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Wunden

Von

Adam J. Singer

, MD, Stony Brook University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mai 2017
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Quellen zum Thema

Pflege von Platzwunden

  • Ermöglicht die schnelle Heilung

  • Minimiert das Risiko einer Infektion

  • Optimiert kosmetische Ergebnisse

Physiologie

Der Heilungsprozess beginnt gleich nach der Verletzung durch Koagulation und Einwanderung von Leukozyten. Neutrophile und Makrophagen beseitigen Zelltrümmer (z. B. nekrotisches Gewebe) und Bakterien. Makrophagen stimulieren auch die Fibroblastenproduktion und die Neovaskularisation. Die Fibroblasten geben Kollagen ab. Sie beginnen damit normalerweise innerhalb der ersten 48 h mit einem Maximum nach 7 Tagen. Die Kollagenerzeugung ist im Wesentlichen nach einem Monat abgeschlossen, doch geht die Stärkung der Kollagenfasern langsamer vonstatten als ihre Vernetzung. Die Stärke, wie sie vor der Verletzung bestanden hatte, wird jedoch nie mehr erreicht. Die Dehnbelastbarkeit einer Wunde erreicht nach 3 Wochen erst 20% ihres Maximums, nach 4 Wochen 60% und das Maximum selbst nach einem Jahr.

Epithelzellen wandern vom Wundrand gleich nach der Verletzung in die Wunde ein. Bei einer chirurgisch versorgten Wunde (primäre Wundheilung) bilden sie für 12–24 h einen effektiven Schutz gegen Wasser und Bakterien und gleichen nach 5 Tagen schon wieder der normalen Epidermis. Bei einer nichtverschlossenen Wunde (sekundäre Wundheilung) dauert die Epithelialisierung je nach Größe des Defektes länger.

Aufgrund der natürlichen Elastizität und der darunterliegenden Muskulatur wirken statische Kräfte auf die Haut ein ( Repräsentative minimale Hautspannungslinien). Weil das Narbengewebe nicht so stark ist wie das umgebende unbeschädigte Gewebe, neigen diese Kräfte dazu, eine Narbe in die Breite zu ziehen, was nach einem scheinbar angemessenen Wundverschluss manchmal zu einem kosmetisch inakzeptablen Bild führen kann. Die Narbenausdehnung ist besonders häufig, wenn die Kräfte senkrecht zum Wundrand wirken. Diese Neigung (und auch die resultierende Belastung der Wunde) lässt sich schon an der frischen Wunde beobachten. Klaffende Wundränder sprechen für eine senkrechte Spannung, relativ nah aneinander liegende Wundränder für parallele Kräfte.

Repräsentative minimale Hautspannungslinien

Der Zug erfolgt in Richtung jeder Hautlinie. Risse senkrecht zu diesen Linien sind also unter größter Anspannung und tendieren am ehesten dazu, sich zu erweitern.

Repräsentative minimale Hautspannungslinien

Die Narbe neigt ca. 8 Wochen lang zu Rötung und Erhabenheit. Wenn die Kollagenformung einsetzt, wird die Narbe dünner und auch die Rötung geht zurück. Bei manchen Patienten hypertrophiert die Narbe jedoch und sie wird unansehnlich und prominent. Keloide sind überschießende Narben, die sich über die Grenzen der ursprünglichen Wunde ausdehnen und sind wahrscheinlicher bei farbigen Patienten.

Zu den häufigsten Faktoren, die die Wundheilung beeinträchtigen, gehören Gewebeischämie, Infektion oder beides (siehe Tabelle: Faktoren, die die Wundheilung beeinträchtigen); Gewebeischämie prädisponiert für Infektionen.

Die unteren Extremitäten sind in der Regel am stärksten von Infektionen und schlechter Heilung durch Durchblutungsstörungen bedroht. Bei der Kopfhaut und dem Gesicht besteht das geringste Risiko. Bestimmte Medikamente und Erkrankungen können ebenfalls die Wundheilung beeinträchtigen.

Bisswunden sind in der Regel stark kontaminiert.

Tabelle
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Faktoren, die die Wundheilung beeinträchtigen

Faktor

Beispiele

Gewebeischämie (aufgrund von Merkmalen der Wunde oder wegen lokaler Durchblutungsstörungen)

Erkrankungen, die die peripheren Gefäße betreffen (z. B. Diabetes, arterielle Insuffizienz)

Art der Verletzung (z. B. ein Quetschung, die die Mikrozirkulation zerstört)

Repraturtechniken (z. B. viel zu enge Nähte)

Die Verwendung von Brenneisen

Bakterielle Proliferation

Wundhämatome

Fremdkörper (einschließlich subkutanes Nahtmaterial)

Verzögerte Behandlung (z. B. > 6 h bei Verletzungen der unteren Extremitäten; > 12–24 h bei Gesicht- und Kopfhautverletzungen)

Signifikante Wundkontamination (wie z. B. bei Bisswunden)

Medikamentöse Therapie

Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien

Medikamente, die eine Entzündung unterdrücken (z. B. Kortikosteroide, Immunsuppressiva)

Bestimmte Erkrankungen

Erkrankungen, die das Immunsystem unterdrücken oder die Heilung beeinträchtigen (z. B. chronische Nierenerkrankung)

Unterernährung (z. B. Protein-Kalorien- Unterernährung, Mängel an spezifischen Nährstoffen wie Vitamin C)

Erkrankungen der Kollagensynthese (z. B. Marfan- Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom)

Bewertung

Zu den verschiedenen Schritten bei der Abklärung gehören die Folgenden:

  • Finden und Behandeln von schweren Begleitverletzungen

  • Blut stillen

  • Nach Schädigungen der darunter liegenden Schichten suchen

Der Behandler muss zuerst schwere Verletzungen suchen und behandeln, bevor er sich den Hautwunden widmet, wie dramatisch sie auch zu sein scheinen.

