Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Medikamentöse Behandlung der bipolaren Störung

Von

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Auswahl und Verwendung von Arzneimitteln

Die Wahl des Arzneimittels kann schwierig sein, weil alle Medikamente erhebliche unerwünschte Wirkungen haben, Arzneimittelinteraktionen häufig sind und kein Medikament universell wirksam ist. Die Auswahl sollte darauf aufbauen, was bisher bei einem bestimmten Patienten wirksam und gut verträglich war. Ohne vorherige Erfahrungswerte (oder wenn diese unbekannt sind) gründet sich die Wahl auf die Anamnese des Patienten (mit Blick auf die unerwünschten Wirkungen des spezifischen Stimmungsstabilisierers) und die Schwere der Symptome.

Bei schwerer manischer Psychose, bei der die unmittelbare Patientensicherheit und das Störungsmanagement gefährdet sind, erfordert die akute Verhaltenskontrolle in der Regel ein sedierendes Antipsychotikum der 2. Generation, das manchmal anfänglich durch ein Benzodiazepin wie Lorazepam oder Clonazepam 2–4 mg i.m. oder p.o. 3-mal/Tag ergänzt wird.

Bei weniger schweren akuten Episoden bei Patienten ohne Kontraindikationen (z. B. Nierenerkrankungen) ist Lithium eine gute erste Wahl sowohl bei Manie als auch bei depressiven Episoden. Da die Wirkung langsam einsetzt (4–10 Tage), können Patienten mit deutlichen Symptomen auch ein Antikonvulsivum oder ein Antipsychotikum der 2. Generation erhalten.

Für Patienten mit Depression kann das Antikonvulsivum Lamotrigin eine gute Wahl sein.

Bei bipolarer Depression, schlägt der beste Hinweis eine Behandlung mit Quetiapin oder lurasidone alleine oder die Kombination von Fluoxetin und Olanzapin vor.

Bei Erreichen einer Remission ist für alle Patienten mit Bipolar-I-Störung eine präventive Behandlung mit Stimmungsstabilisierern indiziert (bipolar I ist definiert durch das Vorhandensein von mindestens einer vollwertigen manischen Episode und meist depressiven Episoden). Wenn Episoden während der Erhaltungstherapie wiederkehren, sollten die Ärzte feststellen, ob die Adhärenz gering ist, und, wenn ja, ob die mangelnde Adhärenz vor oder nach dem Rückfall aufgetreten ist. Die Gründe für mangelnde Adhärenz sollten eruiert werden, um festzustellen, ob sich durch einen Wechsel auf einen anderen Stimmungsstabilisierer oder eine Dosisänderung mehr Akzeptanz für die Behandlung erzielen ließe.

Lithium

Nicht weniger als zwei Drittel der Patienten mit unkomplizierter bipolarer Störung sprechen auf Lithium an, das bipolare Stimmungsschwankungen abschwächt, aber keinen Einfluss auf die normale Stimmung hat.

Unabhängig davon, ob Lithium oder Stimmungsstabillisierer zum Einsatz kommen, sind Durchbrüche wahrscheinlicher bei Patienten mit gemischten Zustandsbildern, schnell-zyklische Formen der bipolaren Störung (meist definiert als ≥ 4 Episoden/Jahr), komorbider Angststörung, Substanzmissbrauch oder einer neurologischen Störung.

Lithiumcarbonat wird mit 300 mg p.o. 2- oder 3-mal/Tag begonnen und auf der Basis von Steady-State-Blutspiegeln und Toleranz bis zu einem Bereich von 0,8–1,2 mEq/l auftitriert. Die Spiegel sollten nach 5 Tagen mit einer stabilen Dosis und 12 h nach der letzten Dosis bestimmt werden. Die angestrebten Wirkstoffspiegel in der Erhaltungstherapie sind niedriger und liegen bei ca. 0,6–0,7 mmol/l. Höhere Spiegel in der Erhaltungstherapie schützen besser vor manischen (aber nicht depressiven) Episoden, sie haben aber mehr unerwünschte Wirkungen. Heranwachsende mit sehr guter Nierenfunktion benötigen höhere, ältere Patienten niedrigere Dosierungen.

