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Kosteneinsparung im Gesundheitswesen

Von

Roger I. Schreck

, MD

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Konzeptionell können die gesamten Gesundheitskosten nur durch eine Kombination der folgenden Strategien eingedämmt oder gesenkt werden:

  • Abnehmende Nutzung von Gesundheitsleistungen

  • Sinkende Vergütung für Dienstleistungen, die verwendet werden

  • Sinkende Betriebskosten (Erstatter, Anbieter oder beide)

Einige Strategien beeinträchtigen den Zugang zur Gesundheitsversorgung oder deren Ergebnisse, andere können das Gesundheitssystem verbessern. Eine Evaluierung verschiedener Strategien ist schwierig, weil die genaue Messung der patientenbezogenen gesundheitlichen Folgen (z. B. Morbidität und Mortalität, die sog. "quality-adjusted life years" [QALY]) teuer ist und eine große Zahl von Patienten und lange Studienperioden erfordern. Dadurch reflektieren die meisten Maßnahmen zur Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung bestimmte Prozesse und keine konkreten Ergebnisse. Wie gut diese Prozessmessungen die endgültigen Gesundheitsergebnisse vorhersagen, ist nicht immer klar.

Abnehmende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

Viele Strategien können die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen reduzieren. Viele betreffen die Beschränkung des Zugangs zur medizinischen Versorgung (weil unnötige Pflege eingeschränkt werden soll, was aber manchmal die erforderliche Sorgfalt vermissen lässt), manche Strategien zielen dagegen auf weniger Bedarf durch eine Verbesserung der Gesundheit.

Beschränkung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung

Traditionell war die Beschränkung des Zugangs zu Leistungen die beste Strategie, um Kosten im Gesundheitswesen zu begrenzen.

Versicherungen haben den Zugriff auf Leistungserbringung durch die Verweigerung der Aufnahme von Menschen limitiert, die wahrscheinlich Pflege benötigen (z. B. Menschen mit Vorerkrankungen) und durch das Verweigern von Kostenübernahme bei chronisch Kranken (Kündigung). In den USA hat der Affordable Care Act (ACA), der im Jahr 2014 in Kraft getreten ist, diese Praktiken verboten.

Die Regierung kann Zulassungskriterien für medizinische Hilfsprogramme anziehen.

Erstatter können auch die privaten Kosten erhöhen, was ein wirtschaftlicher Anreiz für Patienten ist, ihre eigene Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu beschränken. Zum Beispiel können die Erstatter

  • die Art und die Anzahl der Besuche beschränken, die erstattet werden (z. B. psychische Gesundheit, physikalische Therapie)

  • Selbstbehalte und Zuzahlungen erhöhen

  • Zulässige Anzahl für gedeckte Verfahren minimieren

Diese Strategien beeinflussen jedoch wahrscheinlich die Resultate nachteilig, weil Ergebnisse darauf hindeuten, dass viele Patienten sowohl notwendige als auch unnötige Pflege vermeiden. So können beispielsweise vor dem ACA Frauen ein Screening (z.B. Papanicolaou-Test, Mammographie) vermieden und anschließend mit Krebs im Spätstadium konfrontiert worden sein, und Risikopatienten können eine Grippeimpfung vermieden haben; eine Abdeckung dieser Praktiken ist jedoch in den ACA-Gesundheitsplänen erforderlich.

Mit der Errichtung von administrativen Hürden für die medizinische Versorgng (z. B. zustimmungspflichtige Tests, Empfehlungen und Verfahren; komplexe Bewerbungsverfahren und Vorschriften) können Zahlende, obwohl sie eigentlich keine Pflege verweigern, die Pflege immer mehr verringern.

Staatliche Stellen können die Ausgabe von Baugenehmigungen für neue Einrichtungen und Laboratorien begrenzen (genannt "certificates of need").

Die Beschränkung des Zugangs zu medizinischer Versorgung kann zu Problemen führen. Zum Beispiel werden Menschen oft in einem Krankenhaus als Notfall behandelt, wenn sie keinen Zugang zur Behandlung bekommen haben und ihre Erkrankung fortgeschritten ist (was wahrscheinlich ist, wenn eine routinemäßige Versorgung fehlt). Diese Pflege wird weitgehend nicht kompensiert (weder durch Patienten, Versicherungen oder eine andere Quelle), wodurch die Belastung für Menschen, die in das Gesundheitssystem zahlen, teurer wird, als wenn die routinemäßige Pflege erbracht worden wäre.

