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Kawasaki-Syndrom (MCLS)

(Kawasaki-Krankheit)

Von

Christopher P. Raab

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Das Kawasaki-Syndrom oder mukokutanes Lymphknotensyndrom ist eine Vaskulitis, die manchmal die Koronararterien involviert und bei Säuglingen und Kindern zwischen 1 und 8 Jahren auftritt. Charakteristisch sind anhaltendes Fieber, Exanthem, Konjunktivitis, Schleimhautentzündungen und Lymphknotenschwellungen. Aneurysmen der Koronararterien können vorkommen und rupturieren oder einen Herzinfarkt verursachen. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Kriterien gestellt. Wenn die Krankheit diagnostiziert ist, muss eine Echokardiographie durchgeführt werden. Die Behandlung besteht in der Gabe von Acetylsalicylsäure und intravenösen Immunglobulinen. Eine Koronarthrombose kann eventuell eine Fibrinolyse oder eine perkutane Angioplastie erfordern.

Kawasaki-Krankheit (KD) ist eine Vaskulitis der mittelgroßen Arterien, insbesondere der Koronararterien, die bei ungefähr 20% der nicht behandelten Patienten auftreten. Frühe Manifestationen schließen eine akute Myokarditis mit Herzinsuffizienz, Arrhythmien und Perikarditis ein. Die Aneurysmen der Koronararterien entwickeln sich später. Große Aneurysmen der Koronararterien (> 8 mm innerer Durchmesser im Echokardiogramm) sind selten, aber mit einem hohen Risiko für Herztamponade, Thrombose oder Infarkt verbunden. Das MCLS ist die Hauptursache für eine erworbene Herzkrankheit im Kindesalter. Extravasale Gewebe können auch entzündet sein, wie der obere Respirationstrakt, der Pankreas, die Gallengänge, die Nieren, die Schleimhäute und die Lymphknoten.

Ätiologie

Die Ätiologie des Kawasaki-Syndroms ist unbekannt. Epidemiologische und klinische Daten lassen als Ursache eine Infektion oder eine abnorme Immunantwort auf eine Infektion bei genetisch belasteten Kindern vermuten. Eine Autoimmunkrankheit ist ebenfalls eine Möglichkeit. Die Inzidenz bei japanischen Kindern ist zwar besonders hoch, aber das MCLS kommt auch weltweit vor. In den USA treten jährlich 3000–5000 Fälle auf. Das Verhältnis von Jungen zu Mädchen beträgt 1,5 zu 1. 80% der Patienten sind < 5 Jahren, die meisten zwischen 18 und 24 Monate alt. Erkrankungen bei Jugendlichen, Erwachsenen und Säuglingen unter 4 Monaten sind selten.

Die Krankheit kommt das ganze Jahr vor, tritt im Frühling oder Winter aber gehäuft auf. In einigen Gegenden wurde eine Häufung von Fällen gemeldet, ohne dass es einen Anhaltspunkt für eine Personenübertragung gäbe. Ungefähr 2% der Patienten haben Rückfälle, typischerweise Monate bis Jahre später. Es gibt keine bekannte Prävention.

Symptome und Beschwerden

Die Krankheit verläuft in Schüben. Sie beginnt mit Fieber, das 5 Tage dauert (meist ununterbrochen und > 39 °C [etwa 102° F], allerdings geht es, wenn es nicht mit Antipyretika behandelt wird, nie ganz zurück) zusammen mit Reizbarkeit, gelegentlich Lethargie und intermittierenden, kolikartigen Bauchschmerzen. Innerhalb von 1–2 Tagen tritt eine bilaterale, konjunktivale Entzündung ohne Exsudat auf.

Innerhalb von 5 Tagen breitet sich ein polymorphes, makuläres Exanthem primär über den ganzen Rumpf und hier vor allem in der Perianalregion aus. Das Exanthem kann urtikariell, morbilliform oder scharlachähnlich sein und tritt zusammen mit einem geröteten Rachen, geröteten, rissigen Lippen und einer Erdbeerzunge auf.

