Stuhlinkontinenz ist der freiwillige oder unfreiwillige Abgang von Stuhl an unangemessenen Orten bei Kindern > 4 Jahren (oder dem entsprechenden Entwicklungsstand). Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst Aufklärung, Beseitigung von Stuhlverstopfung, Aufrechterhaltung eines regelmäßigen Stuhlgangs sowie fortlaufende Verhaltens- und Ernährungsinterventionen.
Enkopresis ist ein häufiges Problem in der Kindheit. Es tritt bei etwa 2–5% der Vierjährigen auf und nimmt in der Häufigkeit mit dem Alter ab.
Enkopresis ist ein Zustand, der Aufmerksamkeit und Intervention erfordert, nicht nur Beruhigung und Beobachtung. Dieser Zustand kann sowohl für das Kind als auch für die Familie schädlich sein und auch das Gesundheitssystem belasten (1).
Allgemeine Literatur
1. Stephens JR, Steiner MJ, DeJong N, et al. Healthcare Utilization and Spending for Constipation in Children With Versus Without Complex Chronic Conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):31-36. doi:10.1097/MPG.0000000000001210
Ätiologie der Stuhlinkontinenz bei Kindern
Enkopresis wird am häufigsten durch retentive Obstipation bei Kindern mit verhaltensbedingten und/oder körperlichen prädisponierenden Faktoren verursacht. Dieses Problem kommt selten ohne Darmverhalten oder Verstopfung vor, und wenn, dann sollten andere organische Störungen (z. B. Morbus Hirschsprung, Zöliakie) oder psychologische Probleme in Betracht gezogen werden.
Pathophysiologie der Stuhlinkontinenz bei Kindern
Stuhlretention und Verstopfung führen zu einer Erweiterung des Rektums und des Sigmas, was zu Veränderungen in der Reaktivität der Muskeln und der Empfindlichkeit der Nerven der Darmwand, insbesondere im Rektum, führt. Diese Veränderungen verringern die Effektivität der Darmausscheidung und führen zur weiteren Darmverhaltung.
Wenn der Stuhl im Darm verbleibt, wird Wasser aus dem Kolon absorbiert, wodurch der Stuhl verhärtet wird, was den Durchgang erschwert und schmerzhafter macht. Weicherer, lockerer Stuhl kann dann um den harten Stuhl herumfließen und zu einem Austritt führen. Kinder können den Überlauf in der Regel nicht kontrollieren, weil die Empfindlichkeit des Rektums beeinträchtigt ist.
Sowohl Ausfließen als auch ineffektive Darmkontrolle führen zu unfreiwilligen Entleerungen.
Diagnose von Stuhlinkontinenz bei Kindern
Klinische Untersuchung
Alle organischen Prozesse, die zur Verstopfung (1) führen, können zu Enkopresis führen und sollten in Betracht gezogen werden.
Die meisten Fälle von Enkopresis können durch eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung diagnostiziert werden. Wenn die Diagnose jedoch unklar ist, können zusätzliche Tests (z. B. Abdominalröntgenaufnahmen, selten Rektumwandbiopsien und noch seltener Darmmotilitätsstudien) in Betracht gezogen werden (1).
Eine digitale rektale Untersuchung bei kooperativen Kindern kann nützlich sein, um andere Erkrankungen auszuschließen.
Bei längeren oder komplizierten Fällen kann die anorektale Manometrie helfen, eine genaue Diagnose zu stellen.
Diagnosehinweis
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
Behandlung von Stuhlinkontinenz bei Kindern
Aufklärung und Entmystifizierung (für Betreuer und Kind)
Lockerung des Stuhls
Aufrechterhaltung (z. B. Verhaltensänderung und Ernährungsumstellung, Abführmittel)
Ausschleichen von Abführmitteln bei weitergehender Verhaltens- und Ernährungsänderung
Die zugrunde liegenden Störungen werden kausal behandelt. Wenn keine spezifische zugrunde liegende Pathologie vorhanden ist, werden die Symptome behandelt.
