Die Niere ist bei bis zu 10% derjenigen Patienten verletzt, die ein schweres Bauchtrauma erleiden (1). Insgesamt betreffen etwa 65% der urogenitalen Verletzungen die Niere. Es ist das am häufigsten verletzte urogenitale Organ durch äußere zivile Traumata.
Die meisten Nierenverletzungen (85–90% der Fälle) werden von stumpfen Verletzungen verursacht, in der Regel durch Autounfälle, Stürze oder Überfälle, und sind geringgradig. Die häufigsten Begleitverletzungen betreffen den Kopf, das Zentralnervensystem, die Brust, die Milz und die Leber. Penetrationsverletzungen sind in der Regel die Folge von Schussverletzungen und gehen in der Regel mit Mehrfachverletzungen einher, unter anderem an Brust, Leber, Darm und Milz.
Nierenverletzungen werden nach ihrem Schweregrad in 5 Klassen eingeteilt:
Grad 1: Subkapsuläres Hämatom und/oder Nierenkontusion
Grad 2: Risswunde ≤ 1 cm Tiefe ohne Paravasation der Harnwege
Grad 3: Risswunde > 1 cm ohne Paravasation der Harnwege
Grad 4: Risswunde am Sammelsystem mit Harnparavasation; jede segmentale Nierengefäßverletzung; Niereninfarkt; Nierenbeckenriss und/oder Harnleiterunterbrechung
Grad 5: Zertrümmerte oder devaskularisierte Niere mit aktiver Blutung; Hauptgefäßriss oder -ausriss in der Niere
Allgemeine Literatur
1. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:54. Published 2019 Dec 2. doi:10.1186/s13017-019-0274-x
Diagnose des Nierentraumas
Klinische Bewertung, einschließlich wiederholter Feststellung der Vitalzeichen
Urinanalyse und Hämatokritwert
Bei Verdacht auf eine hochgradige Nierenverletzung: kontrastverstärktes CT mit verzögerten Bildern (etwa 10 bis 15 Minuten nach der ersten Aufnahme).
Patienten mit stumpfem Trauma, die hämodynamisch stabil sind und nur eine mikroskopische Hämaturie aufweisen, haben in der Regel kleinere Nierenverletzungen, die keine chirurgische Reparatur erfordern; daher ist eine CT unnötig.
Im Labor werden der Hämatokrit und der Urin analysiert.
Die Diagnose einer hochgradigen Nierenverletzung sollte bei jedem Patienten nach einem stumpfen Trauma mit einem oder mehreren der folgenden Befunde vermutet werden:
Mikrohämaturie mit Hypotonie (systolischer Druck < 90 mmHg)
Makrohämaturie
Verletzung durch signifikante Verlangsamung (z. B. Sturz aus erheblicher Höhe, Kraftfahrzeugunfall bei hoher Geschwindigkeit)
Sicherheitsgurtzeichen
Diffuse abdominale Druckschmerzempfindlichkeit
Schlag auf die Flanke
Frakturen der unteren Rippe oder des Querfortsatzes der Wirbelsäule
Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen oder eine angeborene Nierenanomalie haben, können schon nach einem relativ geringen Trauma eine Makrohämaturie entwickeln.
Bei Verdacht auf eine hochgradige Nierenverletzung sollte ein kontrastmittelverstärktes CT durchgeführt werden, um den Grad der Nierenverletzung zu bestimmen und begleitende intraabdominale Traumata und Komplikationen, einschließlich retroperitonealer Blutungen und Urinextravasation, zu identifizieren. Verzögerte Aufnahmen sollten etwa 10 bis 15 Minuten nach der ersten Untersuchung gemacht werden. Die CT ist wichtig, um die Nierenverletzung zu charakterisieren und einzustufen, eine Beteiligung des Sammelsystems oder eine Unterbrechung der Harnleiter-Becken-Verbindung zu erkennen und alle damit verbundenen intraabdominalen Verletzungen zu identifizieren.
Tipps und Risiken
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Bei penetrierenden Traumata des Abdomens und des unteren Thorax ist eine Computertomographie bei allen Patienten mit mikroskopischer Hämaturie oder Makrohämaturie indiziert. Darüber hinaus kann eine Angiographie indiziert sein, um persistierende oder verzögerte Blutungen zu beurteilen, die bei einer Gefäßverletzung, einer arteriovenösen Fistel oder einem Pseudoaneurysma auftreten können.
Pädiatrische Nierenverletzungen werden ähnlich diagnostiziert, mit der Ausnahme, dass alle Kinder mit stumpfem Trauma und einem Urinanalyseergebnis von > 50 Erythrozyten/Gesichtsfeld mittels Bildgebung untersucht werden. Da Kinder einen höheren Gefäßtonus haben als Erwachsene, können sie trotz erheblichen Blutverlustes normotensiv bleiben.
Behandlung des Nierentraumas
Strenge Bettruhe bis zur sichtbaren Klärung des Urins und bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, engmaschige Überwachung der Vitalzeichen
Chirurgische Reparatur oder angiographischer Eingriff bei einigen stumpfen und meist penetrierenden hochgradigen Nierenverletzungen
Die meisten stumpfen Nierenverletzungen, einschließlich aller Verletzungen des Grades 1 und 2 und der meisten Verletzungen des Grades 3 und 4, können sicher nichtoperativ behandelt werden; die meisten Patienten mit Grad 1 oder 2 und einige mit Grad 3 können entlassen werden. Die Patienten sollten strikte Bettruhe halten, bis die Makrohämaturie abgeklungen ist.
Bei Patienten mit den folgenden Symptomen ist ein sofortiges Eingreifen erforderlich (1, 2):
Persistierende Blutungen (d. h. so stark, dass eine wiederholte Transfusionen erforderlich sind)
Ausbreitung perinephrischer Hämatome
Gestielte Avulsion der Niere oder andere bedeutende renovaskulären Verletzungen
Unterbrechung der Harnleiter-Becken-Verbindung
Die Intervention kann einen chirurgischen Eingriff, die Platzierung eines Stents oder eine selektive angiographische Embolisation umfassen.
Penetrierende Traumata erfordern in der Regel die chirurgische Exploration. Wenn jedoch die Nierenverletzung anhand einer CT sicher eingeordnet werden konnte, wenn der Blutdruck stabil ist und wenn keine assoziierten intra-abdominalen Verletzungen eine Operation erforderlich machen, kann abgewartet werden.
Literatur zur Behandlung
1. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
2. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327-335. doi:10.1016/j.juro.2014.05.004
Wichtige Punkte
Die meisten zivilen Verletzungen des Urogenitaltrakts betreffen die Niere, sind auf stumpfe Mechanismen zurückzuführen und haben einen niedrigen Schweregrad.
Bei Verdacht auf eine mittelschwere oder schwere Verletzung (z. B. Makrohämaturie, Hypotonie, Mechanismus oder Befunde, die auf eine signifikante Nierenverletzung hindeuten) ein kontrastmittelverstärktes CT veranlassen.
Ziehen Sie eine Operation oder therapeutische angiographische Intervention bei anhaltenden Blutungen, erweitertem perinephrischem Hämatom, Nierengewebsabrissen, signifikanten renovaskulären Verletzungen und Unterbrechung der ureteropelvinen Verbindung in Betracht.
Ziehen Sie bei persistierender Harnparavasation einen Ureterstent in Betracht.