Akut blutende Wunden müssen vor der Untersuchung gestillt werden. Das Abklemmen blutender Gefäße ist wegen des Risikos einer Schädigung benachbarter Nerven grundsätzlich zu vermeiden. Dies geschieht am besten durch direkten Druck und, wenn möglich, Hochlagern. Die Verwendung von Lokalanästhetika mit Adrenalin kann auch dazu beitragen, Blutungen zu stillen. Sorgfältige und vorübergehende Platzierung einer proximalen Blutsperre kann Visualisierung von Hand- und Fingerverletzungen verbessern.

Für eine Beurteilung der Wunde ist auch eine gute Beleuchtung wichtig. Eine Vergrößerung (z. B. mit Vergrößerungsgläsern) kann helfen, besonders dann, wenn der Untersuchende über keine gute Nahsicht verfügt. Eine vollständige Beurteilung der Wunde erfordert eventuell eine Gewebeentnahme oder Manipulation und somit Lokalanästhesie. Eine sensorische Prüfung sollte jedoch der Verabreichung eines Lokalanästhetikums vorausgehen.

Assoziierte Verletzungen

Die Wunde wird auf eine Schädigung der darunter befindlichen Strukturen untersucht, inkl. Nerven, Sehnen, Gefäße, Knochen und Gelenke. Dabei wird auch auf mögliche Fremdkörper oder perforierte Körperhöhlen (z. B. Peritoneum, Thorax) geachtet. Das Übersehen dieser Komplikationen ist einer der gravierendsten Fehler bei der Wundbehandlung.

Eine Nervenschädigung wird vermutet, wenn distal der Wunde eine sensorische und motorische Auffälligkeit bemerkt wird. Der Verdacht verstärkt sich, wenn sich die Wunde in der Nähe wichtiger Nerven befindet. Bei der Untersuchung wird die Empfindlichkeit auf leichte Berührungen und die Motorik geprüft. Die Zweipunktdiskriminierung ist bei Hand- und Fingerverletzungen hilfreich. Dabei berührt der Untersuchende die Haut, z. B. mit beiden Enden einer entsprechend gebogenen Büroklammer, gleichzeitig, um den kleinsten Abstand zwischen den zwei Punkten zu ermitteln, der noch zur Wahrnehmung von zwei Reizen führt (in der Regel zwischen 2 und 3 mm). Die Werte sind bei jedem Patienten und je nach Lokalisation an der Hand unterschiedlich. Die beste Einordnung bietet der Vergleich mit der gleichen Stelle der Gegenseite.

Eine Sehnenverletzung ist bei jeder Verletzung über dem Sehnenverlauf möglich. Eine komplette Sehnendurchtrennung führt zu einer anhaltenden Deformierung, weil die Kräfte der Antagonisten ohne Gegengewicht bleiben (z. B. herabhängender Fuß bei Achillessehnenverletzung, Verlust der normalen Fingerbeugung bei Verletzung der Beugersehnen). Sie zeigt sich eventuell nur durch Schmerzen oder relative Schwäche bei der Kraftprüfung, oder sie wird erst bei der Untersuchung der Wunde festgestellt. Die verletzte Stelle sollte durch Bewegung in alle möglichen Richtungen untersucht werden; die verletzte Sehne kann sich manchmal zurückziehen und ist somit bei der Inspektion der Wunde nicht sichtbar, wenn die verletzte Stelle in der Ruheposition ist.

Eine Gefäßverletzung ist bei Blässe, vermindertem Puls oder eventuell verzögerter Rekapillarisierung distal der Verletzung anzunehmen (jeweils im Vergleich mit der Gegenseite). Eine Gefäßverletzung wird gelegentlich bei Fehlen einer Ischämie vermutet, wenn eine Verletzung über einer großen Arterie liegt und tief oder komplex ist oder durch ein pentetrierendes Trauma verursacht wurde. Andere Zeichen einer Gefäßverletzung können einen schnell wachsende oder pulsierende Masse oder ein Geräusch sein.

Auch eine Knochenverletzung ist möglich, besonders nach einem stumpfen Trauma (z. B. Stichwunde, Bisswunde) oder wenn die Verletzung über einem hervorstehenden Knochen erfolgte. Im Hinblick auf den Mechanismus oder die Lokalisation der Verletzung kann eine Röntgenaufnahme gemacht werden, um eine Fraktur auszuschließen.

Fremdkörper können manchmal in Wunden zu finden sein, je nach Verletzungshergang. Bei Verletzungen mit Glas sind Fremdkörper sehr wahrscheinlich, bei scharfem Metall selten. Bei allen anderen Substanzen besteht ein mittleres Risiko für Fremdkörper. Wenn ein Patient über ein Fremdkörpergefühl klagt, sollte dies nicht ignoriert werden. Das eigene Gefühl des Patienten ist oft erstaunlich genau. Lokalisierte Schmerzen oder Empfindlichkeit in einer hochgefährlichen Wunde ist ebenfalls ein wichtiger Hinweis, besonders wenn die Schmerzen bei aktiver oder passiver Bewegung stärker werden. Eine Untersuchung der Wunde kann keine sehr kleinen Fremdkörper entdecken, es sei denn die Wunde ist oberflächlich und in ihrer vollen Tiefe einsehbar.

Tipps und Risiken

  • Klagen über Fremdkörpergefühle von Patienten sollten ernst genommen werden. Dieses Gefühl ist oft erstaunlich genau.

Eine Gelenkpenetration sollte vermutet werden, wenn die Wunden in der Nähe eines Gelenks sehr tief sind oder durch ein penetrierendes Trauma zustande gekommen sind. Im Zweifelsfall kann das Gelenk unter sterilen Bedingungen mit normaler Kochsalzlösung injiziert werden. Die Visualisierung der injizierten Flüssigkeit innerhalb einer benachbarten Wunde bestätigt das Eindringen der Verbindung und solche Wunden sollten zweckdienlich von einem Spezialisten im Operationssaal gespült werden.