Beseitigung unnötiger Pflege

Übertriebene Pflege ist einfach zu definieren (Pflege, die das Resultat nicht verbessert), ist aber oft nur schwer zu erkennen und noch schwerer zu beseitigen. Zu den ersten Schritten gehört die Durchführung von weiteren und besseren vergleichenden Studien zur Wirksamkeit und Kosteneffizienz, sodass Best Practices identifiziert werden können. Vergleichende Wirksamkeitsstudien können andere Bereiche als Medikamente evaluieren, wie z. B. die Auswirkungen von Sport, physikalischer Therapie und verschiedenen Anbietern, Systemen, Bedingungen der medizinischen Versorgung und Vergütungssysteme. Ausbildung und Überwachung von Anbietern verringern unterschiedliche Praktiken und erhöhen die Wirtschaftlichkeit. Die Beseitigung von wirtschaftlichen Anreizen für die Bereitstellung von intensiverer Behandlung (Einzelleistungsvergütung) unter Verwendung von prospektiver Pauschalvergütung (s. unten) und leistungsorientierten Vergütungsmodellen kann Anbieter dazu ermutigen, unnötige Pflegeangebote zu minimieren.

Eine bessere Koordinierung der Leistungen bei den Anbietern (z. B. durch bessere Kommunikation und Nutzung von universell lesbaren elektronischen Patientenakten) kann die Abklärung und Behandlung effizienter machen, z. B. durch die Vermeidung von doppelten Untersuchungen.

Ermutigende palliative Hospizarbeit, wo angebracht, kann helfen, den Einsatz von teuren, oft technologisch aufwendigen, heilorientierten Behandlungen zu minimieren.

Vorsorge

Die verstärkte Nutzung relativ preiswerter Präventionsdienste (z. B. Screening, Diagnose und Behandlung von Diabetes, Bluthochdruck und Hyperlipidämie sowie Screening auf Brust- und Darmkrebs) kann den späteren Bedarf an teuren Behandlungen (z. B. bei MI, Schlaganfall oder Krebs im Spätstadium) verringern.

Der ACA schreibt nun vor, dass alle Gesundheitspläne des ACA-Marktes und viele andere Pläne eine umfassende Liste präventiver Dienstleistungen abdecken müssen, ohne dass eine Zuzahlung oder Mitversicherung verlangt wird (1).

Andere Strategien zur Erhöhung der Präventivmaßnahmen umfassen

  • Anreize zur Erhöhung der Zahl der Hausärzte (diese können oft geeignete Screening-Maßnahmen anordnen und dabei helfen, Komplikationen zu verhindern)

  • Leistungsorientierte Vergütungsmodelle, die die Umsetzung von Präventivmaßnahmen finanziell belohnen

  • Elimination von Zuzahlungen für präventive Leistungen

  • Kostenlose präventive Leistungen, insbesondere für bedürftige Menschen

Ob Pflegeprogramme, die die Einhaltung von Behandlungsmaßnahmen und klinischer Leitlinien zu verbessern suchen, wirklich die Resultate verbessern oder die Kosten minimieren können (z. B. von potenziell unnötigen Krankenhausaufenthalten oder Komplikationen), ist nicht bewiesen; einige Studien zeigten keinerlei Vorteile.

Referenzen Präventionspflege

  • 1. Healthcare.gov—US government website managed and paid for by the Centers for Medicare & Medicaid Services

Sinkende Erstattung für geleistete Pflegemaßnahmen

Selbst wenn Gesundheitsleistungen angeboten werden, können Strategien angewendet werden, um Zahlungen zu limitieren.

Niedrigere Gebühren

Zahlende (staatliche und private) können niedrigere Gebühren mit Institutionen und Anbietern verhandeln oder einfach vorschreiben. In den USA haben die Erstattungssätze, die Medicare und Medicaid festgesetzt haben, auch die Gebühren anderer Versicherungen beeinflusst, was oft zu geringeren Gebühren geführt hat.

