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Sepsis bei Neugeborenen

(Sepsis neonatorum)

Von

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Die neonatale Sepsis ist eine invasive, meist bakteriell, Infektion, die während der Neugeborenen-Periode auftritt. Die Anzeichen sind zahlreich, unspezifisch und umfassen verminderte Spontanaktivität, Trink- und Saugunlust, Apnoe, Bradykardie, Temperaturinstabilität, Atemnot, Erbrechen, Durchfall, gespannter Bauch, Zittern, Krampfanfälle und Gelbsucht auf. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt und basiert auf dem kulturellen Nachweis des Erregers. Die Initialtherapie wird mit Ampicillin plus Gentamycin oder Cefotaxim durchgeführt und dem Antibiogramm angepasst.

Die Inzidenz liegt bei 0,5–8,0/1000 Lebendgeburten. Die höchsten Raten treten auf bei

  • Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht

  • Kleinkinder mit depressiver Funktion bei der Geburt, wie durch einen niedrigen Apgarwert manifestiert

  • Kleinkinder mit mütterlichen perinatalen Risikofaktoren (z. B. niedriger sozioökonomischer Status, vorzeitiger Blasensprung)

  • Minderheiten

  • Männer

Ätiologie

Die Neugeborenen-Sepsis kann früh (≤ 3 Tage nach der Geburt) oder spät (nach 3 Tagen) einsetzen.

Früh einsetzende neonatale Sepsis

Ein früher Ausbruch einer neonatalen Sepsis (innerhalb von 7 Tagen nach Geburt) wird meistens durch Keime intra partum verursacht. Die meisten Kinder haben Symptome innerhalb von 6 h nach der Geburt.

Die meisten Fälle werden durch Streptokokken der Gruppe B (GBS) und gramnegative enterische Erreger (hauptsächlich Escherichia coli) verursacht. Bei bis zu 35% der Frauen zeigen vaginale und rektale Abstriche zum Geburtstermin eine Besiedelung mit GBS. Mindestens 35% der Neugeborenen werden ebenfalls kolonisiert. Ein entscheidender Faktor für die früh einsetzende invasive Krankheit ist die Kolonisationsdichte (bei hoher Dichte ist das Risiko um das 40-Fache erhöht). Bei einem von 100 Neugeborenen, bei denen sich GBS nachweisen lassen, kommt es zu einer Streptokokken-bedingten invasiven Krankheit aufgrund von GBS; > 50% davon manifestieren sich innerhalb der ersten 6 Lebensstunden. In zunehmendem Maß kann bei Frühgeborenen als Sepsisursache ein nicht typifizierbarer Haemophilus influenzae identifiziert werden.

Die anderen Fälle werden meistens durch andere gramnegative enterische Erreger (z. B. Klebsiella sp) und grampositive Erreger – Listeria monocytogenes, Enterokokken (z. B. Enterococcus faecalis, E. faecium), Streptokokken der Gruppe D (z. B. Streptococcus bovis), α-hämolytische Streptokokken und Staphylokokken – verursacht. Ebenfalls, S. pneumoniae, H. Nachgewiesen werden können H. influenzaeTyp B und weniger häufig Neisseria meningitidis. Eine asymptomatische Gonorrhö kommt bei 5–10% der Schwangerschaften vor, N. gonorrhoeae kann also potenziell pathogen sein.

Späte beginnende neonatale Sepsis

Spät einsetzende (Late-onset-) neonatale Sepsis (7 Tage nach Geburt) ist oft eine nosokomiale Infektion ( Im Krankenhaus erworbene Infektionen bei Neugeborenen). Staphylokokken sind für 30–60% der Spätsepsen verantwortlich und kommen besonders im Zusammenhang mit intravaskulären Kunststoffkathetern vor (besonders Arterienkatheter). E. coliwird auch zunehmend als wesentliche Ursache für Spätsepsis erkannt, vor allem bei Säuglingen mit sehr geringem Geburtsgewicht (LBW). Die Isolierung von Enterobacter cloacae oder Cronobacter (früher Enterobacter) sakazakii (früher Enterobacter) sakazakii (vormals Enterobacter) sakazakii aus Blut oder Liquor kann auf kontaminierte Nahrung hindeuten. Kontamination des Beatmungszubehörs muss bei einer nosokomialen Infektion mit Pseudomonas aeruginosa, der eine Pneumonie oder Sepsis verursachen kann, vermutet werden.