Lithium kann direkt oder indirekt (indem es eine Hypothyreose verursacht) zu Sedierung und kognitiver Beeinträchtigung führen und verschlimmtert häufig Akne und Psoriasis. Die häufigsten akuten leichten Nebenwirkungen sind: feinschlägiger Tremor, Faszikulationen, Übelkeit, Diarrhö, Polyurie, Polydipsie und Gewichtszunahme (die teilweise dem Konsum kalorienreicher Getränke zuzuschreiben ist). Diese Wirkungen sind i. Allg. vorübergehender Natur und sprechen oft auf eine leichte Dosisreduktion, die Aufteilung der Dosis (z. B. 3-mal/Tag) oder den Einsatz von Retardpräparaten an. Sobald die Dosierung feststeht, sollte die gesamte Dosis nach der Abendmahlzeit eingenommen werden. Diese Dosierung kann die Adhärenz verbessern. Ein Betarezeptorenblocker (z. B. Atenolol 25–50 mg p.o. einmal täglich) kann heftigen Tremor kontrollieren; einige Betaezeptorenblocker (z. B. Propranolol) jedoch können die Depression verschlechtern.

Erste Anzeichen einer akuten Lithiumintoxikation sind grobschlägiger Tremor, gesteigerte tiefe Sehnenreflexe, anhaltende Kopfschmerzen, Erbrechen und Verwirrtheit; sie können sich weiterentwickeln zu Stupor, Krampfanfällen und Arrhythmien. Toxizität tritt wahrscheinlicher bei Folgenden auf:

  • Ältere Patienten

  • Patienten mit verringerter Kreatinin-Clearance

  • Diejenigen mit Natriumverlust (beispielsweise aufgrund von Fieber, Erbrechen, Durchfall, oder die Verwendung von Diuretika)

Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer und nichtsteroidale Antiphlogistika mit Ausnahme von Aspirin können zu einer Hyperlithämie beitragen. Die Lithium-Blutspiegel sollten alle 6 Monate und bei Dosisänderungen bestimmt werden.

Unerwünsche Langzeitwirkungen von Lithium umfassen

  • Hypothyreose, besonders wenn Hypothyreose in der Familenanamnese vorliegt

  • Nierenschäden am distalen Tubulus, die nach ≥ 15 Jahren Lithiumbehandlung auftreten

Daher sollten die TSH-Spiegel zu Beginn der Lithiumtherapie kontrolliert werden und danach jährlich bei Schilddrüsenfehlfunktion in der Familienanamnese oder alle 2 Jahre bei allen anderen Patienten. Die Spiegel sollten auch immer dann bestimmt werden, wenn Symptome auf Funktionsstörungen der Schilddrüse hinweisen (und auch bei Wiederauftreten der Manie), weil Hypothyreose die Wirkung der Stimmungsstabilisierer abschwächt. Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin sollten als Basiswert, 2- oder 3-mal während der ersten 6 Monate und dann ein- oder 2-mal jährlich bestimmt werden. Die kumulative Dosis ist ein Risikofaktor für Nierenschaden, daher sollte die minimale wirksame Dosis für eine wirksame Prophylaxe verwendet werden (1, 2).

Lithium-Referenz

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva, die als Stimmungsstabisierer wirken, insbesondere Valproat und Carbamazepin, werden häufig bei akuter Manie und gemischten Zuständen (Manie und Depression) eingesetzt. Lamotrigin ist wirksam bei Stimmungsschwankungen und Depression. Der genaue Wirkungsmechanismus von Antikonvulsiva bei bipolaren Störungen ist nicht bekannt, es können aber GABAerge Mechanismen (Gamma-Aminobuttersäure) und das G-Protein-Signalsystem beiteiligt sein. Ihre wichtigsten Vorteile gegenüber Lithium sind eine größere therapeutische Breite und die fehlende Nierentoxizität.

