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Frühgeborenenapnoe

Von

Arcangela Lattari Balest

, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Die Apnoe der Frühgeborenen ist durch Atempausen > 20 s oder Pausen < 20 s, die mit Bradykardie (< 80 Schläge/min), zentraler Zyanose und/oder O2-Sättigung < 85% bei Neugeborenen < 37. Schwangerschaftswoche und keiner zugrunde liegenden Ursache für die Apnoe definiert sind. Ursache kann ZNS-Unreife (zentrale Apnoe) sein. Wenn die Episode der Apnoe verlängert wird, kann es auch zu einer Obstruktion der Atemwege kommen. Die Diagnose wird durch eine multimodale Beobachtung der Atmung gestellt. Die Behandlung der zentralen Apnoe wird mit Stimulanzien und die der obstruktiven Apnoe mit Kopflagerung durchgeführt. Die Prognose ist ausgezeichnet. Die Apnoe verschwindet bei den meisten Frühgeborenen im Alter von 37 Wochen nach dem Menstruationszyklus und bei fast allen Frühgeborenen im Alter von 44 Wochen nach dem Menstruationsalter.

Der Geburtsprozess wird von ausgeprägten physiologischen Veränderungen begleitet (siehe auch Neonatale Lungenfunktion). Hierdurch können manchmal Krankheiten zu Tage treten, die während des intrauterinen Lebens keine Probleme bereitet haben. Aus diesem Grund sollte bei jeder Geburt eine Person zugegen sein, die mit neonatalen Wiederbelebungsmaßnahmen vertraut ist. Gestationsalter und Wachstumsparameterrhelfen dabei, das Risiko einer neonatalen Pathologie zu identifizieren.

Über 25% der Frühgeborenen haben Frühgeborenenapnoe, die in der Regel 2–3 Tage nach der Geburt beginnt und nur selten am ersten Tag. Apnoe am ersten Lebenstag kann auf eine Fehlbildung oder Verletzung des ZNS hindeuten. Eine Apnoe, die sich > 14 Tage nach der Geburt bei einem ansonsten gesunden Kind entwickelt, weist auf eine schwere Krankheit außer Frühgeborenen-Apnoe hin (z. B. Sepsis). Das Risiko der Apnoe der Frühgeburt wächst mit einem geringen Gestationsalter.

Pathophysiologie

Frühgeborenen-Apnoe ist eine Entwicklungsstörung, die durch Unreife der neurologischen und/oder mechanischen Funktion des Atmungssystems verursacht wird. Apnoe kann charakterisiert werden als

  • Zentral (am häufigsten)

  • Obstruktive

  • Ein gemischtes Muster

Die zentrale Apnoe wird durch unreife Markatemkontrollzentren verursacht. Die spezifische Pathophysiologie ist nicht vollständig verstanden, scheint aber eine Reihe von Faktoren zu umfassen, einschließlich abnormalen Reaktionen auf Hypoxie und Hyperkapnie. Dies ist die häufigste Form der Frühgeborenenapnoe.

Eine obstruktive Apnoe wird durch Obstruktion der Luftwege, Nackenflexion mit Annäherung der sich gegenüberliegenden Weichteile im Hypopharynx, Obstruktion der Nase oder laryngospasmischen Reflex verursacht

Die gemischte Apnoe ist eine Kombination aus zentraler und obstruktiver Apnoe.

Alle Formen der Apnoe können bei länger anhaltender Apnoe eine Hypoxie, Zyanose und Bradykardie verursachen. Da Bradykardie auch gleichzeitig mit Apnoe auftreten kann, kann ein zentraler Mechanismus für beide verantwortlich sein. Etwa 18% der Säuglinge, die an plötlichem Kindstod gestorben sind, waren 18% Frühgeborene, aber Frühgeborenenapnoe scheint kein Vorläufer des plötzlichen Kindstod zu sein.

Die periodische Atmung sind Wiederholungszyklen von 5 bis 20 Sekunden norrmaler Atmung, die sich mit kurzen (< 20 Sekunden) Perioden der Apnoe abwechseln. Dieses Phänomen ist bei Frühgeborenen weit verbreitet und gilt nicht als Apnoe der Frühgeburt und hat geringe oder keine klinische Bedeutung.