Obwohl ein generalisiertes Screening und intrapartum Antibiotikaprophylase für die Gruppe B Streptokokken die Anzahl der früh einsetzenden Krankheit aufgrund dieses Erregers deutlich reduziert hat, ist die Anzahl der spät einsetzenden GBS-Sepsis gleich geblieben. Dies ist in Einklang mit der Hypothese zu sehen, dass die Ursache für die spät einsetzende Krankheit in aller Regel in der Umgebung zu suchen ist.

Die Rolle von Anaerobier (vor allem Bacteroides fragilis) bei Spätsepsis ist unklar, wenngleich neonatale Todesfälle mit einer Bacteroides-Bakteriämie in Verbindung gebracht wurden.

Candida spp ist immer häufiger Ursache für die Spätsepsis. Sie kommt bei 12–18% der Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht vor.

Frühsepsis und Spätsepsis

Einige virale Infektionen (z. B. disseminierter Herpes simplex, Enteroviren, Adenoviren, RSV) können sich als Frühsepsis oder Spätsepsis manifestieren.

Pathophysiologie

Frühsepsis

Bestimmte mütterliche perinatale und geburtshilfliche Faktoren erhöhen das Risiko, insbesondere der neonatalen Frühsepsis. Dazu gehören:

  • Vorzeitiger Blasensprung (PROM) , der zeitlich 18 h vor der Geburt auftritt

  • Mütterliche Chorioamnionitis (am häufigsten manifestiert als mütterliches Fieber kurz vor oder während der Geburt mit mütterlicher Leukozytose, Tachykardie, Gebärmutternachgiebigkeit und/oder übelriechendem Fruchtwasser)

  • Kolonisierung mit GBS

Die hämatogene und transplazentare Dissemination einer mütterlichen Infektion kommt bei der Transmission einiger Viren (z. B. Röteln, Zytomegalievirus), Protozoen (z. B. Toxoplasma gondii) und Treponemen (z. B. Treponema pallidum) vor. Einige wenige bakterielle Erreger (z. B. L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) erreichen den Fetus transplazentar. Die meisten Erreger erreichen den Fetus aber aufsteigend in utero oder während der Fetus den Geburtskanal passiert.

Die Dichte der mütterlichen Kolonisation korreliert direkt mit dem Erkrankungsrisiko des Fetus. Allerdings lässt sich bei vielen Kindern von nur gering kolonisierten Müttern ebenfalls eine große Keimdichte nachweisen. Fruchtwasser, das mit Mekonium oder Käseschmiere kontaminiert ist, fördert das Wachstum von Streptokokken der Gruppe B und E. coli. Daher sind die wenigen Erreger im Scheidengewölbe in der Lage, sich nach dem vorzeitigen Blasensprung schnell zu vermehren, was möglicherweise zu diesem Paradox beiträgt. Sie erreichen normalerweise die Blutbahn durch Aspiration oder Verschlucken der Amnionflüssigkeit und verursachen so eine Bakteriämie.

Verschiedene Phänomene sprechen für einen aufsteigenden Infektionsweg, so etwa die große Häufigkeit neonataler Infektionen bei einem vorzeitigen Blasensprung, die Bedeutung der Adnexitis (eine Amnionitis ist eher mit einer neonatalen Sepsis assoziiert als die zentrale Plazentainfektion), das erhöhte Infektionsrisiko für den dem Geburtskanal näher gelegenen Zwilling und die mikrobiologischen Befunde bei frühem Ausbruch einer neonatalen Sepsis, die die mütterliche Vaginalflora widerspiegelt.

