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Ertrinken

(Tödliches Ertrinken; Nicht schwerwiegendes Ertrinken)

Von

David Richards

, MD, Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Beim Ertrinken wird das Atmen durch Eintauchen in eine Flüssigkeit unmöglich gemacht. Dies kann tödlich oder nicht tödlich sein. Ertrinken führt zur Hypoxie, die mehrere Organe, darunter die Lunge und das Gehirn, schädigen kann. Die Behandlung ist unterstützend und ist auf den Herz- und Atemstillstand, die Hypoxie, die Hypoventilation und die Hypothermie gerichtet.

Ertrinken gehört weltweit zu den zehn häufigsten Todesursachen für Kinder und Jugendliche. In den Vereinigten Staaten ist Ertrinken die 10. häufigste Ursache für unbeabsichtigten Tod. Im Jahr 2013 war Ertrinken in den USA die häufigste Todesursache bei Kindern im Alter von 1 bis 4 Jahren und lag nach den Kollisionen von Kraftfahrzeugen für Kinder im Alter von 5 bis 14 Jahren an zweiter Stelle (1). Andere Gruppen, die ein höheres Risiko eines Todes durch Ertrinken haben, sind die Folgenden:

  • Kinder aus afroamerikanischen, indianischen, immigrierten oder verarmten Familien (2)

  • Männer (80% der Opfer über 1 Jahr)

  • Menschen, die Alkohol oder Sedativa eingenommen haben

  • Menschen mit Erkrankungen, die eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit verursachen (z.B. Epilepsie (3), mit zwanzigfach erhöhter Ertrinkungsgefahr bei Kindern und Jugendlichen).

  • Menschen mit einem Long-QT-Syndrom (Schwimmen kann Herzrhythmusstörungen auslösen, die bei Menschen mit diesem Syndrom zum Ertrinken führen können, insbesondere LQT1-Syndrom)

Das Ertrinken geschieht häufig in Schwimmbädern, Whirlpools und natürlichen Gewässern und – bei Säuglingen und Kleinkindern – in Toiletten, Badewannen, Eimern mit Wasser oder Reinigungsflüssigkeiten. 4-mal so viele Menschen werden in das Krankenhaus eingeliefert, weil sie fast ertrunken sind.

Pathophysiologie

Hypoxie

Die Hypoxie verursacht beim Beinaheertrinken die Hauptschäden an Gehirn, Herz und anderen Geweben; es kann zum Atemstillstand kommen, gefolgt vom Herzstillstand. Eine zerebrale Hypoxie kann zum Hirnödem führen und gelegentlich bleibende neurologische Folgen haben. Eine generalisierte Gewebehypoxie kann eine metabolische Azidose verursachen. Die unmittelbare Hypoxie resultiert aus der Aspiration von Flüssigkeit oder Mageninhalt, einem akuten reflektorischen Laryngospasmus (früher trockenes Ertrinken genannt) oder beidem. Lungenverletzungen, die aus der Aspiration oder Hypoxie selbst resultieren, können eine verzögerte Hypoxie verursachen (früher als sekundäres Ertrinken bezeichnet). Die Aspiration, besonders von Partikeln oder Chemikalien, kann eine chemische Pneumonitis oder sekundäre bakterielle Pneumonie verursachen und kann die alveoläre Surfactant-Sekretion beeinträchtigen, was in einer fleckigen Atelektase resultiert. Ausgedehnte Atelektasen können dazu führen, dass die betroffenen Zonen der Lunge steif werden, die Compliance und die Ventilation herabgesetzt werden, was ein Lungenversagen mit Hyperkapnie und respiratorischer Azidose verursachen kann. Die Perfusion von schlecht ventilierten Bereichen der Lunge (Missverhältnis von Ventilation und Perfusion, V/Q-Mismatch) verschlimmert die Hypoxie. Eine alveoläre Hypoxie kann ein nichtkardiogenes Lungenödem verursachen.

Unterkühlung

Die Exposition gegenüber kaltem Wasser induziert eine systemische Hypothermie, was ein bedeutendes Problem darstellen kann. Jedoch kann eine Hypothermie auch protektiv wirken, indem sie den Tauchreflex auslöst, den Herzschlag verlangsamt und periphere Arterien verengt, wodurch oxygeniertes Blut weg von den Extremitäten und dem Darm zum Herzen und Gehirn umgeleitet wird. Die Hypothermie reduziert auch den Sauerstoffbedarf des Gewebes, wodurch möglicherweise die Überlebenschance verbessert und der Beginn des hypoxischen Gewebeschadens verzögert wird. Der Tauchreflex und alle klinisch protektiven Effekte von kaltem Wasser sind bei kleinen Kindern gewöhnlich am stärksten ausgeprägt.