Valproat wird in einer Loading-Dosis von 20-30 mg/kg gegeben, es folgen 250–500 mg p.o. 3-mal/Tag (Extended-release-Formulierungen können verwendet werden); die angestrebten Blutspiegel liegen zwischen 50 und 125 μg/ml. Dieser Ansatz führt nicht zu mehr nachteiligen Auswirkungen als bei der schrittweisen Gabe von Titration. Unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerzen, Sedierung, Schwindel und Gewichtszunahme; seltene schwere Nebenwirkungen sind Hepatotoxizität und Pankreatitis.

Carbamazepin sollte nicht mit einer Loading-Dosis begonnen werden, sondern mit 200 mg p.o. 2-mal/Tag, nach und nach sollte es in Schritten von 200-mg/Tag erhöht werden bis zu Zielwerten zwischen 4 und 12 μg/ml (maximal 800 mg 2-mal/Tag). Unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Schwindel, Sedierung, und Unstetigkeit. Sehr schwere unerwünschte Wirkungen sind aplastische Anämie und Agranulozytose.

Lamotrigin wird mit 25 mg p.o. einmal täglich über 2 Wochen begonnen, es folgen 50 mg einmal täglich über 2 Wochen und dann 100 mg/Tag über 1 Woche, und dann kann bei Bedarf um 50 mg pro Woche erhöht werden bis auf 200 mg einmal täglich. Die Dosierung ist niedriger für Patienten, die Valproat einnehmen, und höher für Patienten unter Carbamazepin. Lamotrigin kann einen Hautausschlag und selten das lebensbedrohliche Stevens-Johnson-Syndrom verursachen, insbesondere dann, wenn die Dosierung schneller erhöht wird als empfohlen. Während der Einnahme von Lamotrigin sollten die Patienten aufgefordert werden, jeden neuen Hautausschlag, Nesselsucht, Fieber, geschwollene Drüsen, wunde Stellen im Mund und an den Augen und Schwellungen von Lippen oder der Zunge zu berichten.

Antipsychotika

Akute manische Psychose wird zunehmend verwaltet werden, mit 2. Generation Antipsychotika, sowie

  • Risperidon (in der Regel 2 bis 3 mg p.o. zweimal täglich)

  • Olanzapin (in der Regel 5 bis 10 mg p.o. zweimal täglich)

  • Quetiapin: (200–400 mg p.o. 2-mal täglich)

  • Ziprasidon (40 bis 80 mg p.o. zweimal täglich)

  • Aripiprazol (10 bis 30 mg p.o. 1-mal täglich)

Zudem deutet einiges darauf hin, dass diese Arzneimittel nach der akuten Phase die Wirkung von Stimmungsstabilisierern verstärken können.

Obwohl jedes dieser Medikamente extrapyramidale Nebenwirkungen haben und Akathisie verursachen kann, ist das Risiko niedriger mit eher sedierenden Wirkstoffen wie Quetiapin und Olanzapin. Weniger unmittelbare Nebenwirkungen sind erhebliche Gewichtszunahme und die Entwicklung eines metabolischen Syndroms(inkl. Gewichtszunahme, extremem Bauchfett, Insulin-Resistenz und Dyslipidämie); das Risiko kann mit den am wenigsten sedierenden Antipsychotika der 2. Generation Ziprasidon und Aripiprazol niedriger sein.

Bei extrem hyperaktiven psychotischen Patienten mit geringer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr können zusätzlich zur Therapie mit Lithium oder einem Antikonvulsivum ein Antipsychotikum i.m. plus unterstützende Pflege angebracht sein.

Antidepressiva

Spezifische Antidepressiva (z. B. SSRI) werden manchmal bei schwerer Depression hinzugefügt, aber ihre Wirksamkeit ist kontrovers; sie werden nicht als Einzeltherapie bei depressiven Episoden empfohlen.