Spätsepsis

Der wichtigste Risikofaktor für eine Spätsepsis ist die Frühgeburt. Zu anderen Risikofaktoren gehören

  • Längere Anwendung von intravaskulären Kathetern

  • Folgeerkrankungen (die jedoch nur ein Hinweis für die Anwendung von invasiven Eingriffen sein kann)

  • Die Exposition gegenüber Antibiotika (die auf bestimmte resistente Bakterienstämme zielt)

  • Längerer Krankenhausaufenthalt

  • Kontaminierte Geräte oder intravenöse oder enterale Lösungen

Grampositive Keime (z. B. Koagulase-negative Staphylokokken und Staphylococcus aureus) werden aus der Umgebung oder die Haut des Patienten eingeschleppt. Gramnegative enterische Keime stammen fast immer von der individuellen endogenen Bakterienflora, die sich entweder durch vorangegangene antibiotische Behandlungen verändert hat oder mit resistenten Keimen durch die Hände des Pflegepersonals (häufigste Verbreitung) besiedelt oder durch kontaminierte Geräte übertragen wurde. Folglich kommt es in Situationen, die eine Exposition des Säuglings gegenüber diesen Keimen fördern (z. B. Überbelegung, unzureichender Pflegeschlüssel, inkonsequentes Waschen der Hände), zu einer erhöhten Inzidenz nosokomialer Infektionen.

Zu den Risikofaktoren einer Sepsis mit Candida zählen lang liegende (> 10 Tage) zentralvenöse Katheter, Hyperalimentation, der Gebrauch von Antibiotika (vor allem Cephalosporine der 3. Generation) und eine Pathologie des Abdomen.

Als primärer Infektionsfokus gelten die Harnwege, die paranasalen Sinus, das Mittelohr, die Lungen und der Gastrointestinaltrakt; von hier kommt es dann zur einer Ausbreitung in die Meningen, die Nieren, die Knochen, die Gelenke, das Peritoneum und die Haut.

Symptome und Beschwerden

Die Frühzeichen einer neonatalen Sepsis sind oft unspezifisch und lassen sich nicht einem einzelnen Erreger (auch Viren) zuordnen. Zu den besonders häufigen frühen Anzeichen gehören

  • Verminderte spontane Aktivität

  • Weniger kräftiges Saugen

  • Anorexie

  • Apnoe

  • Bradykardie

  • Temperaturinstabilität (Hypothermie oder Hyperthermie)

Fieber ist nur bei 10–15% der Säuglinge vorhanden, wenn es aber > 1 h Stunde anhält, ist dies ein Hinweis auf eine Infektion. Weitere Symptome sind Atemnot, neurologische Auffälligkeiten (Erregbarkeit, Krampfanfälle), Ikterus (insb. innerhalb der ersten 24 Lebensstunden ohne Rh- oder AB0-Inkompabilität, aber mit einer unerwartet hohen Konzentration an direktem Bilirubin), Erbrechen, Durchfall und Blähung des Abdomens.

Organspezifische Symptome geben Hinweise auf den primären oder sekundären Absiedlungsort der Infektion.

  • Die meisten Säuglinge mit einer spät einsetzenden (und viele mit einer L. monocytogenes-) Infektion der Streptokokken Gruppe B fallen mit Atemnot auf, die nur schwer vom Atemnotsyndrom abgrenzbar ist.

  • Eine Omphalitis muss bei einem periumbilikalen Erythem mit Sekret- oder Blutabsonderungen vermutet werden (die Infektion verhindert die Obliteration der Nabelgefäße).

  • Koma, Krampfanfälle, Opisthotonus oder eine vorgewölbte Fontanelle lassen eine Meningitis eine Enzephalitis oder einen Hirnabszess vermuten.

  • Verminderte Spontanbewegungen einer Extremität oder eines Gelenks, Calor, Rubor oder eine Schwellung über einem Gelenk zeigen eine Osteomyelitis oder eitrige Arthritis an.

  • Ein geblähtes Abdomen sollte an eine Peritonitis oder eine nekrotisierende Enterokolitis denken lassen (insbesondere wenn die Symptomatik mit blutigen Stühlen und Leukozyten im Stuhl einhergeht).

  • Hinweisgebend auf eine disseminierte Herpes-simplex-Infektion sind kutane Bläschen, Ulzerationen der Mundschleimhaut und Hepatosplenomegalie (insbesondere zusammen mit einer disseminierten intravasalen Gerinnung [DIC]).

