Geschlecht, Gender und Identität
Geschlecht und Gender sind nicht dasselbe, und sie sollten klinisch als unterschiedliche Merkmale betrachtet werden. Die Terminologie in Bezug auf das biologische Geschlecht (sex) und das soziale Geschlecht (gender) umfasst (1, 2):
Geschlecht: Definiert durch die Merkmale, die üblicherweise zur Unterscheidung zwischen Männern und Frauen verwendet werden; das Geschlecht bezieht sich insbesondere auf die körperlichen und biologischen Merkmale, die bei der Geburt physisch sichtbar sind, und wird häufig in den Begriffen "bei der Geburt zugewiesener Mann" (AMAB) und "bei der Geburt zugewiesene Frau" (AFAB) erfasst.
Geschlechtsidentität: Ein inneres Gefühl, männlich, weiblich oder etwas anderes zu sein, das mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht oder den Geschlechtsmerkmalen einer Person übereinstimmen kann, aber nicht muss.
Geschlechtspräsentation: Kleidung, körperliche Erscheinung und andere äußere Erscheinungsformen und Verhaltensweisen, die Aspekte der Geschlechtsidentität oder -rolle zum Ausdruck bringen.
Geschlechtsinkongruenz: Die ausgeprägte und persistierende Erfahrung einer Person, dass ihre Geschlechtsidentität nicht mit dem Geschlecht übereinstimmt, das von ihr aufgrund des ihr von Geburt an zugewiesenen Geschlechts erwartet wird.
Geschlechtsdysphorie: Unbehagen oder Stress im Zusammenhang mit einer Inkongruenz zwischen der Geschlechtsidentität einer Person und dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht.
Cisgender: Bezeichnet eine Person, deren Geschlechtsidentität und Geschlechtspräsentation mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmen.
Transgender: Ein Sammelbegriff für Menschen, deren Geschlechtsidentität oder Geschlechtsrolle sich von dem Geschlecht unterscheidet, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde.
Nicht geschlechtskonform: Beschreibt eine Person, deren Geschlechtsidentität oder Geschlechtspräsentation von den Geschlechtsnormen abweicht, die mit dem Geschlecht verbunden sind, das ihr bei der Geburt zugewiesen wurde.
Genderqueer: Beschreibt eine Person, deren Geschlechtsidentität nicht mit einem binären Verständnis von Geschlecht übereinstimmt, einschließlich derjenigen, die sich sowohl als männlich als auch als weiblich, als keines von beiden, als zwischen den Geschlechtern wechselnd, als drittes Geschlecht oder überhaupt nicht als Geschlecht sehen. Einige bezeichnen sich in Bezug auf ihre Geschlechtsidentität und/oder -rolle als nichtbinär.
Nichtbinäres Geschlecht: Umfasst Menschen, deren Geschlecht aus mehr als einer Geschlechtsidentität gleichzeitig oder zu verschiedenen Zeiten besteht (z. B. Bigender); die keine Geschlechtsidentität oder eine neutrale Geschlechtsidentität haben (z. B. Agender oder Neutrois); die Geschlechtsidentitäten haben, die Elemente anderer Geschlechter umfassen oder vermischen (z. B. Polygender, Demiboy, Demigirl); und/oder die ein Geschlecht haben, das sich im Laufe der Zeit ändert (z. B. genderfluid).
Binäres Geschlecht: Die Einteilung des Geschlechts in zwei diskrete Kategorien von männlich und weiblich (ein Paradigma der Vergangenheit, das diejenigen, die sich nicht als männlich oder weiblich identifizieren, nicht berücksichtigt).
Transfrauen: Personen, denen bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde (AMAB) und die ihre Geschlechtsidentität als Frau angenommen haben, unabhängig davon, ob sie sich einer medizinischen Geschlechtsumwandlung unterzogen haben.
Transmänner: Personen, denen bei der Geburt ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde (AFAB) und die eine Geschlechtsidentität als Mann angenommen haben, unabhängig davon, ob sie sich einer medizinischen Geschlechtsumwandlung unterzogen haben.
Eunuch: Eine Person, der bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde, deren Hoden chirurgisch entfernt oder funktionsunfähig gemacht wurden und die sich als Eunuch identifiziert. Diese Definition unterscheidet sich von der medizinischen Standarddefinition, da sie diejenigen ausschließt, die sich nicht als Eunuchen bezeichnen.
Trans-affirmativ: Sensibilisierung, Respekt und Unterstützung für die Bedürfnisse von Transgender-Personen und Personen, die nicht dem zugewiesenen Geschlecht entsprechen.
Sexuelle Orientierung: Muster der emotionalen, romantischen und/oder sexuellen Anziehung, die Menschen auf andere ausüben. Sie bezieht sich auch auf das Gefühl der persönlichen und sozialen Identität einer Person, das auf deren Neigungen, den damit verbundenen Verhaltensweisen und der Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft von anderen mit ähnlichen Neigungen und Verhaltensweisen beruht. Die sexuelle Identität unterscheidet sich von der Geschlechtsidentität.
Transgender und divers sind die bevorzugten Bezeichnungen für Menschen mit einer Geschlechtsidentität, die nicht mit dem Geschlecht übereinstimmt, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde. Transsexualismus ist ein überholter Begriff, der von Experten für Geschlechtsdysphorie nicht mehr verwendet wird.
Zu den geschlechtsspezifischen Identitäten gehören die traditionelle Männlichkeit oder Weiblichkeit, wobei in der Kultur zunehmend anerkannt wird, dass manche Menschen nicht in die traditionelle Dichotomie von Mann und Frau (binäres Geschlecht) passen - und auch nicht unbedingt passen wollen. Diese Menschen können sich selbst als "genderqueer", "nonbinary", "nonconforming" oder mit einer der vielen anderen Bezeichnungen bezeichnen, die inzwischen immer häufiger verwendet werden. Darüber hinaus können sich die Definitionen und Kategorisierungen der Geschlechterrolle von Gesellschaft zu Gesellschaft unterscheiden. Der Begriff Cisgender, der auf die Mehrheit der Menschen zutrifft, wird für Menschen verwendet, deren Geschlechtsidentität dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht entspricht.
In vielen Kulturen werden geschlechtsuntypische Verhaltensweisen bei Mädchen (z. B. das Ausüben von Tätigkeiten oder das Tragen von Kleidung, die eher für Jungen typisch sind) eher toleriert als feminine Verhaltensweisen bei Jungen. Als Teil der normalen Entwicklung spielen viele Jungen die Rolle von Mädchen oder Müttern, indem sie die Kleidung ihrer Schwester oder Mutter anprobieren, stereotype Verhaltensweisen zeigen oder Interessen zum Ausdruck bringen, die in einer bestimmten Gesellschaft mit Mädchen assoziiert werden. Geschlechtsinkongruenz (ein Verhalten, das erheblich von den kulturellen Normen für das Geburtsgeschlecht einer Person abweicht) bei Kindern wird im Allgemeinen nicht als Störung betrachtet und bleibt in der Regel auch nicht bis ins Erwachsenenalter bestehen oder führt zu Geschlechtsdysphorie, obwohl sich anhaltend geschlechtsinkongruente Jugendliche als Erwachsene mit größerer Wahrscheinlichkeit als homosexuell oder bisexuell identifizieren (3).
