Das idiopathische Atemnotsyndromwird am häufigsten durch einen Mangel an pulmonalem Surfactant in den Lungen von Neugeborenen 37 Wochen verursacht. Das Risiko wächst mit dem Grad der Unreife. Die Symptome und Befunde schließen stöhnende Atmung, den Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur und Nasenflügeln kurz nach der Geburt ein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Pränatal kann die Lungenreife getestet und das Risiko abgeschätzt werden. Die Behandlung besteht in der Gabe von Surfactant und unterstützenden Maßnahmen.
(Siehe auch Überblick über perinatale Atemwegserkrankungen.)
Der Geburtsprozess wird von ausgeprägten physiologischen Veränderungen begleitet. Hierdurch können manchmal Krankheiten zu Tage treten, die während des intrauterinen Lebens keine Probleme bereitet haben. Aus diesem Grund sollte bei jeder Geburt eine Person zugegen sein, die mit neonatalen Wiederbelebungsmaßnahmen vertraut ist. Gestationsalter und Wachstumsparameterrhelfen dabei, das Risiko einer neonatalen Pathologie zu identifizieren.
Ätiologie des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen
Da Surfactant erst zum Schwangerschaftsende (34. bis 36. Woche) in ausreichender Menge gebildet wird, erhöht sich das Risiko eines idiopathischen Atemnotsyndroms (IAS), je früher das Kind geboren wird. Andere Risikofaktoren sind eine Mehrlingsschwangerschaft, mütterlicher Diabetes, männliches Geschlecht mit hellem Hauttyp.
Das Risiko vermindert sich mit einer fetalen Wachstumseinschränkung, Präeklampsie oder Eklampsie, mütterlicher Hypertonie, vorzeitigem Blasensprung und mütterlicher Corticosteroideinnahme.
Es gibt seltene vererbte Fälle, die durch eine Mutation des Surfactantproteins (SP-B und SP-C) und eine Mutation des ABC-Transporters A3 (ABCA3) entstehen.
Pathophysiologie des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen
Der pulmonale Surfactant ist eine Mischung aus Phospholipiden und Lipoproteinen, die von den Pneumozyten Typ II sezerniert werden (siehe auch Neonatale Lungenfunktion). Er verringert die Oberflächenspannung des Wasserfilms, der die Alveolen auskleidet, und vermindert dadurch die Tendenz der Alveolen, zu kollabieren sowie den Kraftaufwand, um sie aufzublähen.
Bei Surfactant-Mangel wird ein größerer Druck benötigt, um um die Alveolen zu öffnen. Ohne angemessenen Atemdruck werden die Lungen diffus atelektatisch und lösen Entzündungen und Lungenödem aus. Da das Blut, das durch die atelektatischen Areale fließt, nicht oxygeniert wird (intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt), wird das Kind hypoxisch. Die Lungencompliance ist vermindert, die Atemarbeit wird vermehrt. Bei schweren Fällen ermüden das Zwerchfell und die interkostale Muskulatur, und es kommt zur CO2-Retention. Eine respiratorische Azidose entwickelt sich.
Komplikationen des idiopathischen Atemnotsyndroms
Komplikationen des idiopathischen Atemnotsyndroms sind eine intraventrikuläre Blutung, periventrikuläre Verletzung der weißen Hirnsubstanz, Spannungspneumothorax, bronchopulmonale Dysplasie, Sepsis und neonataler Tod. Intrakranielle Komplikationen wurden mit Hypoxämie, Hyperkarbie, Hypotonie, Schwankungen im arteriellen Blutdruck und niedriger zerebraler Perfusion (siehe Arten intrakranieller Blutungen) in Verbindung gebracht.
Symptome und Anzeichen des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen
Symptome und Befunde von RDS sind schnelle, stöhnende Atemzüge, die sofort oder einige Stunden nach der Geburt, mit suprasternalen und substernalen Einziehungen und Nasenflügeln beginnen. Mit fortschreitender Atelektase und respiratorischer Insuffizienz verschlimmern sich die Symptome mit Zyanose, Lethargie, unregelmäßiger Atmung und Apnoe und können schließlich zu Herzversagen führen, wenn keine angemessene Lungenexpansion, Ventilation und Sauerstoffzufuhr gewährleistet ist.
Neugeborene < 1000 g können so steife Lungen haben, dass sie unfähig sind, im Kreißsaal mit der Atmung zu beginnen oder sie aufrecht zu erhalten.
Bei der Untersuchung sind die Atemgeräusche vermindert, und es können Knistergeräusche zu hören sein.