Tipps und Risiken

  • Apnoe-Episoden bei Frühgeborenen sollten nicht der Frühgeburt zugeschrieben werden, bis ernsthafte Ursachen (z. B. infektiöse, kardiale, metabolische, respiratorische, ZNS-, thermoregulatorische) Ursachen ausgeschlossen sind.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Kardiorespiratorische Überwachung, Dokumentation physiologischer Parameter

  • Ausschluss anderer Ursachen (z. B. Hypoglykämie, Sepsis, intrakranielle Blutung)

Obwohl sie häufig der Unreife des Atemkontrollsystems zuzurechnen ist, kann Frühgeborenen-Apnoe ein Symptom für Infektionen und Störungen des Stoffwechsels, der Wärmeregulierung, der Atmung, des Herzens oder der ZNS-Funktionn sein. Eine gründliche Anamnese, körperliche Untersuchung und ggf. Labortests sollten erfolgen, bevor die Frühgeburtlichkeit als Ursache der Apnoe vermutet wird. Es wird nicht länger angenommen, dass die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) Frühgeborenen-Apnoe verursacht, sodass das Vorliegen von GERD nicht als eine Erklärung für Apnoe-Episoden angesehen werden sollte, noch sollte die Behandlung von GERD wegen einer Apnoe der Frühgeburt begonnen werden

Die Diagnose einer Schlafapnoe wird in der Regel durch visuelle Beobachtung oder durch kontinuierliche Verwendung von kardiorespiratorischen Impedanztyp-Monitoren während der Beurteilung und laufenden Betreuung von Frühgeborenen gestellt. Mehrgleisige Dokumentationen multipler physiologischer Parameter (z. B. Brustwand- Bewegung, Luftstrom, O2-Sättigung, Herzfrequenz, elektrische Aktivität des Gehirns) über 24 h können die Diagnose unterstützen und bei der Planung und Überwachung der Behandlung helfen. Allerdings sind diese fortgeschritteneren Tests nicht für die Entlastungsplanung notwendig.

Prognose

Die meisten Frühgeborenen hören mit 37 Wochen nach der Menstruation auf, Apnoen zu haben, und bei fast allen Frühgeborenen mit 44 Wochen nach der Menstruation. Apnoe kann bei Säuglingen mit extrem frühem Gestationsalter (z. B. 23–27 Wochen) über mehrere Wochen andauern. Nur selten kommt es zu Todesfällen.

Behandlung

  • Stimulation

  • Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung

  • Atemstimulanzien (z. B. Koffein)

  • Continuous Positive Airway Pressure (CPAP-Beatmung)

Wenn eine Apnoe entweder durch Beobachtung oder durch den Monitoralarm bemerkt wird, werden die Kinder stimuliert. Dies ist manchmal völlig ausreichend. Wenn die Atmung nicht einsetzt, sollte für eine Masken-Beatmung oder Mund-zu-Mund-Beatmung gesorgt werden ({blank} Atemwegs- und Beatmungshilfen). Bei Kindern, die zu Hause versorgt werden, sollte der Arzt verständigt werden, wenn eine Apnoeepisode stattgefunden, aber nach der Stimulation aufgehört hat. Ist eine Intervention über die Stimulation hinaus nötig, sollte das Kind erneut ins Krankenhaus aufgenommen und untersucht werden.

Häufige oder schwere Episoden sollten schnell und gründlich beurteilt und die identifizierbaren Ursachen behandelt werden. Wenn keine Infektion oder andere behandelbare Störung entdeckt wird, sind bei häufigen oder schweren Episoden Atemstimulanzien indiziert; diese sind gekennzeichnet durch Hypoxämie, Zyanose, Bradykardie oder eine Kombination. Orales Koffein ist das sicherste und das am häufigsten benutzte Atemstimulanzium. Es kann als Koffeinbase (Initialdosis 10 mg/kg, Erhaltungsdosis 2,5 mg/kg p.o. alle 24 h) oder Koffeinzitrat oder Koffeinsalz, das aus 50% Koffein besteht (Initialdosis 20 mg/kg, Erhaltungsdosis 5–10 mg/kg p.o. alle 24 h), gegeben werden. Koffein wird bevorzugt, weil es einfacher zu verabreichen ist, weniger Nebenwirkungen hat, ein größeres Anwendungsprektrum hat und weniger Überwachung erfordert. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis der Säugling 34–35 Wochen alt ist und für 5–7 Tage keine Apnoeepisode auftrat, bei der interveniert werden musste. Die Überwachung wird fortgesetzt bis der Säugling für eine Dauer von 5–10 Tagen keine Behandlung der Apnoe benötigt.