Die früh einsetzende Infektion mit Streptokokken der Gruppe B manifestiert sich als fulminante Pneumonie. Oft ist sie Folge einer gynäkologischen Komplikation (Frühgeburt, vorzeitiger Blasensprung oder Chorioamnionitis). Bei > 50% der Neugeborenen manifestiert sich eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe B innerhalb von 6 h nach der Geburt. Bei 45% der Neugeborenen ist eine Apgarzahl von < 5 festzustellen. Meningitis kann ebenfalls vorhanden sein, ist aber nicht häufig. Bei der spät einsetzenden GBS-Infektion (> 3 Tage bis zur 12. Lebenswoche) ist eine Meningitis häufig zu finden. Die spät einsetzende GBS-Infektion ist größtenteils nicht von perinatalen Risikofaktoren oder der mütterlichen Kolonisation abhängig. Sie entsteht vorwiegend post partum.

Diagnose

  • Hochgradiger Verdacht

  • Blut, Liquor und manchmal Urin-Kultur

Eine frühe Diagnosestellung der neonatalen Sepsis ist von großer Bedeutung und erfordert eine gute Kenntnis der Risikofaktoren (insbesondere bei Kindern mit geringem Geburtsgewicht) sowie einen hohen Grad an Aufmerksamkeit, wenn ein Neugeborenes in den ersten Lebenswochen auffällig wird.

Bei Neugeborenen mit klinischen Zeichen einer Sepsis sollten so schnell wie möglich ein Blutbild, differenzialdiagnostisch mit Abstrich, Blutkultur, Urin-Kultur (nicht notwendig für die Auswertung der Frühsepsis) und, wenn möglich, Lumbalpunktion bekommen. Bei Neugeborenen mit Atemnot sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlasst werden. Die Diagnose wird durch die Isolierung des Pathogens gesichert. Andere Tests können pathologisch sein, tragen aber nicht notwendigerweise zur Diagnose bei. Säuglinge sollten eine breitgefächerte empirische antimikrobielle Therapie gegeben werden.

Neugeborene, die in einer guten Verfassung zu sein scheinen, werden abhängig von mehreren Faktoren behandelt, wie nachstehend unter Prävention diskutiert werden.

Großes Blutbild und Ausstrich

Die gesamte Leukozytenzahl eignet sich bei Neugeborenen nicht für einen Nachweis der Frühsepsis. Jedoch ist ein erhöhtes Verhältnis von unreifen zu reifen polymorphkernige Leukozyten > 0,16 empfindlich, und Werte unterhalb dieser Grenze sprechen für eine Ausschlussdiagnose. Allerdings ist die Spezifität gering; bis zu 50% der Neugeborenen haben ein erhöhtes Verhältnis. Werte, die nach Ablauf der ersten 6 Lebensstunden entstanden sind, sind mit einer höheren Wahrscheinlichkeit abnormal und klinisch ergiebig als Werte, die direkt nach der Geburt erhoben wurden.

Die Thrombozytenzahl kann Stunden oder bereits Tage vor der klinischen Manifestation einer Sepsis abfallen, in der Mehrzahl der Fälle bleibt sie aber einen bis etwa 2 Tage nach Krankheitsbeginn erhöht. Der Abfall der Thrombozyten geht manchmal mit anderen Zeichen einer disseminierten Gerinnung einher (z. B. erhöhte Fibrinspaltprodukte, verringertes Fibrinogen oder verlängerte Prothrombinzeit). Da der Zeitpunkt dieser Änderungen, die Thrombozytenzahl in der Regel nicht hilfreich bei der Beurteilung eines Neugeborenen für Sepsis.

Wegen der hohen Anzahl der zirkulierenden Bakterien können Erreger durch entsprechende Gram-, Methylenblau- oder Acridin-Färbung häufig in oder an den polymorphkernigen Leukozyten gesehen werden.

Unabhängig von den Ergebnissen der Liquoruntersuchung oder der LP sollte bei allen Neugeborenen mit Verdacht auf eine Sepsis, vor allem jedoch bei solchen, die krank oder febril oder hypothermisch sind, sofort eine Antibiotikabehandlung eingeleitet werden, nachdem Kulturen (z. B. Blut und Liquor) angelegt wurden.