Stärkere Nutzung der Grundversorgung

Maßnahmen können dazu beitragen, die Inanspruchnahme der weniger teuren Grundversorgung gegenüber der fachärztlichen Versorgung zu erhöhen. Zum Beispiel koordinieren Hausärzten in dem patientenorientierten medizinischen Programm für zu Hause alle Aspekte medizinischer Versorgung, einschließlich spezifischer und interdisziplinärer Versorgung unter verschiedenen Bedingungen (z. B. zu Hause, im Krankenhaus und in Langzeitpflegeeinrichtungen). Viele Behörden glauben, dass dieses Modell eine unnötige fachärztliche Versorgung, doppelte Pflege und unangemessene Betreuung (z. B. Linderung anstatt Diagnose) minimieren kann.

Maßnahmen, um die Hausarztversorgung zu höhen, wurden vorgelegt. Dazu gehört eine steigende Erstattung für die Grundversorgung, das Verschieben von staatlicher Finanzierung der Residency-Programme zur Grundversorgungsausbildung und die Steigerung der Attraktivität der Grundversorgung unter Medizinstudenten, obwohl es unklar ist, inwieweit das Letztere umgesetzt werden soll.

Prospektive Zahlungssysteme

In diesen Systemen wird den Anbietern ein fester Betrag gezahlt, egal wie viel Pflege erbracht wurde. Der Betrag kann auf einer festgelegten Pflegeperiode oder einer festen jährlichen Vergütung für jeden Patienten aufbauen. Zum Beispiel richtet sich ein Teil der Medicare-Erstattung auf die Diagnose (DRG). In solchen Fällen zahlt Medicare einen festen Betrag je nach der Diagnose. Bei pauschalen Modellen wird den Anbietern ein fester jährlicher Betrag zur Gesundheitsversorgung für Patienten gezahlt, unabhängig von den tatsächlich verwendeten Dienstleistungen.

Prospektive Zahlungssysteme belohnen günstigere Pflege (und damit in der Regel eine seltenere Inanspruchnahme von Leistungen), im Gegensatz zu Einzelleistungsvergütungen, die die häufigere Nutzung von Pflegeleistungen belohnt. Allerdings schafft die prospektive Zahlung keinen wirtschaftlichen Anreiz, pflegeintensive Patienten zu behandeln (z. B. diejenigen, die mehrere Erkrankungen haben oder schwer krank sind) und kann die Bereitstellung der notwendigen Pflege verhindern. Da eine Abnahme der Pflegeleistungen das Potenzial hat, die Qualität der Versorgung zu verschlechtern, werden oft Qualitätskontrollen durchgeführt (z. B. eine professionelle Beurteilung von Institutionen und Organisationen).

"Accountable Care Organizations"

Die "Accountable Care Organizations" (ACOs) sind integrierte Organisationen der Leistungserbringer, die zustimmen, für die Kosten und die Qualität der Gesundheitsversorgung für eine bestimmte Gruppe von Begünstigten die ihnen zugewiesen werden, verantwortlich zu sein. Ihre Rückerstattung basiert eher auf Maßnahmen zur Qualität der Gesundheitsversorgung sowie Verringerung der Kosten bei der Versorgung für die ihnen zugewiesenen Begünstigten als auf dem Volumen der erbrachten Leistungen. Die Höhe der Erstattung an den ACO basiert auf den Kosten für die Versorgung ähnlicher Patienten, die keinen ACOs angehören. Die ACOs teilt die Unterschiede bei diesen Kosten (Gewinne und Verluste) mit dem Versicherer. Die ACO kann verschiedene Zahlungsmodelle für die eigenen Anbieter, darunter Kopfpauschale und manchmal Servicegebühr, nutzen.

Verweigerung von Ansprüchen

In den USA, anders als in den meisten Teilen der entwickelten Welt, lehnen Versicherungsträger (einschließlich Medicare)routinemäßig einen erheblichen Prozentsatz der Ansprüche für Dienstleistungen für die Patienten ab. Die Verweigerungsrate liegt im Durchschnitt zwischen 5 und 10%; einige der Ansprüche wurden nach der Berufung bezahlt, aber die Berufung ist für Patienten, Anbieter und Kostenträger gleichermaßen recht kostspielig.

