Die pädophile Störung ist durch wiederkehrende, intensive sexuell erregende Fantasien, Triebe oder Verhaltensweisen gekennzeichnet, die sexuelle Handlungen mit vorpubertären Kindern (in der Regel 13 Jahre) beinhalten; nach klinischen Kriterien wird sie nur diagnostiziert, wenn der Patient 16 Jahre und 5 Jahre älter ist als das Kind, das das Ziel der Fantasien oder Verhaltensweisen ist.
Pädophilie ist eine Form der Paraphilie, die anderen Schaden zufügt und somit als eine paraphile Störung betrachtet wird. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass es sowohl strukturelle als auch funktionelle Unterschiede im Gehirn von Pädophilen im Vergleich zu Kontrollpersonen gibt, sowohl in kortikalen als auch in subkortikalen Bereichen (z. B. limbisches System, frontostriataler Bereich) (1).
Sexuelle Übergriffe gegen Kinder machen einen Großteil der angezeigten Sexualstraftaten aus. Bei älteren Jugendlichen (d. h. 17- bis 18-Jährigen) erfüllt ein anhaltendes sexuelles Interesse oder eine sexuelle Beziehung zu einem 12- oder 13-Jährigen möglicherweise nicht die klinischen Kriterien für eine Störung, da nach den DSM-Kriterien der Täter über 16 Jahre alt sein muss und der Altersunterschied zu der Person, die sexuelle Handlungen vorgenommen hat, mindestens fünf Jahre betragen muss. Rechtliche Kriterien können sich jedoch von psychiatrischen Kriterien unterscheiden. Z. B. kann die sexuelle Aktivität zwischen einem 19-Jährigen und einem 16-Jährigen ein Verbrechen sein und keine pädophile Störung, abhängig von der Gerichtsbarkeit. Die Richtlinien für das diagnostische Alter gelten nicht für alle Kulturen. Viele Kulturen akzeptieren sexuelle Aktivität, Heirat und Kinderkriegen in jüngeren Jahren und akzeptieren viel größere Altersunterschiede zwischen den Sexualpartnern.
Die meisten Pädophilen sind männlich. Die Prävalenz ist nicht bekannt, wird aber auf bis zu 3% der erwachsenen männlichen Bevölkerung geschätzt und ist bei Frauen wesentlich geringer (2). Die Anziehung kann sich auf Kinder oder Jugendliche eines oder mehrerer Geschlechter beziehen. Pädophile bevorzugen allerdings Kinder des anderen Geschlechts gegenüber Kindern des eigenen Geschlechts im Verhältnis 2:1 (3). In den meisten Fällen kennt das Kind den Erwachsenen, der ein Familienmitglied, ein Stiefelternteil oder eine Autoritätsperson (z. B. ein Lehrer, ein Geistlicher, ein Coach) sein kann. Das Betrachten von unbekleideten Kindern und das Streicheln ihrer Genitalien scheint in Fällen von Pädophilie ohne Inzest häufiger zu sein als Geschlechtsverkehr (4).
Pädophile können sich nur von Kindern (exklusive Form) oder auch von Erwachsenen (nicht ausschließliche Form) angezogen fühlen, manche fühlen sich nur von Kindern angezogen, die mit ihnen verwandt sind (Inzest).
Kriminelle Pädophile, von denen viele eine Komorbidität mit einer antisozialen Persönlichkeitsstörung haben, tendieren zu Gewaltanwendung oder drohen dem Kind mit körperlichem Leid oder Schaden für sein Haustier, sollte es den Missbrauch nicht geheim halten. Wenn sowohl eine antisoziale Persönlichkeitsstörung als auch Pädophilie vorliegen, sind Behandlungen nachweislich nur von begrenztem Wert im Vergleich zu Behandlungen, die nur auf Pädophilie ausgerichtet sind, da die Abbruchquoten von Behandlungen und die Rückfallquoten bei Personen mit beiden Störungen höher sind (4, 5).
