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Dehydration bei Kindern

Von

Michael F. Cellucci

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Aug 2017
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Quellen zum Thema

Die Dehydratation stellt einen bedeutenden Flüssigkeitsverlust von Körperwasser und, in unterschiedlichem Ausmaß, von Elektrolyten dar. Symptome und Befunde schließen Durst, Lethargie, trockene Schleimhäute, verminderte Urinausscheidung und – bei größerem Flüssigkeitsverlust – auch Tachykardie, Hypotonie und Schock ein. Die Diagnose basiert auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Die Behandlung erfolgt durch oralen oder intravenösen Flüssigkeits- und Elektrolytersatz.

Dehydratation bleibt weltweit ein Hauptgrund für die Morbidität und Mortalität bei Säuglingen und Kindern. Dehydration ist Symptom einer anderen Erkrankung, am häufigsten der Diarrhö. Säuglinge reagieren besonders empfindlich auf die Auswirkungen einer Dehydratation, da sie einen größeren Grundbedarf an Flüssigkeit (aufgrund eines erhöhten metabolischen Umsatzes), einen höheren Verlust durch Verdunstung (wegen des Verhältnisses von Oberfläche zu Körpergewicht) haben und unfähig sind, Durst und Flüssigkeitsverlangen mitzuteilen.

Ätiologie

Dehydration ist Folge von

  • Erhöhtem Flüssigkeitsverlust

  • Verminderter Flüssigkeitsaufnahme

  • Beidem

Die häufigste Ursache für einen erhöhten Flüssigkeitsverlust ist eine Krankheit des Gastrointestinaltrakts mit Erbrechen, Durchfall oder beidem (z. B. Gastroenteritis). Andere Ursachen sind renalen Ursprungs (z. B. diabetische Ketoazidose), kutanen Ursprungs (z. B. vermehrtes Schwitzen, Verbrennungen) und Verluste in den 3. Raum (z. B. bei Obstruktionen in das Darmlumen oder Ileus).

Verminderte Flüssigkeitsaufnahme ist bei leichten Erkrankungen wie Pharyngitis oder während schwerer Krankheiten jeglicher Art üblich. Verminderte Flüssigkeitsaufnahme ist besonders problematisch, wenn das Kind erbricht oder wenn Fieber, Tachypnoe, oder beides einen gefährlichen Verlust an Flüssigkeit zur Folge hat. Sie kann auch Zeichen einer Vernachlässigung sein.

Pathophysiologie

Alle Arten von Flüssigkeitsverlust betreffen in verschieden starken Konzentrationen auch Elektrolyte, sodass ein Flüssigkeitsverlust immer mit einem gewissen Grad von Elektrolytverlust einhergeht. Die genaue Menge und die Art des Verlusts von Elektrolyten variiert abhängig von der Ursache (z. B. große Mengen Bicarbonat [HCO3--] können bei Durchfall, aber nicht bei Erbrechen verloren gehen). Allerdings enthält verlorene Flüssigkeit immer eine geringere Konzentration an Natrium als das Plasma. So wird bei einem fehlenden Flüssigkeitsausgleich der Natriumgehalt im Serum steigen (Hypernatriämie).

Hypernatriämie bewirkt, dass Wasser vom Intrazellular- und Interstitial-Raum in den Intravasalraum verschoben wird, was zumindest zeitweise hilft, das vaskuläre Volumen zu halten. Durch einen hypotonischen Flüssigkeitsersatz (z. B. mit klarem Wasser), kann sich das Serumnatrium normalisieren und sogar abnehmen (Hyponatriämie). Hyponatriämie führt zu einer gewissen Verschiebung von Flüssigkeit aus dem intravaskulären Raum in das Interstitium auf Kosten des Gefäßvolumens.