Während der ersten Woche kann es zu einer Blässe der proximalen Anteile der Finger- und Zehennägel (Leukonychia partialis) kommen. Erythem oder purpurrote Verfärbung und veränderliche Ödeme der Hände und Füße erscheinen ungefähr am 3. – 5. Tag der Krankheit. Das Ödem kann zwar diskret sein, ist jedoch meistens prall, hart und nicht eindrückbar. Ungefähr am 10. Tag nach Beginn kommt es zu einer periungualen, palmaren und plantaren Abschuppung. Die oberflächlichen Hautschichten gehen in Fetzen ab, darunter findet sich normale, neue Haut.

Eine schmerzhafte Lymphadenopathie ( 1 Lymphknoten, 1,5 cm im Durchmesser) ist bei ca. 50% der Patienten vorhanden. Die Krankheit dauert 2–12 Wochen oder länger an. Unvollständige und atypische Fälle können vorkommen, vor allem bei Säuglingen, die auch ein höheres Risiko haben, an einer Koronarerkrankung zu erkranken. Diese Befunde weisen ungefähr 90% der Patienten auf.

Andere, weniger spezifische Befunde zeigen eine Beteiligung von vielen Systemen an. Arthritis und Arthralgien (hauptsächlich der großen Gelenke) kommen bei ca. 33% der Patienten vor. Andere klinische Zeichen können eine Urethritis, aseptische Meningitis, Durchfälle, Hepatitis, Otitis, Erbrechen, Gallenblasenhydrops, Erkrankungen der oberen Atemwege und eine anteriore Uveitis sein.

Kardiologische Symptome beginnen subakut ungefähr 1–4 Wochen nach Beginn der Krankheit, wenn der Ausschlag, das Fieber und die anderen akuten klinischen Zeichen zurückgehen.

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Serielles EKG und serielle Echokardiographie

  • Untersuchungen nach Ausschluss anderer Erkrankungen: Blutbild, Blutsenkung, C-reaktives Protein, antinukleare Antikörper (ANA), Rheumafaktor (RF), Albumin, Leberenzyme, Rachen- und Blutkulturen, Urinanalyse, Röntgenthorax

Die Diagnose der Kawasaki-Krankheit erfolgt nach klinischen Kriterien (siehe Tabelle: Kriterien für die Diagnose von MCLS). Ähnliche Symptome können beim Scharlach, bei Staphylokokken-bedingten, exfoliativen Krankheiten, Masern, Medikamentennebenwirkungen und juveniler idiopathischer Arthritis auftreten. Weniger häufige Mimikrys sind Leptospirose und Rocky-Mountain-Fleckfieber.

Tabelle
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Kriterien für die Diagnose von MCLS

Die Diagnose wird gestellt, wenn das Fieber 5 Tage anhält und 4 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sind:

1. Bilaterale exsudative Bindehautinjektion

2. Änderungen in den Lippen, der Zunge oder der Mundschleimhaut (Einziehung, Trockenheit, Rissbildung, rote Erdbeerzunge)

3. Veränderungen in den peripheren Extremitäten (Schwellung, Rötung, Schuppenbildung)

4. Polymorphes Exanthem am Rumpf

5. Zervikale Lymphadenopathie (mindestens 1 Knoten 1,5 cm im Durchmesser)

Einige fiebrige Kinder, die weniger als 4 der 5 Diagnosekriterien haben, entwickeln trotzdem vaskulitische Komplikationen, einschließlich koronarer Herzaneurysmen. Bei diesen Kindern wird eine atypische (oder unvollständige) KD angenommen. Atypische KD sollte in Erwägung gezogen werden und die Testung sollte begonnen werden, wenn das Kind ≥ 5 Tage Fieber > 39° C (etwa 102° F) plus ≥ 2 der 5 Kriterien für KD hatte.

