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Der sterbende Patient

Von

Elizabeth L. Cobbs

, MD, George Washington University;


Karen Blackstone

, MD, George Washington University;


Joanne Lynn

, MD, MA, MS, Altarum Institute

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Sterbenden Patienten können Bedürfnisse haben, die sich von denen anderer Patienten unterscheiden. Damit ihre Bedürfnisse erfüllt werden können, müssen sterbenden Patienten zunächst erkannt werden. Vor dem Tod, folgen Patienten in der Regel 1 von 3 üblichen Verlaufsformen der Funktionsabnahme:

  • Ein begrenzter Zeitraum stetig fortschreitender Funktionsabnahme (z. B. typisch bei progressivem Krebs)

  • Eine längere unbestimmte Zeit von schweren Funktionsstörungen, die nicht stetig fortschreitet (z. B. typisch bei schwerer Demenz, unfähig machendem Schlaganfall und schwerer Gebrechlichkeit)

  • Funktion, die unregelmäßig abnimmt, verursacht urch periodische und manchmal unberechenbar akute Exazerbationen der Grunderkrankung (z. B. typisch für Herzinsuffizienz oder chronische obstruktive Lungenerkrankung)

Bei der ersten Verlaufsform (z. B. bei progressivem Krebs) scheinen der Verlauf der Erkrankung und der Todeszeitpunkt vorhersagbarer zu sein als bei den anderen Bahnen. Mit längerer Dysfunktion beispielsweise (z. B. schwere Demenz), kann der Tod plötzlich aufgrund einer Infektion auftreten, wie z. B. durch Pneumonie. Bei unregelmäßig progressiver Dysfunktion (z. B. Herzinsuffizienz), können Menschen, die nicht sterbend erscheinen plötzlich während einer akuten Exazerbation ableben. Als Ergebnis, auch wenn man weiß, dass die Verlaufsform der Funktionsabnahme hilfreich sein kann, ist es dennoch oft schwierig, genau einzuschätzen, wann der Tod eintreten wird. So wird Ärzte empfohlen, Patienten, die die beiden folgenden Kriterien erfüllen, als potenziell sterbende Patienten zu betrachten, beachtend, dass diese Kriterien übermäßig inklusive sein können:

  • Vorhandensein von Krankheiten, die ernst sind und sich voraussichtlich verschlechtern

  • Tod innerhalb eines 1 Jahres würde die Ärzte nicht überraschen

Wenn ein Patient als möglicherweise sterbend erkannt wird, sollte der Arzt

  • Den wahrscheinlichen Verlauf der Krankheit gegenüber dem Patineten kommunizieren, einschließlich einer Einschätzung der Länge des Überlebens und, wenn der Patient zustimmt, gegenüber der Familie, Freunden oder beiden

  • Ziele der Pflege diskutieren und klären (beispielsweise Linderung, Heilung)

  • Gewünschte palliative und Hospizarbeit klären

  • Planen, was zu tun ist, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht

  • Symptomen behandlen

  • Helfen, finanzielle, rechtliche und ethische Aspekte anzusprechen

  • Patienten und Pflegepersona helfen, mit Stress umzugehen

Patienten sollten in die Entscheidungsfindung, so weit es ihnen möglich ist, einbezogen werden. Wenn Patienten nicht in der Lage sind Entscheidungen zu Gesundheitsversorgung zu treffen ({blank} Kapazität (Kompetenz) und Unfähigkeit) und eine dauerhafte Vollmacht für die Gesundheitsversorgung besitzen, sollte die in diesem Dokument ernannte Person die betreffenden Entscheidungen fällen. Wenn Patienten keine autorisierte Leihmutter haben, verlassen sich die Ärzte in der Regel auf die nächsten Angehörigen oder sogar auf einen engen Freund, um einen Einblick in die Wünsche des Patienten zu erhalten. Allerdings unterscheidet sich der Ermessenspielraum von Bevollmächtigten und die Priorität von Patientenverfügungen von Land zu Land. In Staaten, in denen Standardersatz-Entscheidungsträger zugelassen sind, ist die typische Prioritätsreihenfolge die des Patienten

  • Ehepartner (oder ein Lebenspartner bei Rechtsordnungen, die diesen Status anerkennen)

  • Erwachsenes Kind

  • Elternteil

  • Geschwister

  • Andere Verwandte oder ein enger Freund (möglicherweise)

Wenn mehr als eine Person die gleiche Priorität haben (z. B. mehrere erwachsene Kinder), wird ein Konsens bevorzugt, aber einige Staaten erlauben Ärzten auch, sich auf eine Mehrheitsentscheidung zu verlassen.