Lumbalpunktion

Bei einem bereits hypoxischen Neugeborenen besteht ein erhöhtes Risiko für eine weitere Verschlechterung während der Lumbalpunktion. Besteht allerdings ein hochgradiger Verdacht, sollte der Liquor gewonnen werden, sobald sich der Zustand des Kindes stabilisiert (neonatale bakterielle Meningitis (siehe auch Diagnose). Eine zusätzliche O2-Gabe vor und nach der LP kann eine Hypoxie verhindern. Da eine GBS-Infektion in den ersten Lebenstagen oft sehr ähnlich wie das Atemnotsyndrom verläuft, wird bei diesen Kindern eine LP oft routinemäßig durchgeführt.

Blutkulturen

Die Nabelgefäße sind über dem Nabelstumpf, insbesondere nach einigen Stunden, häufig mit Keimen kontaminiert, sodass die Blutentnahme aus diesen venösen Gefäßen oft keine zuverlässigen Ergebnisse liefert. Daher sollte Blut für die Kultur durch Venenpunktion gewonnen werden, vorzugsweise an zwei peripheren Standorten. Obwohl es für die optimale Vorbereitung der Haut vor der Blutabnahme bei Neugeborenen keine festen Vorschriften gibt, können Ärzte eine Jod-haltige Flüssigkeit verwenden, um die Haut zu säubern. Anschließend sollte die Stelle trocknen. Alternativ kann Blut bald nach der Platzierung eines arteriellen Nabelschnurkatheters abgenommen und bei Bedarf für die Kultur verwendet werden.

Es sollte jeweils eine aerobe und anaerobe Blutkultur angelegt werden Allerdings liegt die minimale Menge an Blut pro Blutkulturflasche bei 1,0 ml; wenn < 2 ml erhalten wird, sollte alles in einer einzigen aeroben Blutkulturflasche platziert werden. Bei Verdacht auf eine katheterassoziierte Infektion muss neben der peripheren Blutabnahme auch eine Blutentnahme über den Katheter erfolgen. Bei > 90% der positiven bakteriellen Blutkulturen tritt Wachstum innerhalb von 48 h nach Inkubation auf. Daten über Kapillarblut-Kulturen sind zu wenig aussagekräftig, um sie zu empfehlen.

Zwar wachsen Candida spp auch in Blutkulturen und Blutagarplatten, bei Verdacht auf eine andere Pilzinfektion sind jedoch spezielle Kulturmedien erforderlich. Andere Pilzkulturen als Candida, müssen eventuell 4–5 Tage inkubiert werden, bevor ein Befund erhoben werden kann und können trotz disseminierten Befalls negativ bleiben. Es ist sinnvoll, frühzeitig Kolonisationen im Mund, Stuhl oder auf der Haut nachzuweisen, bevor die Kulturergebnisse vorliegen. Neugeborene mit Candidämie sollten einer LP unterzogen werden, um eine Candida-Meningitis zu identifizieren. Eine indirekte Ophthalmoskopie bei weitgetropfter Pupille wird durchgeführt, um retinale Läsionen zu erkennen. Renale Myzetome können sonographisch erkannt werden.

Urinanalyse und Kultur

Urin-Tests werden nur für die Auswertung von Spätsepsis benötigt. Urinproben sollten durch Katheterisierung oder durch eine suprapubische Punktion und nicht aus Urinbeuteln gewonnen werden. Bei Nachweis von 5 Leukozyten bei starker Vergrößerung im zentrifugierten Urin oder irgendeines Keimes in frischem, nicht zentrifugiertem Urin muss ein Harnwegsinfekt angenommen werden. Eine fehlende Pyurie schließt Harnwegsinfekte nicht aus.

Andere Entzündungstests

Zahlreiche Untersuchungen sind bei einer Sepsis pathologisch und als mögliche Frühmarker evaluiert worden. Im Allgemeinen ist aber die Sensitivität bis zu einem späteren Krankheitspunkt niedrig und die Spezifität suboptimal.

