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Höhenkrankheiten

Von

Andrew M. Luks

, MD, University of Washington

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Höhenkrankheiten werden durch die verminderte Verfügbarkeit von O2 in großen Höhen verursacht. Die akute Höhenkrankheit (AMS, acute mountain sickness), die mildeste Form der Höhenkrankheiten, wird von Kopfschmerzen sowie von einer oder mehreren systemischen Manifestationen gekennzeichnet, sie kann bei Wanderern und Skifahrern und anderen, die in große Höhen reisen, vorkommen. Das Höhenzerebralödem (HACE) ist eine Form der globalen Enzephalopathie, während das Höhenlungenödem (HAPE) eine Form des nicht-kardiogenen Lungenödems ist, das schwere Dyspnoe und Hypoxämie verursacht. Die Diagnose von AD wird klinisch gestellt. Die Behandlung einer leichten AMS besteht aus Analgetika und Acetazolamid oder Dexamethason. Bei einer schweren akute Höhenkrankheit (AMS) kann der Abstieg notwendig sein, sowie eine zusätzliche Gabe von O2, falls verfügbar. Sowohl HACE und HAPE sind potentiell lebensbedrohlich und erfordern den sofortigen Abstieg. Zusätzlich sind Dexamethason bei HACE und Nifedipin oder Phosphodiesterasehemmer bei HAPE nützlich. Eine Prävention von AMS besteht in einem allmählichen Aufstieg und der Verwendung von Acetazolamid.

Mit zunehmender Höhe nimmt der atmosphärische Druck ab, während der Prozentsatz an O2 in der Luft konstant bleibt; deshalb nimmt der O2-Partialdruck in der Höhe ab und beträgt bei 5800 m nur noch ungefähr die Hälfte des Partialdruckes auf Meereshöhe.

Die meisten Menschen können innerhalb eines Tages ohne Probleme auf eine Höhe von 1500 oder 2000 m steigen, aber bei ca. 20% der Menschen, die bis 2500 m, und bei 40% von denen, die bis 3000 m aufsteigen, entwickelt sich eine Form der Höhenkrankheit (AMS, altitude sickness). Die Geschwindigkeit beim Aufstieg, die höchste erreichte Höhe und die Höhe, in der die Nacht verbracht wird, beeinflussen die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten dieser Krankheiten.

Risikofaktoren

Der Einfluss, den große Höhen ausüben, kann bei verschiedenen Menschen stark variieren, Aber im Allgemeinen wird das Risiko durch folgendes erhöht

  • Zusammenfassung der früheren AD

  • Wohnen in der Nähe des Meeresspiegel

  • einen zu schnellen Aufstieg

  • Überanstrengung

  • Schlafen bei zu hoher Höhe

Krankheiten wie Asthma, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit und milde COPD sind keine Risikofaktoren für eine AD, aber eine resultierende Hypoxie kann diese Krankheiten nachteilig beeinflussen. Eine gute körperliche Kondition bietet keinen Schutz.

Tipps und Risiken

  • Körperliche Fitness schützt nicht vor Höhenkrankheiten.

Pathophysiologie

Eine akute Hypoxämie (z. B. beim raschen Aufstieg in große Höhen mit einem Flugzeug ohne regulierten Druckausgleich) verändert die ZNS-Funktion innerhalb von Minuten. Eine AD ist aber auf die neurohumorale und hämodynamische Reaktion des Körpers auf die Hypoxämie zurückzuführen; sie entwickelt sich über Stunden bis Tage. Die primären Manifestationen betreffen das ZNS und die Lunge.

Die Pathogenese von AMS und HACE kann ein Kontinuum sein, wobei HACE das Ende des Spektrums darstellt. Obwohl die Details nicht sicher sind, kann AMS eine Empfindlichkeit gegenüber einem milden Hirnödem beinhalten, möglicherweise im Zusammenhang mit dem durch Hypoxie verursachten erhöhten zerebralen Blutfluss, während schweres AMS und HACE das Auslaufen der Blut-Hirn-Barriere und einen erhöhten intrakraniellen Druck mit sich bringen.

