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Akute bakterielle Meningitis bei Neugeborenen

Von

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Die neonatale bakterielle Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute durch Bakterien. Die Symptome sind Sepsis, ZNS-Irritation wie z. B. Lethargie, Krampfanfälle, Erbrechen, Reizbarkeit, [besonders paradoxe Reizbarkeit], Nackensteife, Vorwölbung der Fontanelle und Ausfälle der Hirnnerven. Die Diagnose wird durch eine Liquorpunktion gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika.

Die neonatale Meningitis kommt bei 2/10.000 der reifen Neugeborenen und bei 2/1000 der Neugeborenen mit einem niedrigen Geburtsgewicht, hauptsächlich Jungen, vor. 15% der Neugeborenen mit Sepsis erkranken an Meningitis und gelegentlich kommt sie auch bei Isolation vor.

Ätiologie

Die vorherrschenden Erreger sind

Andere berichtete Erreger sind Enterokokken, Streptokokken der Gruppe D außerhalb der Enterokokken, alpha-hämolytische Streptokokken, Staphylococcus aureus, koagulase-negativer Staphylokokken und gramnegative enterische Erreger (Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter diversus). Haemophilus influenzae Typ b, Neisseria meningitidis und Streptococcus pneumoniae können ebenfalls ursächlich sein. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis und Streptococcus pneumoniae.

Die neonatale Meningitis entwickelt sich am häufigsten infolge einer vorangegangenen Bakteriämie auf dem Boden einer neonatalen Sepsis. Je höher die Keimzahl in den Blutkulturen ist, desto höher ist das Risiko, eine Meningitis zu entwickeln. Die neonatale bakterielle Meningitis kann auch von Hautläsionen am Kopf herrühren, besonders wenn Entwicklungsdefekte zu einer Verbindung der Hautoberfläche mit dem subarachnoiden Raum führen und für eine Thrombophlebitis der Diploevenen prädisponieren. Selten kommt es zu einer Ausbreitung per continuitatem von einem Infektionsfokus im Ohr (z. B. Otitis media).

Symptome und Beschwerden

Oft sind nur diejenigen Symptome zu erkennen, die denen einer Sepsis gleichen (z. B. Temperaturinstabilität, Atemnot, Ikterus, Apnoe). Neurologische Auffälligkeiten (z. B. Lethargie, Krampfanfälle [insbesondere fokale Anfälle], Erbrechen, Reizbarkeit) erhärten den Verdacht auf eine neonatale bakterielle Meningitis. Die sogenannte paradoxe Reizbarkeit, bei der Zärtlichkeit und Trösten der Eltern das Neugeborene mehr irritiert als beruhigt, ist ein spezifischer Hinweis für die Diagnose. Eine vorgewölbte oder volle Fontanelle findet sich bei 25%, Nackensteife bei 15% der Kinder. Je jünger der Patient, desto seltener sind diese Befunde. Zudem kann es zu Symptomen von Seiten der Hirnnerven kommen (hier vor allem III, VI und VII).

Eine durch Gruppe B-Streptokokken verursachte Meningitis (GBS Meningitis) kann in der ersten Lebenswoche auftreten und zeigt sich häufig anfangs als systemische Erkrankung mit vorherrschenden respiratorischen Symptomen. Oft tritt die GBS-Meningitis aber erst nach dieser Zeit (meistens in den ersten 3 Lebensmonaten) auf. Sie manifestiert sich dann als isolierte Infektion mit meningitistypischen Symptomen (Fieber, Lethargie, Krampfanfälle) und ist durch das Fehlen geburtshilflicher oder perinataler Komplikationen charakterisiert.

Die Ventrikulitis ist eine häufige Begleiterscheinung der bakteriellen Meningitis, insbesondere wenn diese durch gramnegative Keime hervorgerufen wurde. Im Rahmen einer Infektion mit Erregern, die neben einer Meningitis auch eine Vaskulitis hervorrufe, besonders C. diversus und Cronobacter (formerly Enterobacter) sakazakii, bilden sich oft Zysten und Abszesse. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 und Serratia spp sind ebenfalls an der Entstehung von Abszessen beteiligt. Ein frühes Symptom von Hirnabszessen ist ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP) mit Erbrechen, vorgewölbter Fontanelle und manchmal vergrößerter Kopfgröße. Eine Befundverschlechterung in einem sonst stabilen Neugeborenen mit einer Meningitis ist Zeichen für einen erhöhten ICP aufgrund eines Abszesses, Hydrozephalus oder der Ruptur eines Abszesses in das Ventrikelsystem.