Aspiration von Flüssigkeiten

Laryngospasmus begrenzt oft das Volumen der angesaugten Flüssigkeit. Die Unterscheidung zwischen Süßwasser- und Meerwasser-Ertrinken wurde früher als wichtig erachtet, aufgrund möglicher Elektrolytverschiebungen, Hämolyse und Verlagerung von Flüssigkeitskompartimenten, die möglicherweise auftreten könnten. Studien haben jedoch gezeigt, dass bei den meisten Patienten zu wenig Flüssigkeit angesaugt wird, um diese Effekte zu erzielen. Aspiration kann zu Pneumonie, manchmal mit anaeroben oder pilzlichen Krankheitserregern, und Lungenödem führen.

Gefährliches Unterwasseratemanhalteverhalten (Dubbs)

Gefährliche Unterwasseratemanhalteverhalten (Dubbs) werden meist von gesunden jungen Männern praktiziert (oft gute Schwimmer), die versuchen, ihre Kapazität unter Wasser zu bleiben zu verlängern. Es existieren 3 beschriebene Arten von DUBB

  • Vorsätzliche Hyperventilation-Abblasen Kohlenstoffdioxyd vor dem Schwimmen unter Wasser, wodurch zentrale hypercarbic ventilatory Antworten zu verzögern

  • Hypoxisches Training—Erweiterung der Kapazitäten für Distanzschwimmen unter Wasser oder Atemanhalten

  • Statisches Apnoetauchen—Anhalten des Atems für so lange wie möglich während man untergetaucht und regungslos ist, als ein Spiel

Bei DUBB, während man unter Wasser ist, tritt Hypoxie zuerst auf, gefolgt von Bewusstseinsverlust (hypoxischer Blackout, "breath-hold blackout) und dann Ertrinken.

Assoziierte Verletzungen

Skelett-, Weichteil-, Kopf- und innere Verletzungen können auftreten, insbesondere bei Surfern, Wasserskifahrern, Seglern, aber auch bei Flutopfern und Insassen von untergegangenen Fahrzeugen. Personen, die in flaches Wasser springen, können Hals- und andere Wirbelsäulenverletzungen erleiden (was der Grund für das Ertrinkens sein kann).

Allgemeine Referenzen

Symptome und Beschwerden

Während des Ertrinkens tritt Panik und das drängende Bedürfnis nach Luft auf. Kinder, die nicht schwimmen können, tauchen innerhalb von weniger als einer Minute unter, also schneller als Erwachsene. Nach der Rettung treten häufig Angst, Erbrechen, pfeifende Atmung und Bewusstseinsveränderungen auf. Bei den Patienten kann eine akute respiratorische Insuffizienz zusammen mit einer Tachypnoe, zwischenliegende Retraktionen oder einer Zyanose vorkommen. Atembeschwerden werden manchmal bis zu 6 Stunden nach dem Eintauchen verzögert. Patienten können Symptome von Verletzungen oder Exazerbationen zugrunde liegender Erkrankungen haben.

Tipps und Risiken

  • Manchmal werden Atemwegsbeschwerden und Hypoxie bis zu 6 Stunden nach dem Eintauchen verzögert.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Für Begleitverletzungen sind bildgebende Untersuchungen indiziert, je nach Bedarf

  • Pulsoximetrie und, wenn die Ergebnisse abnormal sind oder wenn respiratorische Symptome vorhanden sind, Blutgasanalyse und Röntgenaufnahme der Brust

  • Messung der Kerntemperatur zum Ausschluss von Hypothermie.

  • Eine Abklärung auf ursächliche oder dazu beitragende Erkrankungen (z. B. Anfälle, Hypoglykämie, Myokardinfarkt, Vergiftungen, Verletzungen)

  • Laufende Überwachung wie für verzögerte respiratorische Komplikationen üblich

Die meisten Menschen werden im Wasser oder in der Nähe davon gefunden, was die Diagnose klinisch eindeutig macht. Die Reanimation muss, wenn sie nötig ist, vor der kompletten diagnostischen Beurteilung einsetzen. Geht man von Halswirbelsäulenverletzungen aus, dann wird die Wirbelsäule ruhig gestellt, z. B. wenn die Patienten Bewusstseinsveränderungen zeigen oder ein Sprung ins Wasser oder ein Trauma zum Verletzungsmechanismus gehört. Sekundäre Kopfverletzungen und Umstände, die zum Ertrinken beigetragen haben könnten (z. B. Hypoglykämie, Schlaganfall, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen), werden geprüft.