HAPE wird durch die hypoxieinduzierte Erhöhung des Pulmonalarteriendrucks verursacht, was ein interstitielles und alveolares Lungenödem bedingt, das zu einer beeinträchtigten Oxygenierung führt. Eine ungleichmäßig verteilte hypoxische Vasokonstriktion kleiner Gefäße führt zu einer Überperfusion mit erhöhtem Druck, zu Schäden an den Kapillarwänden und zum Durchsickern der Kapillarflüssigkeit in weniger konstringierte Zonen. Andere Faktoren, wie z. B. sympathische Überaktivität, können ebenfalls einbezogen werden.

Bei Menschen, die für lange Zeit in der Höhe wohnen, kann sich ein HAPE entwickeln, wenn sie von einem kurzen Aufenthalt in niedriger Höhe zurückkommen, ein Phänomen, das als Reentry- Lungenödem bezeichnet wird.

Akklimatisierung

Die Akklimatisierung besteht aus einer integrierten Reihe von Anpassungsreaktionen, die bei Personen in großer Höhe die Gewebeoxygenierung allmählich wieder normalisieren. Trotz der Akklimatisierung tritt aber bei allen Personen in großer Höhe eine Gewebehypoxie auf. Die meisten Menschen passen sich relativ gut in wenigen Tagen an Höhen bis 3000 m an. Je größer die Höhe ist, desto länger dauert die volle Akklimatisierung. Es kann sich jedoch niemand vollständig auf ein langfristiges Wohnen > 5100 m Höhe akklimatisieren (> 17.000 ft).

Zu den Zeichen der Akklimatisierung gehört eine fortwährende Hyperventilation, die die Gewebeoxygenierung erhöht, aber auch eine respiratorische Alkalose verursacht. Der pH-Wert des Blutes normalisiert sich innerhalb weniger Tage, sobald HCO3 im Urin ausgeschieden wird; wenn sich der pH-Wert normalisiert, kann die Ventilation weiter zunehmen. Die Herzleistung steigt zunächst und kehrt mit der Zeit zu den Ausgangswerten zurück; auch die RBC-Masse und die Toleranz für aerobe Arbeiten nehmen zu.

Symptome und Beschwerden

AMS ist bei Weitem die häufigste Form der Höhenkrankheiten.

Akute Höhenkrankheit (AMS, acute mountain sickness)

AMS ist unwahrscheinlich, es sei denn, die Höhe beträgt über 2440 m (8000 ft), aber sie kann sich bei einigen hochempfindlichen Menschen in niedrigeren Höhenlagen entwickeln. Sie ist gekennzeichnet durch Kopfschmerzen und mindestens eines der folgenden Symptome: Müdigkeit, GI-Symptome (Anorexie, Übelkeit, Erbrechen) und anhaltender Schwindel. Symptome entwickeln sich normalerweise innerhalb von 6–10 h nach dem Aufstieg und klingen nach 24–48 h ab. Eine AMS kommt gewöhnlich an Wintersportorten vor, manche Betroffenen schreiben die Symptome irrtümlicherweise übermäßigem Alkoholgenuss (Kater) oder einer Viruserkrankung zu.

Höhenhirnödem (HACE)

HACE kommt selten vor. Ein ausgeprägtes Hirnödem (HACE, high-altitude zerebral edema) manifestiert sich in Kopfschmerzen und diffuser Enzephalopathie mit Verwirrung, Schläfrigkeit, Stupor und Koma. Eine Gangataxie ist ein verlässliches Frühwarnzeichen. Epileptische Anfälle, fokale Defizite (z. B. Hirnnervlähmung, Hemiplegie), Fieber und meningeale Zeichen sind selten und sollten umgehend andere Diagnosen veranlassen. Es können ein Papillenödem und eine retinale Hämorrhagie auftreten, diese sind aber nicht notwendig für die Diagnose. Koma und Tod können innerhalb weniger Stunden auftreten, wenn HACE nicht umgehend behandelt wird.

Höhenlungenödem (HAPE)

Ein HAPE (High-altitude pulmonary edema) entwickelt sich gewöhnlich 24–96 h nach einem raschen Aufstieg auf > 2500 m und ist verantwortlich für die meisten Todesfälle, die auf eine Höhenkrankheit zurückzuführen sind. Es kann AMS vorausgehen, kann sich aber auch isoliert bei Menschen entwickeln, die keine anderen Anzeichen einer Höhenkrankheit aufweisen.

