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Opioidabhängige Erkrankung und Rehabilitation

Von

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

"Opiod" ist ein Begriff für eine Reihe von Naturstoffen (ursprünglich aus dem Schlafmohn gewonnen) und deren halbsynthetische und synthetische Analoga, die an spezifische Opioid-Rezeptoren binden. Opioide sind potente Analgetika, die häufig missbraucht werden, da sie weithin verfügbar sind und euphorisierende Eigenschaften haben. Siehe auch Opioid-Analgetika und Opioid-Toxizität und Entwöhnung.

Heroin wird häufig missbraucht, und der Missbrauch von verschreibungspflichtigen und dem Betäubungsmittelgesetz unterliegenden opioidhaltigen Schmerzmitteln (z. B. Morphin, Oxycodon, Hydrocodon und Fentanyl) nimmt zu, wobei diese Entwicklung teilweise darauf zurückgeführt wird, dass diese Schmerzmittel anfangs von Schmerzpatienten ganz legal eingenommen werden. Patienten mit chronischen Schmerzen, die Opioide über einen langen Zeitraum benötigen, sollten nicht als „Abhängige“ oder „Süchtige“ bezeichnet werden, selbst wenn es zu gewissen Problemen hinsichtlich Toleranzentwicklung und körperlicher Abhängigkeit kommen kann. Menschen, die Opiate parenteral einnehmen besitzen ein Risiko für alle Komplikationen bei Drogenkonsum durch Injektion.

Opioidkonsumstörung

Eine Opioidkonsum-Störung beinhaltet zwanghafte, langfristige Selbstverabreichung von Opioiden für nicht-medizinische Zwecke. Die Diagnostische und Statistische Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) geht davon aus, dass eine Opiodkonsumstörung vorliegt, wenn die Verwendung klinisch signifikante Beeinträchtigung oder Ängste verursachen, die sich durch das Vorhandensein von ≥ 2 der folgenden über einen Zeitraum von 12 Monaten manifestieren:

  • Opioide in größeren Mengen oder für eine längere Zeit zu nehmen als geplant

  • Anhaltender Wunsch oder erfolgloser Versuch, den Opioidkonsum zu verringern

  • Viel Zeit wird für das Beschaffen, Verwenden und Erhohlen von Opioiden verwendet

  • Craving Opioide

  • Wiederholtes Nichteinhalten von Verpflichtungen bei der Arbeit, zu Hause oder der Schule aufgrund von Opioiden

  • Der fortwährende Opiodlkonsum, obwohl deswegen rezidivierende soziale oder zwischenmenschliche Problemen vorhanden sind.

  • Aufgabe von wichtigen sozialen, Arbeits- oder Freizeitaktivitäten aufgrund von Opioiden

  • Opioidgebrauch in physikalisch gefährlichen Situationen

  • Weitere Verwendung von Opioiden trotz einer körperlichen oder geistigen Störung, die durch Opioide verursacht oder verschlimmert wird.

  • Toleranz gegenüber Opioiden (kein Kriterium bei der medizinischen Verwendung)

  • Opioid-Entzugs-Symptome oder Nehmen von Opioiden wegen des Entzugs

Therapie

  • Bei schwerer, rezidivierender Abhängigkeit wird eine kontrollierte Aufrechterhaltung einem Opioidentzug und einer Entgiftung vorgezogen.

  • Für die kontrollierte Aufrechterhaltung wird Buprenorphin oder Methadon verwendet.

  • Fortgesetzte Beratung und Unterstützung

Ärzte müssen die Bundes-, Landes- und lokalen Vorschriften über die Verwendung von Opioiden kennen, um abhängige Patienten zu behandeln. Um einen Abhängigen auf legale Weise mit einem opioidhaltigen Medikament zu behandeln, muss der Arzt das Vorliegen einer Opioidabhängigkeit nachweisen. In den USA wird die Behandlung weiterhin durch die negative gesellschaftliche Haltung gegenüber Abhängigen beeinträchtigt (einschließlich der Einstellungen der Strafverfolgungsbehörden, von Ärzten und anderen Vertretern des Gesundheitswesens) und in Bezug auf Behandlungsprogramme, die einige als Anstiftung zum Drogenkonsum betrachten. In den meisten Fällen sollte der Arzt opioidabhängige Patienten in spezialisierte Behandlungszentren überweisen. Wenn sie dafür geschult sind, können Ärzte jedoch auch in besonderen Fällen ambulant behandeln.

In den europäischen Ländern ist der Zugang zu langfristigen Methadon- oder Buprenorphinprogrammen und alternativen Möglichkeiten der Behandlung einfacher, und die Stigmatisierung durch die Verschreibung von psychoaktiven Substanzen ist nicht so ausgeprägt.

Erhaltungstherapie

Die langfristige Behandlung mit oralen Opioiden wie Methadon oder Buprenorphin (ein Opioid-Agonist-Antagonist) ist eine Alternative zur Substitutionsbehandlung mit kontinuierlicher Reduzierung. Orale Opioide unterdrücken Entzugserscheinungen und das starke Verlangen nach der Substanz. Allerdings kommt es nach der Einnahme zu keinem "Kick" und zu keiner starken Sedierung. Außerdem fälllt das Problem der Beschaffung weg, was den Patienten ermöglicht, wieder sozialen Anschluss zu finden.

In den USA gibt es Tausende von Opioid-Abhängigen in lizenzierten Methadonprogrammen. Für viele sind diese Programme eine gute Lösung. Da die Teilnehmer jedoch weiterhin ein Opioid einnehmen, missbilligen viele Teile der Gesellschaft diese Programme.

