Die hypertensive arterioläre Nephrosklerose ist eine progressive Nierenschädigung, verursacht durch eine schlecht eingestellten chronischen Hypertonie. Es können sich Symptome und Beschwerden einer chronischen Nierenerkrankung entwickeln (z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Schläfrigkeit oder Verwirrtheit), sowie Befunde eines Endorganschadens durch Hypertonie. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt und durch Sonographie und Routinelaboruntersuchungen gestützt. Die Behandlung besteht in einer strengen Blutdruckkontrolle und dem Erhalt der Nierenfunktion.
Die hypertensive arterioläre Nephrosklerose entsteht durch chronische hypertoniebedingte Schäden an kleinen Blutgefäßen, Glomeruli, Nierentubuli und tubulointerstitiellem Gewebe. Als Folge davon entwickelt sich eine progrediente chronische Nierenerkrankung.
Die hypertensive arterioläre Nephrosklerose schreitet nur bei wenigen Patienten bis zur terminalen Nierenkrankheit fort. Weil aber chronische Hypertonie und hypertensive Nephrosklerose so verbreitet sind, ist die benigne Nephrosklerose bei Patienten mit terminaler Nierenkrankheit eine der häufigsten Diagnosen. Sie wird als gutartig beschrieben, um sie von bösartiger arteriolärer Nephrosklerose, die ein Synonym für einen hypertensiven Notfall ist, zu unterscheiden.
Zu den Risikofaktoren gehören
Höheres Alter
Unzureichend kontrollierte mittelschwere bis schwere Hypertonie
Andere Nierenerkrankungen (z. B. diabetische Nephropathie)
Dunkelhäutige Menschen besitzen ein erhöhtes Risiko. Es ist unklar, ob das Risiko erhöht ist, weil ein schlecht behandelt Bluthochdruck bei ihnen häufiger ist, oder weil dunkelhäutige Menschen genetisch anfälliger für eine bluthochdruckinduzierte Nierenschädigung sind.
Symptome und Beschwerden der hypertensiven arteriolären Nephrosklerose
Es können sich Symptome und Beschwerden der chronischen Nierenerkrankung, wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Schläfrigkeit oder Verwirrung, Gewichtsverlust sowie ein unangenehmer Geschmack im Mund entwickeln. Befunde eines durch Hypertonie verursachten Endorganschadens können sich in der Gefäßarchitektur der Augen, der Haut, des Zentralnervensystems und in der Peripherie manifestieren.
Diagnose der hypertensiven arteriolären Nephrosklerose
Bluthochdruck in der Anamnese
Blutuntersuchungen zeigen ein Nierenversagen
Zeichen eines hypertensiven Endorganschadens
Keine andere Ursache von chronischen Nierenerkrankungen
Die Verdachtsdiagnose kann gestellt werden, wenn routinemäßige Blutuntersuchungen eine Verschlechterung der Nierenfunktion (z. B. erhöhter Kreatinin und Blut-Harnstoff, Hyperphosphatämie) bei hypertensiven Patienten anzeigen. Die Diagnose ergibt sich in der Regel aus der Anamnese und bei der körperlichen Untersuchung aus dem Bild hypertoniebezogener Endorganschäden (z. B. Retinaveränderungen, linksventrikuläre Hypertrophie). Bluthochdruck sollte vor Beginn der Proteinurie und des Nierenversagens vorhanden sein, und es sollten keine anderen klinisch vermuteten Ursache von Nierenversagen vorliegen.
Urintests sollten nicht auf andere Ursachen von Nierenversagen hindeuten (z. B. Glomerulonephritis, hypertensiver Notfall). Bei der Urinanalyse sollten nur wenige Zellen oder Zylinder im Sediment nachweisbar sein, und die Proteinausscheidung beträgt in der Regel < 1 g/Tag (sie ist gelegentlich höher und im nephrotischen Bereich).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die Ultraschalluntersuchung sollte durchgeführt werden, um andere Ursachen des Nierenversagens auszuschließen. Hierbei kann die Nierengröße reduziert sein. Eine Nierenbiopsie wird nur bei unklarer Diagnose vorgenommen.
Behandlung der hypertensiven arteriolären Nephrosklerose
Blutdruckkontrolle
Die Behandlung besteht in der strengen Blutdruckkontrolle. Die aktuelle Empfehlung für das Blutdruckziel liegt bei 120 bis 130/< 80 mmHg für die meisten Patienten (1). Die meisten Experten empfehlen die Verwendung eines Angiotensin-II-Rezeptorblockers (ARB) oder ACE-Hemmers bei Patienten mit Proteinurie. Kalziumkanalblocker und Thiaziddiuretika können als Medikamente der ersten Generation verwendet werden; die meisten Patienten benötigen eine Kombinationstherapie zur Blutdruckkontrolle. Gewichtsabnahme, Sport sowie Salz- und Wasserrestriktion können ebenfalls helfen, den Blutdruck zu regulieren. Ein chronischer Nierenerkrankung muss entsprechend behandelt werden.
Literatur zur Therapie
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
Prognose für hypertensive arterioläre Nephrosklerose
Die Prognose hängt gewöhnlich von der Wirksamkeit der Blutdruckkontrolle und dem Ausmaß des Nierenversagens ab. Üblicherweise schreitet die Nierenschädigung nur langsam fort. Nach 5–10 Jahren entwickeln nur 1–2% der Patienten eine klinisch signifikante Nierenfunktionsstörung.
Wichtige Punkte
Chronische Hypertonie kann hypertensive arteriolare Nephrosklerose verursachen, was zu einer chronischen Nierenerkrankung und, selten, Nierenerkrankung im Endstadium führen kann.
Vermuten Sie die Diagnose, wenn chronischer Bluthochdruck dem Auftreten von Niereninsuffizienz vorausgeht.
Führen Sie eine Ultraschalluntersuchung durch, um andere Ursachen des Nierenversagens auszuschließen.
Behandeln Sie die meisten Patienten mit einem ACE-Hemmer oder ARB und möglicherweise anderen Medikamenten, um den Blutdruck zu kontrollieren.