Symptome

Symptome und Befunde von Dehydration variieren je nach Grad des Defizits (siehe Tabelle: Klinische Korrelationen von Dehydration) und durch das den Serum-Natrium-Spiegel. Wegen der Verschiebung von Flüssigkeit aus dem Interstitium in den vaskulären Raum, erscheinen Kinder mit Hypernatriämie bei einem bestimmten Grad von Flüssigkeitsverlust kränker (z. B. mit sehr trockenen Schleimhäuten, teigigem Aussehen der Haut) als Kinder mit Hyponatriämie. Allerdings haben Kindern mit Hypernatriämie eine bessere Hämodynamik (z. B. weniger Tachykardie und bessere Urinausscheidung) als Kinder mit Hyponatriämie, bei denen Flüssigkeit aus dem vaskulären Raum herausgeschoben wurde. Dehydrierte Kinder mit Hyponatriämie erscheinen nur leicht dehydriert bis sie näher auf einen Herz-Kreislauf-Kollaps und eine Hypotonie zusteuern.

Tabelle
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Klinische Korrelationen von Dehydration

Schweregrad

Flüssigkeitsmangel in ml/kg (Körpergewicht in %)*

Symptome

Kleinkinder

Jugendliche

Schwach

50 (5%)

30 (3%)

Typischerweise minimal Befunde, aber evtl. leicht trockene bukkale Schleimhäute, vermehrter Durst, leicht verminderte Urinmenge

Mittelschwer

100 (10%)

50–60 (5–6%)

Trockene bukkale Schleimhäute, Tachykardie, geringe oder gar keine Urinausscheidung, Lethargie, eingesunkene Augen und Fontanelle, Verlust von Hautturgor

Schwer

150 (15%)

70–90 (7–9%)

Genauso wie bei mittelschwer. Hinzu kommt: schneller, fadenförmiger Puls; keine Tränen; Zyanose; schnelle Atmung; verzögerte Rekapillarisierungszeit; Hypotonie; fleckige Haut; Koma

* Standard-Schätzungen für Kinder zwischen Kindheit und Jugend wurden bisher nicht vorgenommen. Für Kinder zwischen diesen Altersgruppen müssen Ärzte die Werte zwischen denjenigen ansetzen, die für Säuglinge und für Jugendliche angegeben sind, je nach klinischem Befund.

Diese Ergebnisse gelten für Patienten mit einem Serum-Natrium-Spiegel im Normbereich; klinische Manifestationen können bei Hypernaträmie und Hyponatriämie abweichen.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

Generell wird Dehydrierung definiert wie folgt:

  • Leicht: Keine hämodynamischen Veränderungen (etwa 5% des Körpergewichts bei Säuglingen und 3% bei Jugendlichen)

  • Moderat: Tachykardie (etwa 10% des Körpergewichts bei Säuglingen und 6% bei Jugendlichen)

  • Schwer: Hypotonie mit eingeschränkter Perfusion (etwa 15% des Körpergewichts bei Säuglingen und 9% bei Jugendlichen)

Allerdings, mit einer Kombination von Symptomen und Zeichen, um eine Dehydratation zu beurteilen ist eine genauere Methode als mit nur einem Zeichen. Ein anderer Weg, um das Ausmaß der Dehydrierung von Kindern mit akuter Dehydrierung zu bestimmen, ist die Veränderung des Körpergewichts; alle kurzfristigen Gewichtsverluste > 1% pro Tag stellen einen Flüssigkeitsverlust dar. Diese Methode erfordert jedoch die Kenntnis des genauen Körpergewichts kurz vor der Erkrankung. Die elterlichen Schätzungen sind meistens ungenau; ein Irrtum von 1 kg bei einem 10 kg schweren Kind kommt bei der Berechnung der prozentualen Dehydratation einem Irrtum von 10% gleich, also dem Unterschied zwischen einer leichten und einer schweren Dehydratation.