Diagnose des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen
Klinische Bewertung
Arterielle Blutgase (Hypoxämie und Hyperkapnie)
Röntgenaufnahme der Brust
Blut, Liquoruntersuchungen und Kulturen aus dem Trachealaspirat
Die Diagnose des idiopathischen Atemnotsyndroms wird aufgrund des klinischen Erscheinungsbilds, einer Einschätzung der Risikofaktoren sowie der arteriellen Blutgase, die eine Hypoxie und Hyperkapnie zeigen sowie Röntgenthorax gestellt. Das Röntgenbild zeigt eine diffuse Atelektase, klassischerweise als Milchtrübung mit Aerobronchogramm und geringer Lungenausdehnung beschrieben; die Veränderungen korrelieren annähernd mit dem Schweregrad der Erkrankung.
Zu den Differenzialdiagnosen gehören
Aspiration
Bei Neugeborenen werden in der Regel Blutkulturen angelegt. Liquorkulturen werden nach der Geburt nicht routinemäßig durchgeführt, da die Inzidenz von Meningitis im Zusammenhang mit einer früh einsetzenden Sepsis gering ist. Sie können jedoch in bestimmten Fällen durchgeführt werden (z. B. wenn Blutkulturen positiv auf gramnegative Bazillen sind, was auf eine spät einsetzende Sepsis hindeutet) (1). Klinisch ist die Streptokokkenpneumonie der Gruppe B sehr schwierig von IAS zu unterscheiden, weswegen bei noch ausstehenden Kulturresultaten schon mit der antibiotischen Behandlung begonnen werden sollte.
Screening
Das idiopathische Atemwegssyndrom kann pränatal durch Bestimmung der Lungenreife vorhersagt werden, die anhand des Fruchtwassers erfolgt, das durch Amniozentese erhalten oder nach dem Blasensprung in der Vagina gesammelt werden kann. Dies hilft bei der Bestimmung des optimalen Entbindungszeitpunktes. Wichtig ist dies für elektive Entbindungen vor der 39. Schwangerschaftswoche, wenn das Gestationsalter nicht durch die fetalen Herztöne, die hCG-Spiegel und die Ultraschallmessungen bestätigt werden kann, sowie für nichtelektive Entbindungen zwischen der 34. und 36. Schwangerschaftswoche.
Zu den Fruchtwassertests gehören
Lecithin/Sphingomyelin-Verhältnis
Schaumstabilitätsindextest (je mehr Tensid im Fruchtwasser ist, desto größer ist die Stabilität des sich bildenden Schaums, wenn das Fruchtwasser mit Ethanol kombiniert und geschüttelt wird)
Tensid/Albumin-Verhältnis
Das Risiko ist gering, wenn das Lecithin-/Sphingomyelin-Verhältnis > 2 beträgt, Phosphatidylglycerol vorhanden ist, ein Schaum-Stabilitätsindex von ≥ 47 besteht oder das Surfactant-/Albumin-Verhältnis > 55 mg/g ist.
Diagnosehinweis
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007
Behandlung des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen
Intratracheales Tensid, falls indiziert
O2-Zufuhr nach Bedarf
Maschinelle Beatmung nach Bedarf
Eine spezifische Behandlung von RDS ist die intratracheale Gabe von Surfactant. Diese Behandlung erfordert jedoch eine endotracheale Intubation, die zudem auch für die Beatmung und Oxygenierung notwendig werden kann.
Es gibt immer mehr Evidenz, die den Einsatz weniger invasiver Beatmungstechniken, wie z. B. den nasalen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP), auch bei sehr frühgeborenen Kindern unterstützt (1). Bei Säuglingen mit RDS, die mit nasalem CPAP beatmet werden und eine steigende Fraktion des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) benötigen, hat sich gezeigt, dass eine kurze Intubation zur Zufuhr von Surfactant, gefolgt von einer sofortigen Extubation, von Vorteil ist (1). Die Verabreichung von intratrachealem Surfactant über einen dünnen Katheter ist eine neuere Technik, die sich ebenfalls als vorteilhaft für die Verringerung des Risikos einer BPD erwiesen hat. Beide Techniken zeigen einen Trend zu weniger Fällen von BPD, aber nicht zu weniger Tagen der mechanischen Beatmung (2, 3).