Die initiale Behandlung besteht darin, die Bezugspersonen und das Kind hinsichtlich der Physiologie der Enkoprese aufzuklären, dem Kind die Schuldgefühle zu nehmen und die emotionalen Reaktionen der Beteiligten zu beschwichtigen. Die Ärzte sollten den Betreuern klar machen, dass die Behandlung und Beseitigung der Enkopresis eine langfristige Anstrengung sein kann, die ständige Aufmerksamkeit, Intervention und Nachsorge durch einen Kinderarzt oder Spezialisten erfordert (1).
Nachdem die Koprostase behoben ist, besteht die Behandlung vor allem in der Aufklärung der Familie, der Erhöhung des Wasser- und Ballaststoffkonsums, der Pflege des Stuhlgangs sowie in fortlaufenden Verhaltensstrategien und Unterstützung (2).
Stuhlverstopfung
Eine Behebung der Koprostase kann eine orale Behandlung, eine orale und dann rektale Behandlung oder eine rektale und dann orale Behandlung erfordern. Manche Kinder erhalten nur Laxanzien und brauchen keine Einläufe oder Zäpfchen.
Stuhlverstopfung kann durch eine Vielzahl von Behandlungsschemata und -mitteln gelöst werden (siehe Tabelle Behandlung von Obstipation bei Kindern); die Wahl hängt vom Alter des Kindes und anderen Faktoren ab. Polyethylenglykol (PEG) mit Elektrolyten, manchmal in Verbindung mit einem stimulierenden Abführmittel (z. B. Bisacodyl oder Senna), oder eine Abfolge von salzhaltigen Einläufen plus ein 2-wöchiges Behandlungsschema von oralen Mitteln (z. B. Bisacodyl-Tabletten) und Zäpfchen werden häufig verwendet. In einigen Einrichtungen werden bei Kindern Einläufe mit normaler Kochsalzlösung durchgeführt.
Nach der Stuhlentleerung sollte ein Nachsorgetermin stattfinden, um festzustellen, ob das Behandlungsschema erfolgreich war, das Einkoten aufgehört hat und um einen Erhaltungsplan zu erstellen. Dieser Plan beinhaltet eine kontinuierliche Aufrechterhaltung eines regelmäßigen Stuhlgangs (in der Regel durch kontinuierliche osmotische/schmierende Abführmittel) sowie verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Förderung der Stuhlentleerung. Es gibt viele Optionen für die Erhaltungstherapie mit Abführmitteln (siehe Tabelle Behandlung von Obstipation bei Kindern), aber PEG ohne Elektrolyte wird am häufigsten verwendet und nach Wirkung titriert (z. B. 1 bis 2 halbfeste Stühle pro Tag). Manchmal kann ein Abführmittel auch an den Wochenenden fortgesetzt werden, um eine zusätzliche Darmentleerung zu erwirken.
Verhaltensstrategien
Verhaltensmaßnahmen umfassen geplante Sitzungen auf der Toilette (z. B. so, dass Kinder nach jeder Mahlzeit für 5–10 min auf der Toilette sitzen, um den gastrokolischen Reflex auszunutzen). Wenn Kinder immer wieder zu bestimmten Zeiten des Tages einkoten, sollten sie unmittelbar vor dieser Zeit auf dieToilette gehen.
Kleine Belohnungen sind oft nützliche Anreize. Zum Beispiel können die Kinder Aufkleber bekommen, die auf einem Diagramm platziert werden, wenn sie auf der Toilette waren (selbst wenn dies ohne Erfolg war). So wird die Motivation gefördert, weiterhin an dem Plan festzuhalten. Oft wird ein schrittweises Programm verwendet, bei dem die Kinder kleine Aufmerksamkeiten (z. B. Aufkleber) für jedes Sitzen auf der Toilette und größere Belohnungen (z. B. einen Ausflug in den Park) für konsequente Einhaltung erhalten. Belohnungen müssen möglicherweise im Laufe der Zeit geändert werden, um das Interesse der Kinder aufrecht zu erhalten.