Eine Penetration der Bauch- oder Thoraxhöhle sollte bei jeder entsprechend lokalisierten Wunde vermutet werden, deren Grund nicht deutlich sichtbar ist. Eine Wunde sollte nicht blind erforscht werden, weil es keine verlässlichen Ergebnisse bringt, aber weitere Schäden verursachen kann. Bei verdächtigen Thoraxverletzungen wird zunächst eine Röntgenaufnahme durchgeführt, mit Wiederholung nach 4–6-stündiger Beobachtung. In dieser Zeit sollte auch ein sich langsam entwickelnder Pneumothorax erkennbar sein. Bei Bauchwunden erleichtert ein Lokalanästhetikum die Untersuchung der Wunde (die Wunde kann, wenn nötig, horizontal erweitert werden). Zur Identifizierung eines Hämatoperitoneums wird manchmal eine CT angefertigt. Patienten mit einer Penetration der Faszie sollten im Krankenhaus beobachtet werden. Sonographie am Krankenbett kann auch helfen, Verletzungen wie Pneumothorax, Hämatothorax oder Hämoperitoneum zu erkennen, insbesondere bei instabilen Patienten, die nicht zum CT transportiert werden können.

Bildgebung von Platzwunden

Bildgebende Verfahren empfehlen sich vor allem dann, wenn Glas beteiligt war oder wenn aufgrund des Verletzungshergangs oder der Symptome ein Fremdkörperverdacht besteht oder wenn es nicht möglich ist, die Wunde in ihrem ganzen Ausmaß zu untersuchen. Bei Beteiligung von Glas oder anorganischen Materialien (z. B. Steine, Metallfragmente) wird eine Röntgenaufnahme durchgeführt; selbst Glassplitter in einer Größe von 1 mm lassen sich noch erkennen. Organische Materialien (z. B. Holzsplitter, Plastik) werden auf Röntgenaufnahmen jedoch kaum erkannt (obwohl ihre Grenzen durch die Verdrängung normaler Strukturen erkennbar werden). Verschiedene andere Verfahren, einschließlich Sonographie, CT und MRT, wurden versucht, doch ist keines von ihnen empfindlich genug. Keiner von diesen ist zu 100% sensitiv. Eine CT bietet noch das beste Verhältnis aus Präzision und Praktikabilität. Man ist immer gut beraten, Fremdkörper zu vermuten und alle Wunden entsprechend sorgfältig zu explorieren.

Therapie

Die Behandlung besteht in

  • Reinigung und lokaler Anästhesie (die Reihenfolge kann variieren)

  • Untersuchung

  • Débridement

  • Wundverschluss

Das Gewebe sollte so schonend wie möglich behandelt werden.

Reinigung von Platzwunden

Sowohl die Wunde als auch die umliegende Haut werden gereinigt. Das subepidermale Gewebe in der Wunde ist sehr empfindlich und sollte keinen aggressiven Substanzen (z. B. Povidonjod, Chlorhexidin, Hydrogenperoxid) und heftigem Reiben ausgesetzt werden.

Für die Wundhygiene ist es nicht erforderlich, Haare vom Wundrand zu entfernen, doch erleichtert es besonders in haarreichen Regionen (z. B. Kopfhaut) die Arbeit. Falls erforderlich, kann das Haar mit elektrischen Rasierern oder Schere abgeschnitten werden. Sie sollten aber nicht rasiert werden, weil dabei Mikrotraumen erzeugt werden, die Eintrittspforten für pathogene Keime sind und das Infektionsrisiko erhöhen. Das Haar wird vor der Wundspülung geschnitten, damit auch in die Wunde gelangtes geschnittenes Haar dabei herausgespült wird. Die Augenbrauen werden nie geschnitten, weil die Haut-Haar-Grenze für die richtige Adaptation der Wundränder benötigt wird. Darüber hinaus können die Augenbrauen unschön oder gar nicht nachwachsen.

Obwohl die Wundreinigung nicht sonderlich schmerzhaft ist, wird meist zunächst ein Lokalanästhetikum appliziert, außer bei stark kontaminierten Wunden. Hier spült man am besten zunächst mit Leitungswasser und einer milden Seife, bevor das Lokalanästhetikum appliziert wird. Leitungswasser ist sauber und frei von typischen Wundkeimen und erhöht bei dieser Anwendung nicht das Infektionsrisiko. Dann wird die Wunde mit einem härteren Flüssigkeitsstrahl gereinigt und manchmal auch mit einem feinporigen Schwämmchen ausgewischt. Bürsten und raue Materialien werden nicht verwendet. Ein entsprechender Wasserstrahl kann mit einer 20-, 35-, oder 50-ml-Spritze mit einer 20-Gauge-Nadel oder einem intravenösen Katheter hergestellt werden; kommerziell verfügbaren Geräte mit eingebautem Spritzschutz können hilfreich sein. Sterile isotone Kochsalzlösung ist ein geeignetes Spülmittel. Spezielle oberflächenaktive Spüllösungen sind kostspielig und von zweifelhaftem zusätzlichen Nutzen. Wenn eine bakterielle Kontamination im Mittelpunkt steht (z. B. Bisswunde, alte Wunde, Zelldetritus), kann eine mit isotoner Kochsalzlösung im Verhältnis 1:10 verdünnte Povidonjodlösung wirksam sein, die in dieser Konzentration für das Gewebe ungefährlich ist. Das benötigte Volumen ist unterschiedlich. Die Spülung wird fortgesetzt, bis die sichtbaren Verschmutzungen entfernt sind und mindestens 100–300 ml appliziert wurden (bei größeren Wunden entsprechend mehr).

