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Fokal-segmental sklerosierende Glomerulonephritis

Von

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Die fokal-segmental sklerosierende Glomerulonephritis ist eine verstreute (segmental) mesangiale Sklerose, die in einigen, aber nicht allen (fokal) Glomeruli beginnt und schließlich alle Gloeruli betrifft. Sie tritt meist idiopathisch auf, kann aber auch die Folge des Konsums von Heroin oder anderer Drogen, einer HIV-Infektion, Adipositas, Sichelzellanämie, einer atheroembolische Erkrankung oder von Nephronverlust (z. B. bei Refluxnephropathie, partieller Nephrektomie oder renale Dysgenese) sein. Sie manifestiert sich vor allem bei Jugendlichen, aber auch bei jungen Erwachsenen sowie Erwachsenen mittleren Alters. Bei den Patienten zeigt sich ein schleichender Beginn der Proteinurie, schwachen Hämaturie, von Bluthochdruck und Azotämie. Die Diagnose wird durch Nierenbiopsie bestätigt. Die Behandlung erfolgt mittels Angiotensinhemmung und bei idiopathischer Erkrankung mit Kortikosteroiden und manchmal Zytostatika.

Die fokal-segmental sklerosierende Glomerulonephritis (FSSGN) ist die häufigste Ursache eines idiopathischen (oder primären) nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen in den USA. Sie kommt besonders häufig bei dunkelhäutigen Männern vor. Obwohl sie in der Regel idiopathisch ist, kann die FSGS in Verbindung mit anderen Faktoren (sekundäre FSGS), einschließlich Medikamenten und Drogen (z. B. Heroin, Lithium, Interferon-alpha, Pamidronat, Ciclosporin oder NSAR [verursacht Analgetikanephropathie]), atheroembolischer Erkrankung der Nieren, Adipositas oder HIV-Infektion ( HIV-assoziierte Nephropathie) auftreten, und Nephronverlust verursachen (z. B. Refluxnephropathie, subtotale Nephrektomie, renale Dysgenesie [z. B. Oligomeganephronie: renale Hypoplasie mit einer verringerten Anzahl von Nephronen]). Es gibt familiäre Häufungen.

Bei einer FSGS, weil sowohl die größen- als auch die ladungsabhängigen Ultrafiltrationsbarrieren defekt sind, ist die Proteinurie in der Regel nichtselektiv und betrifft hochmolekulare Proteine (z. B. IGS) sowie Albumin. Nieren sind in der Regel klein.

Symptome und Beschwerden

FSSGN-Patienten präsentieren sich gewöhnlich mit schwerer Proteinurie, Hochdruck, Nierendysfunktion, Ödemen oder einer Kombination. Manchmal ist das einzige Zeichen eine asymptomatische Proteinurie, die nicht im nephrotischen Bereich liegt. Gelegentlich liegt eine mikroskopische Hämaturie vor.

Diagnose

  • Nierenbiopsie, wenn möglich, mit Immunfärbung und Elektronenmikroskopie

FSGS wird bei Patienten mit nephrotischem Syndrom, Proteinurie, oder Nierenfunktionsstörungen ohne erkennbare Ursache vermutet, vor allem bei Patienten, die Störungen haben oder Medikamente einnehmen, die im Zusammenhang mit FSGS stehen.

Eine Urinanuntersuchung wird durchgeführt und Harnstoffstickstoffwerte, Serumkreatinin und die 24-h Urinproteinausscheidung gemessen.

Gesichert wird die Diagnose durch eine Nierenbiopsie, die eine fokale und segmentale Hyalinisierung der Glomeruli zeigt, bei Immunfärbung oft mit einer IgM- und Komplement (C3)-Ablagerung in einem knotigen und grob granulären Muster. Die Elektronenmikroskopie kann diffuse Auslöschungen von Füßchenfortsätzen bei idiopathischen Fällen zeigen, aber lückenhafte Auslöschungen bei sekundären Fälle. Es kann eine allgemeine Sklerose sichtbar sein, zusammen mit sekundären atrophischen Glomeruli. Die Biopsie kann falsch-negativ sein, wenn Bereiche von fokalen Veränderungen nicht abgetastet werden.

Fokal-segmentale Glomerulosklerose

Prognose

Die Prognose ist schlecht. Spontanremissionen kommen bei < 10% der Patienten vor. Ein Nierenversagen ereignet sich bei > 50% der Patienten innerhalb von 10 Jahren. Bei 20% kommt es trotz Behandlung innerhalb von 2 Jahren zum terminalen Nierenversagen und ist wahrscheinlicher, wenn Patienten eine signifikante tubulointerstitiale Fibrose haben. Die Störung schreitet bei Erwachsenen schneller fort als bei Kindern.

Das Vorkommen der segmentalen Sklerose, vornehmlich am glomerulären Pol, an dem der Tubulus entspringt (tip lesion), kann auf eine günstigere Reaktion auf eine Kortikosteroidtherapie hindeuten. Eine andere Variante, bei der die Kapillarwände gefältelt oder kollabiert sind ("collapsing FSGS", die typisch im Zusammenhang mit i.v. Drogenmissbrauch oder HIV-Infektion ist), lässt auf eine ernstere Krankheit schließen und einen schnelleren Progress zum Nierenversagen erwarten. Eine Schwangerschaft kann die FSSGN verschlechtern.