Die nichtbinäre Geschlechtsidentität bezieht sich auf Personen, die ihr Geschlecht als anders empfinden als die typische westliche Auffassung von binärer Geschlechtsidentität (männlich oder weiblich). Der Begriff "nichtbinär" beschreibt Menschen mit verschiedenen Arten von Geschlechtsidentität, einschließlich Menschen, die sich mit keinem Geschlecht identifizieren, Menschen, die sich mit mehreren Geschlechtern identifizieren, und Menschen, die im Laufe der Zeit oder in verschiedenen Kontexten verschiedene Geschlechter erleben (gender-fluid) (4). Obwohl sich einige nichtbinäre Menschen als Transgender identifizieren, tun es viele nicht.
Nichtbinäre Menschen können die Pronomen sie/er/ihre oder neu geschaffene Pronomen wie ze/zir/hir oder e/er/ers verwenden. Studien zufolge machen nichtbinäre Personen 25 bis 50% der genderdiversen Gemeinschaft aus, wobei der Anteil bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höchsten ist (5). Gegenwärtig wird der Mehrheit der nichtbinären Menschen bei der Geburt ein weibliches Geschlecht zugewiesen.
Vor den 2010er Jahren wurde der Mehrheit der Patienten mit Geschlechtsdysphorie, die eine Behandlung beantragten, bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen. Dies hat sich geändert, da die Zahl der jugendlichen Patienten, denen bei der Geburt ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde, in den Kliniken weltweit erheblich zugenommen hat, um untersucht und behandelt zu werden (6, 7).
Geschlechtsdysphorie und Geschlechtsinkongruenz
Bei den meisten Menschen besteht eine Kongruenz zwischen ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht, ihrer Geschlechtsidentität und ihrer Geschlechtsrolle. Menschen mit Geschlechtsdysphorie leiden jedoch unter einem gewissen Grad an Inkongruenz zwischen ihrem Geburtsgeschlecht und ihrer Geschlechtsidentität. Geschlechtsdysphorie ist eine Diagnose im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR), und ist in zwei Gruppen von Diagnosekriterien unterteilt, eine für Kinder und eine für Jugendliche und Erwachsene (8).
Wenn eine Person eine Geschlechtsinkongruenz oder geschlechtliche Nonkonformität erlebt oder an den Tag legt, wird dies selbst nicht als Störung betrachtet. Es wird als eine normale Variante der menschlichen Geschlechtsidentität und -präsentation angesehen. Wenn jedoch die wahrgenommene Diskrepanz zwischen dem Geburtsgeschlecht und dem inneren Gefühl der Geschlechtsidentität bei jemandem signifikante Belastungen oder funktionelle Beeinträchtigungen hervorruft, kann eine klinische Diagnose der Geschlechtsdysphorie angemessen sein. Die Diagnose wird durch den Leidensdruck der Person und nicht durch das Vorhandensein einer Geschlechtsinkongruenz oder -identität definiert.
Der Leidensdruck bei Geschlechtsdysphorie wird in der Regel als eine Kombination aus Angst, Depression, Reizbarkeit und dem durchdringenden Gefühl, sich in seinem Körper nicht wohl zu fühlen, beschrieben. Bei Menschen mit schwerer Geschlechtsdysphorie können schwere, beunruhigende und lang anhaltende Symptome auftreten. Sie haben in der Regel den starken Wunsch, ihren Körper medizinisch und/oder chirurgisch zu verändern, damit er besser zu ihrer Geschlechtsidentität passt.
Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um die genaue Prävalenz von Geschlechtsinkongruenz oder -dysphorie zu bestimmen, aber Studien, die in großen Gesundheitssystemen durchgeführt wurden, haben ergeben, dass 0,02 bis 0,1% der Patienten die DSM-5-TR-Kriterien für eine Diagnose von Geschlechtsdysphorie erfüllen. Auf Umfragen basierende Studien bei Personen in nichtklinischen Einrichtungen haben einen noch höheren Anteil von Befragten ergeben, die sich selbst als Transgender bezeichnen:
Bei Erwachsenen wurde die Prävalenz in zwei verschiedenen Gruppen erfasst:
Diejenigen, die sich als Transgender betrachten (0,5–0,6%)
Diejenigen, die sich als geschlechtsinkongruent/divers betrachten (0,6–1,1%)
Bei Kindern und Jugendlichen wurden die gleichen Prävalenzmuster festgestellt:
Diejenigen, die sich als Transgender betrachten (1,2–2,7%)
Diejenigen, die sich als geschlechtsinkongruent/divers betrachten (2,5–8,4%)
Einigen Experten zufolge handelt es sich bei der Diagnose der Geschlechtsdysphorie in erster Linie um einen allgemeinen medizinischen Zustand mit psychiatrischen Begleitsymptomen, ähnlich wie bei Störungen der Geschlechtsentwicklung, und nicht in erster Linie um eine psychische Störung. Infolgedessen werden Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 11. Auflage, nicht mehr als psychische Erkrankungen aufgeführt, sondern in einem neuen Kapitel über sexuelle Gesundheit (9). Die Weltgesundheitsorganisation hat diese Änderung zum Teil vorgenommen, um die Stigmatisierung einer bereits stigmatisierenden Krankheit zu verringern (10, 11). Andere wiederum betrachten selbst extreme Formen der Geschlechtsinkongruenz weder als medizinisches noch als psychiatrisches Leiden, sondern als seltene normale Varianten im Spektrum der menschlichen Geschlechtsidentität und -ausprägung.
Unabhängig von den Ansichten über den klinischen Charakter von Geschlechtsinkongruenz und Dysphorie gibt es zahlreiche Belege dafür, dass Transgender-Personen als Bevölkerungsgruppe unter einer erhöhten Belastung durch medizinische, psychische und sexuelle Diagnosen leiden, die häufig mit Hindernissen beim Zugang zur Versorgung assoziiert sind. Nicht bei allen psychischen Störungen in dieser Bevölkerungsgruppe handelt es sich um Geschlechtsdysphorie (z. B. gleichzeitige Depressionen, Angststörungen, Substanzgebrauchsstörungen), und Geschlechtsdysphorie wird nicht von allen Personen mit Geschlechtsinkongruenz erlebt. Wenn definierte Symptome vorhanden sind und einen Schwellenwert von klinischer Bedeutung erreichen, kann die Diagnose einer Geschlechtsdysphorie gestellt werden.
Allgemeine Literatur
1. American Psychological Association: A glossary: Defining transgender terms. See also Sexual orientation and gender diversity.
2. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8.
3. Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT: Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 47(12)1413-1423, 2008. doi: 10.1097/CHI.0b013e31818956b9
4. Richards C, Bouman WP, Seal, et al: Non-binary or genderqueer genders. Int Rev Psychiatry 28(1):95-102, 2016. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1106446
5. Watson RJ, Wheldon CW, Puhl RM: Evidence of diverse identities in a large national sample of sexual and gender minority adolescents. J Res Adolesc 30(S2):431-442, 2020. https://doi.org/10.1111/jora.12488
6. Okabe N, Toshiki S, Matsumoto Y, et al: Clinical characteristics of patients with gender identity disorder at a Japanese gender identity disorder clinic. Psychiatry Res 157(1-3):315-318, 2008. doi: 10.1016/j.psychres.2007.07.022
7. de Graaf N, Carmichael P, Steensma T, et al: Evidence for a change in the sex ratio of children referred for gender dysphoria: Daten aus the Gender Identity Development Service in London (2000-2017). J Sex Med 15(10):1381-1383, 2018. doi: 10.1016/j.jsxm.2018.08.002
8. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
9. World Health Organization: Eleventh revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11). Aufgerufen am 21. April 2023.
10. World Health Organization: Gender incongruence and transgender health in the ICD. Aufgerufen am 19. Mai 2023.
11. Reed GM, Drescher J, Krueger RB, et al: Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: Revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 15(3): 205-221, 2016. doi: 10.1002/wps.20354
Ätiologie von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
Die spezifische Ätiologie der Geschlechtsinkongruenz ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass biologische Faktoren (z. B. Genetik, pränatales hormonelles Milieu in einer kritischen Phase der fetalen Entwicklung) eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Geschlechtsidentität spielen. Einige Studien haben eine höhere Konkordanzrate für Geschlechtsdysphorie bei eineiigen Zwillingen als bei zweieiigen Zwillingen festgestellt, was auf eine vererbbare Komponente der Geschlechtsinkongruenz hindeutet (1), während andere diesen Zusammenhang nicht gefunden haben (2). Einige Studien zur Bildgebung des Gehirns zeigen funktionelle und anatomische Unterschiede bei geschlechtsdysphorischen Menschen, die eher mit ihrer Geschlechtsidentität als mit ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmen (3).
Die Bildung einer sicheren, konfliktfreien Geschlechtsidentität und Geschlechterrolle wird auch von psychosozialen Faktoren beeinflusst (z. B. der Charakter der emotionalen Bindung der Eltern, die Beziehung, die jeder Elternteil zum Kind hat).
In seltenen Fällen ist die Geschlechtsdysphorie mit Störungen der Geschlechtsentwicklung (z. B. uneindeutige Genitalien) oder einer genetischen Anomalie (z. B. Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom) verbunden. Wenn die Geschlechtsbezeichnung und die Erziehung verwirrend sind (z. B. bei uneindeutigen Genitalien oder genetischen Syndromen, die das Erscheinungsbild der Genitalien verändern [z. B. Androgeninsensitivitätssyndrome]), können Kinder hinsichtlich ihrer Geschlechtsidentität oder -rolle unsicher werden, obwohl der zusätzliche Beitrag von Umweltfaktoren umstritten bleibt. Sind Geschlechtsbezeichnung und -erziehung jedoch widerspruchsfrei, kann das Vorliegen unklarer Geschlechtsmerkmale oft nicht die Geschlechtsidentität eines Kindes beeinflussen.
Literatur zur Ätiologie
1. Coolidge FL, Thede LL, Young SE: The heritability of gender identity disorder in a child and adolescent twin sample. Behav Genet 32(4):251-257, 2002. doi: 10.1023/a:1019724712983
2. Karamanis G, Karalexi M, White R, et al: Gender dysphoria in twins: A register-based population study. Sci Rep 12, 13439, 2022. https://doi.org/10.1038/s41598-022-17749-0
3. Kreukels BPC, Guillamon A: Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int Rev Psych 28(1):120-128, 2016. doi: 10.3109/09540261.2015.1113163
Symptome und Anzeichen von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
Obwohl dieser Abschnitt mit Symptome und Anzeichen überschrieben ist, werden auch Erfahrungen und Merkmale von genderdiversen Personen erörtert, die nicht an Geschlechtsdysphorie leiden.
Symptome bei Kindern
Geschlechterdiversität in der Kindheit ist ein häufiges Phänomen in der allgemeinen menschlichen Entwicklung (1) und stellt weder eine psychische Störung dar noch ist sie notwendigerweise ein Hinweis darauf, dass ein Kind eine Transgender-Identität hat (2).
Geschlechtsdysphorie im Kindesalter ist eine klinische Diagnose, die sich oft schon im Alter von 2 bis 3 Jahren manifestiert, aber in jedem Alter auftreten kann. Die meisten Kinder mit Geschlechtsdysphorie werden erst im Alter von 6–9 Jahren untersucht. Kinder mit Geschlechtsdysphorie weisen in der Regel über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten die folgenden Symptome auf (3):
Sie bevorzugen Kleidung des anderen Geschlechts (Cross-Dressing)
Sie bestehen darauf, dem anderen Geschlecht anzugehören
Sie wünschen sich, mit dem anderen Geschlecht aufzuwachen
Sie ziehen es vor, an den stereotypen Spielen und Aktivitäten des anderen Geschlechts teilzunehmen
Bevorzugen Spielgefährten des anderen Geschlechts
Haben eine starke Abneigung gegen ihre sexuelle Anatomie
Ein kleines Mädchen kann zum Beispiel darauf bestehen, dass es einen Penis bekommt und ein Junge wird und möglicherweise im Stehen uriniert. Ein Junge kann davon phantasieren, weiblich zu sein und Raufspielen und Wettkämpfen aus dem Weg gehen. Er kann auch wünschen, seinen Penis und Hoden loszuwerden. Wenn bei Jungen eine psychische Belastung aufgrund der körperlichen Veränderungen der Pubertät vorhanden ist, wird in der Adoleszenz häufig eine feminisierende somatische Behandlung beantragt.
Die geschlechtliche Entwicklung geschlechtsinkongruenter vorpubertärer Kinder lässt sich nicht zuverlässig vorhersagen. In einigen Studien wurde festgestellt, dass die Mehrheit der Studienteilnehmer mit einer Geschlechtsinkongruenz in der Kindheit ihre Geschlechtsidentität im Jugendalter beibehalten hat (4). In anderen Studien erfüllte eine Minderheit der Studienteilnehmer, bei denen als Kind eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde, auch als Erwachsene die diagnostischen Kriterien für eine Geschlechtsdysphorie (5, 6), und auch eine Minderheit derjenigen, die ein nicht-klinisch signifikantes Ausmaß an Geschlechtsinkongruenz aufwiesen (die die diagnostischen Kriterien für eine Geschlechtsdysphorie nicht erfüllten), wies auch als Erwachsene eine Geschlechtsinkongruenz auf.
Es besteht eine erhebliche Kontroverse darüber, ob und in welchem Alter die soziale und/oder medizinische Geschlechtsumwandlung von jungen präpubertären Kindern mit Geschlechtsdysphorie unterstützt werden sollte. Es gibt keine schlüssigen Forschungsergebnisse, die als Grundlage für diese Entscheidung dienen könnten (7, 8); es werden derzeit jedoch langfristige, prospektive Studien durchgeführt (4).