Wettbewerb

Der Wettbewerb um Patienten unter den Anbietern und unter Krankenversicherungen war dazu gedacht, zu einer Senkung der Gebühren beizutragen (z. B. wenn eine Gesellschaft teurer ist als eine andere). Doch die Endverbraucher (d. h. die Patienten) wissen in der Regel nicht im Voraus, wie die Gebühren der Anbieter sind, und wenn sie es wissen, können sie oft nicht aus diesem Wissen heraus handeln (z. B. weil die Patienten häufig an bestimmte Anbieter gebunden sind und in ihrer Fähigkeit, die Qualität der Pflege zu beurteilen eingeschränkt sind). Auch weil die Kosten der medizinischen Versorgung für die meisten Verbraucher (z. B. durch eine vom Arbeitgeber bezahlte Krankenversicherung, Steuerabzüge und flexible Ausgabenkonten oder Medical Savings Accounts) subventioniert werden, haben die Verbraucher weniger Anreiz Preise zu vergleichen als bei anderen Produkten. So ist der Wettbewerb in den großen Organisationen am effektivsten, wenn es um die Senkung der Kosten bei Beibehaltung der Qualität geht. Zum Beispiel können Krankenversicherungen um Verträge mit Arbeitgebern wie z. B. Korporationen oder Behörden wetteifern; Leistungsanbieter wie z. B. medizinische Organisationen und Krankenhäuser können um Verträge mit Versicherungsgesellschaften konkurrieren.

Der Wettbewerb hat jedoch einige Nachteile. Er führt zu mehreren Systemen von Förderanträgen und Beurteilungen, was zu einer längeren Bearbeitungszeit für die Anbieter führt. Außerdem müssen Prozesse wie die Feststellung der Anspruchsberechtigung, Überweisungen, Zuzahlungen und Kodierung unter einer großen Anzahl von inkompatiblen Versicherungsgesellschaftssystemen koordiniert werden. Somit erhöht die Konkurrenz die behördliche (Verwaltungs-) Belastung des gesamten Gesundheitssystems.

Verringerte Kosten für Arzneimittel

Mit Generika oder, wenn angebracht, kostengünstigeren Marken-Medikamenten können Arzneimittelkosten gesenkt werden. Strategien umfassen

  • Information der Anbieter über kostengünstige Medikamente

  • Beschränkung des Medikamentenmarketings

  • Einführung von Arzneimittellisten und Pharmazieberatern

  • Erlaubnis für die Regierung, Medikamentenpreise für die Patienten zu bestimmen, die von der staatlichen Versicherung abgedeckt sind

  • Zulassen des Imports von Medikamenten aus anderen Ländern

Negative Auswirkungen auf die medizinische Forschung

In vielen akademischen medizinischen Zentren erlaubt das Einkommen aus der klinischen Praxis Ärzten und Institutionen, sich in der Forschung zu betätigen. Ebenso unterstützt das Einkommen durch den Verkauf von Medikamenten die pharmazeutischen Forschung. Daher kann eine verringerte Einnahme für die Pharmaunternehmen zu einer verminderten Forschungsaktivität führen. Wenn andere Quellen (z. B. staatliche oder private Zuschüsse) verwendet werden, um Forschung zu finanzieren, müssen diese Mittel als Kosten im Gesundheitswesen berücksichtigt werden und gleichen somit Einsparungen aus abnehmender Erstattung aus.

Niedrigere Betriebskosten

Betriebskosten sind Gesundheitskosten, die nicht an medizinische Dienstleister gezahlt werden (z. B. Verwaltungskosten, Berufshaftpflicht, Unternehmensgewinne für kommerzielle Krankenhäuser und Versicherungen).