Das Einpinseln der Haut mit einer Mischung von Chlorhexidin und Alkohol kann vor der Naht die Hautflora dezimieren, es darf dabei jedoch nicht in die Wunde gelangen.

Lokalanästhesie für die Behandlung von Platzwunden

Im Allgemeinen werden injizierbare Lokalanästhetika verwendet. Lokalanästhetika sind in bestimmten Fällen von Vorteil, vor allem für Wunden im Gesicht und Kopfhaut und wenn topische Hautklebstoffe verwendet werden, um Wunden zu schließen.

Zur Injektion werden häufig Lidocain 0,5%, 1% und 2% oder Bupivacain 0,25% und 0,5% verwendet, die beide zu den Lokalanästhetika vom Amidtyp gehören. Zum Estertyp gehören Procain, Tetracain und Bezocain. Lidocain wird häufiger eingesetzt, Bupivacain hat einen etwas langsameren Wirkeintritt (praktisch sofort gegenüber einige Minuten) sowie eine signifikant längere Wirkdauer (2–4 h gegenüber 30–60 min). Die Wirkzeit kann durch Zugabe des Vasokonstriktors Epinephrin 1:100.000 für beide verlängert werden. Weil eine Gefäßverengung die Vaskularität der Wunde (und damit Abwehrkräfte) beeinträchtigen kann, wird Epinephrin vor allem für Wunden in gut durchbluteten Bereichen (z. B. Gesicht, Kopfhaut) verwendet. Obwohl es die traditionelle Lehre war, Epinephrin in distalen Bereichen (z. B. Nase, Ohren, Finger, Penis) nicht zu verwenden, um eine Ischämie des Gewebes zu vermeiden, sind Komplikationen bei Verwendung in diesen Bereichen selten, und eine solche Verwendung gilt nun als sicher. Epinephrin kann besonders hilfreich bei der Blutstillung von Wunden sein, die sehr stark bluten.

Die Maximaldosis für Lidocain beträgt 3–5 mg/kg (1%ige Lösung = 1 g/100 ml = 10 mg/ml) für Bupivacain 2,5 mg/kg. Bei Zugabe von Epinephrin steigt die erlaubte Dosis für Lidocain auf 7 mg/kg und für Bupivacain auf 3,5 mg/kg.

Als Nebenwirkung der Lokalanästhesie kann es zu einer allergischen Reaktion kommen (Urtikaria, gelegentlich Anaphylaxie) und bei Zugabe von Epinephrin auch zu sympathomimetischen Nebenwirkungen (z. B. Palpitationen, Tachykardie). Eine echte allergische Reaktion ist besonders bei den Substanzen der Amidgruppe selten. Viele Patienten berichten von Angst oder vagalen Reaktionen. Außerdem gehen die allergischen Reaktionen häufig auf das Konservierungsmittel Methylparaben zurück, das sich in Mehrfachampullen des Lokalanästhetikums befindet. Wenn das auslösende Agens identifiziert werden konnte, sollte eine Substanz aus einer anderen Gruppe gewählt werden (z. B. aus der Estergruppe statt der Amidgruppe). Anderenfalls kann auch eine konservierungsmittelfreie Testdosis von Lidocain (0,1 ml als Einzeldosisampulle) intradermal verabreicht werden. Wenn sich innerhalb von 30 min keine Reaktion gezeigt hat, kann die Substanz verwendet werden.

Maßnahmen zur Linderung von Schmerzen bei Injektionen sind:

  • Verwendung einer kleinen Nadel (eine 27-Gauge-Nadel ist am besten, und eine 25-Gauge ist akzeptabel; eine 30-Gauge kann jedoch zu dünn sein)

  • Langsame Injektion

  • Subkutane Injektion statt intradermale Injektion

  • Pufferung von Lidocain mit 1 ml NaHCO3 (Konzentration 4,2–7,4%) für jede 9–10 ml Lidocain-Lösung (Anmerkung: Puffern verringert die Haltbarkeit von Mehrfachdosen, und es ist für Buvivacain weniger geeignet).

  • Anwärmung des Anaesthetikums auf Körpertemperatur

Regionale Nervensblockaden werden gelegentlich für die Injektion in die Wunde vorgezogen. Nervenblockaden verursachen weniger Verzerrung der Wundränder durch injiziertes Betäubungsmittel; diese verringerte Verzerrung ist wichtig, wenn die Ausrichtung der Wundränder besonders präzise sein muss (z. B. infraorbitale Nervenblockade bei Verletzungen durch das Lippenrot der Lippe) oder wenn die Wundeinjektion schwierig sein würde, weil der Raum zur Injektion klein ist (z. B. digitale Blockade für Fingerverletzungen). Auch können große Flächen ohne Verwendung von toxischen Dosen von Anästhetika narkotisiert werden. Kleine Nachteile von Nervenblockaden sind ein langsamer Beginn der Anästhesie und manchmal < 100% Wirksamkeit bei der ersten Injektion.

Die Verwendung von topischen Anästhetika macht eine Injektion überflüssig und ist völlig schmerzlos, was ein großer Vorteil bei Kindern und ängstlichen Erwachsenen ist. Die am häufigsten verwendete Lösung ist LET, die aus Lidocain 2–4%, Epindephrin 1:1000 oder 1:2000 und Tetracain 0,5–2% besteht. Ein dentaler Wattetupfer in der Länge der Wunde (oder ein Wattebausch) wird in mehreren Millilitern der Lösung getränkt und in der Wunde platziert. Nach 30 Minuten ist dann gewöhnlich eine ausreichende Anästhesie erreicht. Ist die Anästhesie nach Anwendung einer topischen Anästhesie unvollständig, kann über die teilweise betäubten Wundränder, meist mit minimalen Schmerzen, eine zusätzliche Lokalanästhesie injiziert werden.