Kommunikation und Klärung der Ziele

Ein häufiger Fehler ist es, anzunehmen, dass Patienten und Pflegepersonal den Verlauf der Krankheit verstehen oder erkennen, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht; es muss ihnen ausdrücklich gesagt werden. Wenn möglich, sollte eine ungefähre Überlebensdauer angegeben werden und den Menschen vielleicht geraten werden, "das Beste zu hoffen, aber sich auf das Schlimmste vorzubereiten." Patienten frühzeitig aufzuklären, ermöglicht es ihnen, seelische und psychosoziale Bedenken anzusprechen und zu beraten und durchdachte Entscheidungen über die Prioritäten ihrer Pflege zu fällen. Prioritäten können im Angesicht des Todes unterschiedlich sein. Z. B. legen einige Leute Wert auf die Verlängerung des Lebens, auch wenn es Beschwerden verursacht, Geld kostet oder die Familie belastet. Andere Leute legen bestimmte Ziele dar, wie die Erhaltung von Funktion und Unabhängigkeit oder die Linderung von Symptomen, wie Schmerzen. Für manche Menschen ist die Suche nach Vergebung, Versöhnung, oder die Versorgung eines geliebten Menschen am wichtigsten.

Vorgelegte Pflegepläne sollten dokumentiert und leicht zugänglich für andere Gesundheitsdienstleister (z. B. Notaufnahme) sein, um die beste Chance zur Erreichung der gewünschten Pflege des Patienten zu bieten. Staatlich autorisierte Anweisungen und Anweisungen des Arztes für lebenserhaltende Behandlung (POLST) sind weit verbreitet und sollten in der Wohnung leicht zugänglich sein und auch in der Patientenakte vermerkt sien, um dem medizinischen Notfallpersonal in Bezug auf das, was die medizinische Versorgung betrifft getan und auf was verzichtet werden soll, Auskunft zu geben. Entscheidungen über die spezifischen Behandlungen können hilfreich sein. Zum Beispiel sind kardiopulmonale Reanimation und Transport in ein Krankenhaus in der Regel nicht wünschenswert, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht; dagegen können bestimmte aggressive Therapien (wie Bluttransfusionen, Chemotherapie) erwünscht sein, um die Symptome zu lindern, auch wenn der Tod unvermeidlich ist.

Palliative Versorgung und Hospiz

Palliativversorgung

Die Palliativmedizin zielt darauf ab, die Lebensqualität durch Erleichtern von lästigen körperlichen Symptomen und psychosozialen und seelischem Stress zu verbessern. Palliativmedizin ist mit vielen Heilbehandlungen kompatibel und kann in der Tat, zur gleichen Zeit zur Verfügung gestellt werden. Zum Beispiel kann der palliative Aspekt der Pflege die Behandlung von Schmerzen oder Delirium bei einem Patienten mit Leberversagen betonen, der auf eine Lebertransplantationsliste sein kann. Andererseits ist die Aussage, dass die Versorgung eines Patienten vom Kurativen zum Supportiven gewechselt hat oder von der Behandlung zum Palliativen, eine zu starke Vereinfachung eines komplexen Entscheidungsprozesses. Die meisten Patienten benötigen einen individuellen Behandlungsmix, um die Auswirkungen der verschiedenen Krankheiten und Behinderungen zu korrigieren, zu verhindern und zu mildern.

Ärzte sollten Palliativmedizin einleiten, sobald die Patienten als schwer krank eingestuft sind und v. a., wenn sie krank genug sind, um zu sterben. Eine Palliativversorgung kann durch individuelle Mediziner, interdisziplinäre Teams und Hospiz-Programme zur Verfügung gestellt werden. Die individuelle Palliativmedizin ist spezialisiert auf die Erkennung und Behandlung von Schmerzen und anderen lästigen Symptome. Interdisziplinäre Palliativteams setzen sich aus verschiedenem Fachpersonal (z. B. Ärzte, Krankenschwestern, Sozialarbeiter, Seelsorger) zusammen, die mit Hausärzten und Spezialisten des Patienten zusammenarbeiten, um physischen, psychosozialen und seelischen Stress zu mindern.

Tipps und Risiken

  • Ziehen sie die Palliativpflege für alle potenziell sterbenden Patienten in Betracht, auch für diejenigen, die aggressive oder heilenden Therapien verfolgen.