Laboruntersuchungen sind nicht diagnostisch, können aber andere Krankheiten ausschließen. Bei den Patienten sollten normalerweise folgende Untersuchungen durchgeführt werden: Blutbild, antinukleäre Antikörper (ANA), Rheumafaktor (RF), Blutsenkung, Rachen- und Blutkulturen. Eine Leukozytose, häufig mit einem deutlichen Anstieg der unreifen Zellen, ist in der Akutphase der Krankheit häufig. Andere hämatologische Befunde sind eine schwache Anämie, eine Thrombozytose ( 450.000/μl) in der 2. oder 3. Woche der Krankheit, eine erhöhte Blutsenkung oder erhöhtes CRP. ANA, RF und Kulturen sind negativ. Andere abnorme Befunde, abhängig vom jeweiligen Organsystem, können eine sterile Pyurie, erhöhte Leberwerte, eine Proteinurie, reduziertes Serumalbumin und eine Pleozytose des Liquors sein.

Ein Kinderkardiologe sollte zur Konsultation hinzugezogen werden. Bei Diagnosestellung sollten ein EKG und Echokardiogramm durchgeführt werden. Da sich pathologische Veränderungen erst später zeigen können, sollten diese Untersuchungen nach 2–3 Wochen und nach 6–8 Wochen und vielleicht 6–12 Monate nach Beginn wiederholt werden. Das EKG kann Arrhythmien, verminderte Ausschläge oder eine linksventrikuläre Hypertrophie zeigen. Bei der Echokardiographie sollten die Koronaraneurysmen, Klappeninsuffizienzen, Perikarditis oder Myokarditis zu sehen sein. Die Koronarangiographie kann bei Patienten mit Aneurysmen und einem pathologischen Belastungs-EKG nützlich sein.

Prognose

Die Mortalität liegt ohne Therapie bei 1% innerhalb der ersten 6 Wochen nach Beginn der Krankheit. Bei einer sofortigen Therapie liegt die Letalität bei 0,17%. Ein lang andauerndes Fieber erhöht das kardiale Risiko. Tödliche Verläufe, plötzlich und unerwartet, haben meistens kardiale Komplikationen als Ursache: Mehr als 50% kommen innerhalb des 1. Monats nach Beginn, 75% innerhalb von 2 Monaten und 95% innerhalb von 6 Monaten vor, manchmal aber auch erst nach 10 Jahren. Eine wirksame Therapie vermindert die akuten Symptome und reduziert, weit wichtiger, die Inzidenz der Koronaraneurysmen von 20% auf weniger als 5%.

Sind die Koronararterien nicht beteiligt, ist die Prognose für eine vollständige Ausheilung hervorragend. Ungefähr zwei Drittel der Koronaraneurysmen bilden sich innerhalb von einem Jahr zurück. Es ist aber nicht bekannt, ob nicht eine geringe Koronarstenose zurückbleibt. Bei großen Koronaraneurysmen ist die Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung geringer; hier sind eine intensivere Therapie und Nachkontrollen erforderlich.

Behandlung

  • Hochdosiertes i. v. Immunglobulin (IVIG)

  • Hochdosierte Acetylsalicylsäure

Bei der Behandlung der Kinder sollte immer ein erfahrener Kinderkardiologe, ein Spezialist für infektiöse Kindererkrankungen oder ein pädiatrischer Rheumatologe beteiligt sein. Weil Kinder mit atypischer Kawasaki-Erkrankung ein hohes Risiko für koronare Aneurysmen haben, sollte die Behandlung nicht verzögert werden. Die Therapie sollte möglichst bald, innerhalb der ersten 10 Tage der Krankheit, mit einer Kombination aus hohen Dosen von intravenösen Immunglobulinen IVIG als (Einzeldosis von 2 g/kg über 10–12 h) und einer hohen Dosis von Acetylsalicylsäure 20–25 mg/kg p.o. 4-mal täglich begonnen werden. Einige Spezialisten bevorzugen eine 14-tägige Hochdosistherapie mit Acetylsalicylsäure. Wenn das Kind über 4–5 Tage fieberfrei ist, kann das Acetylsalicylsäure auf 3–5 mg/kg p.o. 1-mal täglich reduziert werden. Da der Metabolismus von Acetylsalicylsäure bei dem MCLS unberechenbar ist, erklärt sich auch teilweise der hohe Bedarf. Einige Spezialisten messen die Acetylsalicylsäurespiegel während der Therapie, vor allem wenn das Medikament über 14 Tage gegeben wird.