Der Verlauf der Pädophilie ist chronisch, und die Täter haben oder entwickeln häufig einen Substanzgebrauchsstörungen oder eine -abhängigkeit und eine Depression. Eine durchdringende familiäre Dysfunktion, persönlich erlebter, sexueller Missbrauch und Ehekonflikte sind weit verbreitet. Andere komorbide Störungen sind Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung, Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörung.
Allgemeine Literatur
1. Kirk-Provencher KT, Rebecca J Nelson-Aguiar RJ, Spillane NS: Neuroanatomical differences among sexual offenders: A targeted review with limitations and implications for future directions. Violence Gend 7(3):86-97, 2020. doi: 10.1089/vio.2019.0051
2. Seto MC, Kingston DA, Bourget D: Assessment of the paraphilias. Psychiatr Clin North Am 37(2):149-161 2014. doi: 10.1016/j.psc.2014.03.001
3. Freund K, Watson RJ: The proportions of heterosexual and homosexual pedophiles among sex offenders against children: An exploratory study. J Sex Marital Ther 18(1):34-43, 1992. doi: 10.1080/00926239208404356
4. Hall RC, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
5. Cohen LJ, Galynker II: Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 8(5):276-289, 2002. DOI: 10.1097/00131746-200209000-00004
Diagnose von pädophiler Erkrankung
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fünfte Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) Kriterien
Die umfangreiche Verwendung von Kinderpornographie ist ein zuverlässiges Zeichen für die sexuelle Anziehungskraft zu Kindern und vielleicht der einzige Indikator für die Erkrankung. Allerdings erfüllt die Verwendung von Kinderpornographie nicht die Kriterien für eine pädophile Störung, auch wenn dies in der Regel illegal ist.
Wenn ein Patient die sexuelle Anziehung zu Kindern leugnet, die Umstände aber das Gegenteil vermuten lassen, können bestimmte diagnostische Instrumente (in der Regel im Rahmen einer gerichtlichen Einschaltung) helfen, diese Anziehung zu bestätigen. Zu den Werkzeugen gehören penile Plethysmographie (Männer), vaginale Photoplethysmographie (Frauen) und Sichtung von standardisiertem erotischen Material; allerdings kann der Besitz solchen Materials, auch für diagnostische Zwecke, in bestimmten Rechtsordnungen illegal sein.
Klinische Kriterien für die Diagnosestellung (basierend auf Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage, Textüberarbeitung [DSM-5-TR]) der pädophilen Störung folgen (1):
Wiederkehrende, intensive sexuell erregende Phantasien, Triebe oder Verhaltensweisen mit einem vorpubertären Kinde oder Kindern (in der Regel ≤ 13 Jahre) existieren für ≥ 6 Monate.
Die Person hat nach den Trieben gehandelt oder ist von den Trieben und Phantasien sehr niedergeschlagen und beeinträchtigt. Das Auftreten von Belastungen durch diese Triebe oder Verhaltensweisen ist keine Voraussetzung für die Diagnose, da viele Betroffene jegliche Belastung oder Beeinträchtigung abstreiten.
Die Person ist ≥ 16 Jahre und ≥ 5 Jahre älter als das Kind, das das Ziel der Phantasien oder Verhaltensweisen (jedoch ausschließlich eines älteren Jugendlichen, der sich in einer laufenden Beziehung mit einem 12- oder 13-Jährigen befindet) ist.
Der Arzt muss angeben, ob
der Patient sich ausschließliche zu präpubertären Kindern (exklusiver Typ) oder sowohl zu Kindern als auch zu Erwachsenen (nichtexklusiver Typ) hingezogen fühlt;
der Patient sich sexuell zu Männern, Frauen oder zu beiden hingezogen fühlt;
die Verhaltensweisen/Triebe/Phantasien sich auf Inzest beschränken.