Hospiz

Hospiz ist ein Programm der Pflege und Unterstützung für Menschen, die sehr wahrscheinlich in ein paar Monaten sterben. Die Hospizarbeit konzentriert sich auf Trost und Bedeutsamkeit, nicht auf Heilung. Zu den Dienstleistungen können das Bereitstellen körperlicher Pflege, Beratung, Medikamente, dauerhafte medizinische Geräte und Verbrauchsmaterialien gehören. In einigen Ländern, wie den USA, wird der Hospizdienst v. a. zu Hause angeboten; in anderen Ländern, wie England, sind Hospiz-Dienste vor allem in stationären Einrichtungen.

Bei der typischen Hospizarbeit, sind die Familienmitglieder die primären Bezugspersonen, oft mit zusätzlicher Hilfe von Sozialstationen und Freiwilligen. Das Hospiz Personal steht Ihnen 24 Stunden am Tag jeden Tag zur Verfügung. Das Hospiz-Personal ist speziell geschult. Das Hospiz-Team besteht normalerweise aus dem persönlichen Arzt des Patienten, dem Hospiz-Arzt oder medizinischen Direktor; Krankenschwestern; Sozialstationen; Sozialarbeitern; Geistlichen oder anderen Beratern; geschulten Freiwilligen; und nach Bedarf Sprach-, Körper- und Ergotherapeuten.

Ärzte sind in der Entscheidung für die Hospizbetreuung oftmals zurückhaltend, da sich möglicherweise eine behandelbare Situation einstellt, welche außerhalb der Möglichkeiten des Hospizbereiches liegt. Allerdings ist diese Zurückhaltung nicht gerechtfertigt, weil viele behandelbare Krankheiten im Rahmen der Hospizarbeit therapiert werden können. Der US-Gesundheitsdienst für ältere Menschen deckt jegliche medizinische Versorgung im Zusammenhang mit der Hospizdiagnose ab, und die Patienten haben immer noch Anspruch auf medizinische Versorgung, die nicht mit der Hospizdiagnose im Zusammenhang steht. Außerdem können Patienten das Hospiz jederzeit verlassen und sich später erneut registrieren.

Vorausplanung für den bevorstehenden Tod

Die Planung für die Linderung der Symptome und familiäre Unterstützung kann Menschen helfen, sich mit dem schwierigsten Teil des Sterbens zu arrangieren. Wenn erwartet wird, dass der Tod zu Hause auftritt, bietet ein Hospiz-Team in der Regel Medikamente (ein Komfort-Kit) mit Anweisungen, wie man diese benutzt, um schnell Symptome wie Schmerzen oder Atemnot zu unterdrücken. Familienmitglieder sollten über die Veränderungen, die während des Sterbeprozesses wahrscheinlich sind, einschließlich Verwirrung, Schläfrigkeit, unregelmäßiges oder lautes Atmen, kalte Extremitäten und violette Hautfarbe aufgeklärt werden. Die Planung kann auch helfen, unnötige, belastende Krankenhausbesuche am Ende des Lebens zu verhindern. Den Familienangehörigen sollte gesagt werden, wen sie anrufen sollen (z. B. den Arzt oder die Hospizkrankenschwester oder aber einen Geistlichen) und sie sollten wissen, wen sie nicht rufen sollen (z. B. Rettungsdienst).

Zeuge des letzten Momentes im Leben des Patienten zu sein, kann einen lang anhaltenden Einfluss auf die Familie, die Freunde und das Betreuungspersonal haben. Der Patient sollte in einer friedlichen, ruhigen und bequemen Umgebung sein. Ärzte sollten Familie ermutigen, physischen Kontakt mit dem Patienten, wie die Hand zu halten, aufrechtzuerhalten. Hospizverwalter sollten die Voraussetzungen für spirituelle, kulturelle, landestypische oder persönliche Sterbezeremonien schaffen, welche vom Patienten oder seinen Angehörigen gewünscht werden. Familien brauchen oft Hilfe bei Erd- oder Feuerbestattungsunternehmen und Überweisungsmodalitäten für diese; Sozialarbeiter können informieren und beraten. Ungeachtet des Platzes (z. B. zu Hause, Krankenhaus, Pflegeheim, stationärer oder häuslicher Hospizdienst), können religiöse Praktiken die Pflege des Körpers nach dem Tod beeinflussen und sollten im Voraus mit dem Familie des Patienten oder beiden diskutiert werden. Entscheidungen über Organspende und Autopsie werden in der Regel am besten vor dem Tod gefällt, denn das ist in der Regel eine weniger stressige Zeit, als unmittelbar nach dem Tod.