Die aktuellen Pflegestandards der World Professional Association for Transgender Health (WPATH), Auflage 8 (9), bieten Leitlinien für Experten, die in diesem sensiblen Bereich arbeiten. In diesen Leitlinien wird empfohlen, dass Eltern/Betreuer und Fachkräfte des Gesundheitswesens Kinder unterstützen, die den Wunsch haben, als das Geschlecht anerkannt zu werden, das ihrem inneren Gefühl der Geschlechtsidentität entspricht. Sie empfehlen außerdem, dass Eltern/Betreuer und Fachkräfte des Gesundheitswesens Kinder dabei unterstützen, ihr Geschlecht während der gesamten Zeit vor der Pubertät zu erforschen, ungeachtet des sozialen Übergangs (9).
Genderdiverse Kinder und Jugendliche sind als Gruppe häufiger von Traumata, Mobbing, Isolation und psychischen Problemen betroffen als ihre cisgeschlechtlichen Altersgenossen (10, 11). Die Zunahme von Suizidalität und Depressionen bei Jugendlichen, die sich als Transgender oder genderdivers identifizieren, hat große Aufmerksamkeit erregt und wurde eingehend untersucht (12, 13).
Einige Transgender-Kinder oder -Jugendliche vollziehen einen sozialen Übergang. Dies kann eine oder mehrere der folgenden Veränderungen während der Kindheit beinhalten: Namensänderung, Änderung des Pronomens, Änderung der Geschlechtskennzeichnung auf Dokumenten und in Schulunterlagen; Teilnahme an Sportarten, Freizeitclubs und Ferienlagern des "anderen" Geschlechts; Änderung des Badezimmers und der Umkleidekabine, damit sie mit dem erlebten Geschlecht übereinstimmen; öffentliche Kommunikation des erlebten/bejahten Geschlechts gegenüber anderen Menschen; und Änderung des persönlichen Ausdrucks (z. B. Frisuren, Kleidung, Schmuck) (2).
Symptome bei Erwachsenen
Viele Erwachsene, bei denen eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wird, weisen bereits in der frühen Kindheit Symptome einer Geschlechtsdysphorie auf oder haben das Gefühl, "anders" zu sein, aber manche zeigen sich erst im Erwachsenenalter und hatten in ihrer Kindheit keine Anzeichen für eine Geschlechtsinkongruenz. Transfrauen können sich zunächst als Crossdresserinnen identifizieren und erst später im Leben zu ihrer Transgender-Identität stehen.
Einige geschlechtsdysphorische Personen treffen zunächst Entscheidungen, die mit ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmen (z. B. Heirat, Militärdienst), und geben im Nachhinein häufig zu, dass sie sich mit ihren aufkommenden transgender/geschlechtsspezifischen Gefühlen nicht wohlfühlten und Lebensentscheidungen trafen, um zu versuchen, den Umgang damit zu vermeiden. Für diejenigen, denen bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde, wurde dies als "Flucht in Hypermaskulität" beschrieben (14, 15). Sobald sie ihre Transgender-Identität akzeptieren und öffentlich ihre Geschlechtszugehörigkeit wechseln, fügen sich viele Transgender nahtlos in das Gefüge der Gesellschaft in ihrer bevorzugten Geschlechtsidentität ein - mit oder ohne geschlechtsbestätigende Hormontherapie oder geschlechtsbestätigende Operation.
Transgender-Personen können ihre Geschlechtsidentität auf verschiedene Weise zum Ausdruck bringen. Einige Transfrauen sind damit zufrieden, ein weiblicheres Aussehen zu meistern und weibliche Ausweise (z. B. Führerschein, Reisepass) zu erhalten, die ihnen helfen, als Frauen zu arbeiten und in der Gesellschaft zu leben. Ebenso entscheiden sich viele Patienten, denen bei der Geburt ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde, für eine soziale Transition und erscheinen mit Hilfe einer geschlechtsbestätigenden Testosterontherapie (unabhängig davon, ob eine Brustamputation und/oder eine Brustumformung durchgeführt wurde oder nicht) recht männlich und klingen auch so.
Andere genderdiverse Menschen haben Probleme, zu denen Angst, Depression, Substanzgebrauchsstörungen und suizidales Verhalten gehören können, und zwar in wesentlich höherem Maße als ihre Cisgender-Altersgenossen (16). Diese Probleme können mit gesellschaftlichen und familiären Stressfaktoren zusammenhängen, die mit der mangelnden Akzeptanz geschlechtsuntypischen Verhaltens und der Marginalisierung einhergehen, die oft als Minderheitenstress bezeichnet wird. Ungleichheiten beim Zugang zu psychischen und allgemeinen Gesundheitsdiensten sind bei geschlechtsdysphorischen Menschen gut dokumentiert und können mit Armut, Hindernissen beim Zugang zur Versorgung, Diskriminierung und dem Unbehagen von Ärzten bei der Bereitstellung einer angemessenen Versorgung zusammenhängen.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Endocrine Society, Pediatric Endocrine Society: Position statement: Transgender health. Endocrine Society. Aufgerufen am 19. Mai 2023.
2. Ehrensaft D: Exploring gender expansive expressions. In The gender affirmative model: An interdisciplinary approach to supporting transgender and gender expansive children, edited by Keo-Meier C, Ehrensaft D, American Psychological Association, Washington, DC.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
4. Olson KR, Durwood L, Horton R, et al: Gender identity 5 years after social transition. Pediatrics 150 (2): e2021056082, 2022. https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082
5. Singh D, Bradley S, Zucker K: A follow-up study of boys with gender identity disorder. Front Psychiatry Volume 12, 2021. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.632784
6. Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT: Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 47(12)1413-1423, 2008. doi: 10.1097/CHI.0b013e31818956b9
7. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229 2
8. Travers A:The Trans Generation: How Trans Kids (and Their Parents) Are Creating a Gender Revolution. New York, New York University Press, 2018.
9. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8.
10. Barrow K, Apostle D: Addressing mental health conditions often experienced by transgender and gender expansive children. In The gender affirmative model: An interdisciplinary approach to supporting transgender and gender expansive children, edited by Keo-Meier CE, Ehrensaft DE. American Psychological Association. 2018.
11. Ristori J, Steensma TD: Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry 28(1),13-20, 2016. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1115754
12. Turban JL, King D, Carswel JM, et al: Pubertal suppression for transgender youth and risk of suicidal ideation. Pediatrics e20191725, 2020. https://doi.org/10.1542/peds.2019-1725
13. Turban JL, King D, Kobe J, et al: Access to gender-affirming hormones during adolescence and mental health outcomes among transgender adults. PLoS One 17(1): e0261039, 2022. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0261039
14. Brown GR: Transsexuals in the military: flight into hypermasculinity. Arch Sex Behav 17(6):527-537, 1988. doi: 10.1007/BF01542340
15. McDuffie E, Grown GR: 70 U.S. veterans with gender identity disturbances: A descriptive study. J Transgenderism 12(1):21-30, 2010. https://doi.org/10.1080/15532731003688962
16. Brown GR, Jones KT: Mental health and medical outcome disparities in 5135 transgender veterans receiving health care in the Veterans Health Administration: A case-control study. LGBT Health 3(2):122-131, 2016. doi: 10.1089/lgbt.2015.0058
Diagnose von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
DSM-5-TR-Kriterien
ICD-11-Kriterien (noch nicht in allen Ländern verwendet)
Bewertung und Diagnose in allen Altersgruppen
Die Untersuchung einer Person auf Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie umfasst häufig
Befragung der Person (und bei Kindern Befragung der Eltern/Betreuungspersonen) über die behauptete Geschlechtsidentität und den Geschlechtspräsentation, aktuell und in der Vergangenheit
Untersuchung auf Anzeichen von Dysphorie, Geschlechtsinkongruenz oder beidem
Überprüfung der relevanten medizinischen und psychischen Anamnese (und bei Kindern auch der Entwicklungsgeschichte)
Das Vorhandensein signifikanter persönlicher oder familiärer Stressfaktoren oder Risiken sollte bewertet werden (z. B. Drogenkonsum, Gewalterfahrung, Armut).
