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Rückenmarktraumen bei Kindern

Von

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Bei Kindern unter 10 Jahren ist die Inzidenz von Rückenmarkschädigungen zwar am geringsten, doch sie kommen vor. Die meisten Wirbelsäulenverletzungen bei Kindern treten im Nacken auf.

Bei Kindern < 8 Jahren befinden sich die Wirbelsäulenverletzungen am häufigsten oberhalb von C4 und sind hauptsächlich durch Verkehrsunfälle, Stürze und Kindesmissbrauch verursacht. Bei Kindern > 8 Jahren sind Verletzungen bei C5 bis C8 häufiger und aufgrund von Kfz-Unfällen und Sportverletzungen, vor allem Gymnastik, Tauchen, Reiten, American Football und Ringen. Im Vergleich zu Erwachsenen, besitzen Kinder unterschiedliche anatomische Merkmale (z. B. größere Kopfgröße-zu-Körper, die Elastizität der Wirbelsäule-Ligament-Kapseln), die sie für eine Überbeweglichkeit der Wirbelsäule ohne sichtbare knöcherne Verletzungen prädisponieren.

Kinder mit einer Rückenmarksverletzung können vorübergehende Symptome wie Parästhesien und Schwäche haben. Kinder können auch lanzinierende Schmerzen in der Wirbelsäule oder den Extremitäten haben. Bei etwa 25% der betroffenen Kinder ist der Beginn der neurologischen Symptome (wie teilweise neurologische Defizite, vollständige Lähmung) verzögert, von 30 min bis 4 Tage nach der Verletzung, sodass eine sofortige Diagnose schwierig ist.

Eine Rückenmarksverletzung ohne Nachweis einer radiologischen Anomalie (SCIWORA) steht im Zusammenhang mit einer direkten Rückenmarkszugkraft, einem Rückenmarksaufprall, einer Rückenmarkserschütterung und einer Gefäßverletzung. Diese Art von Verletzung tritt fast ausschließlich bei Kindern und häufig in der Halswirbelsäule auf. Bei Rückenmarksverletzungen ohne Nachweis einer radiologischen Anomalie hat der Patient neurologische Befunde, die auf eine Rückenmarksverletzung hindeuten (z.B. Parästhesien, Schwäche), aber eine normale anatomische Ausrichtung, und es werden keine Knochenanomalien bei bildgebenden Untersuchungen (einfache Röntgenaufnahmen, CT und/oder MRT) festgestellt.

Bei Kindern, die durch SCIWORA oder andere Rückenmarksverletzungen immobilisiert sind, besteht das Risiko für Komplikationen aufgrund von Immobilität, einschließlich Dekubitus, thromboembolische Komplikationen, Atelektase und Pneumonie, hypertensive autonome Dysreflexie und Komplikationen aufgrund einer neurogenen Blase, einschließlich einer unteren oder oberen Harnwegsinfektion chronischer Dauerkatheter), Harnleitersteine, vesikourethraler Reflux und letztlich chronischer Nierenerkrankung.

(Siehe auch Wirbelsäulentrauma.)

Diagnose

  • Röntgenstrahlen (Kreuztisch-Seitenansicht, anteroposteriore Sicht und "open-mouth odontoid"-Sicht)

  • Normalerweise CT, insbesondere für knöcherne oder ligamentäre Verletzung

  • MRT, um Verletzung des Rückenmarks zu bestätigen

Eine Verletzung des Rückenmarks sollte bei jedem Kind vermutet werden, das in einem Autounfall beteiligt war oder aus eine Höhe von 3 m gefallen ist oder wenn es eine Verletzung durch Eintauchen hat.

SCIWORA wird sogar bei Kindern vermutet, die vorübergehende Symptome einer neurologischen Dysfunktion oder stechende Schmerzen entlang der Wirbelsäule oder an den Extremitäten haben und bei einem Unfallhergang, der mit einer Rückenmarkverletzung kompatibel ist.

Bildgebung beginnt in der Regel mit Röntgenstrahlen, einschließlich "cross-table lateral", anteroposterior und Zahnansichten mit offenem Mund Wenn eine Fraktur, Luxation oder Subluxation aufgrund von Röntgenbefunden oder einem Verletzungsmechanismus mit hohem Risiko vermutet wird, erfolgt in der Regel eine CT. MRT wird in der Regel durchgeführt, wenn eine der folgenden Situationen vorliegt:

  • Rückenmarksverletzung wird durch Röntgen oder CT vermutetet oder bestätigt

  • Rückenmarksverletzung wird durch neurologische Defizite bei der Untersuchung vermutet

  • Eine Rückenmarksverletzung wird durch zurückliegende, selbst vorübergehende, neurologische Defizite vermutet

Therapie

  • Immobilisation

  • Aufrechterhaltung von Sauerstoffversorgung und Durchblutung des Rückenmarks

  • Unterstützende Behandlung

  • Chirurgische Stabilisierung, wenn indiziert

  • Langfristige symptomatische Pflege und Rehabilitation

Kinder mit spinaler Verletzung sollten schnellstmöglich in ein pädiatrisches Traumazentrum eingewiesen werden.

Die akute Behandlung ähnelt der beim Erwachsenen mit Immobilisation und Beachtung einer adäquaten Oxygenierung und Ventilation. Eine chirurgische Stabilisierung ist bei Kindern seltener indiziert als bei Erwachsenen mit Rückenmarksverletzung. Da spinale Bänder bei SCIWORA tendenziell laxer sind und Knochenfrakturen und kompletter Bandriss fehlen, kann es keine geeignete Zielstruktur für die Stabilisierung geben. Ein weiterer Vorteil der Verspannung ist die Erhaltung der Beweglichkeit der Wirbelsäule durch Vermeidung von Fusionsoperationen. Fusionschirurgie erhöht das Risiko einer langfristigen Spondylose. In der Vergangenheit wurden hochdosierte Kortikosteroide bei verschiedenen Dosierungsschemata und -regimen verwendet, aber mehrere klinische Studien bei Erwachsenen konnten keinen zusätzlichen klinischen Nutzen nachweisen, zeigten jedoch ein erhöhtes Risiko für Wundinfektionen, Lungenembolie, Sepsis und Tod.

Langzeitbehandlungen für pädiatrische SCIWORA sind vergleichbar mit Behandlungen bei Erwachsenen mit Rückenmarksverletzungen, wobei der Schwerpunkt sowohl auf der intensiven physischen Rehabilitation von neurologisch betroffenen Extremitäten als auch auf der medizinischen Unterstützung für verschiedene häufige medizinische Komplikationen liegt, die bei längerer Ruhigstellung oder Schwäche auftreten. Die Rehabilitation ist multidisziplinär mit Beteiligung von Physiotherapeuten für Gangtraining und Stärkung der unteren Extremitäten, Ergotherapeuten für Verletzungen der oberen Extremitäten, die zu Kontrakturen führen können, und sogar Sprachtherapeuten, die bei Schluck- und Sekretausscheidungsproblemen helfen, die hohe Verletzungen der Halswirbelsäule betreffen. Regelmäßige medizinische Versorgung und Besuche sind bei schwerer Querschnittlähmung erforderlich, die wegen des hohen Risikos der Entwicklung von Komplikationen aufgrund von Immobilität nicht ambulant erfolgt.

Die Prognose steht in direktem Zusammenhang mit der anfänglichen neurologischen Funktion nach einer Verletzung. Kinder erreichen bessere neurologische Ergebnisse als erwachsene Patienten mit Rückenmarksverletzungen (1, 2).

Behandlungshinweise

  • 1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29: 654–664, 1989.

  • 2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004.

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