Anfänglich klagen die Patienten über Dyspnoe bei Anstrengung, sowie über verminderte Belastbarkeit und trockenen Husten. Später ist Atemnot auch in Ruhe vorhanden. Rosafarbener oder blutiger Auswurf und Atemnot sind spätere Befunde. Bei der Untersuchung sind häufig Zyanose, Tachykardie, Tachypnoe and leichtes Fieber (> 38,5° C) festzustellen. Fokale oder diffuse Rasselgeräusche (manchmal ohne Stethoskop hörbar) sind gewöhnlich vorhanden. HAPE kann sich schnell verschlimmern; Koma und Tod können innerhalb von Stunden auftreten, es sei denn, HAPE wird umgehend behandelt.

Andere Manifestationen

Periphere und faziale Ödeme kommen in großen Höhen oft vor.

Kopfschmerzen ohne andere Symptome einer AMS sind häufig.

Netzhauthämorrhagien können schon in Höhen von 2700 m auftreten und sind bei > 5000 m (> 16,000 Fuß) häufig. Sie sind in der Regel asymptomatisch, wenn sie nicht in der Makularegion auftreten; sie lösen sich über Wochen ohne Folgen, aber wenn sie sich entwickeln, ist ein Abstieg notwendig und ein weiterer Aufstieg ist kontraindiziert bis sich die Hämorrhagien gelöst haben.

Bei Personen, bei denen ein radialer Hornhautschnitt oder LASIK durchgeführt wurde, können in Höhen > 5000 m (> 16.000 Fuß) starke Sehstörungen auftreten. Diese Symptome verschwinden schnell nach dem Abstieg.

Die chronische Höhenkrankheit (Monge-Krankheit) ist eine Erkrankung, die bei Menschen vorkommt, die über lange Zeit in großer Höhe wohnen; sie ist gekennzeichnet durch exzessive Polyzythämie, Müdigkeit, Dyspnoe, Schmerzen, und Zyanose. Oftmals zeigt sich auch eine alveoläre Hypoventilation. Die Patienten sollten auf eine niedrige Höhe absteigen und dort dauerhaft bleiben, wenn dies möglich ist. Wirtschaftliche Faktoren hindern jedoch oft daran, dies zu tun. Wiederholte Phlebotomie kann bei der Verringerung der Polyzythämie helfen. Bei einigen Patienten kommt es mit einer langfristigen Behandlung mit Acetazolamid zu einer Verbesserung.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

Eine schnelle Diagnose und der Beginn der Behandlung von HACE und HAPE sind unerlässlich, um Koma und Tod zu verhindern.

Die Diagnose von AD erfolgt in der Regel klinisch; Labortests sind in der Regel unnötig und können nicht verfügbar sein. Die Bildgebung kann jedoch, sofern verfügbar, für HAPE und manchmal auch für HACE nützlich sein. Die Hypoxämie ist bei HAPE oftmals schwerwiegend, wobei die Pulsoxymetrie eine Sättigung von 40–70% zeigt, abhängig von der Höhe, in der die Person erkrankt. Die Röntgenaufnahme der Brust zeigt ein normal großes Herz- und Lungenödem. HACE kann in der Regel durch die Anamnese und den klinischen Befund von anderen Ursachen für Kopfschmerzen und Koma (z. B. Infektion, Gehirnblutung, unkontrollierter Diabetes) unterschieden werden; andernfalls kann die CT-Bildgebung des Kopfes helfen, andere Ursachen auszuschließen.

Behandlung

  • Bei leichter oder moderater AMS: Unterbrechung des Aufstiegs und Behandlung mit Flüssigkeiten, nichtopioden Analgetika und manchmal Acetazolamid oder Dexamethason

  • Bei schwerem AMS, Abstammung, Flüssigkeiten, nichtopioiden Analgetika und Acetazolamid oder Dexamethason

  • Bei HACE und HAPE: sofortiger Abstieg und Behandlung mit O2, Medikamenten und Überdruck

AMS

Der Patient sollte den Aufstieg beenden und Anstrengungen so lange reduzieren, bis die Symptome verschwinden (1, 2). Die weitere Behandlung schließt Flüssigkeitszufuhr und nichtopiode Analgetika für Kopfschmerzen ein. Bei ernsten Symptomen ist ein Abstieg von 500–1000 m oft schnell wirksam. Acetazolamid 250 mg p.o. 2-mal täglich kann die Symptome lindern und den Schlaf verbessern. Dexamethason 2 bis 4 mg p.o., i.m. oder i.v. alle 6 h ist auch sehr effektiv, um die Symptome von AMS zu behandeln.

