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Nierenzellkarzinom

(Adenokarzinom der Niere)

Von

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist das häufigste Malignom der Niere. Symptome können aus Hämaturie, Flankenschmerzen, einer tastbaren Raumforderung und Fieber unklarer Genese (FUO) bestehen. Allerdings sind die Symptome oft nicht vorhanden, sodass die Diagnose meist basierend auf Zufallsbefunden vermutet wird. Die Diagnose wird mittels CT oder MRT und gelegentlich bioptisch bestätigt. (Anm. d. Red.: Die Biopsie eines Nierentumors stellt aufgrund der Gefahr der Zellverschleppung eine Kontraindikation dar; sie ist nur in absoluten Ausnahmefällen wie z. B. bei Verdacht auf eine Metastase eines anderen Primärtumors indiziert.) Die Behandlung ist operativ in frühen Stadien und in Form von zielgerichteter Therapie, experimenteller Protokolle oder palliativer Therapie bei fortgeschrittener Erkrankung

RCC, ein Adenokarzinom, ist für 90–95% der primären Malignome der Niere verantwortlich. Andere seltenere primär renale Tumoren sind das Urothelkarzinom, der Wilms-Tumor (meistens bei Kindern) und Sarkome.

IIn den USA treten jedes Jahr etwa 64.000 neue Fälle von RCC und anderen Nierentumoren und 14.000 Todesfälle (Schätzungen für 2017) auf. RCC tritt etwas häufiger bei Männern auf (Das Inzidenzverhältnis männlich: weiblich beträgt etwa 3,2). Die betroffenen Menschen sind in der Regel im Alter zwischen 50 und 70 Jahren. Zu den Risikofaktoren gehören:

  • Rauchen, dwas das Risiko verdoppelt (bei 20–30% der Patienten)

  • Fettleibigkeit

  • Übermäßiger Gerauch von Phenacetin

  • Erworbene zystische Nierenerkrankung bei Dialysepatienten

  • Exposition gegenüber bestimmten röntgensicheren Kontrastmitteln, Asbest, Cadmium und Ledergerb- und Erdölprodukten

  • Manche erbliche Syndrome, insbesondere der Morbus von Hippel-Lindau

RCC kann eine Thrombusformation in der V. renalis auslösen, die gelegentlich in die V. cava voranschreitet. Eine Tumorinvasion der Venenwand ist selten. Das RCC metastasiert am häufigsten in Lymphknoten, Lunge, Nebennieren, Leber, Gehirn und Knochen.

Symptome und Beschwerden

Symptome treten meistens erst spät auf, wenn der Tumor bereits groß und metastasiert sein kann. Eine makroskopische oder mikroskopische Hämaturie ist die häufigste Manifestation, gefolgt von Flankenschmerzen, FUO und einer tastbaren Raumforderung. Manchmal resultiert eine Hypertonie aus segmentaler Ischämie oder Nierenstielkompression. Paraneoplastische Syndrome treten bei 20% der Patienten auf. Eine Polyzythämie kann durch eine erhöhte Erythropoietinaktivität verursacht werden. Es kann jedoch auch eine Anämie auftreten. Eine Hyperkalzämie ist häufig und kann behandlungsbedürftig sein. Es können sich Thrombozytose, Kachexie, oder sekundäre Amyloidose entwickeln.

Diagnose

  • CT mit Kontrastmittel oder MRT

Meistens wird eine Raumforderung in der Niere zufällig bei aus anderen Gründen durchgeführten bildgebenden Untersuchungen des Abdomens gefunden werden (z. B. CT, Sonographie). Ansonsten wird die Verdachtsdiagnose aufgrund von klinischen Befunden gestellt und mittels Abdomen-CT vor und nach Injektion eines Röntgenkontrastmittel oder mittels MRT bestätigt. Eine Raumforderung in der Niere, die Röntgenkontrastmittel anreichert, ist hochverdächtig auf ein RCC. CT und MRT liefern darüber hinaus Informationen bezüglich der lokalen Ausdehnung, der Lymphknoten- und Venenbeteiligung, Die MRT gibt auch Auskunft über die Ausdehnung in die V. cava und hat die angiographische Darstellung der V. cava inferior ersetzt. Sonographie und IVU können eine Raumforderung zeigen, aber bieten weniger Informationen über deren Eigenschaften und das Ausmaß der Krankheit als eine CT oder MRT.