Bei allen Patienten wird die Oxygenierung durch Oxymetrie festgestellt oder es wird eine Bestimmung der arteriellen Blutgase und ein Röntgenthorax durchgeführt, wenn die Ergebnisse unauffällig sind oder wenn respiratorische Symptome oder entsprechende Anzeichen vorliegen. Weil respiratorische Symptome verspätet auftreten können, werden selbst asymptomatische Patienten ins Krankenhaus gebracht und für einige Stunden überwacht.

Bei Patienten mit entsprechenden Symptomen oder Patienten, die lange untergetaucht waren, wird die Körperkerntemperatur gemessen, ein EKG gemacht und die Serumelektrolyte bestimmt; zusätzlich finden eine kontinuierliche Überwachung durch Oxymetrie und kardiales Monitoring statt. Bei Verdacht auf Halswirbelsäulenverletzung werden die Patienten einem bildgebenden Verfahren zur Beurteilung der HWS unterzogen.

Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen wird eine Schädel-CT gemacht. Jeder andere Verdacht auf prädisponierende oder begleitende Bedingungen werden anhand entsprechender Tests abgeklärt (z. B. Fingerkuppentest auf Glukose für Hypoglykämie, EKG für Myokardinfarkt, Herzüberwachung für Herzrhythmusstörungen, Untersuchung auf Intoxikation). Patienten, die ohne offensichtliche Risikofaktoren ertrinken, werden auf das Lange-QT-Syndrom und ventrikuläre Torsades-de-point-Tachykardie untersucht. Bei Patienten mit Lungeninfiltraten unterscheidet man bakterielle oder pilzliche Lungenentzündung von chemischer Pneumonie und Lungenödem durch Blutkulturen und Sputum-Gramm-Färbung und -Kultur. Wenn indiziert (z. B. wenn eine bakterielle oder fungale Lungenentzündung vermutet wird, der Erreger aber nicht identifiziert werden kann), kann eine Bronchiallavage zur Überprüfung sinnvoll sein, einschließlich einer Kultur.

Prognose

Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit des Überlebens ohne bleibende Verletzungen bei Untertauchen erhöhen sind:

  • Schnelle Einleitung der Reanimation (am wichtigsten)

  • Kurze Dauer des Untertauchens

  • Kalte Wassertemperatur

  • Junges Alter

  • Keine Vorerkrankungen, sekundäre Traumata oder Aspiration von Feinstaub oder Chemikalien

Ein Überleben kann nach einer Submersion von bis zu einer Stunde in kaltem Wasser möglich sein, besonders bei Kindern; daher werden auch Patienten mit längerfristiger Submersion energisch reanimiert.

Behandlung

  • Reanimationsmaßnahmen

  • Korrektur von Sauerstoff- und Kohlendioxidwerten und anderen physiologischen Anomalien

  • Intensive Unterstützung der Atmung

Die Behandlung zielt darauf ab, Herzstillstand, Hypoxie, Hypoventilation, Hypothermie und andere pathophysiologische Befunde zu verbessern.

Reanimation nach Ertrinken

Bei Apnoe wird sofort mit der Notfall-Beatmung begonnen – wenn möglich im Wasser. Wenn die Ruhigstellung der Wirbelsäule notwendig ist, wird sie in neutraler Position vorgenommen und die Beatmung wird unter Vorschieben des Unterkiefers am Kieferwinkel (jaw thrust) durchgeführt, ohne den Kopf zu neigen oder das Kinn anzuheben. Der Rettungsdienst wird angerufen. Wenn der Patient auf die Beatmungsversuche nicht reagiert, wird mit Herzmassage begonnen, gefolgt von Advanced Cardiac Life Support. Obwohl die Richtlinien zur Wiederbelebung der American Heart Association von 2015 die Herzdruckmassage als ersten Schritt in der Wiederbelebung von Patienten mit Herzstillstand empfehlen, stellt das Ertrinken eine Ausnahme von dieser Empfehlung dar. Versuche, Wasser aus der Lunge zu entfernen, sollten vermieden werden, weil sie die Beatmung verzögern und das Risiko von Erbrechen erhöhen. Oxygenierung, Intubation oder beides sollten so schnell wie möglich erfolgen. Patienten mit einer Hypothermie werden so schnell wie möglich aufgewärmt. Sofortige Behandlungsmaßnahmen sind das Entfernen von Kleidung, die Abtrocknung und die Isolierung.