Exploration von Platzunden

Die gesamte Wunde wird untersucht, um Fremdkörper oder eine mögliche Sehnenverletzung zu finden. Fremdkörper lassen sich auch durch vorsichtige Palpation mit der Spitze einer stumpfen Pinzette durch ein charakteristisches Klickgeräusch wahrnehmen, wenn es sich um Materialien wie Glas oder Metall handelt. Gelegentlich müssen kontaminierte Stichwunden (z. B. menschliche Bisswunden in der Nähe des Metakarpophalangealgelenks) ausgeweitet werden, sodass sie ausreichend erkundet und gereinigt werden können. Tiefe Wunden in der Nähe einer großen Arterie sollten im OP von einem Chirurgen untersucht werden.

Débridement von Platzunden

Bei Débridement von Schürfwunden werden Skalpell und/oder Schere verwendet, um das abgestorbene Gewebe und manchmal auch festsitzende Wundkontaminationen (z. B. Schmieröl, Farbe) zu entfernen. Mazerierte oder zerfranste Wundränder werden exzidiert, wobei gewöhnlich 1–2 mm ausreichen. Ansonsten wird das Débridement nicht verwendet, um die Wundränder zu begradigen. Scharf geschnittene Wundränder werden manchmal getrimmt, damit sie senkrecht aufeinander stehen.

Schließung von Platzunden

Die Entscheidung zum Wundverschluss hängt von der Wundtiefe, dem Alter, der Ursache, dem Grad der Verunreinigung und den Risikofaktoren des Patienten ab.

Die meisten Wunden können sofort verschlossen werden (primärer Wundverschluss). Der primäre Wundverschluss ist in der Regel bei nichtinfizierten und relativ unberührten Wunden angebracht, die < 6–8 h alt sind (< 12–24 h bei Wunden im Gesicht und an der Kopfhaut).

Viele andere Wunden können nach mehreren Tagen verschlossen werden (aufgeschobener primärer Wundverschluss). Ein verzögerter primärer Wundverschluss ist bei Wunden angebracht, die zu alt für eine primäre Schließung sind, besonders wenn sich Zeichen einer Infektionen anfangen zu zeigen sowie bei Wunden jeden Alters mit signifikanter Kontamination, besonders wenn abgestorbenes organisches Material involviert ist. Die Schwelle für den aufgeschobenen primären Wundverschluss sinkt für Patienten mit Risikofaktoren einer schlechten Wundheilung.

Zunächst werden Anästhesie, Untersuchung und Wunddébridement mindestens so gründlich durchgeführt wie bei anderen Wunden, doch wird die Wunde anschließend locker mit feuchter salzgetränkter Gaze ausgestopft. Der Verband wird mindestens täglich gewechselt und nach 3–5 Tagen wird die Wunde auf Wundverschluss untersucht. Wenn sich keine Anzeichen für eine Infektion finden, wird die Wunde standardmäßig verschlossen. Ein zunächst „lockerer“ Wundverschluss ist ineffektiv und unangebracht, weil die Wundränder trotzdem innerhalb von 12–24 h dicht schließen.

Manche Wunden werden nicht verschlossen, darunter die Folgenden:

  • Kleine Bisse an Händen und Füßen

  • Stichwunden

  • Wunden durch Hochgeschwindigkeitsgeschosse

Materialien und Methoden zur Reparatur von Schürfwunden

Klassischerweise erfolgt der Wundverschluss mit Nähten, doch werden für bestimmte Wunden – meist lineare Verletzungen mit geringer Hautspannung – inzwischen auch Klammern, Klebestreifen und Gewebekleber verwendet. Die einleitende Wundversorgung ist davon aber unabhängig. Häufige Fehler sind die nur oberflächliche Untersuchung und das Auslassen des Wunddébridements, weil ein nichtinvasiver Verschluss, bei dem keine Lokalanästhesie erforderlich ist, geplant wird.

Klammern sind schnell und einfach anzuwenden, und weil sich kaum Fremdmaterial in der Haut befindet, sind Infektionen hierbei seltener als bei Nähten. Allerdings eignen sie sich hauptsächlich für gerade und glatte Schnitte mit senkrechten Rändern in Bereichen mit geringer Hautspannung. Eine unsachgemäße Positionierung der Wundränder (manchmal mit Überlappung der Wundränder) ist der häufigste Fehler.

Topische Hautklebstoffe enthalten in der Regel Octylcyanoacrylat, Butylcyanoacrylat oder beides. Sie werden innerhalb von einer Minute hart, sind stark, nicht toxisch und wasserfest; sie bilden eine mikrobakterielle Barriere und haben auch antibakterielle Eigenschaften. Allerdings sollte der Klebstoff nicht in die Wunde gelangen. Wundinfektionen sind sehr unwahrscheinlich und die kosmetischen Resultate sind im Allgemeinen gut.

Klebstoff ist am besten für einfache, regelmäßige Schnittwunden geeignet, es sollte nicht für Wunden unter Spannung verwendet werden, es sei denn die Spannung wird durch tiefdermale Nähte, Immobilisierung oder beides entlastet. Wenn bei einer Wunde ein Wunddébridement, eine intrakutane Naht oder eine Untersuchung unter Lokalanästhesie notwendig ist, sind die Vorteile des Klebers, wie geringere Schmerzen und eine kürzere Behandlungsdauer, hinfällig. Allerdings brauchen die Patienten keinen weiteren Termin, um Fäden oder Klammern zu entfernen. Bei langen Verletzungen können die Wundränder durch eine zweite Person gehalten oder mit Hautklebstreifen fixiert werden, während der Kleber aufgebracht wird. In der Regel wird nur eine Schicht, wie vom Hersteller empfohlen, aufgetragen. Der Kleber löst sich nach etwa einer Woche von selbst auf. Überschüssiger oder irrtümlich aufgebrachter Kleber kann mit einer Salbe auf Petroleumbasis oder mit Aceton entfernt werden, wenn sich das Gebiet nicht in der Nähe der Augen oder offener Wunden befindet.