Tabelle
icon

Antidepressiva

Wirkstoff

Initialdosis*

Therapeutischer Dosisbereich

Vorsichtsmaßnahmen

SSRI

Verursacht Absetzsymptome bei abruptem Absetzen (weniger wahrscheinlich bei Fluoxetin)

Citalopram

20 mg 1-mal tägl.

20–40 mg

Niedrigeres Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Risiko der QT-Intervall-Verlängerung, das die Dosen auf ≤ 40 mg/Tag begrenzt

Escitalopram

10 mg 1-mal täglich

10–20 mg

Niedrigeres Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Fluoxetin

10 mg 1-mal täglich

20–60 mg

Sehr lange Halbwertszeit

Verursacht mit geringerer Wahrscheinlichkeit Absetzsymptome

Einziges Antidepressivum mit nachgewiesenener Wirksamkeit bei Kindern

Fluvoxamin

50 mg 1-mal täglich

100–200 mg

Kann eine klinisch signifikante Erhöhung der Blutspiegel von Theophyllin, Warfarin und Clozapin hervorrufen

Hat Potenzial für Interaktionen zwischen seinen aktiven Metaboliten und HCA, Carbamazepin, Antipsychotika oder IC-Antiarrhythmika

Hat ein CYP450-Profil ähnlich wie Fluoxetin

Paroxetin

20 mg 1-mal tägl.

25 mg einmal CR täglich

20–50 mg

25–62,5 mg CR

Hat Potenzial für Interaktionen zwischen seinen aktiven Metaboliten und HCA, Carbamazepin, Antipsychotika oder IC-Antiarrhythmika

Hat ein CYP450-Profil ähnlich wie Fluoxetin

Kann unter den SSRI die höchste Gewichtszunahme bewirken

Sertralin

50 mg 1-mal täglich

50–200 mg

Hat unter den SSRI die höchste Inzidenz von weichem Stuhl

Vilazodon

10 mg p.o. 1-mal/Tag für 7 Tage, dann auf 20 mg täglich erhöhen für 7 Tage

10–40 mg (titriert von 5–10 mg alle 7 Tage)

Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn das Arzneimittel mit Aspirin, anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika oder anderen Medikamenten genommen wird, die die Gerinnung beeinflussen

Sollte nicht abrupt gestoppt werden; die Dosis muss schrittweise reduziert werden

Serotoninmodulatoren (5-HT2 -Blocker)

Verursachen Entzugssymptome bei abruptem Absetzen

Mirtazapin

15 mg 1-mal täglich

15–45 mg

Verursacht Gewichtszunahme und Sedierung

Hat weniger sexuelle Nebenwirkungen als SSRI und Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Trazodone

50 mg 3-mal/Tag

150–300 mg

Kann Priapismus und Sedierung verursachen

Kann orthostatische Hypotonie verursachen

Serotonin- Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer

Verursachen Entzugssymptome bei abruptem Absetzen

Desvenlafaxine

50 mg 1-mal täglich

50-–100 mg

Kann den Blutdruck oder HF erhöhen (Kontrolle des Blutdrucks vor Beginn der Medikamentengabe-und Überwachung des Blutdrucks und HF während Patienten das Medikament einnehmen)

Duloxetin

20 mg 2-mal tägl.

60–120 mg

Dosisabhängig mäßige Zunahme des systolischen und diastolischen Blutdrucks

Kann bei Männern leichten Harnverhalt verursachen

Weniger Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Levomilnacipran

20 mg 1-mal/Tag für 2 Tage, dann 40 mg 1-mal/Tag

40–120 mg (Dosis in Schritten von 40 mg/Tag in Intervallen von ≥ 2 Tage erhöhen; 120 mg/Tag nicht überschreiten)

Kann den Blutdruck oder HF erhöhen (Kontrolle des Blutdrucks vor Beginn der Medikamentengabe-und Überwachung des Blutdrucks und HF während Patienten das Medikament einnehmen)

Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn das Medikament mit Aspirin, anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika oder Antikoagulantien eingenommen wird.