Untersuchung auf andere psychische Erkrankungen, die häufig mit Geschlechtsdysphorie einhergehen, wie Depressionen, Angstzustände, Drogenkonsum, Tabakkonsum und Suizidalität.
Darüber hinaus sind das familiäre und psychosoziale Umfeld des Einzelnen wichtig, einschließlich der Einstellungen, der Unterstützung und der Herausforderungen in Bezug auf die geschlechtsspezifische Vielfalt in der Person selbst sowie in der Familie, im Freundeskreis und bei anderen wichtigen Kontaktpersonen (z. B. Gleichaltrige, Lehrer, Mitarbeiter, Mitglieder der Gemeinschaft). Das Vorhandensein signifikanter persönlicher oder familiärer Stressfaktoren oder Risiken sollte geprüft werden (z. B. Drogenkonsum, Gewalterfahrung, Armut). Die WPATH Standards of Care, 8. Auflage, enthalten einen ausführlichen Abschnitt über die Bewertung genderdiverser Patienten in allen Phasen des Lebenszyklus (1).
Geschlechtsinkongruenz ist in der ICD-11 definiert als eine ausgeprägte und persistierende Inkongruenz zwischen dem empfundenen Geschlecht einer Person und dem zugewiesenen Geschlecht (2). Da die ICD-11 in Europa und einigen anderen Weltregionen, aber noch nicht in den Vereinigten Staaten verwendet wird, hat die Geschlechtsinkongruenz in den Vereinigten Staaten keinen Diagnosecode, und in der klinischen Praxis wird der Begriff in der Regel nur in Bezug auf Kinder verwendet.
Die Genderdysphorie äußert sich in den verschiedenen Altersgruppen unterschiedlich (1). Die Diagnose der Geschlechtsdysphorie in allen Altersgruppen erfordert nach den DSM-5-TR-Kriterien das Vorhandensein beider der folgenden Punkte (3):
Deutliche Inkongruenz zwischen Geburtsgeschlecht und erlebter/ausgedrückter Geschlechtsidentität, die seit ≥ 6 Monaten besteht
Klinisch bedeutendes Leiden oder Funktionsbeeinträchtigung resultieren aus dieser Inkongruenz
Diagnose der Geschlechtsdysphorie bei Kindern
Diagnostische Kriterien für Geschlechtsdysphorie bei Kindern erfordern ≥ 6 der Folgenden (3):
Ein starker Wunsch, das andere Geschlecht zu sein oder darauf zu bestehen, dass sie das andere Geschlecht sind (oder ein alternatives Geschlecht, das sich von dem ihnen zugewiesenen Geschlecht unterscheidet)
Eine starke Präferenz sich zu kleiden, wie es für das andere Geechlecht typisch ist und bei Mädchen, der Widerstand gegen das Tragen typisch weibliche Kleidung
Eine starke Präferenz für geschlechtsübergreifende Rollen bei Rollenspielen oder Phantasiespielen
Eine starke Vorliebe für Spielzeug, Spiele und Aktivitäten, die dem anderen Geschlecht entsprechen
Eine starke Präferenz für Spielgefährten des anderen Geschlechts
Eine starke Ablehnung gegenüber Spielzeug, Spielen und Aktivitäten, die typisch für das Geschlecht sind, das mit ihrem angeborenen Geschlecht übereinstimmt
Eine starke Abneigung gegen ihre sexuelle Anatomie
Ein starkes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen, die dem erlebten Geschlecht entsprechen
Der Zustand muss mit klinisch signifikanter Belastung oder Beeinträchtigung in sozialen Einrichtungen, in der Schule oder in anderen wichtigen Funktionsbereichen assoziiert sein.
Die Selbstidentifikation als ein anderes als das bei der Geburt zugewiesene Geschlecht darf nicht nur auf dem Wunsch nach den vermeintlichen kulturellen Vorteilen des anderen Geschlechts beruhen. Wenn beispielsweise ein Junge sagt, er wolle vor allem deshalb ein Mädchen sein, weil er dann die gleiche Sonderbehandlung erfährt wie seine jüngere Schwester, ist es unwahrscheinlich, dass bei ihm eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wird.
Diagnose der Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen
Diagnostische Kriterien für Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen und Erwachsenen erfordern ≥ 2 der folgenden Kriterien (3):
Eine ausgeprägte Inkongruenz zwischen dem empfundenen/ausgedrückten Geschlecht und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen (bzw. bei jungen Jugendlichen den erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen)
Den starken Wunsch, sich von (oder bei jungen Heranwachsenden, die Entwicklung zu verhindern) ihren primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen zu befreien
Ein starkes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen, die ihrem gefühlten Geschlecht entsprechen
Ein starker Wunsch, das andere Geschlecht zu sein (oder ein alternatives Geschlecht, das sich von dem zugewiesenen Geschlecht unterscheidet)
Ein starker Wunsch, als ein anderes Geschlecht behandelt zu werden
Eine starke Überzeugung, dass sie die typischen Gefühle und Reaktionen eines anderen Geschlecht haben
Der Zustand muss mit klinisch signifikanter Belastung oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verbunden sein.
Literatur zur Diagnose
1. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68.
2. Jakob R: ICD Update Platform: Gender identity alignment with ICD-11.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Behandlung der Genderdysphorie
Für viele Erwachsene oder Jugendliche ist eine geschlechtsangleichende Hormontherapie und manchmal auch eine geschlechtsangleichende Operation (Brust-, Genital- oder Gesichtschirurgie) erforderlich.
Manchmal andere Behandlungen (z. B. Stimmtherapie, Elektrolyse)
Eine Psychotherapie mit Jugendlichen und Erwachsenen ist oft hilfreich, um gleichzeitig bestehende psychische Probleme, Fragen im Zusammenhang mit der Geschlechtsumwandlung und andere Probleme anzugehen, ist aber nicht zwingend erforderlich, um medizinische und/oder chirurgische Behandlungen für Geschlechtsdysphorie in Anspruch zu nehmen.
Das Ziel der Behandlung von Transgender-Personen besteht laut WPATH darin, "ein dauerhaftes persönliches Wohlbefinden mit ihrem geschlechtlichen Selbst zu erreichen, um ihre allgemeine körperliche Gesundheit, ihr psychisches Wohlbefinden und ihre Selbstverwirklichung zu optimieren" (1).