HACE und HAPE

Die Patienten sollten sofort in niedrigere Höhenlagen absteigen. Eine Evakuierung mit dem Hubschrauber kann lebensrettend sein (1). Wird der Abstieg verzögert, sollten sich die Patienten ruhig verhalten und mit O2 versorgt werden. Wenn der Abstieg unmöglich ist, helfen O2 (Um die O2-Sättigung auf > 90% zu erhöhen) , Medikamente und Druckausgleich mithilfe eines tragbaren hyperbaren Sacks dabei, Zeit zu gewinnen; ein Ersatz für den Abstieg sind diese Maßnahmen jedoch nicht.

Für HACE (Und schwere AMS)

  • Dexamethason

Anfangs Dexamethason 8 mg, gefolgt von 4 mg alle 6 h, kann helfen. Es sollte p.o. gegeben werden, wenn dies aber nicht möglich ist, kann Dexamethason i.m. oder i.v. gegeben werden. Acetazolamid 250 mg p.o. 2-mal täglich kann zusätzlich gegeben werden.

Für HAPE

  • Nifedipin oder ein Phosphodiesterase-Hemmer

Eine Nifedipin 30-mg-Retardtablette p.o. alle 12 h senkt den Pulmonalarteriendruck und ist vorteilhaft, obwohl eine systemische Hypotension eine mögliche Komplikation sein kann. Ein Phosphodiesterase-Hemmer, wie Sildenafil (50 mg p. o. alle 12 h) oder Tadalafil (10 mg p. o. alle 12 h), kann anstelle von Nifedipin verwendet werden. Diuretika (z. B. Furosemid) sind kontraindiziert; sie haben keine Wirksamkeit und viele Patienten haben einen gleichzeitigen Volumenmangel. Bei einem HAPE ist die Herzfunktion normal, daher sind Digoxin-und Nachlastsenkung mit ACE-Hemmern nutzlos. Bei sofortiger Behandlung nach dem Abstieg erholen sich die Patienten innerhalb von 24–48 Stunden von einem HAPE. Anstrengung sollte während des Abstiegs vermieden werden. Personen, die schon einmal eine HAPE-Episode durchgemacht haben, sind anfälliger und sollten darauf aufmerksam gemacht werden.

Tipps und Risiken

  • Diuretika sind bei Höhenlungenödem kontraindiziert.

Behandlungshinweise

  • Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK, et al: Wilderness Medical Society consensus guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness: 2014 Update. Wilderness Environ Med 25(4S): S4-S14, 2014.

  • Bartsch P, Swenson ER: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 368:2294-2302, 2013. DOI: 10.1056/NEJMcp1214870.

Prävention

  • Langsamer Aufstieg

  • Manchmal Acetazolamid oder Dexamethason

Obwohl eine gute körperliche Kondition in der Höhe zu größeren Anstrengungen befähigt, schützt sie nicht vor irgendeiner Form von Höhenkrankheit. Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme verhindert nicht AMS, aber schützt vor dem Austrocknen, dessen Symptome ähnlich denen von AMS sind. Opioide und starker Alkoholkonsum, vor allem kurz vor dem Schlafengehen, sollten vermieden werden.

Aufstieg

Die wichtigste Maßnahme ist ein langsamer Aufstieg (1, 2). Ein stufenweise eingeteilter Aufstieg ist wichtig für Aktivitäten in > 2500 m. Oberhalb von 3000 m (10.000 ft), sollten Kletterer nicht ihre Schlafhöhe um mehr als 500 m pro Tag erhöhen, und sie sollten einen Ruhetag (d. h., schlafen auf der gleichen Höhe) alle 3 bis 4 Tage einlegen. Wenn ein einzelner Aufstiegstag 500 m überschreiten muss (z. B. aufgrund von Logistik- oder Geländemerkmalen), sollte er an den folgenden Tagen weniger steigen, um eine durchschnittliche Rate von <500 m pro Tag über den gesamten Aufstieg zu erreichen. Während der Ruhetage können Kletterer an körperliche Aktivität teilnehmen und in höhere Lagen aufsteigen, sollten aber auf niedrigere Ebenen für den Schlaf zurückkehren. Da die Fähigkeit von Bergsteigern, ohne Symptome aufzusteigen, unterschiedlich ist, sollte eine Bergtour stets auf den langsamsten Teilnehmer abgestimmt werden.