Die FSSGN kann nach Nierentransplantation rezidivieren. Die Proteinurie tritt manchmal schon wenige Stunden nach der Transplantation auf. Bei Patienten, die eine Transplantation aufgrund einer durch FSGS verursachten Nierenerkrankung im Endstadium erhalten haben, verlieren etwa 8–30% ihrer Transplantat aufgrund rezidivierender FSGS. Das Risiko ist am größten bei kleinen Kindern, Patienten, die nicht dunkelhäutig sind, Patienten, die ein Nierenversagen < 3 Jahr nach Ausbruch der Krankheit entwickeln, Patienten mit mesangialer Proliferation und Patienten mit wiederholten Transplantationen, wenn vor der ersten Transplantation eine primäre FSGS diagnostiziert wurde. Familiäre Formen der FSGS rezidivieren nach der Transplantation seltener.

Heroinabhängige mit nephrotischem Syndrom infolge einer FSSGN können eine komplette Remission erfahren, wenn sie den Heroinkonsum schon im Anfangsstadium der Krankheit aufgeben.

Therapie

  • Angiotensinhemmung

  • Kortikosteroide und manchmal Zytostatika bei idiopathischer FSGS

  • Nierentransplantation bei Patienten mit Nierenerkrankung im Endstadium

Die Behandlung ist oft nicht erfolgreich. Patienten mit FSGS sollten mittels Angiotensinhemmung (mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker) behandelt werden, sei denn es liegt eine Kontraindikation durch Angioödem oder Hyperkaliämie vor. Patienten mit nephrotischem Syndrom sollten mit einem Statin behandelt werden.

Bei idiopathischer FSGS ist der Versuch einer immunsuppressiven Therapie indiziert, wenn die Proteinurie den nephrotischen Bereich erreicht, oder wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert, vor allem, wenn Nierenbiopsie einen TIP-Läsion zeigt. Im Gegensatz dazu werden Patienten mit sekundärer FSGS, "collapsing FSGS" oder fortgeschrittener tubulointerstitialen Fibrose bei der Nierenbiopsie in der Regel nicht mit Immunsuppression behandelt, weil sie dazu neigen, nicht anzusprechen. Stattdessen wird die primäre Störung behandelt.

Immunsuppressive Therapie

Kortikosteroide (z. B. Prednison, 1 mg/kg p.o. 1-mal täglich oder 2 mg/kg alle 2 Tage) werden für mindestens 2 Monate empfohlen. Andere Experten empfehlen die Anwendung bis zu 9 Monaten. Ansprechraten von 30–50% wurden bei verlängerten Therapie verzeichnet und variieren je nach der histologischen Klassifikation der FSGS. Nach einer zweiwöchigen Remission der Proteinurie wird die Kortisongabe langsam über einen Zeitraum von 2 Monaten ausgeschlichen. Sekundäre und familiäre Fälle, "collapsing FSGS" und erweiterte tubulointerstitiale Fibrose sind eher kortikosteroidresistent.

Wenn mit einer Kortikosteroidtherapie nur eine leichte Verbesserung oder sogar ein Rückfall eintritt, kann eine Remission mit Ciclosporin 1,5–2 mg/kg p.o. 2-mal täglich für 6 Monate induziert werden oder alternativ Mycophenolat-Mofetil 750–1000 mg p.o. 2-mal täglich für 6 Monate bei Patienten > 1,25 m2 BSA oder 600 mg/m2 BSA 2-mal täglich bis zu 1000 mg 2-mal täglich.

Bei Patienten mit Kontraindikationen für hochdosierte Kortikosteroide (z. B. Diabetes, Osteoporose) kann Ciclosporin zusammen mit einer niedrigeren Dosis von Kortikosteroiden (z. B. Prednison 0,15 mg/kg p.o. 1-mal/Tag) gegeben werden.

Eine Alternative stellt der Plasmaaustausch mit Tacrolimus-Immunsuppression dar.

Wichtige Punkte

  • Eine FSGS sollte vermutet werden, wenn Patienten unter einem nephrotischen Syndrom, Proteinurie, oder Nierenfunktionsstörungen ohne erkennbare Ursache leiden, insbesondere Patienten mit Störungen sowie Medikamenteneinnahme, die mit FSGS im Zusammenhang stehen.

  • Wenn möglich, sollte die FSGS durch Nierenbiopsie mit Immunfärbung und Elektronenmikroskopie bestätigt werden.

  • Die Behandlung mit Kortikosteroiden und möglicherweise Ciclosporin oder Mycophenolat-Mofetil sollte in Betracht gezogen werden, wenn die FSGS idiopathisch ist und die Proteinurie den nephrotischen Bereich erreicht oder sich die Nierenfunktion verschlechtert.

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