Auswahlkriterien sind:

  • Ein positives Ergebnis bei einem Test auf Opioide

  • Körperliche Abhängigkeit > 1 Jahr mit kontinuierlicher Anwendung von Opioiden oder noch längerer intermittierender Gebrauch

  • Nachweis eines Entzugs oder körperliche Befunde, die einen Substanzkonsum belegen

Ärzte und Patienten müssen sich entscheiden, ob ein Entzug (Entgiftung) oder eine Opioid-Erhaltungstherapie angezeigt ist. Im Allgemeinen fahren Patienten mit schwerer, chronischer und wiederholter Abhängigkeit mit einer Opioid-Erhaltungstherapie besser. Entzug und Entgiftung, obwohl effektiv auf kurze Sicht, zeigen schlechte Ergebnisse bei Patienten mit schwerer Opioidabhängigkeit. Welcher Therapie auch immer gewählt wird, sie muss von kontinuierlicher Beratung und unterstützenden Maßnahmen begleitet werden.

Methadon wird häufig eingesetzt, Ärzte können die Substitution beginnen, aber dann sollte die Gabe von Methadon in einem lizenzierten Methadon-Programm überwacht werden.

Buprenorphin wird zunehmend für die langfristige Behandlung verwendet. Seine Wirksamkeit ist vergleichbar mit der von Methadon, und weil es die Rezeptoren blockiert, hemmt es gleichzeitig das Verlangen nach illegalen Substanzen wie Heroin oder anderen Opioiden. Buprenorphin kann für die ambulante Behandlung von speziell ausgebildeten Ärzten verschrieben werden, einschließlich Hausärzten, die die erforderliche Ausbildung dazu haben und staatlich zertifiziert sind.

Die Dosis von Buprenorphin liegt meist bei 8 oder 16 mg p.o. einmal täglich. Viele Patienten bevorzugen diese Option, weil es die Notwendigkeit eines Aufenthalts in einer Methadon-Klinik hinfällig macht. Buprenorphin ist auch in Kombination mit Naloxon verfügbar. Der Zusatz von Naloxon kann noch weiter das Verlangen nach illegalen Opioiden verhindern. Diese Wirkstoffkombination wird in der ambulanten Behandlung eingesetzt.

Die SAMHSA web site bietet zusätzliche Informationen über Buprenorphin und das erforderliche Training zur Qualifikation eines "waivers", um das Medikament zu verschreiben. Protokolle für die Verwendung von Buprenorphin zur Entgiftung oder Erhaltungstherapie sind erhältlich zum Download beim US Department of Health and Human Services.

Naltrexon, ein Opioid-Antagonist, blockiert die Wirkungen von Heroin und anderen Opioden. Die übliche Dosis liegt bei 50 mg einmal täglich oder 350 mg wöchentlich, verteilt auf 2 oder 3 Dosen. Ein monatlichlich i.m. zu verabreichendes Depot-Präparat ist ebenfalls verfügbar. Da Naltrexon ein Opioid-Antagonist ist und keine unmittelbare Agonist-Wirkung auf die Opioid-Rezeptoren hat, ist Naltrexon oft für opioidabhängige Patienten inakzeptabel, vor allem für diejenigen, die chronisch und wiederholt von Opioiden abhängig sind. Für solche Patienten ist eine Opioid-Erhaltungstherapie viel effektiver.

Naltrexon kann nützlich sein für Patienten mit weniger schwerer Abhängigkeit, Frühphasen-Opioid-Abhängigkeit und starker Motivation, abstinent zu bleiben. Zum Beispiel können opioidabhängige Angestellte des Gesundheitswesens exzellente Kandidaten für Naltrexon sein, da sie wissen, dass ihre berufliche Zukunft von dem Erfolg der Therapie abhängt.

Levomethadylacetat (LAAM), ein länger wirkendes Opioid, das mit Methadon verwandt ist, wird nicht mehr verwendet, weil es QT-Intervall- Anomalien bei einigen Patienten verursacht. LAAM wird 3-mal wöchentlich in der Arztpraxis eingenommen. Damit erübrigen sich die täglichen Arztbesuche, und Probleme mit der Einnahme zu Hause werden vermieden. Eine Dosis von 100 mg 3-mal wöchentlich ist mit der Gabe von Methadon 80 mg einmal täglich vergleichbar.

Unterstützung

Ein Großteil der Behandlung von Opioidabhängigkeit geschieht in ambulanten Einrichtungen, in der Regel in lizenzierten Opioid-Behandlungsprogrammen, zunehmend aber auch in Arztpraxen.

Das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft, das in den USA mit „Daytop Village“ und „Phoenix House“ entwickelt wurde, umfasst eine drogenfreie Behandlung in kommunalen Wohneinrichtungen, wo Abhängige Schulung, Unterricht und Unterstützung erhalten, damit sie sich ein neues Leben aufbauen können. Die Teilnehmer wohnen meist 15 Monate lang in einer dieser Gemeinschaften. Dieses Konzept konnte einigen Abhängigen helfen, und hat aus manchen sogar ganz neue Menschen gemacht. Allerdings sind die Abbruchraten am Anfang extrem hoch. Offen bleibt weiterhin, wie gut diese Gemeinschaften funktionieren, wie viele angeboten und wie weit sie finanziell durch die Gesellschaft unterstützt werden sollen.

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