Surfactant beschleunigt die Erholung und vermindert das Risiko für Pneumothorax, interstitielles Emphysem, intraventrikuläre Blutung, bronchopulmonale Dysplasie, neonatale Krankenhaus- und 1-Jahres-Mortalität. Zu den Optionen für den Tensidersatz gehören
Beractant
Poractant alfa
Calfactant
Beractant ist ein Lipid-Rinderlungenextrakt, da mit den Proteinen B und C, Colfosceril-Palmitat, Palmitinsäure und Tripalmitin angereichert ist.
Poractant alfa ist ein modifiziertes, Schweine-abgeleitetes zerkleinertes Lungenextrakt, das Phospholipide, neutrale Lipide, Fettsäuren und Tensid-assoziierte Proteine B und C enthält.
Calfactant ist ein Kalblungenextrakt, das Phospholipide, neutrale Lipide, Fettsäuren und Tensid-assoziierte Proteine B und C enthält.
Die Lungencompliance verbessert sich nach der Behandlung schnell. Der höchste Wert des inspiratorischen Drucks des Beatmungsgeräts muss evtl. rasch gesenkt werden, um das Risiko eines pulmonalen Air-Leak-Syndroms zu verringern. Auch die anderen Beatmungsparameter (z. B. FiO2, Frequenz) müssen womöglich ebenfalls schnell verringert werden.
Literatur zur Behandlung
1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122
2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754
3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299
Prognose des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen
Die Prognose mit Behandlung ist ausgezeichnet, die Mortalität liegt bei < 10%. Mit einer adäquaten Beatmung beginnt die Surfactantsekretion. Wenn die Sekretion beginnt, verschwindet das idiopathische Atemnotsyndrom innerhalb von 4 oder 5 Tagen, aber eine schwere Hypoxie kann in der Zwischenzeit zu multiplem Organversagen und Tod führen.
Eine höhere Frühgeburtlichkeit ist mit einem höheren Risiko einer chronischen Lungenerkrankung, einer bronchopulmonalen Dysplasie oder beidem verbunden.
Prävention des Atemnotsyndroms bei Neugeborenen
Wenn ein Fetus zwischen der 24. und 34. Woche entbunden werden muss, wird durch die Verabreichung von Betamethason oder Dexamethason an die Mutter vor der Entbindung die fetale Tensidproduktion angeregt und das Risiko eines idiopathischen Atemnotsyndroms verringert bzw. dessen Schweregrad vermindert. (Siehe vorzeitige Wehen.)
Neugeborene, die < 30 Schwangerschaftswochen hinter sich haben, insbesondere solche, die keine pränatalen Kortikosteroide erhalten haben, haben ein hohes Risiko, ein RDS zu entwickeln. Eine prophylaktische intratracheale Surfactant-Therapie bei diesen Neugeborenen senkt nachweislich das Risiko des neonatalen Todes und bestimmter Formen der pulmonalen Morbidität (z. B. Pneumothorax).
Wichtige Punkte
Das idiopathische Atemnotsyndrom (IAS) wird durch einen Mangel an pulmonalem Surfactant verursacht, der in der Regel nur bei Neugeborenen < 37 Wochen auftritt; der Mangel ist schwerer bei zunehmender Unreife.
Bei einem Surfactant-Mangel schließen sich die Alveolen oder öffnen sich nicht und die Lungen werden diffus atelektatisch und lösen Entzündungen und Lungenödem aus.
Zusätzlich zur Verursachung einer Ateminsuffizienz erhöht IAS das Risiko für intraventrikuläre Blutungen, Spannungspneumothorax, bronchopulmonale Dysplasie, Sepsis und Tod.
Die Diagnose wird klinisch und mit Röntgenthorax gestellt; Lungenentzündung und Sepsis werden durch geeignete Kulturen ausgeschlossen.
Wenn eine Frühgeburt zu erwarten ist, wird die Lungenreife durch Testung des Fruchtwassers auf das Lecithin/Sphingomyelin-Verhältnis, Schaumstabilität oder das Tensid/Albumin-Verhältnis bewertet.
Der Mutter werden mehrere Dosen eines parenteralen Kortikosteroids (Betamethason, Dexamethason) gegeben, wenn es die Zeit erlaubt und muss die Entbindung zwischen der 24. und 34. Schwangerschaftswoche erfolgen; Kortikosteroide regen die fetale Tensidproduktion an und verringern das Risiko und/oder den Schweregrad das IAS.
Unterstützen Sie die Atmung je nach Bedarf und behandeln Sie das Kind mit intratrachealem Surfactant, wenn eine sofortige Intubation erforderlich ist oder sich der Atemstatus des Säuglings bei nasalem, kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck verschlechtert.