Tipps und Risiken

  • Klassische Symptome einer Meningitis bei Neugeborenen sind selten; eine vorgewölbte Fontanelle tritt nur in etwa 25% der Neugeborenen auf und Nackensteifigkeit in nur 15% der Neugeborenen.

Diagnose

  • Zellzählung im Liquor, Glukose- und Protein-Spiegel, Gram-Färbung und Kultur

  • PCR

  • Manchmal Ultraschall oder Computertomographie oder Magnetresonanztomographie des Gehirns

Die definitive Diagnose einer neonatalen bakteriellen Meningitis wird durch die Untersuchung des durch Lumbalpunktion (LP) gewonnenen Liquors gesichert. Diese Untersuchung sollte bei jedem Neugeborenen mit Verdacht auf Meningitis durchgeführt werden. Es muss jedoch bedacht werden, dass eine Lumbalpunktion bei einem Neugeborenen problematisch sein und eine Hypoxie induzieren kann. Bei einem schlechten Allgemeinzustand (z. B. Atemnot, Schock, Thrombozytopenie) ist das LP-assoziierte Risiko deutlich erhöht. Wird die Lumbalpunktion verschoben, behandelt man das Kind wie bei einer nachgewiesenen Meningitis. Selbst Tage nach Beginn der Krankheit, auch bei bereits gebessertem Allgemeinzustand, können der Nachweis von Entzündungszellen sowie pathologische Glukose- und Proteinspiegel Hinweise für das Vorliegen der Krankheit geben. Für die Lumbalpunktion sollte eine Nadel mit Trokar verwendet werden, um die Verschleppung von Epithelzellspuren in den Liquor mit nachfolgender Epitheliombildung zu vermeiden.

Auf jeden Fall sollte eine Kultur angelegt werden, auch wenn der Liquor blutig oder zellfrei sein sollte. Ungefähr bei 15–35% der Neugeborenen mit negativen Blutkulturen gelingt der Erregernachweis im Liquor, je nach der untersuchten Bevölkerung. Wenn Liquor-Kulturen negativ sind, können Multiplex-PCR-Panels zum Testen von Liquor auf mehrere übliche Pathogene durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht (z. B. wenn die Kultur durch eine vorherige Verwendung von Antibiotika beeinflusst wurde). Die LP sollte nach 24–48 h wiederholt werden, wenn das Ergebnis zweifelhaft ist, und nach 72 h, falls gramnegative Keime vorliegen, um den Therapieerfolg zu sichern.

Eine Wiederholung der Liquor-Analyse hilft dabei, die Dauer der Therapie und die Prognose zu bestimmen. Manche Autoren sind der Ansicht, dass bei einer GBS-Infektion die Wiederholungs-LP nach 24–48 h prognostische Aussagekraft hat. Eine routinemäßige LP am Ende der Behandlung ist bei wieder gesunden Kindern nicht erforderlich.

Liquornormalwerte für Neugeborene sind altersabhängig und zudem umstritten. In der Regel haben sowohl reife als auf frühgeborene Säuglinge ohne Meningitis 20 WBL/μl (ein Fünftel davon können polymorphkernige Granulozyten sein) in ihrem Liquor. Liquor-Protein-Spiegel ohne Meningitis sind variabel; Frühgeborene haben Speigel von <100 mg/dl, während Frühgeborene Konzentrationen von bis zu 150 mg/dl haben. Liquor-Blutzuckerspiegel ohne Meningitis liegen bei > 75% des serologischen Werts (gemessen zur gleichen Zeit). Diese Spiegel können so niedrig wie 20–30 mg/dl (1,1–1,7 mmol/l) sein. Bakterielle Meningitis durch Kultur wurde bei Neugeborenen mit normalen Liquor-Indizes identifiziert. Das zeigt, dass normale Liquor-Werte nicht reichen, um eine Diagnose der Meningitis auszuschließen.