Laboruntersuchungen sind mittelschwer erkrankten und schwerkranken Kindern vorbehalten, bei denen Elektrolytstörungen (z. B. Hypernaträmie, Hypokalämie, metabolische Azidose oder Alkalose) häufig vorkommen, und Kindern, die eine i.v. Flüssigkeitsbehandlung brauchen. Andere pathologische Laborwerte bei Dehydratation schließen eine Polyzythämie infolge von Hämokonzentration, erhöhtem Harnstoff und erhöhtem spezifischem Gewicht des Urins ein.

Behandlung

  • Ersatz von Flüssigkeit (oral, wenn möglich)

Die Behandlung der Dehydration wird am besten durch getrenntes Berücksichtigen der folgenden Punkte erreicht:

  • Anforderungen an die Wiederbelebung von Flüssigkeiten

  • Aktuelles Defizit

  • Laufende Verluste

  • Erhaltungsbedarf

Das Volumen (z. B. die Flüssigkeitsmenge), die Zusammensetzung und die Geschwindigkeit der Zufuhr variieren jeweils. Formeln und Schätzungen, die benutzt werden, um Parameter für die Behandlung zu etablieren, sind ein guter Ausgangspunkt. Aber die Behandlung erfordert eine kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen, der klinischen Symptome, der Urinausscheidung, des Körpergewichts und manchmal auch der Elektrolyte.

Sowohl die American Academy of Pediatrics und die WHO empfehlen orale Substitutionstherapiefür leichte und mittelschwere Dehydratation. Kinder mit einer schweren Dehydratation (z. B. Symptom einer Kreislaufinstabilität) sollten i.v. Flüssigkeiten erhalten. Bei Kindern, die nicht fähig oder unwillig sind, zu trinken oder die wiederholt erbrechen, kann die Flüssigkeitsgabe i.v., durch eine nasogastrale Sonde (NGS) oder manchmal auch durch die wiederholte orale Gabe kleiner Mengen verabreicht werden ( Orale Rehydratation : Lösungen).

Flüssigkeitsersatz

Patienten mit Symptomen einer Minderperfusion sollten Boli einer isotonischen Flüssigkeit (z. B. 0,9%ige isotone Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat-Lösung) erhalten. Das Ziel ist ein adäquates zirkulierendes Blutvolumen, um Blutdruck und Durchblutung wiederherzustellen. Die Flüssigkeitsgabe sollte die mittelschwere und schwere Dehydratation auf ein Flüssigkeitsdefizit von 8% des Körpergewichtes reduzieren. Wenn die Dehydratation mittelschwer ist, werden 20 ml/kg (2% des Körpergewichts) als Bolus intravenös über 20–30 Minuten gegeben, um das Defizit von 10% auf 8% zu reduzieren. Bei schwerer Dehydrierung können 3 Boli von 20 ml/kg (6% Körpergewicht) notwendig sein. Die Flüssigkeitsgabe ist dann ausreichend, wenn eine normale periphere Durchblutung und ein normaler Blutdruck wiederhergestellt sind und sich eine erhöhte Herzfrequenz wieder normalisiert hat.

Volumenersatz

Das fehlende Volumen wird, wie oben beschrieben, klinisch geschätzt. Natriumdefizite machen normalerweise ungefähr 60 mEq/l des Flüssigkeitverlustes und Kaliumdefizite ungefähr 30 mEq/l des Flüssigkeitsverlustes aus. Die initiale Flüssigkeitsgabe sollte eine mittelschwere oder schwere Dehydratation auf ein Flüssigkeitsdefizit von 8% des Körpergewichtes reduzieren, der verbleibende Volumenmangel kann durch die Gabe von 10 ml/kg/h (1% des Körpergewichts/h) über 8 h ausgeglichen werden. Da 0,45%ige Kochsalzlösung über 77 mEq/l Natrium enthält, ist es in der Regel eine gute Wahl für die Flüssigkeitssubstitution, besonders bei Kindern mit Durchfall weil der Elektrolytgehalt bei Durchfall in der Regel 50–100 mEq/l beträgt (siehe Tabelle: Geschätzte Elektrolytdefizite nach der Ursache); 0,9% Kochsalzlösung kann ebenfalls verwendet werden.. Kaliumersatz (normalerweise werden jedem Liter Ersatzflüssigkeit 20–40 mEq Kalium zugefügt) sollte erst gegeben werden, wenn die Urinausscheidung wieder in Gang gekommen ist.