Akute-Phase-Proteine werden unter dem Einfluss von IL-1 und der Leber gebildet, wenn eine Entzündung vorhanden ist. Am wichtigsten ist das quantitative C-reaktive Protein (CRP). Eine Konzentration von ≥ 1 mg/dl (gemessen mittels Nephelometrie) ist abnormal. Erhöhte Werte treten innerhalb von 6–8 h nach dem Beginn der Sepsis auf. Der höchste Wert wird nach einem Tag gemessen. Die Empfindlichkeit des C-reaktives Proteins ist höher, wenn die Messungen nach 6–8 Lebensstunden durchgeführt werden. Zwei normale Werte zwischen 8 und 24 h nach der Geburt und dann 24 h später erreicht einen negativen prädiktiven Wert von 99,7%.

Procalcitonin wird als akute-Phase-Protein Marker für Sepsis bei Neugeborenen untersucht. Obwohl Procalcitonin erscheint empfindlicher als C-reaktives Protein, es ist weniger spezifisch (1).

Diagnosehinweis

  • 1. Pontrelli G, De Crescenzo F, Buzzetti R, et al: Accuracy of serum procalcitonin for the diagnosis of sepsis in neonates and children with systemic inflammatory syndrome: A meta-analysis. BMC Infect Dis 17(1):302, 2017. doi: 10.1186/s12879-017-2396-7.

Prognose

Die Letalitätsrate der neonatalen Sepsis ist bei untergewichtigen Neugeborenen 2–4-mal höher als bei Reifgeborenen. Bei der Frühsepsis beträgt die Gesamtletalitätsrate 3–40% (GBS-Sepsis 2–10%) und das der Spätsepsis 2–20% (GBS-Sepsis 2%). Die Letalität bei der Spätsepsis hängt stark von der Ätiologie der Infektion ab; Infektionen, die von gramnegativen Bazillen oder Candida verursacht sind, haben eine Rate von 32–36%. Zusätzlich zur Letalität haben Säuglinge mit sehr geringem Geburtsgewicht, die eine bakterielle oder Candida-Sepsis entwickeln, ein signifikant höheres Risiko für ein schlechtes neurologisches Ergebnis.

Behandlung

  • Antibiotikatherapie

  • Unterstützende Behandlung

Die Medikamente werden später an das Antibiogramm und den Infektionsort angepasst. Da sich eine neonatale Sepsis oft zunächst nur mit unspezifischen Symptomen äußert, die Folgen aber katastrophal sein können, sind eine zügige Diagnostik und ein früher Therapiebeginn unabdingbar ( Überblick über die antibakterielle Substanzen : Auswahl und Einsatz von Antibiotika). Im Allgemeinen, wenn keine Quelle der Infektion klinisch identifiziert ist, das Kind gesund erscheint und Kulturen negativ sind, können Antibiotika nach 48 h gestoppt werden (bis zu 72 h bei kleinen Frühgeborenen).

Allgemeine unterstützende Maßnahmen, einschließlich Therapie für Atemversagen und hämodynamische Instabilität, werden mit der Antibiotikatherapie kombiniert.

Antimikrobielle Medikamente

Bei der Frühsepsis sollte eine Therapie mit Ampicillin plus Aminoglykosid begonnen werden (siehe Tabelle Empfohlene Dosierung ausgewählter oraler Antibiotika für Neugeborene). Cefotaxim kann die Behandlung ergänzen oder das Aminoglykosid ersetzen, wenn vermutet wird, dass die Meningitis durch einen gramnegativen Erreger verursacht wird. Die Antibiotika können, sobald der Erreger identifiziert ist, angepasst werden.

Zuvor gesunde Säuglinge, die aus einer Umgebung mit vermuteter Spätsepsis aufgenommen wurden, sollten eine Therapie mit Ampicillin plus Gentamycin oder Ampicillin plus Cefotaxim erhalten. Wenn gramnegative Meningitis vermutet wird, kann Ampicillin, Cefotaxim und ein Aminoglykosid zum Einsatz kommen. Bei der nosokomialen Spätsepsis sollte die Initialtherapie mit Vancomycin (gegen methicillin-resistente S. aureus; siehe auche Vancomycin-Dosierung für Neugeborene) sowie einem Aminoglykosid eingeleitet werden. Wenn P. aeruginosa sich in der Kinderstation ausgebreitet hat, können Ceftazidim, Cefepim oder Piperacillin/Tazobactam zusätzlich zu oder anstelle von einem Aminoglykosid je nach örtlichen Empfindlichkeiten verwendet werden.