Geschlechtsuntypisches oder geschlechtsinkongruentes Verhalten, wie z. B. Cross-Dressing, gilt nicht als Störung und erfordert keine Behandlung, wenn es ohne gleichzeitige Geschlechtsdysphorie (klinisch signifikante psychische Belastung oder funktionelle Beeinträchtigung) auftritt. Wenn eine Behandlung erforderlich ist, zielt sie darauf ab, das Leiden der Patienten zu lindern und ihnen bei der Anpassung zu helfen, anstatt zu versuchen, sie von ihrer Identität abzubringen. Der Einsatz von Psychotherapie mit dem Ziel, die festgestellte Transgender-Identität einer Person zu "konvertieren" (sogenannte reparative Therapie oder Konversionstherapie), ist nicht nur unwirksam, sondern kann auch schädlich für die Patienten sein, gilt als unethisch und ist in einigen Rechtsordnungen illegal.
Für die meisten Personen mit Geschlechtsdysphorie besteht das primäre Ziel bei der Inanspruchnahme medizinischer Hilfe nicht in einer psychischen Behandlung, sondern in einer geschlechtsangleichenden Behandlung in Form einer Hormontherapie und/oder einer geschlechtsangleichenden Operation (früher bekannt als Geschlechtsumwandlung oder Genitaloperation), um ihr körperliches Erscheinungsbild mit ihrer Geschlechtsidentität in Einklang zu bringen. Wenn die Geschlechtsdysphorie angemessen diagnostiziert und behandelt wird, kann die psychische Belastung durch eine Kombination aus Psychotherapie, geschlechtsangleichender Hormontherapie und geschlechtsangleichenden Operationen behoben werden (1, 2).
Durch chirurgische Eingriffe kann bestimmten Patienten geholfen werden, eine bessere Anpassung und größere Lebenszufriedenheit zu erreichen. Die meisten Experten empfehlen einen chirurgischen Eingriff nur für Patienten, die von einem entsprechend geschulten und erfahrenen Arzt untersucht und nach den aktuellen WPATH-Pflegevorschriften behandelt wurden. Kliniker raten Patienten oft, ein Jahr in ihrer bevorzugten Geschlechtsrolle zu leben, bevor sie eine irreversible Genitaloperation haben.
Techniken zur Erhaltung der Fertilität, wie z. B. die Kryokonservierung von Embryonen, Eizellen oder Spermien oder die Verzögerung des Beginns einer geschlechtsbestätigenden Hormonbehandlung, sollten vor der Behandlung besprochen werden (1, 3 ).
Studien haben ergeben, dass die Genitalchirurgie vielen Menschen mit Geschlechtsdysphorie zu einem glücklicheren und produktiveren Leben verholfen hat. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wird diese Operation bei Patienten mit Geschlechtsdysphorie als medizinisch notwendig erachtet, die hoch motiviert sind, von entsprechenden Experten beurteilt wurden und die Kriterien der WPATH Standards of Care, Version 8, erfüllen (2). Es sei darauf hingewiesen, dass geschlechtsangleichende Operationen nicht auf genitale Eingriffe beschränkt sind, sondern auch Gesichtsveränderungen, Stimmbandoperationen, Brustvergrößerungen, Kehlkopfrasuren oder andere nichtgenitale Eingriffe umfassen können.
Obwohl Patienten mit Genderdysphorie nicht mehr verpflichtet sind, sich einer Psychotherapie zu unterziehen bevor geschlechtsübergreifende hormonelle und chirurgische Verfahren in Betracht gezogen werden, können Psychologen folgendes tun, um Patienten zu helfen, ihre Entscheidungen zu treffen:
Beurteilung und Behandlung komorbider Störungen (z. B. Depression, Substanzgebrauchsstörungen)
Den Patienten helfen, mit den negativen Auswirkungen der Stigmatisierung (z. B. Ablehnung, Diskriminierung) zurechtzukommen
Den Patienten helfen, eine für sie stimmige Geschlechtspräsentation zu finden
Gegebenenfalls Erleichterung von Geschlechterrollenwechseln, dem Outing (Informieren anderer Personen über die eigene Transgender-Identität) und der Transition
Die Entscheidung einer Person, Informationen über ihre Geschlechtsidentität mit der Familie und der Öffentlichkeit zu teilen, unabhängig von gewünschten Behandlungen, ist oft mit potenziellen sozialen Problemen für die Patienten verbunden (4, 5). Dazu gehören der potenzielle Verlust der Familie, des Ehepartners/Partners, von Freunden und der Verlust des Arbeitsplatzes oder des Wohnraums aufgrund der anhaltenden Diskriminierung von genderdiversen Personen. In einigen Teilen der Welt ist es außerdem illegal, sich öffentlich als genderdivers zu bezeichnen, und setzt Transgender-Personen potenziell schwerwiegenden rechtlichen Konsequenzen aus, die bis zu Gefängnisstrafen oder Hinrichtungen reichen können.
Die Teilnahme an geschlechtsspezifischen Selbsthilfegruppen, die es in den meisten Großstädten oder über das Internet gibt, ist oft hilfreich, insbesondere während des Übergangsprozesses.
Personen, denen bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde (AMAB)
Für Transfrauen bestehen geschlechtsbestätigende medizinische Therapien aus feminisierenden Hormonen in moderaten Dosen (z. B. transdermales Estradiolpflaster 0,1–0,2 mg/Tag oder orales Estradiol 2–8 mg/Tag) mit einem Anti-Androgen (z. B. Spironolacton 100–400 mg/Tag). Dies wird in der Regel mit Elektrolyse, Stimmtherapie und anderen feminisierenden Behandlungen kombiniert.
Feminisierende Hormone haben erhebliche positive Auswirkungen auf die Symptome der Genderdysphorie, oft bevor irgendwelche sichtbaren Veränderungen bei den sekundären Geschlechtsmerkmalen (z. B. Brustwachstum, verringertes Gesichts- und Körperhaarwachstum, Umverteilung von Fett an den Hüften) auftreten. Feminisierende Hormone, auch ohne psychologische Unterstützung oder chirurgische Eingriffe, reichen aus, damit sich manche Patientinnen als Frauen ausreichend wohl fühlen.
Eine geschlechtsbestätigende Operation wird von einer zunehmenden Zahl von Transfrauen gefordert. Obwohl es mehrere Ansätze gibt, umfasst die häufigste Operation die Entfernung von Penis und Hoden und die Schaffung einer Neovagina. Ein Teil der Glans penis bleibt als Klitoris erhalten, die in der Regel sexuell empfindlich ist und in der Mehrzahl der Fälle die Fähigkeit zur Erregung und zum Orgasmus behält.
Einige Patienten unterziehen sich auch nicht-genitalen, geschlechtsspezifischen chirurgischen Eingriffen wie Brustvergrößerungen, Gesichtsfeminisierungsoperationen (z. B. Nasenplastik, Stirnlifting, Haarveränderungen, Kieferrekonfiguration, Rasur des Luftröhrenknorpels [Verkleinerung des Kehlkopfknorpels]) oder Stimmbandoperationen zur Veränderung der Stimme.