Oft können nichtmaligne und maligne Raumforderungen radiographisch unterschieden werden, aber manchmal ist eine operative Abklärung zur Diagnosestellung erforderlich. Eine Nadelbiopsie hat bei zweideutigen Befunden keine ausreichende Sensitivität; sie wird nur empfohlen, wenn sich anstatt einer abgrenzbaren Raumforderung ein infiltratives Muster zeigt, wenn die renale Raumforderung eine Metastase eines anderen bereits bekannten Malignoms sein kann, oder manchmal, um bei metastasierter Erkrankung die Diagnose vor Einleitung einer Chemotherapie zu bestätigen. (Anm. d. Red.: Wie oben schon geschrieben, stellt die Biopsie eines Nierentumors außer bei sehr wenigen Ausnahmen eine Kontraindikation dar. Auch bei metastasiertem Nierentumor muss keine histologische Bestätigung erfolgen, da die klinischen und bildgebenden Befunde meist eindeutig sind.)

Dreidimensionales CT, CT-Angiographie oder MR-Angiographie werden präoperativ genutzt, um insbesondere vor einer nierenerhaltenden Operation die Charakteristika des RCC, die Anzahl der vorhandenen Nierenarterien und die Blutversorgung genauer zu erfassen. Sie haben die Aortographie und die selektive Nierenarterienangiographie ersetzt.

Röntgenthorax und Leberparameter sind essenziell. Bei auffälligem Röntgenthorax wird ein Thorax-CT durchgeführt. Ist die alkalische Phosphatase erhöht, wird eine Knochenszintigraphie erforderlich. Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin und Kalzium im Serum werden bestimmt. Die Spiegel von Harnstoff und Kreatinin sind unauffällig wenn nicht beide Nieren erkrankt sind.

Staging

Eine vorläufige Stadieneinteilung ist aufgrund der Evaluation möglich. Das TNM (Tumor, Knoten, Metastasen)- System wurde vor kurzem verfeinert, um genau zu sein (siehe Tabelle: AJCC/TNM* Staging von Nierenzellkarzinomen und siehe Tabelle: TNM-Definitionen für Nierenzellkarzinom). Zum Zeitpunkt der Diagnose ist das RCC bei 45% lokalisiert, bei etwa 33% lokal invasiv und bei 25% der Patienten liegen Fernmetastasen vor.

Tabelle
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AJCC/TNM* Staging von Nierenzellkarzinomen

Stadium

Tumor

Regionale Lymphknotenmetastasen

Fernmetastasen

1

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1 oder T2

N1

M0

T3

N0 oder N1

M0

IV

T4

jedes N

M0

jedes T

jedes N

M1

*Für AJCC/TNM-Definitionen siehe Tabelle: TNM-Definitionen für Blasenkrebs.

AJCC = Amerikanischen Joint Commission on Cancer; TNM = Tumor, Knoten, Metastasen.

Adaptiert nach Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. Auflage. New York, Springer, 2010.

Tabelle
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TNM-Definitionen für Nierenzellkarzinom

Merkmal

Definition

Primärtumor

T1

≤ 7 cm in größter Ausdehnung

Limitiert auf die Niere

T1a

≤ 4 cm in größter Ausdehnung

T1b

> 4 cm, aber ≤ 7 cm in größter Ausdehnung

T2

≥ 7 cm in größter Ausdehnung

Limitiert auf die Niere

T2a

> 7 cm, aber ≤ 10 cm in größter Ausdehnung

T2b

> 10 cm in größter Ausdehnung

T3

Breitet sich in die großen Venen aus oder infiltriert das perinephritische Gewebe, aber nicht über die Gerota-Faszie hinaus oder in die Nebennierenrinde