Der Verdacht auf eine Ventrikulitis muss bei jedem Kind geäußert werden, das auf eine antibiotische Therapie nicht wie erwartet anspricht. Die Diagnose Ventrikulitis muss gestellt werden, wenn die Leukozytenzahl im Ventrikelpunktat höher ist als in der Lumbalpunktion, wenn mit einer positiven Gram-Färbung von ventrikulärer Flüssigkeit ein Bakterienachweis gelingt, oder wenn der Ventrikeldruck erhöht ist. Wenn Ventrikulitis oder Gehirnabszess vermutet wird, kann eine Sonographie, eine Magnetresonanztomographie oder eine Computertomographie mit Kontrastmittel eine Diagnose erleichtern; erweiterte Ventrikel bestätigen auch eine Ventrikulitis.

Prognose

Ohne Behandlung beträgt die Letalität einer neonatalen Meningitis 100%. Mit Behandlung hängt die Prognose vom Geburtsgewicht, von den Erregern und dem klinischen Zustand ab. Die Letalität bei Neugeborenen mit neonataler bakterieller Meningitis liegt bei 20%. Bei den Erregern, die Vaskulitis oder Hirnabszesse (nekrotisierende Meningitis) verursachen, erreicht die Letalität fast 75%. Neurologische Folgeerscheinungen (z. B. Hydrozephalus, Hörverlust, geistige Behinderung) können bei 20–50% der überlebenden Kinder auftreten. Besonders schlecht ist die Prognose bei Infektionen mit gramnegativen Keimen.

Zum Teil hängt die Prognose von der Keimzahl im Liquor bei Diagnosestellung ab. Die Häufigkeit der Komplikationen korreliert zudem unmittelbar mit dem Zeitraum, über den die Kulturen positiv bleiben. Der Liquor von Kindern mit einer GBS-Infektion ist in der Regel 24 h nach Beginn der antibiotischen Therapie steril, während das entsprechende Intervall bei gramnegativen Keimen mit einem Durchschnitt von 2 Tagen länger ist.

GBS-Meningitis hat eine deutlich niedrigere Letalität als die der früh einsetzenden GBS-Sepsis.

Behandlung

  • Empirisches Ampizillin zzgl. Gentamizin, Cefotaxim oder beides, wird durch die Kultur-spezifischen Medikamente gefolgt

Empirische Antibiotikatherapie

Die initiale empirische Behandlung hängt vom Alter des Patienten ab und wird immer noch diskutiert. Für Neugeborene empfehlen viele Experten Ampicillin zuzüglich eines Aminoglykosids (siehe Tabelle Empfohlene Dosierung ausgewählter oraler Antibiotika für Neugeborene). Eine Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim) wird ebenfalls zugegeben, bis Kultur- und Sensibilitäts-Ergebnisse vorliegen, wenn Meningitis aufgrund eines gramnegativen Organismus vermutet wird. Jedoch kann sich eine Resistenz schneller entwickeln, wenn Cefotaxim routinemäßig für die empirische Therapie verwendet wird, und eine längere Verwendung von Cephalosporinen der 3. Generation ist ein Risikofaktor für invasive Candidiasis. Ampizillin ist wirksam gegen Organismen wie GBS, Enterokokken und Listeria. Gentamicin bietet Synergie gegen diese Organismen und behandelt auch viele gramnegative Infektionen. Die dritte Generation der Cephalosporine bietenteine ausreichende Abdeckung für die meisten gramnegativen Krankheitserregern.

Hospitalisierte Kinder, die bereits antibiotisch behandelt wurden (z. B. neonatale Sepsis), können resistente Keime haben. Ill Neugeborenen mit im Krankenhaus erworbenen Infektion sollten zunächst Vancomycin (siehe Tabelle Vancomycin-Dosierung für Neugeborene) plus einem Aminoglykosid mit oder ohne Cephalosporin der 3. Generation erhalten oder ein Carbapenem mit Aktivität gegen Pseudomonas aeruginosa,so wie Cefepim oder Meropenem, je nachdem wie stark die Indizien für eine Meningitis sind.