Neugeborene, die schon 7–14 Tage mit einem Aminoglykosid behandelt wurden, sollten bei einer erneuten Behandlung ein anderes Aminoglykosid oder ein Cephalosporin der 3. Generation erhalten.

Falls Koagulase-negative Staphylokokken vermutet werden (z. B. bei einem seit mehr als 72 h liegenden Gefäßkatheter) oder der Keim in einer Blutkultur oder anderen ansonsten sterilen Körperflüssigkeiten nachgewiesen und als pathogen eingeordnet worden ist, sollte bereits initial mit Vancomycin behandelt werden. Ist der Erreger jedoch sensitiv auf Nafcillin, sollte Cefazolin oder Nafcillin das Vancomycin ersetzen. Eine Beseitigung der mutmaßlichen Infektionsquelle (normalerweise Gefäßkatheter) kann notwendig sein, um die Infektion auszuheilen, da Koagulase-negative Staphylokokken durch einen Biofilm (Überzug, der ein Anheften der Keime am Katheter fördert) geschützt sein können.

Da Candida-Kulturen 2–3 Tage zum Wachstum in einer Blutkultur benötigen, kann eine empirische Einleitung einer Amphotericin-B-Behandlung und die Entfernung des infizierten Katheters bevor die Kulturen eine Pilzinfektion bestätigen, lebensrettend sein.

Andere Behandlungsmöglichkeiten

Austauschtransfusionen werden bei schwerkranken (insbesondere hypotonen und metabolisch azidotischen) Neugeborenen mit dem Ziel durchgeführt, die Spiegel der zirkulierenden Immunglobuline zu erhöhen, die Konzentration zirkulierender Endotoxine zu vermindern, den Hb-Wert zu steigern (mit höheren 2,3-Diphosphoglycerat-Spiegeln) und die Perfusion zu verbessern. Prospektive Studien zu diesem Thema gibt es bisher jedoch nicht.

Frischplasma (Fresh Frozen Plasma) soll den Mangel an hitzestabilen und hitzelabilen Opsoninen, der für untergewichtige Neugeborene typisch ist, mindern. Auch hierzu gibt es keine kontrollierten Studien, und die möglichen Vorteile müssen gegen die Transfusionsrisiken abgewogen werden.

Granulozytentransfusionen ( Blutprodukte : Granulozyten) wurden bei septischen und granulozytopenischen Neugeborenen durchgeführt, konnten den Krankheitsausgang aber nicht überzeugend verbessern.

Rekombinante G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren) und GM-CSF (Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktoren) vermehren die Neutrophilen und verbessern ihre Funktion bei Neugeborenen mit einer vermuteten Sepsis. Neugeborene mit einer schweren Neutropenie scheinen nicht von einem Routineeinsatz zu profitieren. Dazu bedarf es weiterer Studien.

Prävention

Neugeborene, die gesund erscheinen, können das Risiko für Streptokokken-Infektion der Gruppe B haben. Die CDC und die American Academy of Pediatrics (AAP) empfehlen derzeit die Behandlung dieser Säuglinge in Abhängigkeit von mehreren Faktoren (1, 2), einschließlich

Wenn weder eine Chorioamnionitis noch eine Indikation für Streptokokkenprophylaxe der Gruppe B vorliegt, ist keine Untersuchung oder Behandlung angezeigt.

Wenn eine Chorioamnionitis vorliegt oder stark vermutet wird, sollten Früh- und Neugeborene eine Blutkultur bei der Geburt erhalten und eine empirische Breitspektrum-Antibiotika-Therapie beginnen. Die Tests sollten nach 6–12 Lebensstunden auch Leukozytenzahl und Differenzialdiagnostik sowie C-reaktives Protein abdecken. Die weitere Vorgehensweise hängt von dem klinischen Verlauf und den Ergebnissen der Laboruntersuchungen ab.