T3a

Breitet sich in die Nierenenen oder ihre segemntalen Zweige aus oder infiltriert perirenales und/oder renales "sinus fat", aber nicht über die Gerota-Faszie hinaus

T3b

Breitet sich stark in die Vena cava unterhalb des Zwerchfells aus

T3c

Breitet sich stark in die Vena cava oberhalb des Zwerchfells aus oder infiltriert die Wand der Vena cava

T4

Dringt über Gerota Faszie ein, einschließlich zusammenhängender Verlängerung in die ipsilateralen Nebenniere (nicht zusammenhängende Verlängerung in eine Nebenniere wird als Metastasierung betrachtet)

Regionale Lymphknotenmetastasen

NX

Nicht zu beurteilen

N0

Keine

N1

Vorhanden

Fernmetastasen

M0

Keine

M1

Vorhanden

AJCC = Amerikanischen Joint Commission on Cancer; TNM = Tumor, Knoten, Metastasen.

Daten von Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. Auflage. New York, Springer, 2010.

Prognose

Die 5-Jahres-Überlebensraten schwanken im Bereich von ungefähr 81% bei der Stadiengruppierung I der "American Joint Commission on Cancer (AJCC)" (T1 N0 M0) bis zu 8% bei der Stadiengruppierung IV (T4 oder M1). Die Prognose ist schlecht für Patienten mit metastasiertem oder rezidivierendem RCC, weil die Behandlungen in der Regel nicht zur Heilung führen, auch wenn sie eine Linderung bringen können.

Therapie

  • Bei frühem RCC, operative Behandlung

  • Bei fortgeschrittenem RCC, palliative Therapien oder experimentelle Verfahren

Heilbehandlungen

Eine radikale Nephrektomie (Entfernung von Niere, perirenalem Fettgewebe und Gerota-Faszie) ist die Standardtherapie für das lokalisierte RCC und bietet eine vernünftige kurative Chance. (Anm. d. Red.: Die Nebenniere wird entfernt, wenn bildgebend oder intraoperativ der Verdacht auf eine Metastase besteht, der Tumor sich am Oberpol befindet und per continuitatem in die Nebenniere wächst oder die Nebenniere bei der Operation verletzt wird.) Die Ergebnisse von offenen und laparoskopischen Prozeduren sind vergleichbar; die Erholung ist mit laproskopischen Eingriffen leichter. Eine organerhaltende Nierenteilresektion (partielle Nephrektomie) ist bei vielen Patienten möglich und angemessen, auch bei Patienten mit einer unauffälligen kontralateralen Niere, wenn der Tumor < 4 bis 7 cm ist. Die partielle Nephrektomie gewinnt an Popularität, weil sie zu einer geringeren Inzidenz von chronischem Nierenleiden führt als radikale Nephrektomie. Die nichtoperative Zerstörung von Nierentumoren durch Einfrieren (Kryochirurgie) oder thermische Energie (Radiofrequenzablation), oft perkutan, wird derzeit nicht als Primärbehandlung empfohlen. Sie werden bei streng selektierten Patienten (Anm. d. Red.: v. a. Patienten, für die eine Operation eine Hochrisikosituation darstellt) durchgeführt, aber Langzeitdaten zu Effektivität und Indikationen sind noch nicht verfügbar.

Bei Tumoren, die die Nierenvene und die V. cava involvieren, kann eine Operation noch kurativ sein, wenn keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen.

Wenn beide Nieren betroffen sind, ist – wenn dies technisch möglich ist – eine partielle Nephrektomie einer oder beider Nieren einer bilateralen radikalen Nephrektomie vorzuziehen.

Die Strahlentherapie wird nicht mehr mit Nephrektomie kombiniert.

Die adjuvante Anwendung der systemischen Therapie nach der Operation hat es versäumt, das Überleben in mehreren klinischen Studien zu verlängern.