Eine Dehydratation mit einer signifikanten Hypernaträmie (z. B. Serumnatrium > 160 mEq/l) oder Hyponaträmie (z. B. Serumnatrium < 120 mEq/l) erfordert besondere Sorgfalt, um Komplikationen zu vermeiden.

Laufende Verluste

Die Menge der laufenden Verluste wird direkt gemessen (z. B. NGS, Katheter, Stuhlgewicht) oder geschätzt (z. B. 10 ml/kg bei Durchfall). Der Volumenersatz erfolgt Milliliter für Milliliter in Zeitintervallen, die für die Geschwindigkeit und das Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes geeignet sind. Die laufenden Elektrolytverluste können nach ihrer Quelle oder Ursache geschätzt werden (siehe Tabelle: Geschätzte Elektrolytdefizite nach der Ursache). Die Elektrolytverluste im Urin mit der Flüssigkeitsaufnahme und dem Krankheitsprozess variieren, können aber gemessen werden, wenn das Flüssigkeitsdefizit nicht auf die Volumenersatztherapie anspricht.

Erhaltungsbedarf

Der Flüssigkeits - und Elektrolytbedarf des Grundumsatzes muss ebenfalls berücksichtigt werden. Der Erhaltungsbedarf hängt von der Stoffwechselaktivität und der Körpertemperatur ab. Unbemerkte Verluste (Verdunstungsfreie Flüssigkeitsverluste aus der Haut und den Atemwegen) machen etwa ein Drittel der gesamten Flüssigkeitsbedarfs (etwas mehr bei Säuglingen und weniger bei Jugendlichen und Erwachsenen) aus.

Das Volumen muss selten genau berechnet werden; generell sollte jedoch eine ausreichende Wassermenge vorgesehen sein, damit die Nieren den Urin nicht konzentrieren oder verdünnen müssen. Die meisten Berechnungen ziehen das Patientengewicht heran, um die Stoffwechselrate in kcal/24 h zu messen, mit der sich der Flüssigkeitsbedarf in ml/24h ziemlich genau berechnen lässt ( Holliday-Segar-Formel für Flüssigkeitsbedarfe nach Gewicht). Komplexere Berechnungen (z. B. unter Berücksichtigung der Körperoberfläche) sind nur selten erforderlich.

Diese Flüssigkeitsmengen können über separate Zuleitungen verabreicht werden, damit die Infusionsrate für die Ersatzflüssigkeiten und die laufenden Verluste unabhängig von der der Erhaltungsflüssigkeit festgelegt werden kann.

Einfluss auf die Schätzung des Erhaltungsbedarfs nehmen Fieber (12% mehr für jedes Grad Celsius über 37,8 °C), Hypothermie und Aktivität (z. B. erhöht für Hyperthyreoidismus und Status epilepticus, vermindert für Koma).

Der traditionelle Ansatz zur Berechnung der Zusammensetzung von Wartungsflüssigkeiten basierte ebenfalls auf der Holliday-Segar-Formel. Nach dieser Formel benötigen Patienten

  • Natrium: 3 mÄq/100 kcal/24 h (3 mÄq/100 ml/24 h)

  • Kalium: 2 mÄq/100 kcal/24 h (2 mÄq/100 ml/24 h)

(Anmerkung: 2 bis 3 mEq/100 ml entspricht 20 bis 30 mEq/l).