Klebestreifen sind wohl die schnellste Versorgungsmethode bei sehr geringer Infektionsrate. Sie sind nützlich für Wunden, die keiner Spannung unterliegen. Der Einsatz an lockeren Hautpartien (z. B. Handrücken) ist schwierig, da die Ränder von Wunden zur Inversion neigen. Klebestreifen können nicht auf behaarten Hautpartien eingesetzt werden. Die Klebestreifen eignen sich besonders für Wunden an einer Extremität, die einen Gips erhalten soll (was die Entfernung von Nahtmaterial verhindert). Klebestreifen können auch verwendet werden, um Wunden nach dem Fädenziehen oder der Klammerentfernung zu sichern. Die Haut muss vor der Applikation trocken sein. Vielfach wird eine Benzoetinktur aufgebracht, die die Haftung verstärkt. Unsachgemäße Anwendung kann zu Blasenbildung führen. Klebestreifen können vom Patienten entfernt werden oder sie fallen von selber ab.

Die chirurgissche Naht ist die beste Wahl für

  • Unregelmäßige, stark blutende oder komplexe Verletzungen

  • Lockere Hautbereiche

  • Bereiche, die unter Spannung sind

  • Wunden, die einen tiefen dermalen Verschluss erfordern

Da die Naht eine Eintrittspforte für Bakterien ist und sich zudem eine Menge körperfremdes Material unter der Haut befindet, haben wir es hier auch mit der höchsten Infektionsrate zu tun. Nahtmaterialien werden eingeteilt in „monofil“ oder „geflochten“ und in „resorbierbar“ und „nicht resorbierbar“. Merkmale und Anwendungsmöglichkeiten sind unterschiedlich (siehe Tabelle: Nahtmaterial). Im Allgemeinen wird resorbierbares Material für Subkutannähte und nicht resorbierbares Material für Hautnähte verwendet. Die Ergebnisse mit schnell resorbierbaren Fäden absorbiert gleichen jenen mit nicht resorbierbaren Fäden. Schnell resorbierbare Fäden sollten erwogen werden, wenn eine Fadenentfernung ungünstig ist, z. B. bei Kindern und unkooperativen Patienten. Generell hat das geflochtene Nahtmaterial eine größere Gewebereaktion und dadurch ein etwas höheres Infektionsrisiko als der Monofilfaden, doch ist es weicher und leichter zu handhaben und bietet eine gute Knotenfestigkeit. Resorbierbaren Fäden, die antiseptische Mittel wie Triclosan enthalten, stehen zur Verfügung und können dazu beitragen, Infektionen zu reduzieren.

Tabelle
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Nahtmaterial

Kategorie

Material

Kommentare

Nicht resorbierbar (bevorzugt für die kutane Reparatur)

Monofilament

Nylon

Stark

Steif

Leicht schwierige Handhabung

Polypropylen

Niedrigste Knotensicherheit

Weich, geschmeidiger

Am schwierigsten in der Handhabung

Polybutester

Etwas elastisch, sodass es sich zusammen mit den Wundödemen verlängert und auch wieder zusammenzieht, wenn die Ödeme verschwinden

Geflochten

Polyester

Geringe Reaktivität

Nicht so gut wie Monofilament bei kutaner Anwendung

Seide

Weich, leicht zu verarbeiten

Hohe Knotensicherheit

Hohe Gewebereaktivität

Typischerweise beschränkt auf eine Anwendung an Mund, Lippen, Augenlidern und intraoral, wo es für den Patienten deutlich angenehmer ist (weil eine Entfernung von intraoralen Nähte schwierig sein kann, verwenden die meisten Ärzte hier resorbierbare Fäden)

Resorbierbar (bevorzugt für subkutane Nähte)

Monofilament

Poliglecapron 25

Wie nicht resorbierbares Nahtmaterial

Durchläuft leicht das Gewebe

Niedrige Gewebereaktivität

Schnelle Absorption (1–2 Wochen)

Polydioxanon

Sehr stabil und langlebig (Resorption, 180 Tage)

Steifer, schwieriger zu handhaben als andere resorbierbare Fäden

Niedrigste Gewebereaktivität innerhalb der resorbierbaren Fäden

Kann im Laufe der Zeit extrudieren

Natürlich

Darm, verchromter Darm

Aus Schafdarm

Schwach, schnell resorbierbar (1 Woche)

Niedrige Knotensicherheit

Hohe Gewebereaktivität

Nicht bevorzugt

Geflochten

Polyglykolsäure

Einfache Handhabung

Gute Knotensicherheit

Leichte Reaktivität

Nach 1 Woche größtenteils verschwunden

Erstes resorbierbares Nahtmaterial

Polyglactin

Einfache Handhabung

Gute Knotensicherheit

Leichte Reaktivität

Nach 3 Wochen größtenteils verschwunden

Wahrscheinlich zur Zeit am meisten bevorzugt

Nahttechnik zur Reparatur von Schürfwunden

Allgemeine Ziele sind:

  • Enges Aneinanderliegen der Hautränder

  • Einstülpung der Wundränder

  • Beseitigung von leerem Raum

  • Minimierung der Spannungen auf der Wunde und in den einzelnen Nähten

  • Minimierung der Menge von fremdem Material

Die relative Bedeutung der Minimierung der Wundspannung und der Menge an Material, das unter die Haut (z. B. bei subkutanen Nähten) gebracht wird, ist je nach Wundort anders. Zum Beispiel ist bei Gesichtswunden das kosmetische Ergebnis sehr wichtig, während das Infektionsrisiko wegen der hervorragenden Gefäßversorgung gering ist. So sind für klaffende Wunden subkutane Nähte, die die Wundspannung verringern und das kosmetische Ergebnis verbessern, wünschenswert; das Infektionsrisiko ist selbst bei Bewegung gering. In weniger gut durchbluteten Bereichen oder an Stellen, wo das kosmetische Ergebnis weniger wichtig ist, sind Subkutannähte weniger wünschenswert.