Das Antibiotikaregime wird angeglichen, sobald die Ergebnisse der Lumbalpunktion vorliegen und die Erreger und deren Sensitivität bekannt sind. Die Ergebnisse der Gram-Färbung sollten nicht dazu verwendet werden, eine Dosierung zu begrenzen, bevor Kultur-Ergebnisse vorliegen.

Organismus-spezifische Antibiotika-Therapie

Die empfohlene Dosierung für die Erstbehandlung einer GBS-Meningitis bei Neugeborenen < 1 Woche beträgt für Penizillin G 100.000 I.E./kg i.v. alle 6 h oder Ampicillin 100 mg/kg i.v. alle 8 h für Kinder ≤ 7Tage oder 75 mg/kg alle 6 h für Kinder > 7 Tage . Darüber hinaus wird Gentamicin bei altersgerechter Dosierung aus Synergieeffekten verabreicht (siehe Tabelle: Empfohlene Dosierungen ausgewählter Aminoglykoside für Neugeborene). Wenn sich die klinischen Befunde bessern und der Liquor steril ist, kann das Gentamycin abgesetzt werden.

Für Enterokokken oder L. monocytogenes, besteht die Behandlung in der Gabe von Ampicillin und Gentamycin.

Die Behandlung der gramnegativen bakteriellen Meningitis ist schwierig. Unter dem üblichen Therapieschema (Ampicillin plus ein Aminoglykosid) kommt es immerhin zu einer Letalität von 15–20% und einer schlechten Prognose für die Überlebenden. Stattdessen sollte bei Neugeborenen mit bestätigter gramnegativen Meningitis ein Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim) verwendet werden. Bei Problemen mit resistenten Erregern kann ein Aminoglykosid plus ein Cephalosporin der 3. Generation oder ein breitenwirksames β-Lactam-Antibiotikum (z. B. Meropenem) verabreicht werden, bis die Sensitivität der Erreger bekannt ist.

Die intravenöse Therapie für eine grampositive Meningitis wird mindestens 14 Tage, bei schweren Verläufen oder gramnegativer Meningitis sogar für mindestens 21 Tage beibehalten. Eine intraventrikuläre Instillation von Antibiotika ist nicht ratsam.

Zusätzliche therapeutische Maßnahmen

Da die Meningitis auch als ein Teil des natürlichen Verlaufs der neonatalen Sepsis angesehen werden kann, werden die unterstützenden Maßnahmen, die zur Behandlung neonataler Sepsis verwendet werden, durchgeführt. Kortikosteroide werden in der Behandlung von Neugeborenen-Meningitis nicht eingesetzt. Die Patienten sollten engmaschig auf neurologische Komplikationen während der frühen Kindheit überwacht werden, auch auf sensorineuralen Hörverlust.

Wichtige Punkte

  • Die häufigsten Ursachen sind Streptokokken der Gruppe B, E. coli, und L. monocytogenes.

  • Symptome sind oft unspezifisch (z. B. Temperatur Instabilität, Atemnot, Gelbsucht, Apnoe).

  • Obwohl ZNS-Befunde (z. B. Lethargie, Krampfanfälle, Erbrechen, Reizbarkeit) vorhanden sein können, sind klassische Befunde wie eine Wölbung oder volle Fontanelle und Nackensteifigkeit nicht üblich.

  • Eine Liquor-Kultur ist kritisch zu betrachten, weil einige Neugeborene mit Meningitis normale Liquor-Indizes (z. B. Leukozyten-, Protein- und Blutzuckerspiegel) haben.

  • Eine empirische Behandlung sollte mit Ampicillin, Gentamycin und Cefotaxim begonnen werden, gefolgt von spezifischen Medikamenten basierend auf den Ergebnissen von Kultur- und Empfindlichkeitstests .

  • Kortikosteroide werden bei Neugeborenen-Meningitis nicht eingesetzt.

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