Wenn die Apnoeepisoden trotz Atemstimulanzien anhalten, sollte das Neugeborene CPAP, beginnend bei 5-8 cm H2O-Druck erhalten. Bei nichtbehandelbaren Apnoeepisoden muss intubiert und beatmet werden.

Die Entlassungspraktiken variieren. Manche Therapeuten beobachten das Kind nach Abschluss der Behandlung noch weitere 7 Tage, andere entlassen das Kind mit Kaffein, wenn die Behandlung erfolgreich scheint.

Vorbeugung

Häusliche Überwachung

Stationäre Hochrisiko-Kinder, die keine klinisch signifikanten kardiopulmonalen Symptome (z. B. Apnoe > 20 s, Apnoe begleitet von zentraler Zyanose, Apnoe mit einer Herzfrequenz < 80 auf > 5 s) während 3 bis 10 Tagen kontinuierlicher kardiorespiratorischer Überwachung zeigen, können sicher nach Hause entlassen werden, ohne einen Monitor mitzubekommen. Ein kardiorespiratorischer Monitor und/oder orales Koffein können manchmal für zu Hause verschrieben werden, um den stationären Aufenthalt für Säuglinge zu verkürzen, die ansonsten für die Entlassung bereit sind, aber immer noch kardiopulmonare Symptome haben, die jedoch ohne Eingriff wieder aufhören. Allerdings werden Säuglinge, die Ereignisse haben, die einer Intervention bedürfen, einschließlich Stimulation, nicht aus dem Krankenhaus entlassen.

Eltern sollten lernen, wie man richtig mit den Geräten umgeht, was sie bei Alarm-Situationen tun sollen (z. B. kardiopulmonale Reanimation), und wie sie die Ereignisse protokollieren können. Telefonische Unterstützung rund um die Uhr, Triage sowie ambulante Nachuntersuchungen mit Entscheidungsfindung über eine weitere Fortsetzung der Verwendung des Monitors sollte zur Verfügung gestellt werden. Monitore, die Informationen über Ereignisse speichern können, sind zu bevorzugen. Die Eltern sollten darüber informiert werden, dass die Heimkardiorespirationsmonitore die Inzidenz von plötzlichem Kindstod oder kurzzeitig aufgeklärte unerklärliche Ereignisse nicht reduzieren können (BRUEs).

Tipps und Risiken

  • Es wurde nicht gezeigt, dass kardiorespiratorische Monitore für den häuslichen Gebrauch die Inzidenz von plötzlichem Kindstod oder BRUEs reduzieren.

Positionierung

Säuglinge sollten zum Schlafen immer auf den Rücken gelegt werden. Die Lagerung des Kindes in Kopfmittellage und mit geradem Nacken bzw. leichter Überstreckung kann bei der Vermeidung obstruktiver Apnoen hilfreich sein. Alle Frühgeborenen, besonders die mit einer Frühgeborenenapnoe, haben, wenn sie im Autositz sitzen, ein erhöhtes Risiko für Apnoe, Bradykardie und nicht genügende O2-Sättigung. Sie sollten vor der Entlassung einem Autositztest unterzogen werden.

Wichtige Punkte

  • Frühgeborenen-Apnoe wird durch Unreife der neurologischen und/oder mechanischen Funktion des Atmungssystems verursacht.

  • Bis zur Reife können Säuglinge Atempausen > 20 Sekunden oder Pausen < 20 Sekunden in Verbindung mit Bradykardie (< 80 Schläge/min) und/oder eine Sauerstoffsättigung < 85% haben.

  • Die Diagnose wird durch Beobachtung gestellt und andere schwerere Ursachen der Apnoe (z. B. infektiöse, metabolische, thermoregulatorische, respiratorische, kardiale oder ZNS-Störungen) werden ausgeschlossen.

  • Die Atmung wird überwacht und physikalische Stimuation wird gegen Apnoe verabreicht. Wenn die Atmung nicht einsetzt, wird für eine Masken-Beatmung oder Mund-zu-Mund-Beatmung gesorgt.

  • Orales Koffein wird Neugeborenen gegeben, die wiederkehrende Episoden haben.

  • Die Behandlung der GERD sollte nicht als Intervention bei Frühgeborenenapnoe begonnen werden.

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