Die meisten Patienten zeigen 24 h nach Therapiebeginn ein sofortiges Ansprechen. Eine kleine Gruppe bleibt für einige Tage weiter mit Fieber krank und braucht wiederholte Gaben von IVIG. Eine alternative Therapie, die langsamer zur Besserung der Symptomatik führt, aber bei Patienten mit einer kardialen Dysfunktion aufgrund des geringeren Volumens besser vertragen wird, ist die Gabe von ivIg 400 mg einmal täglich für 4 Tage anstelle der Infusion von 2 g/kg IVIG (zusammen mit der Hochdosis- Acetylsalicylsäuretherapie). Die Wirksamkeit einer IVIG/Acetylsalicylsäure-Therapie, die erst 10 Tage nach Beginn der Symptomatik eingeleitet wird, ist nicht bekannt. Die Therapie sollte aber trotzdem in Betracht gezogen werden.

Wenn sich die Symptome des Kindes nach 4–5 Tagen verbessert haben, sollte Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kg/Tag) für weitere 8 Wochen gegeben werden, bis eine wiederholte Echokardiographie durchgeführt wurde. Sind keine Koronaraneurysmen nachweisbar und gehen die Zeichen der Entzündung zurück (Normalisierung der Blutsenkung und der Thrombozyten), kann die Acetylsalicylsäure abgesetzt werden. Wegen seiner antithrombotischen Wirkung wird Acetylsalicylsäure bei Kindern mit Anomalien der Koronararterien unbegrenzt weitergegeben. Kinder mit einem großen Koronararterienaneurysma benötigen zusätzlich eine Therapie mit Antikoagulanzien (z. B. Marcumar, Thrombozytenaggregationshemmer).

Kinder, die eine IVIG-Therapie erhalten, sprechen auf Lebendimpfstoffe mitunter weniger an. Eine Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfung sollte deshalb 11 Monate nach einer IVIG-Therapie gegeben werden. Eine Varizellenimpfung sollte erst nach 11 Monaten erfolgen. Falls das Risiko einer Masernexposition besteht, sollte die Impfung durchgeführt, aber eine Boosterung nach 11 Monaten, abhängig vom serologischen Status, durchgeführt werden.

Kinder mit einer Acetylsalicylsäure-Langzeitbehandlung haben bei einer Influenza- oder Varizellenepidemien ein höheres Risiko, an einem Reye-Syndrom zu erkranken. Deshalb wird eine jährliche Grippeimpfung ist ausgesprochen wichtig für alle Kinder ( 6 Monate) empfohlen, die eine Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure erhalten. Eltern von Kindern, die Acetylsalicylsäure erhalten, sollten den behandelnden Arzt sofort aufsuchen, wenn das Kind Kontakt zu Windpocken oder Influenza hatte oder entsprechende Symptome aufweist. Eine zeitweise Unterbrechung der Acetylsalicylsäuretherapie kann erwogen werden. Kinder mit dokumentierten Aneurysmen sollten auf Dipyridamol umgestellt werden.

Wichtige Punkte

  • Die Kawasaki Krankheit ist eine systemische Vaskulitis unbekannter Ätiologie in der Kindheit.

  • Die schwerwiegendsten Komplikationen betreffen das Herz und schließen akute Myokarditis mit Herzinsuffizienz, Arrhythmien und koronaren Aneurysmen ein.

  • Die betroffenen Kinder haben Fieber, kutanen Hautausschlag (der später schuppt), orale und konjunktive Entzündungen sowie Lymphadenopathie; atypische Fälle mit weniger dieser klassischen Kriterien können auftreten.

  • Die Diagnose wird durch klinische Kriterien gestellt. Bei Kindern, die die Kriterien erfüllen, sollte ein serielles EKG und eine Echokardiographie erfolgen. Das Hinzuziehen eines Spezialisten ist zu empfehlen.

  • Der frühe Einsatz von hoch dosierter Acetylsalicylsäure und i. v. Immunglobulin lindert Symptome und hilft, kardiale Komplikationen zu verhindern.

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