Finanzielle Aspekte und Beeinträchtigung

Eine amerikanische Studie hat ergeben, dass in den USA ein Drittel der Familien einen Großteil ihrer Ersparnisse bei der Pflege eines sterbenden Verwandten ausgeben müssen. Familien sollten darauf hingewiesen werden, die Kosten für die Pflege für die schwere Erkrankung eines Familienmitglieds zu prüfen. Informationen über Abdeckung und Vorschriften können erhebliche und sorgfältige Arbeit in Anspruch nehmen, um diese zu erhalten. Neben der Beratung des klinischen Betreuungsteams ist die Überprüfung der verfügbaren Leistungen mit dem "eldercarel ocator" ein guter Ausgangspunkt.

Eine zunehmende Invalidität begleitet oft tödliche Krankheiten. Patienten können allmählich nicht mehr ihr Haus oder ihre Wohnung allein versorgen, sich Essen zubereiten, sich um ihre finanziellen Angelegenheiten kümmern, zu Fuß gehen oder sich um sich selbst kümmern. Die meisten sterbenden Patienten brauchen während ihrer letzten Wochen Hilfe. Das klinische Versorgungsteam sollte Behinderung vorausahnen und entsprechende Vorbereitungen treffen (z. B. Unterbringung in behindertengerechten Einrichtungen und nahe bei Familienangehörigen). Dienstleistungen wie beschäftigungstherapeutische oder physikalische Therapie und Hospizarbeit können ein Sterben zu Hause unterstützen, wenn die Invalidität voranschreitet. Die Ärzte sollten die Finanzierungsmöglichkeiten und deren Folgen kennen und diese Aspekte mit den Patienten und den Angehörigen besprechen. Einige Anwälte sind spezialisiert auf Altenpflege und können Patienten und ihren Familienangehörigen in diesen Fragen helfen.

Rechtliche und ethische Aspekte

Die an der Betreuung Beteiligten sollten die Gesetzgebung sowie die Haltung der Institution gegenüber Patientenverfügungen, Vorsorgevollmacht, Sterbehilfe sowie Verhaltensmaßregeln hinsichtlich eines Verzichts auf Wiederbelebung und Krankenhauseinweisung kennen. Dieses Wissen hilft ihnen sicherzustellen, dass die Wünsche des Patienten Beachtung finden, auch wenn der Patient nicht mehr entscheiden kann ({blank} Vorsorgeverfügungen).

Viele Betreuer machen sich Sorgen, dass die medizinische Behandlung, welche an sich eine Schmerzlinderung oder eine Verringerung ernster Symptome (z. B. Opioide bei Schmerzen, Dyspnoe oder beidem) Leiden zum Ziel hat, den Tod beschleunigen kann; dies trifft bei solchen Behandlungsverfahren allerdings nur selten zu. Bei geschickter medizinische Versorgung und Medikamententitration, vermeiden Mediziner die meisten beunruhigenden, unerwünschten Arzneimittelwirkungen wie Atemdepression, die durch Opioide verursacht wird. Der Tod wird nicht durch übliche Behandlungen von üblichen Symptome bei fortgeschrittener Erkrankung beschleunigt. Selbst wenn hartnäckigen Schmerzen oder Dyspnoe hohe Dosen von Opioiden erfordern, die auch den Tod beschleunigen, wird der resultierende Tod nicht als unrechtmäßig betrachtet, weil die Medikamente gegeben wurden, um die Symptome zu lindern und entsprechend titriert und dosiert wurden. Ärzte, die die Krankheitssymptome großzügig angehen und lebenserhaltende Maßnahmen hintanstellen, müssen diese Entscheidungsgänge sorgfältig dokumentieren, eine ausreichende Behandlung weiterhin gewährleisten und gewillt sein, diese Entscheidungen aufrichtig und sensibel mit den Patienten, anderen Beteiligten und der Öffentlichkeit zu diskutieren.

Ärzte sollten in der Regel jede Behandlung vermeiden, die allgemein als Mittel zur Tötung angesehen wird, z. B. eine tödliche Injektion, selbst wenn die Intention die Erlösung vom Leiden ist. (Anm. d. Red.: In Deutschland ist die aktive Sterbehilfe verboten und strafbar, auch wenn sie auf Verlangen des Patienten vollzogen wird. Wenn ein Arzt mitwirkt, macht er sich strafbar und handelt wider die ärztliche Ethik.) Hilfe beim Selbstmord (z. B. direkte Weitergabe eines tödlich wirkenden Medikaments an den Patienten sowie Anweisungen zu ihrem Gebrauch) ist unter bestimmten Voraussetzungen in Oregon, Washington, Vermont, Kalifornien, colorado und Montana erlaubt, kann jedoch in den meisten Ländern Anlass zu einer Strafverfolgung sein. In Staaten, in denen ärztliche Beihilfe zum Selbstmord legal ist, müssen Mediziner und Patienten länderspezifische Anforderungen einhalten, einschließlich Patientenwohnsitz, Alter, Entscheidungsfähigkeit, unheilbare Krankheit, Prognose und den Zeitpunkt, wann um Unterstützung gebeten wird. In allen anderen Bundesstaaten und im District of Columbia, verbieten staatliche oder allgemeine Gesetze ausdrücklich ärztlichen Beihilfe zum Selbstmord oder sind unklar. An diesen Orten ist eine Anklage wegen Tötung wahrscheinlicher als eine Anklage wegen Sterbehilfe, wenn die Interessen des Patienten nicht sorgfältig gewahrt werden, wenn er nicht entscheidungsfähig oder unmittelbar vor seinem Tod funktionell erheblich eingeschränkt ist, wenn keine ausreichende Dokumentation vorliegt.