Tipps und Risiken

  • Versuche, Wasser aus der Lunge zu entfernen, sollte vermieden werden, weil sie die Beatmung verzögern und das Risiko von Erbrechen erhöhen.

Krankenhausversorgung für ertrinkende Patienten (drowning patients)

Alle Patienten mit Hypoxie oder moderater Symptomatik werden stationär aufgenommen. Im Krankenhaus wird die unterstützende Behandlung fortgesetzt, um akzeptable arterielle Sauerstoff- und Kohlenstoffdioxid-Werte zu erreichen. Eine maschinelle Beatmung kann notwendig sein. Es wird 100%iger Sauerstoff verabreicht; die Konzentration wird auf der Basis der Blutgaswerte herabreguliert. Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) kann notwendig sein, um die Entfaltung der Alveolen für eine angemessene Oxygenierung zu fördern oder aufrecht zu erhalten. Pulmonale Unterstützung kann über Stunden und Tage notwendig sein. Wenn eine ausreichende Sauerstoffversorgung trotz einer Maximierung der Einstellungen des Beatmungsgerätes unmöglich ist, kann die extrakorporale Membranoxygenierung berücksichtigt werden. Inhalative β2-Adrenorezeptor-Agonisten können helfen, einen Bronchospasmus und Stenoseatmung zu reduzieren. Die Verabreichung von Tensiden kann bei schwer erkrankten Patienten hilfreich sein, die nach dem Ertrinken signifikante Probleme mit der Lungen-Compliance haben, obwohl keine klinischen Studien dies berücksichtigt haben. Patienten mit einer bakteriellen Pneumonie werden mit Antibiotika behandelt, die gegen die in der Sputumanalyse oder der Blutkultur identifizierten oder verdächtigen Keime gerichtet sind. Kortikosteroide werden nicht eingesetzt. Die Körpertemperatur wird kontrolliert und die Hypothermie behandelt.

Volumen- oder Elektrolytsubstitution sind selten zum Ausgleich von bedeutenden Elektrolytentgleisungen erforderlich. Eine Flüssigkeitsrestriktion ist selten indiziert, sei denn Lungen- oder Hirnödeme treten auf. Gleichzeitige Verletzungen und Erkrankungen (z. B. Kopf- oder Halsverletzung, Anfälle, Arrhythmie) müssen oft ebenfalls behandelt werden.

Entlastung des ertrinkenden Patienten (Discharge of drowning patients)

Patienten mit leichten Symptomen, klaren Lungen und normaler Oxygenierung sollten für mindestens 6 Stunden beobachtet werden. Wenn die Symptome verschwinden und die Untersuchung und Oxygenierung normal bleibt, können die Patienten mit dem Hinweis entlassen werden bei erneutem Auftreten der Symptome sofort wiederzukommen. Berichte in sozialen Medien und anderen Quellen von Patienten, die nach solchen Bewertungen sterben (manchmal als "trockenes Ertrinken" oder "sekundäres Ertrinken" bezeichnet), sind unbegründet.

Prävention

Drogen, Alkohol und Ertrinken

Alkohol oder Drogen, die zu den größten Risikofaktoren gehören, sollten vor und während des Schwimmens, bei Bootsfahrten und während der Aufsicht von Kindern am Wasser vermieden werden.

Sicherheit beim Schwimmen

Schwimmer sollten ihren gesunden Menschenverstand einsetzen und sich vorher über die Wetter- und Wasserbedingungen informieren. Schwimmer sollten von einem erfahrenen Schwimmer begleitet werden oder nur in beaufsichtigten Zonen schwimmen. Das Schwimmen sollte beendet werden, wenn ersichtlich ist, dass die Person friert oder sich sehr kalt anfühlt, da Hypothermie die Urteilsfähigkeit beeinträchtigen kann. Menschen, die im Meer schwimmen, sollten lernen, Strömungen mit Zug ins Meer hinaus durch paralleles Schwimmen zum Strand zu entgehen, anstatt zu versuchen, direkt zum Ufer zu schwimmen. Schwimmer sollten von DUBBs entmutigt werden. Wenn sie sie üben, sollten sie überwacht werden und sollten ihre Gefahren kennen. Schwimmer sollten es vermeiden, in der Nähe eines Boothecks zu schwimmen, da dies zu einer Kohlenmonoxidvergiftung führen kann.