Sinkende Betriebskosten für Kostenerstatter

Bei den staatlichen Gesundheitssystemen in den entwickelten Ländern (einschließlich den USA) und den privaten Gesundheitssystemen außerhalb der USA liegen die Betriebskosten in der Regel bei 3–5% der Gesamtkosten (d. h. 95% aller Gesundheitsversorgungsmittel gehen an die Anbieter des Gesundheitswesens). Allerdings hatten private Versicherer in den USA Betriebskosten von etwa 20–30%, teilweise weil diese Versicherer mehr Personal brauchen, um die umfangreiche Administration durchzuführen (zur Identifizierung und Ablehnung von Anträgen für kostspielige Behandlungen, auch solche mit Vorerkrankungen oder einer hohen Wahrscheinlichkeit krank zu werden), Klagen wegen einer Ablehnung zu beurteilen und Appelle von Anbietern zu bearbeiten. Sie müssen auch in der Regel Gewinne erzielen. Es gibt keine Beweise dafür, dass diese Aktivitäten und ihre höhere Verwaltungskosten die klinische Versorgung oder die Ergebnisse verbessern. "The Affordable Care Act" schreibt jetzt vor, dass die Versicherer 80% (für Einzel- oder Kleingruppenversicherer) bzw. 85% (für Großgruppenversicherer) von "Premium-Dollar s" für die Gesundheitskosten und Ansprüche verwenden, sodass nur jeweils 20% oder 15% für Verwaltungskosten und Gewinne bleiben.

Strategien, die helfen, die Betriebskosten zu minimieren sind:

  • Verstärkter Einsatz von standardisierten elektronischen Patientenakten

  • Verstärkter Einsatz von Regierungsplänen und möglicherweise nichtkommerzielle Maßnahmen, die geringere Betriebskosten haben als kommerzielle Maßnahmen

Der Wettbewerb zwischen den Kostenträgern war dazu gedacht, zu einer erhöhten Effizienz der Verwaltung zu führen, aber er verstärkt auch die Anreize, Ansprüche und ihre Zahlung zu verweigern, was wiederum zu einer umfangreichen Bürokratie führt.

Sinkende Betriebskosten der Anbieter

Jede Zahlungsreform, die die Notwendigkeit für die vielen Abrechnungen und die große Menge an Personal reduziert, die für die Verwaltung der Abrechnungen von mehreren Kostenträgern nötig sind, reduziert die Betriebskosten der Anbieter. Zum Beispiel verlangen einige Länder, in denen mehrere Versicherungen in Konkurrenz sind (z. B. Deutschland, Japan) die folgenden Bedingungen:

  • Die Beträge und Regeln sind für alle Versicherungen gleich.

  • In vielen Fällen sind die Kostenträger verpflichtet, alle Rechnungen der Anbieter zu bezahlen.

  • Die Kosten für die gleiche Leistung sind überall im Land gleich.

Obwohl die Kosten durch Kunstfehler nur einen Bruchteil der Gesamtkosten ausmachen, können diese Kosten für bestimmte Ärzte einen beträchtlichen Teil ihres Jahreseinkommens verbrauchen. Reformen, die die Anzahl der Klagen und Prozesse verringern, würden im Laufe der Zeit zu niedrigeren Versicherungsbeiträgen führen und den Ärzten zugute kommen; solche Reformen können evtl. auch die Anwendung unnötiger Maßnahmen reduzieren, die eine defensive Medizin kennzeichnen.

Wichtige Punkte

  • Aufgrund der Reform des Gesundheitswesens, wird der limitierte Zugang zur Gesundheitsversorgung, den Kostenträger traditionell durchgeführt haben, um die Kosten einzudämmen, in den USA wahrscheinlich verringert werden.

  • Unnötige medizinische Versorgung ist leichter zu definieren als zu beseitigen und sogar zu erkennen.

  • Ob die Verbesserung der Gesundheit die Gesundheitskosten senken kann, ist unbekannt.

  • Viele Strategien zur Verringerung der Kostenerstattung bei der Gesundheitsversorgung (z. B. sinkende Anbietergebühren durch potenzielle Zahlungssystemen, die Ansprüche leugnen, den Wettbewerb fördern, die Medikamentenkosten senken) haben erhebliche Nachteile.

  • Theoretisch könnten abnehmende Gemeinkosten der Kostenträger und Anbieter sowie die Reform von Gesetzen bei Fehlverhalten die Kosten wesentlich verringern.

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