Unterstützung von Pflegekräften nach dem Tod

Ein Arzt, eine Krankenschwester oder eine andere dazu befugte Person sollte so schnell wie möglich die offizielle Todesfeststellung durchführen, um der Familie Angst und Unsicherheit zu nehmen. Der Arzt sollte den Totenschein so bald wie möglich ausstellen, weil Bestattungsunternehmen einen ausgefüllten Totenschein brauchen, um endgültige Vorkehrungen zu treffen. Selbst bei erwartetem Tod muss der Arzt den Tod des Patienten unter Umständen einem Richter oder der Polizei melden.

Den Familienmitgliedern zu sagen, dass der Tod eingetreten ist, vor allem wenn er unerwartet war, erfordert Planung und eine gefasste Haltung. Der Arzt sollte eine klare Sprache verwenden, wenn er die Familie darüber informiert, dass der Tod eingetreten ist (z. B. die Verwendung des Wortes "gestorben"). Euphemismen (z. B. "entschlafen") sollte nicht verwendet werden, da sie leicht fehlinterpretiert werden. Wenn die Familie beim Sterben nicht dabei war, sollten Ärzte beschreiben, was passiert ist, einschließlich der Wiederbelebungsmaßnahmen, und dass der Patient keine Schmerzen oder Qualen erleiden musste, wenn es der Wahrheit entspricht. (Wenn Reanimation durchgeführt wird, können Familie oder Pflegekräfte es vorziehen, diese bezeugen zu lassen; es gibt keine Hinweise darauf, dass dies wiederbelebende Ergebnisse verschlechtert.) Die Umsicht erfordert es, zu versuchen, dass enge Verwandtschaft die Nachrichten nicht alleine hört. Vor allem bei einem unerwarteten Tod können Familienmitglieder die Information nicht sofort verarbeiten und sind möglicherweise unter Schock.

Ärzte, Pflegepersonal und andere Betreuungspersonen sollten auf die psychischen Bedürfnisse der Angehörigen eingehen und für eine angemessene Beratung, ein wohltuendes Umfeld, in dem die Angehörigen zusammen trauern können, sowie für ausreichend Zeit sorgen, die sie zusammen mit dem Leichnam verbringen können. Bevor Familienmitglieder den Körper sehen, sollten Flecken und Schläuche entfernt werden und Gerüche, wann immer möglich, maskiert werden. Wenn möglich, kann es helfen, wenn der Arzt dabei ist, wenn die Familienangehörigen zum ersten Mal den Leichnahm sehen, weil diese Situation für viele ungewohnt ist. Manchmal ist es am besten, die Angehörigen für eine Weile allein zu lassen, und dann zurückzukehren, um mit den Angehörigen zu sprechen und ihre Fragen zu beantworten. Freunde, Nachbarn und ein Geistlicher können dabei unterstützend wirken.

Ärzte sollten behutsam auf kulturelle Unterschiede im Verhalten zum Zeitpunkt des Todes reagieren. Wenn es angebracht ist, kann der Patient vor dem Tod über Organ-oder Gewebespende entscheiden oder die Angehörigen und das klinische Versorgungsteam sollte das Thema Organ- und Gewebespende ansprechen, dies ist am besten noch vor dem Tod zu besprechen, oder aber direkt danach; solche Diskussionen sind normalerweise gesetzlich vorgeschrieben. Der behandelnde Arzt muss sich mit Organspenden auskennen, selbst bei Patienten, die zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung sterben. Eine Autopsie sollte leicht zugänglich sein, unabhängig davon, wo der Tod eingetreten ist, und Entscheidungen über Autopsien können vor dem Tod oder nach dem Tod erfolgen. Einige wenige Familien wünschen eine Obduktion, um Unsicherheiten zu klären, und Ärzte sollten die Rolle der Autopsie in der Qualitätsverbesserung zu schätzen wissen.

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