Kann Harnverhalt oder Retention beeinflussen (Vorsicht bei Patienten mit obstruktiven Erkrankungen der Harnwege; die Medikamentengabe muss gestoppt werden, wenn sich Symptome entwickeln)

Venlafaxin

25 mg 3-mal/Tag

37,5 mg einmal XR täglich

75–375 mg

72–225 mg XR

Dosisabhängig mäßige Zunahme des diastolischen Blutdrucks

Duale Wirkung der Noradrenalin- und 5-HT-Wiederaufnahme bei ca. 150 mg

Selten Erhöhung des systolischen Blutdrucks (nicht dosisabhängig)

Sollte beim Absetzen langsam ausgeschlichen werden

Weniger Potenzial für Arzneimittelinteraktionen, da geringere Auswirkungen auf CYP450-Isoenzyme

Vortioxetine

5–10 mg 1-mal täglich

10–20 mg

Kann das Blutungsrisiko erhöhen, wenn das Arzneimittel mit Aspirin, anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika oder anderen Medikamenten genommen wird, die die Gerinnung oder Blutung beeinflussen (

Noradrenalin- Dopamin Wiederaufnahmehemmer

Bupropion

100 mg 2-mal/Tag

150 mg einmal SR täglich

150 mg einmal XL täglich

200–450 mg

Kontraindiziert bei Patienten mit Bulimie oder mit Anfallsneigung

Kann mit HCA interagieren, wodurch das Risiko für Krampfanfälle steigt

Kann dosisabhängig Kurzzeit-Gedächtnisverlust verursachen

Heterozyklika

Kontraindiziert bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, bestimmten Arrhythmien, Engwinkelglaukom, benigner Prostatahyperplasie oder Ösophagus-Hiatushernie

Kann orthostatische Hypotonie, die zu Stürzen und Frakturen führt, verursachen, die Wirkung von Alkohol verstärken und den Blutspiegel von Antipsychotika erhöhen

Verursachen Entzugssymptome bei abruptem Absetzen

In erheblicher Überdosierung potenziell letale Wirkung

Amitriptylin

50 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Verursacht Gewichtszunahme

Amoxapin

50 mg 2-mal/Tag

150–400 mg

Kann extrapyramidale Nebenwirkungen haben

Clomipramin

25 mg 1-mal täglich

100–250 mg

Senkt die Krampfschwelle in Dosen > 250 mg/Tag

Desipramin

25 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Doxepin

25 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Verursacht Gewichtszunahme

Imipramin

25 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Kann übermäßiges Schwitzen und Albträume verursachen

Maprotilin

75 mg 1-mal täglich

150–225 mg

Erhöhtes Risiko von Krampfanfällen mit rascherer Dosissteigerung bei hohen Dosen

Nortriptylin

25 mg 1-mal täglich

50–150 mg

Effektiv innerhalb des therapeutischen Fensters

Protriptylin

5 mg 3-mal/Tag

15–60 mg

Lange Halbwertszeit (74 h)

Trimipramin

50 mg 1-mal täglich

150–300 mg

Verursacht Gewichtszunahme

MAOH

Zentrales Serotoninsyndrom möglich bei Einnahme zusammen mit einem SSRI.

Hypertensive Krise möglich bei Einnahme zusammen mit anderen Antidepressiva, Sympathomimetika oder anderen selektiven Arzneimitteln oder bei Verzehr bestimmter Nahrungsmittel und Getränke

In erheblicher Überdosierung potenziell letale Wirkung

Isocarboxazid

10 mg 2-mal täglich

30–60 mg

Verursacht orthostatische Hypotonie

Phenelzin

15 mg 3-mal/Tag

45–90 mg

Verursacht orthostatische Hypotonie

Selegilin, transdermal

6 mg 1-mal täglich

12 mg

Kann Reaktionen an der Applikationsstelle und Schlaflosigkeit verursachen

Tranylcypromin

10 mg 2-mal täglich

30–60 mg

Verursacht orthostatische Hypotonie

Hat amphetaminartige stimulierende Wirkungen und ein mäßiges Missbrauchspotenzial

Melatonerges Antidepressivum

Agomelatine (5-HT2C Rezeptorantagonisten)

25 mg 1-mal/Tag vor dem Schlafengehen

25–50 mg

Sollte sofort gestoppt werden, wenn sich Symptome oder Anzeichen einer potenziellen Schädigung der Leber entwickeln, oder wenn sich die Serum-Transaminasen auf > 3-fache der normalen Obergrenze erhöhen

* Alle Medikamente werden oral gegeben, mit Ausnahme von transdermalem Selegilin.