Diese Berechnung zeigt, dass die Pflegeflüssigkeit aus 0,2% bis 0,3% Kochsalzlösung mit 20 mEq/l Kalium in einer 5%igen Dextrose-Lösung bestehen sollte. Andere Elektrolyte (z. B. Magnesium, Kalzium) werden nicht routinemäßig zugesetzt. Allerdings gibt es Hinweise in der neueren Literatur, dass hospitalisierte dehydrierte Kinder, die 0,2%ige Kochsalzlösung als Flüssigkeitsersatz erhalten, manchmal Hyponatriämie entwickeln, vielleicht weil sie erhebliche Mengen an ADH ausschütten. Auslöser dafür können Stress, Erbrechen, Dehydratation und Hypoglykämie sein. Dies führt bei ihnen zu erhöhten freien Wassereinlagerungen. Iatrogene Hyponatriämie kann für schwerer erkrankte Kinder und diejenigen, die nach einer Operation ins Krankenhaus eingeliefert werden, ein größeres Problem darstellen.

Durch diese Möglichkeit der iatrogenen Hyponatriämie verwenden viele Zentren nun eine isotonische Flüssigkeit wie 0,45%ige oder 0,9%ige Kochsalzlösung für als Flüssigkeitsersatz bei dehydrierten Kindern. Diese Änderung hat auch den Vorteil, dass dieselbe Flüssigkeit verwendet werden kann, um laufende Verluste zu ersetzen und den Wartungsbedarf zu decken, was das Management vereinfacht. Obwohl die geeignete Art von Flüssigkeit umstritten bleibt, stimmen alle Ärzte darin überin, dass es wichtig ist, dehydrierte Patienten zu überwachen, die Flüssigkeitsinfusionen erhalten, die auch die Überwachung des Serum-Elektrolytspiegels einschließen kann.

Tabelle
icon

Geschätzte Elektrolytdefizite nach der Ursache

Ursache

Natrium (mmol/l)

Kalium (mmol/l)

Isotonische Dehydratation

80

80

Hypotone Dehydratation

100

80

Hypertone Dehydratation

20

10

80

100

80

50

Tabelle
icon

Holliday-Segar-Formel für Flüssigkeitsbedarfe nach Gewicht

Gewicht (kg)

Wasser

Elektrolyte (mEq/l H2O)

ml/Tag

ml/h

0–10 kg

100/kg

4/kg

Na 30, K 20

11–20 kg

1000 + 50/kg für jedes kg > 10

40 + 2/kg für jedes kg > 10

Na 30, K 20

> 20 kg

1500 + 20/kg für jedes kg > 20

60 + 1/kg für jedes kg > 20

Na 30, K 20

Praktisches Rehydratation-Beispiel

Ein 7 Monate altes Kind leidet seit 3 Tagen an Durchfall mit einem Gewichtsverlust von 10 auf 9 kg. Es hat im Augenblick alle 3 h einen durchfallartigen Stuhlgang und weigert sich, zu trinken. Trockene Schleimhäute, schlechter Hautturgor, deutlich verminderte Urinausscheidung, Tachykardie bei normalem Blutdruck und die kapillare Füllungszeit lassen auf ein 10%iges Flüssigkeitsdefizit schließen. Die rektale Temperatur beträgt 37 °C, Natrium 136 mEq/l; Kalium 4 mEq/l; Chlorid 104 mEq/l und HCO3, 20 mEq/l.

Das Flüssigkeitsvolumen wird anhand der bestehenden und fortgesetzten Verluste und des Erhaltungsbedarfs geschätzt.

Bei 1 kg Gewichtsverlust beträgt der gesamte Flüssigkeitsverlust 1 l.

Die laufenden (durch Durchfall bedingten) Verluste werden berechnet, indem die Windel jedes Mal nach dem Durchfall gewogen wird.

Der Erhaltungsbedarf nach der gewichtsorientierten Holliday-Segar-Formel beträgt 100 ml/kg × 10 kg = 1000 ml/Tag = 1000 ml/24 h = 42 ml/h.

Die durchfallbedingten Elektrolytverluste (siehe Tabelle: Geschätzte Elektrolytdefizite nach der Ursache) betragen schätzungsweise ca. 80 mEq Natrium und 80 mEq Kalium.