Die Akklimatisierung verliert sich allmählich nach ein paar Tagen in geringerer Höhe und Kletterer, die nach diesem Zeitraum erneut wieder zurück in große Höhen kommen, sollten noch einmal den schrittweisen langsamen Aufstieg befolgen.

Medikamentöse Therapie

Acetazolamid 125–250 mg p.o. alle 12 h vermindert die Inzidenz einer Höhenkrankheit. Retardkapseln (500 mg/Tag) sind ebenso verfügbar. Acetazolamid kann bereits in der Nacht vor dem Aufstieg eingesetzt werden; es wirkt, indem es die Kohlenanhydrase hemmt und damit die Beatmung erhöht. 125 mg p.o. beim Schlafengehen vermindern die Menge der periodischen Atmung (beim Schlaf in großen Höhen fast immer vorhanden) und begrenzt daher die starke Verminderung des O2 im Blut. Patienten, die auf Sulfidarzneimittel allergisch sind, haben ein geringes Risiko einer Kreuzreaktivität mit Acetazolamid. Eine beaufsichtigte Studie mit Acetazolamid sollte für diese Patienten in Betracht gezogen werden, bevor sie eine Reise in die von der medizinischen Versorgung entfernten Höhen unternehmen. Acetazolamid sollte nicht an Patienten mit einer Vorgeschichte von Anaphylaxie zu Sulfa-Medikamenten verabreicht werden. Acetazolamid kann Taubheit und eine Parästhesie der Finger verursachen; diese Symptome sind gutartig, können aber ärgerlich sein. Kohlensäurehaltige Getränke schmecken nach der Einnahme von Acetazolamid schal.

Dexamethason 2 mg p.o. alle 6 h (oder 4 mg p.o. alle 12 h) ist eine Alternative zu Acetazolamid.

O2 mit geringem Fluss während des Schlafes in großen Höhen ist wirksam, aber unpraktisch und kann logistische Schwierigkeiten bedeuten.

Patienten, die schon einmal eine HAPE-Episode durchgemacht haben, sollten zusätzlich eine Präventivbehandlung mit Nifedipinlangzeitpräparaten 30 mg p.o. 2-mal täglich oder Tadalafil 10 mg p.o. 2-mal täglich erwägen (3). Salmeterol, 125 Mikrogramm inhaliert alle 12 h kann als Ergänzung zu einem pulmonalen Vasodilator hinzugefügt werden, sollte aber nicht als Monotherapie zur Vorbeugung eingesetzt werden.

Analgetika (z. B. Acetaminophen, Ibuprofen können höhenbedingten Kopfschmerzen vorbeugen.

Hinweise zur Prävention

Wichtige Punkte

  • Über 20% der Menschen, die bis 2500 m und 40% derjenigen, die bis 3000 m an einem Tag steigen, entwickeln eine AMS.

  • AMS verursacht Kopfschmerzen und Müdigkeit, GI-Symptome (Anorexie, Übelkeit, Erbrechen) und anhaltenden Schwindel.

  • HACE verursacht Ataxie und Enzephalopathie.

  • HAPE verursacht Atemnot, verminderte Toleranz von Anstrengung, sowie Husten, der zunächst trocken ist.

  • Die Diagnose der Höhenkrankheit erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien.

  • Die AMS wird mit Flüssigkeitszufuhr, Analgetika, manchmal Acetazolamid, sowie durch eine Unterbrechung des Aufstiegs behandelt.

  • Ein sofortiger Abstieg sollte bei Patienten mit HACE, HAPE oder schwerer Form von AMS arrangiert werden.

  • Höhenkrankheiten können durch allmählichen Aufstieg und die Einnahme von Acetazolamid verhindert werden.

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