Öffentliche Badestellen sollten von Rettungsschwimmern bewacht werden, die in Rettungstechniken und Reanimation geschult wurden. Schwimmwesten, Rettungswesten und ein Hirtenstab sollte in der Nähe eines Schwimmbeckens vorhanden sein. Eine Notfall-Beatmungsausrüstung, automatisierte externe Defibrillatoren (AED) und ein Notruftelefon vor Ort sollte Zugang zu einem Rettungsdienst ermöglichen. Umfassende öffentliche Präventivprogramme sollten Hochrisikogruppen ansprechen, Kindern so früh wie möglich das Schwimmen beibringen und so viele Jugendliche und Erwachsene wie möglich in kardiopulmonärer Reanimation unterweisen. Besitzer von privaten Schwimmbecken sollten ebenfalls ein Notruftelefon mit Verbindung zu einem Rettungsdienst installieren und sich in Techniken der Reanimation nach Ertrinken auskennen.

Wassersicherheit für Kinder

Kinder sollten von der US-Küstenwache zugelassene Schwimmhilfen tragen, wenn sie sich im oder am Wasser aufhalten. Luftgefüllte Schwimmhilfen und Schaumstoffspielzeug (Schwimmflügel, Schwimmnudeln etc.) sind nicht dafür geeignet, Schwimmer vom Ertrinken zu retten und sollten nicht als Ersatz für geprüfte Schwimmhilfen verwendet werden. Kinder müssen ständig von einem Erwachsenen beaufsichtigt werden, wenn sie am Wasser spielen, z. B. am Meer, an Schwimmbecken oder Teichen. Säuglinge und Kleinkinder sollten ebenfalls überwacht werden, idealerweise innerhalb einer Armlänge, wenn in der Nähe Toiletten, Badewannen oder eine Wasseransammlung sind. Studien in den USA und in China haben gezeigt, dass routinemäßiger Schwimmunterricht das Risiko tödlichen Ertrinkens bei Kindern im Alter von 1–4 verringern kann; allerdings müssen auch Kinder, die Schwimmen gelernt haben, ständig überwacht werden, wenn sie in der Nähe von Wasser sind. Erwachsene sollten Wasser aus Behältern wie Kübeln und Eimern sofort nach Gebrauch entfernen. Schwimmbecken sollten von einem verschlossenen Zaun von 1,5 m Höhe umgeben sein.

Sicherheit auf dem Wasser

Vor dem Einschiffen sollten Bootsfahrer von der US-Küstenwache zugelassene Schwimmwesten tragen und die Wetter- und Wasserbedingungen überprüfen. Nichtschwimmer und kleine Kinder in einem Boot sollten die ganze Zeit über von der US-Küstenwache zugelassene Rettungswesten tragen. Da der Genuss von jeglicher Menge an Alkohol das Risiko des Ertrinkens erhöht, sollten Mannschaft und Passagiere auf Sportbooten generell den Konsum von Alkohol vermeiden.

Besondere Personengruppen mit Risiko für Ertrinken

Geschwächte und ältere Menschen sowie Personen mit Anfallsleiden oder anderen Erkrankungen, die zu Bewusstseinsveränderungen führen können, benötigen besondere Aufsicht beim Schwimmen, bei Bootsfahrten oder in der Badewanne.

Menschen mit einer persönlichen oder familiären Geschichte von unerklärlichem Ertrinken, das nicht auf Alkoholkonsum, Drogenkonsum, oder Anfallsleiden zurückzuführen ist, sollten auf das Long-QT-Syndrom überprüft werden.

Wichtige Punkte

  • Patienten sollten bei Verdacht auf bestimmte Ursachen untersucht werden (z. B. bei Halswirbelsäulemveletzungen, Kopfverletzungen, Anfälle, Arrhythmien, Hypoglykämie) sowie bei Verletzungen oder Folgen des Ertrinkens (z. B. Verletzungen von Kopf oder Halswirbelsäule, Aspiration).

  • In kaltem Wasser Ertrunkene sollten energisch wiederbelebt werden, selbst wenn das Untertauchen länger andauerte. Ein Überleben ist auch nach 1 h Untertauchen möglich, besonders bei jungen Kindern.

  • Die Reanimation beginnt mit Beatmung, nicht mit Herzdruckmassage.

  • Vorbeugende Maßnahmen (z. B. Schwimmkurse, Kinderbetreuung, Verwendung von von der US-Küstenwache zugelassenen Schwimmhilfen oder Rettungswesten, Vermeidung von Alkohol, schneller Zugang zu qualifizierten Rettungsschwimmern und Rettungsdiensten) können erhebliche Vorteile für die Volksgesundheit bringen.

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