Die Nähte können einzeln platziert und fixiert werden (Einzelnaht) oder kontinuierlich sein (fortlaufende Naht). Sie können ganz unter der Haut verborgen sein (Subkutannaht) oder in die Haut hinein- und wieder herausführen, um außerhalb geknotet zu werden (Perkutannaht).

Einfache Subkutannaht

Die Naht beginnt und endet an der Unterseite der Wunde so tief, dass der Knoten eingebettet ist.

Einfache Subkutannaht

Bei einer klaffenden Wunde wird anfangs tendentiell eher eine Subkutannaht gesetzt ( Einfache Subkutannaht). Der sich daraus ergebende enge epidermale Spalt wird dann mit einer Perkutannaht versorgt. In anderen Körperregionen ist ein Klaffen von > 5–10 mm akzeptabel. Gesichtsverletzungen profitieren ab einer Wundtiefe von 2–3 mm von einer Subkutannaht (jedoch nicht an der Nase und den Lidern). Für Einzelnähte wird gewöhnlich 4–0 oder 5–0 resorbierbarer Faden (z. B. Polyglactin) verwendet (eine kleinere Ziffer bezeichnet ein dickeres Material mit größerer Belastbarkeit bei Dehnung). Der nicht zu feste Knoten wird hierbei am Wundgrund versenkt, um keinen palpablen Knoten zu erzeugen. Eine fortlaufende Subkutannaht wird manchmal bei kosmetischen Wundbehandlungen verwendet.

Einfache Hautnaht.

Die Naht beginnt und endet gleich weit entfernt von den Wundrändern. Die Punkte A und B sind in der gleichen Tiefe. Die Naht ist in der Tiefe weiter von dem Wundrand der Wunde entfernt. Die Hautränder sollten eingestülpt werden, indem das Stück, das am tiefsten liegt stärker geweitet wird als dasjenige, das näher an der Oberfläche liegt.

Einfache Hautnaht.

Der epidermale Verschluss wird normalerweise mit einer einfachen Einzelnaht ( Einfache Hautnaht.) aus nicht resorbierbarem monofilem Faden durchgeführt (z. B. Nylon, Polypropylen). Nahtgröße hängt davon ab, wo sich die Wunde befindet.

  • In Arealen über großen Gelenken und der Kopfhaut, werden die Größe 3-0 oder 4-0 als Nahtmaterial verwendet.

  • Bei Gesichtswunden werden die Größe 5-0 oder 6-0 als Nahtmaterial verwendet.

  • Bei Wunden in der Hand wird die Größe 5-0 als Nahtmaterial verwendet.

  • In den meisten anderen Bereichen werden die Größe 4-0 und 5-0 als Nahtmaterial verwendet.

Die Nahtgröße kann leicht variieren, je nachdem wie groß die statische und dynamische Spannung an der Stelle sein kann (z. B. unterliegen Gesichtsverletzungen der höchsten Spannung und der häufigsten Bewegung, in diesem Fall können Nähte in der Größe 5–0 verwendet werden).

Die Nähte werden etwa so tief wie breit platziert. Ihr Abstand zueinander ist etwa so groß wie der von der Eintrittstelle der Nadel bis zum Wundrand ( Nahtabstand.). Kleine Stücke (mit einer Naht, die in der Regel 1–3 mm vom Wundrand entfernt einsetzt) werden für Korrekturen in Bereichen eingesetzt, in denen kosmetische Ergebnisse von besonderer Bedeutung sind oder das Gewebe dünn ist. Bei anderen Nähten werden in Abhängigkeit von der Gewebedicke weitere Abstände gewählt. Die Hautränder können eingestülpt werden, indem das Stück, das am tiefsten liegt stärker geweitet wird als dasjenige, das näher an der Oberfläche liegt. Die Eversion ist leichter zu erreichen, wenn die Hand vollständig ausgeprägt ist und die Haut mit der Nadel in einem Winkel von 90° und leicht von der Hautkante weg abgewinkelt eingeführt wird.

Nahtabstand.

Der Abstand zwischen den Fäden ist in der Regel gleich dem Abstand des Nadeleinstichs zum Wundrand. Nähte sollten in einem gleichmäßigen Abstand vom Wundrand ein- und ausgeführt werden.

Nahtabstand.

Es ist auch hilfreich, bei lockerem Gewebe eine ausreichende Einstülpung der Wundränder sicherzustellen. Eine vertikale Matratzennaht ( Vertikale Matratzennaht.) tritt manchmal an die Stelle eines schichtweisen Wundverschlusses, sofern die Haut nicht unter merklicher Spannung steht. Eine fortlaufende Naht ( Fortlaufende Naht.) lässt sich schneller setzen als eine Einzelnaht und ist auch bei gut zueinander liegenden Wundrändern anzuwenden.

Vertikale Matratzennaht.

Der erste Nadelstich ist der gleiche wie bei einer großen einfachen Naht, aber statt eines Abbindens wird ein weiterer kleinerer Stich über die Wunde hinweg zurück zum Nahtbeginn gemacht. Beide Enden werden hochgezogen, damit sich die Wundränder möglichst eng aneinander legen. Die Punkte A und B müssen die gleiche Tiefe haben, so wie auch die Punkte C und D. Diese Positionierung ermöglicht eine korrekte vertikale Ausrichtung.

