Unter einer Kontrastmittelnephropathie versteht man die Verschlechterung der Nierenfunktion nach intravenöser Verabreichung von Röntgenkontrastmitteln. Diese ist in der Regel zeitlich begrenzt. Die Diagnose stützt sich auf einen progredienten Anstieg des Serumkreatinins innerhalb von 24–48 Stunden nach Kontrastmittelgabe. Die Therapie ist unterstützend. Eine Volumengabe mit isotonischer Kochsalzlösung sowohl vor als auch nach der Verabreichung des Kontrastmittels kann zur Prävention beitragen.
(Siehe auch Überblick zu den tubulointerstitiellen Krankheiten.)
Eine Kontrastmittelnephropathie ist eine akute tubuläre Nekrose, die durch ein iodiertes Röntgenkontrastmittel verursacht, die alle nephrotoxisch sind. Allerdings ist das Risiko bei den neueren Kontrastmitteln geringer, die nichtionisch sind und eine geringere Osmolalität als die älteren Wirkstoffe besitzen, deren Osmolalität bei etwa 1400–1800 mOsm/kg (oder mmol/kg) liegt. Z. B. besitzen niedrigosmolare Substanzen der 2. Generation, (z. B. Iohexol, Iopamidol, Ioxaglat) eine Osmolalität von etwa 500–850 mOsm/kg (oder mmol/kg), was immer noch höher ist als die Blutosmolalität. Iodixanol, die Erste der noch neuere isoosmolalen Siubstanzen, besitzt eine Osmolalität von 290 mOsm/kg (oder mmol/kg), etwa gleich der von Blut.
Der genaue Mechanismus der Toxizität von Röntgenkontrastmitteln ist unbekannt. Es wird aber vermutet, dass ein Zusammenhang zwischen renaler Gefäßkonstriktion und direkten zytotoxischen Effekten besteht, möglicherweise durch Bildung von reaktiven Sauerstoffgruppen, die eine akute tubuläre Nekrose verursachen.
Die meisten Patienten weisen keine Symptome auf. Die Nierenfunktion normalisiert sich in der Regel wieder.
Risikofaktoren der Kontrastmittelnephropathie
Risikofaktoren für Nephrotoxizität sind die Folgenden:
Höheres Alter
Bereits bestehende chronische Nierenerkrankung
Hohe Dosen (z. B. > 100 ml) eines hyperosmolaren Kontrastmittels (z. B. während der perkutanen Koronarintervention)
Auch Faktoren, die die renale Perfusion herabsetzen, wie etwa Volumenmangel oder die gleichzeitige Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Diuretika oder Angiotension-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern, erhöhen das Risiko.
Gleichzeitige Anwendung von nephrotoxischen Medikamenten (z. B. Aminoglykoside)
Diagnose der Kontrastmittelnephropathie
Serum-Kreatinin-Messung
Die Diagnose stützt sich auf einen progredienten Anstieg des Serumkreatinins innerhalb von 24–48 Stunden nach Kontrastmittelgabe.
Nach einer transfemoraler Arterienkatheterisierung kann es schwierig sein, eine Kontrastmittelnephropathie von einer Nierenarterienembolie zu unterscheiden. Zu den Faktoren, die auf eine Nierenarterienembolie hindeuten, können folgende gehören:
Verzögertes Einsetzen von erhöhtem Kreatinin > 48 Stunden nach der Behandlung
Vorhandensein anderer atheroembolischer Befunde (z. B. Livedo reticularis der unteren Extremitäten oder bläuliche Verfärbung der Zehen)
Anhaltend schlechte Nierenfunktion, die sich schrittweise verschlechtern kann
Vorübergehende Eosinophilie oder Eosinophilurie und niedrige C3-Komplementspiegel (gemessen, wenn Atheroembolien ernsthaft in Betracht gezogen werden)
Behandlung der Kontrastmittelnephropathie
Unterstützende Behandlung
Die Therapie ist unterstützend.
Prävention der Kontrastmittelnephropathie
Die Prävention einer Kontrastmittelnephropathie beinhaltet nach Möglichkeit die Vermeidung von Röntgenkontrastmitteln (z. B. keine CT, um eine Appendizitis zu diagnostizieren), und wenn Röntgenkontrastmittel bei Patienten mit hohem Risiko notwendig sind, sollte eine nichtionische Substanz mit der niedrigsten Osmolalität in niedriger Dosis verwendet werden.
Wenn ein Röntgenkontrastmittel verwendet wird, ist eine schwache Volumenexpansion mit einer isotonischen Kochsalzlösung (d. h. 154 mEq/l oder mmol/l) ideal. Es wird 1 ml/kg/h gegeben, beginnend 6–12 Stunden bevor das Röntgenkontrastmittel verabreicht wird und für 6–12 Stunden nach dem Eingriff fortgesetzt. Bei ambulanten Eingriffen können 3 ml/kg isotonische Kochsalzlösung eine Stunde vor dem Eingriff und 1 ml/kg isotonische Kochsalzlösung 4 bis 6 Stunden nach dem Eingriff verabreicht werden. Eine Natriumbicarbonat (NaHCO3)- Lösung kann auch infundiert werden, hat aber keine nachgewiesene Vorteil gegenüber normaler Kochsalzlösung. Die Volumengabe kann bei Patienten mit einer geringen präexistenten Nierenkrankheit und niedrigdosierten Kontrastmitteln besonders wirkungsvoll sein. Bei Herzinsuffizienz sollte eine Volumengabe vermieden werden. Vor und nach der Untersuchung müssen nephrotoxische Medikamente gemieden werden.
Acetylcystein, ein Antioxidans, wird manchmal Patienten mit hohem Risiko gegeben, hat aber keinen nachgewiesenen Nutzen.
Die kontinuierliche venöse Hämofiltration hat keinen nachgewiesenen Nutzen im Vergleich mit anderen, weniger invasive Verfahren bei der Prävention akuter Nierenschädigung bei Patienten, die an einer chronischen Nierenerkrankung leiden, und die hohe Dosen von Röntgenkontrastmitteln benötigen, und ist auch nicht praktikabel. Daher wird dieses Verfahren nicht empfohlen. Patienten, die sich regelmäßig unterziehen Hämodialyse für Nierenerkrankungen im Endstadium, die Kontrastmittel benötigen, benötigen keine zusätzliche, prophylaktische Hämodialyse nach dem Eingriff.
Wichtige Punkte
Obwohl sich die meisten Patienten nach der Verwendung von jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln ohne klinische Folgen erholen, sind alle diese Mittel doch nephrotoxisch.
Eine Kontrastmittelnephropathie sollte vermutet werden, wenn sich das Serumkreatinin 24–48 Stunden nach einem Kontrastverfahren erhöht.
Das Risiko einer Kontrastmittelnephropathie soll insbesondere bei Risikopatienten durch geringe Anwendung und kleine Mengen des Röntgenkontrastmittels und durch Erweiterung des Volumens verringert werden.