Personen, denen bei der Geburt ein ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde (AFAB)
Seit den 2010er Jahren ist die Zahl der geschlechtsangleichenden Operationen bei Transmenschen gestiegen (6). Diese Personen beantragen häufig eine Mastektomie zu einem frühen Zeitpunkt der Behandlung, auch im späten Jugendalter, da es schwierig ist, mit einer großen Menge an Brustgewebe in der männlichen Geschlechterrolle zu leben. Das Binden der Brüste wird häufig von Transmännern praktiziert, was jedoch oft die Atmung erschwert, und große Brüste werden mit einem höheren Schweregrad der Symptome der Geschlechtsdysphorie in Verbindung gebracht.
Eine Hysterektomie und Oophorektomie kann nach einer maskulinisierenden Hormontherapie, einschließlich androgener Hormone (z. B. Testosteronesterpräparate 50 bis 100 mg intramuskulär oder subkutan jede Woche oder äquivalente Dosen von transdermalen Testosteronpflastern oder -gelen) durchgeführt werden, wenn sie vertragen werden. Testosteronpräparate vertiefen dauerhaft die Stimme, fördern eine maskulinere Muskel- und Fettverteilung, bewirken eine dauerhafte Klitorishypertrophie und fördern das Wachstum von Gesichts- und Körperbehaarung. Einige dieser körperlichen Veränderungen sind dauerhaft, auch wenn die Behandlung abgesetzt wird.
Manche Transmänner möchten ihre Fertilität erhalten und ihre Eizellen für eine zukünftige Schwangerschaft verwenden. Bei Patienten, die mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt werden, ist es wichtig, Fragen der Fertilität zu erörtern, da die Fertilität anscheinend zumindest vorübergehend beeinträchtigt werden kann. Die Patientinnen sollten vor einer Hormontherapie oder einem chirurgischen Eingriff über Möglichkeiten zur Erhaltung der Fertilität beraten werden (z. B. Kryokonservierung von Eizellen oder Embryonen). Es liegen keine ausreichenden Daten über die langfristigen Auswirkungen einer maskulinisierenden Hormontherapie auf die Fertilität vor. Es wurde über erfolgreiche Schwangerschaften nach Absetzen der Testosteronbehandlung bei Transmännern berichtet. Obwohl die Fertilität möglicherweise beeinträchtigt wird, sollten Patienten, die bei der Geburt als weiblich eingestuft wurden, darüber aufgeklärt werden, dass eine Hormontherapie häufig nicht zur Sterilität führt und dass eine geeignete Verhütungsmethode angewendet werden sollte (7).
Die Patientinnen und Patienten können sich für eine der folgenden zusätzlichen geschlechtsangleichenden Operationen entscheiden:
Ein künstlicher Phallus (neophallus) kann aus der transplantierten Haut vom inneren Unterarm, Bein oder Bauch geschaffen werden (Phalloplastik)
Ein Mikropenis, der aus Fettgewebe entfernt vom Venushügel geschaffen und um die durch Testosteron vergrößerte Klitoris platziert wird (Metoidioplastie)
Bei beiden Verfahren wird normalerweise auch eine Skrotoplastik durchgeführt. Die Labia majora werden seziert, um hohle Hohlräume zu bilden, um sich einem Skrotum zu nähern, und Hodenimplantate werden eingesetzt, um das Neoscrotum zu füllen.
Die anatomischen Ergebnisse von chirurgischen Eingriffen am Neophalus sind in Bezug auf Funktion und Aussehen oft weniger zufriedenstellend als neovaginale Eingriffe bei Transfrauen. Dies ist möglicherweise der Grund dafür, dass Transmänner seltener eine geschlechtsangleichende Operation beantragen; da sich die Techniken der Phalloplastik jedoch immer weiter verbessern, haben die Anträge auf Phalloplastik zugenommen.
Chirurgische Komplikationen sind häufig, insbesondere bei Eingriffen, bei denen die Harnröhre in den Neophallus hinein verlängert wird. Diese Komplikationen können Harnwegsinfektionen, Harnröhrenstrikturen, Fisteln oder einen abweichenden Harnstrahl umfassen.
Nichtbinäre und andere genderdiverse Personen
Im Gesundheitswesen geben nichtbinäre Menschen seltener freiwillig Auskunft über ihre Geschlechtsidentität als Transgender-Patienten; viele haben negative Erfahrungen mit medizinischem Fachpersonal gemacht, das versucht, sie so zu behandeln, als befänden sie sich auf einem linearen Spektrum der Geschlechtsidentität (binäres Modell), was in der Regel im Widerspruch zur Selbstwahrnehmung der Patienten steht (8).
Einige nichtbinäre Personen suchen geschlechtsbestätigende medizinische und/oder chirurgische Behandlungen, um die Symptome der Geschlechtsdysphorie oder -inkongruenz zu lindern, die mit Stress oder funktionellen Beeinträchtigungen assoziiert sind. Die Behandlungsziele müssen genau verstanden werden, und die Grenzen der Behandlungen müssen klar aufgezeigt werden. Beispielsweise kann ein nichtbinärer Patient, dem bei Geburt ein männlichs Geschlecht zugewiesen wurde, durch eine Östrogentherapie eine größere Körperzufriedenheit erreichen (z. B. gewünschte Veränderungen der Haut, des Haarwuchses, der Fettverteilung), möchte aber keine weiblichen Brüste. Diese Ziele können mit den Wirkmechanismen geschlechtsbestätigender Hormonbehandlungen unvereinbar sein. Es fehlen Langzeitdaten zu medizinischen und chirurgischen Behandlungen in nichtbinären Bevölkerungsgruppen.
Schließlich gibt es einige Personen, denen bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde, die sich als Eunuchen identifizieren und ihr Leben ohne die männlichen Einflüsse von Testosteron und ohne das Vorhandensein ihres Penis und/oder ihrer Hoden führen möchten (9). Viele Personen, die sich als Eunuchen identifizieren, bezeichnen sich selbst nicht als Transgender und sehen sich als Eunuchen mit einer eigenen Geschlechtsidentität. Eunuchen können sowohl medizinische als auch chirurgische Eingriffe in Anspruch nehmen, um die vermännlichende Wirkung von Testosteron zu beseitigen, einschließlich der Orchiektomie (1, 10)
Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Jugendlichen
Die psychosoziale Behandlung von präpubertären Kindern, bei denen eine Genderdysphorie diagnostiziert wurde, bleibt umstritten. Aktuelle Informationen und Leitlinien zu psychosozialen Behandlungen, einschließlich des sozialen Übergangs, sind in den WPATH Standards of Care, 8. Auflage, zu finden (1). Es gibt keine Leitlinien oder Standards, die den Einsatz von Hormonpräparaten (Pubertätsblocker oder geschlechtsangleichende Hormone) oder geschlechtsangleichende Operationen bei vorpubertären Kindern mit der Diagnose einer Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie befürworten oder empfehlen (1, 11). Die medizinische Versorgung von Transgender-Kindern und -Jugendlichen erfolgt häufig in einem akademischen medizinischen Zentrum in spezialisierten Kliniken durch ein multidisziplinäres Team.