Palliative Behandlungen

Die Palliativtherapie kann Nephrektomie, Tumorembolisation und eventuell externe Radiatio einschließen. Bei einigen Patienten kann die Resektion von Metastasen eine Linderung bieten und - wenn die Metastasen in der Zahl limitiert sind - das Gesamtüberleben verbessern, insbesondere bei Patienten mit einem langen Intervall zwischen initialer Therapie (Nephrektomie) und der Entwicklung von Metastasen. Obwohl ein metastasierendes RCC traditionell als strahlenresistent charakterisiert ist, kann eine Strahlentherapie palliativ wirken, wenn RCC metastatisch in den Knochen vorhanden ist.

Bei einigen Patienten reduziert eine medikamentöse Therapie die Tumorgröße und verlängert das Überleben. Etwa 10–20% der Patienten sprechen auf Interferon alpha-2b oder IL-2 an; ein langfristiges Ansprechen ist allerdings bei < 5% der Patienten zu verzeichnen. Viele gezielte Therapien haben sich bei fortgeschrittenen Tumoren bewährt: Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, Pazopanib, Cabozantinib, Axitinib und Lenvatinib (Tyrosinkinase-Hemmer) sowie Temsirolimus und Everolimus, die das Säugetier-Target von Rapamycin (mTOR) hemmen.

Die neueste verfügbare systemische Therapie für metastasiertes Nierenzellkarzinom, die bei gezielter Therapie fortgeschritten ist, ist Nivolumab. Nivolumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen PD-1, der die PD-1/PD-L1-Interaktion zwischen Tumorzellen und infiltrierenden T-Zellen blockiert und so die PD-1-Signalweg-vermittelte Hemmung der Immunantwort einschließlich der Antitumor-Immunantwort blockiert . Es wurde gezeigt, dass Nivolumab das Gesamtüberleben bei Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom, die mit einem oder mehreren Tyrosinkinasehemmern behandelt wurden, um 5,4 Monate (25,0 gegenüber 19,6 Monaten; p < 0,002) im Vergleich zu Everolimus verlängerte (1). Die Kombination von Nivolumab/Ipilimumab hat kürzlich gezeigt, dass es ein überlegenes Gesamtüberleben im Vergleich zu Sunitinib bei Patienten mit zuvor unbehandelten metastasierten RCC mit mittlerem und schlechtem Risiko aufweist. Die abschließende Analyse dieser Studie steht noch aus, wird aber voraussichtlich den Versorgungsstandard ändern (2).

Andere Behandlungen sind experimentell. Zu diesen gehören Stammzelltransplantation, andere Interleukine, Antiangiogenese-Therapie (z. B. Thalidomid) und Vakzinierungstherapien. (Anm. d. Übers.: Die neuen zielgerichteten Therapeutika wie Bevacizumab, Sorafenib und Sunitinib konnten die Überlebenszeit metastasierter Patienten in Studien signifikant verbessern.) Traditionelle Zytostatika als Mono- oder Kombinationstherapie und Gestagene sind ineffektiv.

Die zytoreduktive Nephrektomie vor einer systemischen Therapie oder als ein verzögerter chirurgischer Eingriff, um den Primärtumor nach Reaktion in den Metastasen zu entfernen, wird üblicherweise bei den Patienten durchgeführt, die gesund genug sind, um sich dieser Behandlung zu unterziehen.

Bessere Kenntnis der genetischen Subtypen von RCC führt zu entwickelten Therapie-Empfehlungen, die spezifischer sind.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • RCC, ein Adenokarzinom, ist für 90–95% der primären Malignome der Niere verantwortlich.

  • Symptome (meistens Makro- oder Mikrohämaturie) entwickeln sich in der Regel nicht, bis der Tumor groß oder metastasiert ist, so ist eine zufällige Entdeckung weit verbreitet.

  • Diagnostizieren sie RCC durch MRT oder kontrastmittelverstärkte CT und führen Sie eine Röntgenaufnahme des Thorax und Leberfunktionstests durch.

  • Behandeln Sie die meisten lokalisierten RCC durch radikale Nephrektomie.

  • Behandeln Sie fortgeschrittene RCC mit palliativer Operation, Strahlentherapie, gezielte medikamentöse Therapien und/oder Interferon alfa-2b oder IL-2.

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