Die Identifizierung eines Patienten als potenziell pädophil ist für Ärzte gelegentlich eine ethische Herausforderung. Allerdings haben Kliniker die Verantwortung, die Gemeinschaft der Kinder zu schützen. Kliniker sollten die Anzeigepflichten in ihrem Staat kennen. Besteht ein begründeter Verdacht auf sexuellen oder körperlichen Missbrauch von Kindern, erfordert das Gesetz, dass dies den Behörden gemeldet werden muss. Berichtsanforderungen variieren je nach Zustand (siehe Child Welfare Information Gateway).
Diagnosehinweis
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Behandlung von pädophiler Störung
Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie
Behandlung von komorbiden Störungen
Pharmakologische Therapie (z. B. Antiandrogene, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer [SSRI])
Eine langfristige Einzel- oder Gruppenpsychotherapie, insbesondere eine kognitive Verhaltenstherapie, ist in der Regel erforderlich und kann besonders hilfreich sein, wenn sie Teil einer multimodalen Behandlung ist, die ein Training sozialer Fähigkeiten, die Behandlung komorbider körperlicher und psychiatrischer Erkrankungen und eine pharmakologische Therapie umfasst.
Die Behandlung der Pädophilie ist weniger wirksam, wenn sie gerichtlich angeordnet wurde, obwohl viele verurteilte Sexualstraftäter von Behandlungen wie Gruppenpsychotherapie plus Antiandrogenen profitiert haben. Einige Kliniken, die selbst eingewiesene und gerichtlich zugelassene Patienten behandelt haben, haben langfristige Nachuntersuchungen mit phallometrischer Überwachung durchgeführt. Sie berichteten über erhebliche langfristige Verbesserungen durch die Behandlung und niedrige Rezidivraten (1).
Einige Pädophile, die sich an die Behandlung und Überwachung halten, können pädophile Handlungen unterlassen und wieder in die Gesellschaft integriert werden. Diese Ergebnisse sind umso wahrscheinlicher, wenn keine anderen psychiatrischen Störungen, insbesondere Persönlichkeitsstörungen, vorliegen.
Medikamente
In den USA ist die Behandlung der Wahl für Pädophilie
Depot Medroxyprogesteronacetat
Durch die Blockierung der Hypophyse-Produktion des luteinisierenden Hormons (LH) und des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH), verringert Medroxyprogesteron die Produktion von Testosteron und reduziert somit die Libido.
Der Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) Agonisten (z. B. Leuprorelin, Goserelin) welche die Hypophyse-Produktion von luteinisierendem Hormon und Follikel-stimulierendem Hormon reduzieren und somit die Produktion von Testosteron verringern, sind auch eine Option und erfordern weniger häufige intramuskuläre Injektionen (für 1- bis 6 Monats- Intervalle) als Medroxyprogesteron (2). Die Kosten sind jedoch normalerweise wesentlich höher.
In Europa wird Cyproteronacetat, das die Testosteronrezeptoren blockiert, verwendet. Der Serumspiegel von Testosteronsollte kontrolliert werden und im weiblichen Normbereich (< 62 ng/dl [2,15 nmol/l]) bei männlichen Patienten liegen. Die Behandlung ist in der Regel langfristig angelegt, da pädophile Fantasien in der Regel Wochen bis Monate nach Beendigung der Behandlung erneut auftreten. Lebertests sollten durchgeführt werden und Blutdruck, Knochendichte und Blutbild bei Bedarf überwacht werden.
Der Nutzen von Antiandrogenen bei weiblichen Pädophilen ist weniger gut belegt.
Zusätzlich zu Antiandrogenen deuten begrenzte Daten darauf hin, dass SSRI nützlich sein können (2).
Arzneimittel sind am wirksamsten, wenn sie im Rahmen eines multimodalen Behandlungsprogramms eingesetzt werden, das eine kognitive Verhaltenstherapie umfasst.
Literatur zur Behandlung
1. Federoff JP: Pedophilia: Interventions that work. Psychiatric Times 33(7): 2016.
2. Hall RCW, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457