Eine Überweisung an einen Verhaltenstherapeuten oder Kinderpsychologen, der Erfahrung in der Behandlung von Kindern mit Enkopresis hat, kann erforderlich sein, wenn die von der Betreuungsperson eingeleiteten Methoden erfolglos sind. Diese Fachleute empfehlen Betreuern, die wegen Inkontinenz und Stuhlverschmutzung frustriert sind, dringend, das Kind nicht zu bestrafen oder ihm gegenüber Enttäuschung zu zeigen, wenn es keine Fortschritte macht oder sich nach Fortschritten wieder zurückentwickelt. Verhaltenstherapeuten und Kinderpsychologen warnen Betreuer auch vor übermäßig positivem Lob; sie betonen stattdessen ein angemessenes Lob und neutrales Feedback je nach dem Leistungsstand des Kindes.
Erhaltungstherapie
In der Erhaltungsphase werden regelmäßige Sitzungen auf der Toilette noch benötigt, um die Darmentleerung zu fördern, bevor ein Drang zu spüren ist. Diese Strategie verringert die Wahrscheinlichkeit einer Stuhlretention und ermöglicht es dem Rektum, zu seiner normalen Größe zurückzukehren, was die Muskelreaktivität und die Nervenempfindlichkeit verbessert. Während der Erhaltungsphase sollten Kliniker Betreuer und Kind darüber aufklären, dass das regelmäßige Toilettensitzen entscheidend für den Erfolg des Behandlungsplans ist.
Regelmäßige Nachuntersuchungen sind für die weitergehende Beratung und Unterstützung notwendig. Ein Darmentleerungstraining ist ein langer Prozess, der Monate bis Jahre dauern kann und ein Ausschleichen von Abführmitteln sowie eine weitere Ermutigung zu regelmäßigen Sitzungen auf der Toilette einschließt. Rezidive treten häufig am Ende der Erhaltungstherapie auf, deshalb ist es wichtig, kontinuierliche Unterstützung und Beratung in dieser Phase zur Verfügung zu stellen.
Enkopresis kann in Zeiten von Stress oder Veränderungen wiederkehren, sodass die Familienmitglieder auf diese Möglichkeit vorbereitet werden müssen. Die Erfolgsraten werden durch körperliche und psychosoziale Faktoren beeinflusst (3), aber die Heilungsraten nach einem Jahr liegen bei bis zu 50%, die Heilungsraten nach 5 Jahren bei etwa 50% und die Heilungsraten nach 10 Jahren bei etwa 80% (4). Sowohl Ärzte als auch Familien sollten auf ein spätes Wiederauftreten der Enkopresis ohne Retentionsverhalten achten und weitere Untersuchungen in Betracht ziehen (5).
Literatur zur Therapie
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Freeman KA, Riley A, Duke DC, Fu R. Systematic review and meta-analysis of behavioral interventions for fecal incontinence with constipation. J Pediatr Psychol. 2014;39(8):887-902. doi:10.1093/jpepsy/jsu039
3. Call NA, Mevers JL, McElhanon BO, Scheithauer MC. A multidisciplinary treatment for encopresis in children with developmental disabilities. J Appl Behav Anal. 2017;50(2):332-344. doi:10.1002/jaba.379
4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
5. Koppen IJ, von Gontard A, Chase J, et al. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2016;12(1):56-64. doi:10.1016/j.jpurol.2015.09.008
Wichtige Punkte
Enkopresis wird bei Kindern am häufigsten durch retentive Obstipation verursacht, oft mit überlappenden verhaltensbezogenen und körperlichen prädisponierenden Faktoren.
Die meisten Fälle von Enkopresis können mit einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung diagnostiziert werden.
Jeder organische Prozess, der zu Obstipation führt, kann zu Enkopresis führen.
Die Behandlung erfolgt mittels Erziehung, Erleichterung bei Verstopfung, Aufrechterhaltung eines gesunden Stuhlgangs und Ausschleichen von Abführmitteln bei weitergehender Verhaltens- und Ernährungsänderung.
Eine Stuhleinklemmung kann durch eine Vielzahl von Behandlungen und Medikamenten gelindert werden.
Verhaltensstrategien umfassen strukturierte Toiletten-Sitzzeiten; viele Kinder profitieren von einer direkten Verhaltenstherapie.
Enkopresis kann in Zeiten von Stress oder Veränderungen wiederkehren, sodass die Familienmitglieder auf diese Möglichkeit vorbereitet werden müssen.