Wenn eine mütterliche Prophylaxe von Streptokokken der Gruppe B angezeigt und auf geeignete Weise verabreicht wurde (d. h., Penicillin, Ampicillin oder Cefazolin i. v. gegeben für ≥ 4 h), sollten Säuglinge im Krankenhaus für 48 h beobachtet werden; Tests und Behandlung werden nur durchgeführt, wenn sich Symptome entwickeln. Ausgewählte Patienten ≥ 37 SSW, die zuverlässige Betreuer und einen leichten Zugang zu Follow-up- Untersuchungen haben, können nach 24h nach Hause gehen.

Wenn keine angemessene Prophylaxe für Streptokokken der Gruppe B stattgefunden hat, werden Säuglinge im Krankenhaus für 48 h ohne antimikrobielle Therapie beobachtet. Wenn die Fruchtblase ≥ 18 h vor der Geburt oder < 37 SSW platzt, werden Blutkultur, Blutbild mit Differential und vielleicht auch ein C-reaktives Protein bei der Geburt und/oder 6 bis 12 h danach empfohlen. Der klinische Verlauf und die Ergebnisse der Laboruntersuchungen bestimmen das weitere Vorgehen.

Alternative Ansätze zur Risikostratifizierung von Neugeborenen im Hinblick auf eine frühzeitige Sepsis, die sowohl auf mütterlichen Risikofaktoren als auch auf die Untersuchung von Neugeborenen basiert, werden zwar zunehmend eingesetzt, jedoch derzeit von der CDC oder der AAP nicht empfohlen (3).

Der Nutzen einer i.v. Gabe von Immunglobulin, um die Immunantwort des Neugeborenen zu verstärken und damit die Sepsis zu verhindern oder zu behandeln, konnte nicht bestätigt werden.

Mütterliche Indikationen für Prophylaxe bei Streptokokken der Gruppe B

Alle schwangeren Frauen sollten spät in der Schwangerschaft auf GBS-Kolonisation untersucht werden.

Frauen mit einem positiven GBS-Screening sollten eine intrapartum Antibiotikaprophylaxe erhalten, es sei denn, sie erhalten eine Sectio bevor die Wehen einsetzen und bevor die Fruchtblase platzt.

Frauen mit einem negativen GBS-Screening sollten intrapartale Antibiotika erhalten, wenn sie zuvor ein Kind mit GBS-Krankheit entbunden haben.

Frauen, deren GBS-Status unbekannt ist (z. B. weil sie nicht getestet wurden oder weil die Ergebnisse nicht verfügbar sind) sollten intrapartum ein Antibiotika erhalten, wenn ≥ 1 der folgenden Faktoren vorhanden sind:

  • <37 wk Trächtigkeit

  • Blasensprung bei ≥ 18 h

  • Körpertemperatur > 38° C

Zu den Antibiotika, die üblicherweise verwendet werden, gehören Penicillin, Ampicillin, oder Cefazolin und sie sollten ≥ 4 Stunden vor der Entbindung i.v. gegeben werden. Die Auswahl sollte antimikrobielle Resistenzmuster der lokalen GBS berücksichtigen.

Hinweis zur Prävention

Wichtige Punkte

  • Neonatale Sepsis kann früh (≤ 3 Tage nach der Geburt) oder spät einsetzen (nach 3 Tagen).

  • Eine Frühsepsis wird in der Regel von Erregern verursacht, die intra partum erworben werden. Symptome erscheinen innerhalb von 6 h nach der Geburt.

  • Eine Spätsepsis resultiert in der Regel aus einer Infektion durch die Umgebung und tritt eher bei Frühgeborenen auf, insbesondere solchen mit längerem Krankenhausaufenthalt, Einsatz von i.v. Kathetern oder beidem.

  • Frühe Anzeichen sind häufig unspezifisch und subtil. Fieber tritt nur bei 10–15% der Neugeborenen auf.

  • Es sollten Blut- und Liquorkulturen und, für die Spätsepsis, auch Urinkulturen angelegt werden.

  • Die Initialtherapie einer Sepsis mit frühem Ausbruch wird mit Ampicillin plus Gentamycin (und/oder Cefotaxim, wenn eine gramnegative Meningitis vermutet wird) eingeleitet und dem Antibiogramm angepasst.

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