Vorgehensweise

Flüssigkeitsauswahl

Herkömmliche Rehydrationsberechnungen zielen darauf ab, Elektrolytverluste präzise zu schätzen und Ersatzflüssigkeiten auszuwählen, die diese spezifische Menge bereitstellen. Obwohl dieser Prozess das Verständnis der Pathophysiologie des Flüssigkeitshaushalts unterstützt, berechnen in der Praxis viele Kinderzentren keine genauen Elektrolytanforderungen mehr. Stattdessen verwenden sie einfach isotonische Flüssigkeit zur Reanimation und dann eine einzige Flüssigkeit, entweder 0,9% oder 0,45% Kochsalzlösung in 5% Dextrose für Defizite, anhaltende Verluste und Wartung. Dieser einfachere Ansatz minimiert die Wahrscheinlichkeit eines arithmetischen Fehlers, ermöglicht die Verwendung einer einzelnen i. v. Pumpe und scheint zu ähnlichen klinischen Ergebnissen zu führen.

Flüssigkeitsersatz

Der Patient erhält den initialen Bolus einer Ringer-Laktat-Lösung von 200 ml (20 ml/kg × 10 kg) über 30 min. Dadurch werden bereits 26 mEq des auf 80 mEq geschätzten Natriumdefizits ersetzt.

Bestehende Defizite

Das verbleibende akute Flüssigkeitsdefizit beträgt 800 ml (nämlich 1000 ml–200 ml Flüssigkeitsersatz zur Stabilisierung). Diese restliche Menge wird über die nächsten 24 h verabreicht. Typischerweise wird die Hälfte (400ml) über die ersten 8 h gegeben (400 ÷ 8 = 50 ml/h) und die andere Hälfte über die nächsten 16 h (25 ml/h).

Das geschätzte Natrium-Restdefizit beträgt 54 mEq (80 26 mÄq). Die verwendete Flüssigkeit ist 5% Dextrose/0,45% Kochsalzlösung oder 5% Dextrose/0,9% Kochsalzlösung. Diese Menge ersetzt das Natriumdefizit (bei Verwendung von 0,45% Kochsalzlösung 0,8 l × 77 mEq Natrium/l =62 mÄq Natrium). Die zusätzlichen 62 mEq Natrium, die unter Verwendung von 0,9% Kochsalzlösung gegeben werden, sind klinisch nicht signifikant, solange die Nierenfunktion intakt ist.

Nach Wiedereinsetzen der Urinausscheidung wird Kalium in einer Konzentration von 20 mEq/l hinzugefügt (aus Sicherheitsgründen wird der gesamte Kaliumverlust nicht auf einmal ausgeglichen).

Laufende Verluste

Die fortgesetzten Verluste werden durch eine 5%ige Dextrose-/0,45%ige Kochsalzlösung (oder 5% Dextrose/0,9% Kochsalzlösung) ausgeglichen; Volumen und Häufigkeit richten sich nach der Schwere des Durchfalls.

Erhaltungsbedarf

Eine 5%ige Dextrose-/ 0,45%ige Kochsalzlösung (oder 9,9% Kochsalzlösung) wird mit 40 ml/h infundiert; 20 mEq/l Kalium werden hinzugefügt, sobald die Urinausscheidung wieder beginnt. Wird der 24-h-Erhaltungsbedarf über 16 h verabreicht, verringert sich die Infusionsrate rein rechnerisch auf das 1,5-fache der normalen Erhaltungsdosis; damit erübrigt sich die Notwendigkeit zweier gleichzeitiger Infusionen (für die zwei parallel geschaltete Infusionspumpen notwendig wären). Alternativ können die Verluste in den ersten 8 h ausgeglichen werden, anschließend wird über die folgenden 16 h die Erhaltungsflüssigkeit für den ganzen Tag verabreicht (d. h. mit einer Infusionsrate von 60 ml/h).

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