† für Markenmedikamente in diesem Stadium)

4. Außergewöhnliche Belastungen

Generika: 3,70 USD oder 5 % (je nachdem, was höher ist)

Markenmedikamente: 9,20 USD oder 5 % (je nachdem, was höher ist)

*Daten gelten für das Jahr 2021 und können im nächsten Jahr anders sein.

†Für Markenmedikamente gilt normalerweise ein Herstellerrabatt von ca. 50 % des Verkaufspreises. Dieser Betrag wird zur Selbstbeteiligung gezählt, sodass Versicherte schneller aus der Deckungslücke kommen.

Jedes Jahr beginnt der Prozess dann wieder von vorn, d. h., dass der Versicherungsnehmer eine neue Selbstbeteiligung zahlen muss.

Die Kosten bleiben nicht jedes Jahr gleich. Beiträge, Selbstbeteiligungen, Zuzahlungen und die Grenzen für die Zahlungen aus eigener Tasche können sich jährlich ändern.

PACE

Das „Program of All-Inclusive Care for the Elderly“ (PACE) ist eine weitere Medicare-Option, die dazu gedacht ist, älteren Menschen eine umfassendere, besser integrierte medizinische Versorgung zu bieten. In einigen Landesgegenden werden PACE-Programme auch als LIFE-Programme (Living Independence for the Elderly) bezeichnet. PACE-Programme nutzen Mittel aus Medicare und Medicaid. Da es sich um eine Art Managed-Care-System handelt, kann für diese Programme eine monatliche Gebühr fällig werden. Mit Stand vom November 2020 werden 137 PACE-Programme an 272 PACE-Zentren in 31 US-Staaten betrieben.

PACE ist für ältere Menschen gedacht, die so gebrechlich sind, dass sie in einem Pflegeheim versorgt werden müssen. Das Ziel von PACE besteht jedoch darin, es älteren Menschen zu ermöglichen, so lange wie möglich zu Hause zu leben. Bei PACE bewertet ein interdisziplinäres Team die Bedürfnisse des Versicherungsnehmers, entwickelt einen Versorgungsplan und stellt jegliche notwendige medizinische Versorgung bereit. Das Programm umfasst medizinische und zahnärztliche Versorgung, Tagespflege für Erwachsene (einschließlich Transport zu und von einer Einrichtung), medizinische Versorgung und Körperpflege zu Hause, verschreibungspflichtige Arzneimittel, soziale Dienste, Rehabilitation, Mahlzeiten, Ernährungsberatung und Krankenhausbehandlung sowie Langzeitpflege, sofern erforderlich.

Weitere Informationen

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Für die Versorgung zuständige Personen: Medizinische Fachkräfte
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