Abbruch-Symptome sind Übelkeit, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Schwindel, Angstzustände, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und Müdigkeit.

CR = Freisetzung mit konstanter Geschwindigkeit; CYP450 = Cytochrom-P-450-System; HCA = heterozyklische Antidepressiva; HR= Herzfrequenz; 5-HT = 5-Hydroxytryptamin (Serotonin), MAOH = Monoaminoxidasehemmer; SR = Freisetzung mit abnehmender Geschwindigkeit; XL = retardierte Freisetzung; XR = retardierte Freisetzung.

Vorsichtsmaßnahmen während der Schwangerschaft

Lithiumgebrauch während der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko von Herz-Kreislauf-Fehlbildungen (insbesondere Ebstein-Anomalie) verbunden. Jedoch ist das absolute Risiko für diese besondere Fehlbildung recht niedrig. Die Einnahme von Lithium während der Schwangerschaft scheint das relative Risiko von angeborenen Anomalien ca. um das 2-Fache zu erhöhen; dieses Risiko ist ähnlich dem 2- bis 3-fach erhöhten Risiko für angeborene Fehlbildungen in Verbindung mit der Verwendung von Carbamazepin oder Lamotrigin und wesentlich geringer als das Risiko im Zusammenhang mit dem Einsatz von Valproat.

Mit Valproatel scheint das Risiko von Neuralrohrdefekten und anderen kongenitalen Missbildungen 2- bis 7-mal höher zu sein als bei anderen gewöhnlich verwendeten Antikonvulsiva. Valproat erhöht das Risiko von Neuralrohrdefekten, angeborenen Herzfehlern, urogenitalen Anomalien, Muskel-Skelett-Anomalien und Lippen- oder Gaumenspalte. Auch kognitive Ergebnisse (z. B. IQ-Werte) bei Kindern von Frauen, die während der Schwangerschaft Valproat eingenommen haben, sind schlechter als die mit anderen Antiepileptika; das Risiko scheint dosisabhängig zu sein. Valproat scheint auch das Risiko für eine Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung und Autismus-Spektrum-Störungen zu erhöhen (1).

Umfangreiche Untersuchungen über den Einsatz von Antipsychotika der 1. Generation und trizyklischen Antidepressiva während der Frühschwangerschaft ergaben keinen Anlass zur Sorge. Gleiches gilt für SSRI, mit Ausnahme von Paroxetin. Daten über die Risiken von Antipsychotika der 2. Generation für den Feten sind bislang spärlich, obwohl diese Medikamente breiteren Einsatz bei allen Phasen der bipolaren Störung finden.

Medikamenteneinsatz (insbesondere Lithium und SSRI) vor der Geburt kann Carry-over-Effekte auf das Neugeborene haben.

Behandlungsentscheidungen werden durch die Tatsache kompliziert, dass bei einer ungeplanten Schwangerschaft bereits teratogene Effekte erfolgt sein können, bis die Ärzte auf das Problem aufmerksam werden. Die Konsultation eines Perinatal-Psychiaters sollte in Betracht gezogen werden. In jedem Fall ist die Erörterung von Risiken und Nutzen der Behandlung mit den Patienten wichtig.

Vorsichtsmaßnahmen während der Schwangerschaft-Referenz

  • 1. Tomson T, Battino D, Perucca E: Valproic acid after five decades of use in epilepsy: Time to reconsider the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol 15 (2): 210–218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00314-2.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

NACH OBEN