Bei der Mehrheit der Kinder, die sich geschlechtsinkongruent verhalten, wird keine Geschlechtsdysphorie oder -inkongruenz diagnostiziert, und sie setzen ihre Transgender-Identität nicht bis ins Jugend- oder Erwachsenenalter fort. Bei Kleinkindern mit der Diagnose Geschlechtsdysphorie lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht zuverlässig vorhersagen, ob diese Symptome bis ins Erwachsenenalter anhalten werden (12, 13).
Es gibt zwar keinen klinischen Konsens über die Behandlung von Kindern mit Genderdysphorie in der Vorpubertät, aber es ist bekannt, dass Versuche, das Kind zu zwingen, die ihm von Geburt an zugewiesene Geschlechtsrolle zu akzeptieren, in der Regel traumatisch und erfolglos sind. Die vorherrschende Behandlungsmethode ist daher psychologische Unterstützung und Psychoedukation für Kinder und ihre Eltern, wobei ein geschlechtsbejahendes Modell im Gegensatz zu einem geschlechtspathologisierenden Modell verwendet wird (1). Dieser affirmative Ansatz unterstützt das Kind in seinem zum Ausdruck gebrachten Geschlecht und schließt manchmal einen oder mehrere Aspekte des sozialen Übergangs vor der Pubertät ein.
In den letzten zehn Jahren hat die Zahl der Jugendlichen, denen bei der Geburt ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde, erheblich zugenommen und übersteigt inzwischen die Zahl derjenigen, die bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen bekommen und in den meisten Kliniken behandelt werden (14).
In der frühen Adoleszenz werden pubertätshemmende Mittel aufgrund der seit den 2000er Jahren durchgeführten Forschung immer häufiger eingesetzt. Wirkstoffe wie Leuprolid (Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten) verhindern die Produktion von Testosteron und Östrogen und "blockieren" so das Fortschreiten der Pubertät. Diese Arzneimittel können im Tanner Stadium II der Entwicklung, verabreicht werden, so dass zusätzliche Zeit für die Bewertung des geschlechtsdysphorischen Jugendlichen vor den dauerhaften pubertären Veränderungen (15) zur Verfügung steht. (See Endocrine Society Guidelines, 2017.)
Wenn ein geschlechtsdysphorischer Jugendlicher die vollständige Transition zu einem anderen Geschlecht fortsetzen möchte und als geeignet für eine zusätzliche Transitionsbehandlung eingestuft wird, können pubertätshemmende Mittel abgesetzt und eine geschlechtsbestätigende Hormontherapie verabreicht werden, die den Beginn einer geschlechtskongruenten Pubertät ermöglicht. Diese Behandlungen werden nur nach einer Evaluation durch Ärzte angeboten, die auf die Diagnose und Behandlung von Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen spezialisiert sind; dies geschieht in der Regel mit dem Einverständnis der Eltern/Erziehungsberechtigten und der Zustimmung der Jugendlichen (wenn sie in einer bestimmten Rechtsordnung noch nicht volljährig sind). Wie bereits erwähnt, sollten Techniken zur Erhaltung der Fertilität besprochen werden, bevor hormonelle oder chirurgische Eingriffe vorgenommen werden.
Literatur zur Behandlung
1. Coleman E, Radix A E, Bouman WP, et al: Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, Int J Transgend Health, 23:sup1, S1-S259, 2022. doi: 10.1080/26895269.2022.2100644
2. World Professional Association for Transgender Health: Standards of Care Version 8, pp. S31-S68.
3. Nahata L, Chen D, Moravek MB, et al: Understudied and under-reported: Fertility issues in transgender youth—A narrative review. J Paediatrics, 205, 265-271, 2019. https://doi.org/10.1016/j. jpeds.2018.09.009
4. Lev A: Transgender Emergence. Haworth Clinical Practice Press, Binghamton, NY, 2004.
5. Bockting W, Coleman E: Developmental stages of the transgender coming-out process. Toward an integrated identity. In: R Ettner, S Monstrey, E Coleman (Eds). Principles of Transgender Medicine and Surgery, Second Edition. Routledge, NY, 2016; pp 137-148.
6. Chaya B, Berman Z, Boczar D, et al: Gender affirmation surgery on the rise: Analysis of trends and outcomes. LGBT Health 9(8): 582-588, 2022 doi: 10.1089/lgbt.2021.0224
7. Bonnington A, Dianat S, Kerns J, et al: Society of Family Planning clinical recommendations: Contraceptive counseling for transgender and gender diverse people who were female sex assigned at birth. Contraception 102(2):70-82, 2020. doi:10.1016/j.contraception.2020.04.001
8. Vincent B: Non-binary genders: Navigating communities, identities, and healthcare. Policy Press, Bristol, UK. 2020.
9. Johnson RB, Onwuegbuzie AJ, Turner LA: Toward a definition of mixed methods research. 9(2):112-133, 2007. doi 10.1177 1558689806298224
10. Wong STS, Wassersug RJ, Johnson TW, et al: Differences in the psychological, sexual, and childhood experiences among men with extreme interests in voluntary castration. Arch Sex Behav 50(3):1167-1182, 2021. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01808-6
11. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229
12. Bloom TM, Nguyen TP, Lami F, et al: Measurement tools for gender identity, gender expression, and gender dysphoria in transgender and gender-diverse children and adolescents: A systematic review. The Lancet Child & Adolescent Health 5(8):582-588, 2021. https://doi.org/10.1016/s2352-4642(21)00098-5
13. Edwards-Leeper L, Leibowitz, Sangganjanavanich VF: Affirmative practice with transgender and gender nonconforming youth: Expanding the model. Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity 3(2):165-172, 2016. https://doi.org/10.1037/sgd0000167
14. Bauer G, Pacaud D, Couch R, et al; Trans Youth CAN! Research Team. Transgender youth referred to clinics for gender-affirming medical care in Canada. Pediatrics 148(5): e2020047266. https://doi.org/10.1542/ peds.2020-047266
15. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 102(11):3869-3903, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-01658
Wichtige Punkte
Transgender und divers sind Begriffe, die sich auf Menschen mit einer Geschlechtsidentität beziehen, die sich von dem Geschlecht unterscheidet, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde; einige Personen bezeichnen sich als nichtbinär, eine Kategorie der Geschlechtsidentität, die als außerhalb des Konzepts der männlich-weiblichen Binarität erlebt wird.
Nur eine Minderheit der Menschen, die sich als transsexuell, geschlechtsspezifisch oder nicht-binär identifizieren, erfüllt die Kriterien für eine Diagnose der Geschlechtsdysphorie.
Diagnostizieren Sie Genderdysphorie nur, wenn die Belastung und/oder die funktionelle Beeinträchtigung im Zusammenhang mit der Geschlechtsinkongruenz signifikant sind und ≥ 6 Monate anhalten.
Wenn eine Behandlung erforderlich ist, zielt sie darauf ab, das Leiden der Patienten zu lindern und ihnen bei der Anpassung zu helfen, anstatt zu versuchen, sie von ihrerGeschlechtsidentität abzubringen.
Die Behandlung von präpubertären Kindern, bei denen eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde, bleibt umstritten aber umfasst nicht die Verwendung von hormonellen Arzneimitteln oder Operationen.