Vertikale Matratzennaht.

Fortlaufende Naht.

Diese Naht beginnt mit einer einfachen Naht an einem Ende der Wunde. Das Ende ohne Nadel wird abgeschnitten, und dann wird weiter genäht; das Stück unter der Haut ist senkrecht zur Wunde, und die Überkreuzung ist bei einem Winkel von cirka 65°. Die Nähte sollten gleichmäßig angeordnet sein und sich gut anpassen, außer die letzte Naht, welche als Schlinge gelassen wird; diese Schlinge wird an das Nadelende gebunden.

Fortlaufende Naht.

In allen Fällen muss der epidermale Verschluss die präzise horizontale Ausrichtung der Wundränder unter Einbeziehung der natürlichen Hautmarken erzeugen (Hautfalten, Fältchen, Lippenränder), soweit sie vorhanden sind. Die vertikale Ausrichtung ist ebenso wichtig, um eine Stufenbildung zu verhindern. Eine übermäßige Spannung zeigt sich nach dem Verschluss durch Einstülpungen und Einschnürungen. In diesen Fällen sollte die Naht erneuert werden, wobei dann ggf. zusätzliche Subkutan- und/oder Perkutannähte gesetzt werden. Anpassungen an die Nahttechnik sind nötig, um eine optimale Ausrichtung zu erreichen, wenn die Wundränder abgeschrägt sind. Beispielsweise können Kanten debridiert werden oder die Länge der Nahtstücke können sich auf beiden Seiten unterscheiden.

Nachsorge

Eine Tetanusimpfung wird ggf. vorgenommen (siehe Tabelle: Tetanusprophylaxe bei Routinewundbehandlung).

Eine topische antibiotische Salbe wird täglich aufgetragen; dies kann das Risiko einer Infektion verringern und helfen, ein feuchtes Wundmilieu zu erhalten, das die Heilung fördert. Allerdings darf Salbe nicht auf Gewebekleber oder Klebestreifen aufgetragen werden.

Der Einsatz von prophylaktischen systemischen Antibiotika ist nicht angezeigt, außer in den folgenden Fällen:

  • Bisswunden an den Extremitäten

  • Wunden mit Beteiligung von Sehnen, Knochen oder Gelenken

  • Möglicherweise intraorale Verletzungen

  • Einige stark verschmutzte Wunden

Wenn Antibiotika gegeben werden, sollte das so früh wie möglich geschehen, wobei die erste Dosis nach Möglichkeit parenteral gegeben werden sollte.

Die Wunden werden immobilisiert, weil zu viel Bewegung die Heilung behindern kann. Wunden in der Nähe von Gelenken sollten mit Schienen immobilisiert werden. Dicke Verbände werden zur Immobilisation von Fingern und Händen angelegt. Wunden sollten in den ersten 48 h nach der Naht erhöht, und wenn möglich oberhalb des Herzens, zu liegen kommen. Eine Schlinge kann dabei helfen, eine gewisse Erhöhung einer Wunde an den Armen zu gewährleisten. Bei größeren Wunden an den Beinen sollte der Patient möglicherweise den Fuß des betroffenen Beins mehrere Tage lang nicht belasten, wozu Unterarmgehstützen eingesetzt werden können. Eine Reduzierung des Umherlaufens kann eventuell den Heilungserfolg verbessern.

Die Wundbehandlung muss äußerst sorgfältig sein. Die Wunde wird sauber und trocken gehalten; Verbände kommen zum Einsatz, die nichthaftend und für Bakterien nicht durchlässig sind. Antibiotische Salbe wird täglich bis zum Wundverschluss (Entfernung von Fäden, Klammern) aufgetragen. Bei kleinen, sauberen Wunden kann ein zuverlässiger Patient die Beobachtung selbst übernehmmen, wohingegen eine frühzeitige ärztliche Untersuchung bei gefährlicheren Wunden und bei unkooperativen Patienten angezeigt ist. Nach 12 h können gut heilende Wunden sanft mit Wasser, schwacher Wasserstoffperoxidlösung oder Wasser und Seife von restlichen Sekreten gereinigt werden. Kurzes Duschen ist erlaubt, aber längeres Aufweichen und Einweichen der Wunde sollte vermieden werden.

In 2–5% der Fälle kommt es zu einer Wundinfektion. Ständig zunehmende Schmerzen 12 h nach dem Wundverschluss sind oft das erste Symptom. Anschließend wird eine Rötung ca. 0,5 cm von dem Wundrand entfernt sichtbar, gefolgt von Schwellung, Druckempfindlichkeit und Wärme. Zu den späteren Symptomen gehören Fieber, eitrige Absonderungen und eine aufsteigende Lymphangitis. Es werden systemische Antibiotika gegen die Hautflora verordnet, und zwar ein Cephalosporin der ersten Generation (z. B. Cephalexin 500 mg p.o. 4-mal täglich) oder, bei intraoraler Infektion, Penizillin 500 mg p.o. 4-mal täglich. Eine erst nach 5–7 Tagen einsetzende Infektion spricht eher für einen zurückgebliebenen Fremdkörper.

Die Wundschlussmaterialien werden (außer bei Gewebekleber) je nach Lokalisation nach unterschiedlich langen Zeiträumen entfernt. Manche Behandler verstärken die Wunde für einige weitere Tage mit Klebestreifen. Bei Gesichtswunden werden die Fäden nach 3–5 Tagen entfernt, damit es nicht zu Querstreifungen und sichtbaren Nahteintrittsstellen kommt. Fäden und Klammern an den Armen und am Rumpf werden nach 7–10 Tagen entfernt. Nähte und Klammern an Händen und Fingern, die Streckfläche von Ellenbogen, Knie und überall unterhalb des Knies sollten 10 bis 12 Tage bleiben.

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