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Kommentar – Bezüglich der Lockerung der COVID-19-Pandemie-Vorsichtsmaßnahmen

Kommentar
03.04.2020 Robert S. Porter, MD, Editor-in-Chief, The MSD Manuals, and Matthew E. Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Bei seiner Pressekonferenz am Sonntag, dem 29. März, nahm US-Präsident Trump Abstand von seinem zuvor ausgesprochenen Ziel, die Einschränkungen zu lockern und bis Ostern (12. April) wieder zum normalen Arbeitsalltag zurückzukehren. Er sagte, dass die vom Weißen Haus ausgesprochenen Richtlinien zur sozialen Distanz darüber, nicht notwendige Reisen, Pendelverkehr zur Arbeit, das Essen in Bars und Restaurants und die Versammlung von mehr als 10 Personen zu vermeiden, bis zum 30. April in Kraft bleiben und vielleicht sogar bis Juni in Kraft bleiben könnten.

Am 19. März machte Kalifornien den Anfang und implementierte die Richtlinien zur Ausgangsbeschränkung auf Bundesstaatsebene; innerhalb weniger Tage wurden diese Richtlinien auch in der Hälfte der US‑Bundesstaaten und im Gebiet der Navajo (Navajo Nation) umgesetzt, wobei sich viele Städte und Gemeinden (sog. Counties) in 13 weiteren US-Bundesstaaten anschlossen. Derzeit haben jedoch 11 US-Bundesstaaten keine Richtlinien bezüglich einer Ausgangsbeschränkung. Laut der New York Times ist das Resultat eine ungleiche Mischung lokaler und bundesstaatenweiter Anweisungen, Schutz an Ort und Stelle zu suchen („shelter in place“) oder dass man zu Hause sicherer ist („safer at home“); doch mindestens 229 Millionen Menschen (beinahe 70 % der Bevölkerung) in 26 Staaten, 66 Counties, 14 Städten und einem Territorium der USA wurden dringend angewiesen, zu Hause zu bleiben (https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-stay-at-home-order.html).

Da Geschäftstätigkeiten und persönliche Aktivitäten weltweit weiterhin signifikant eingeschränkt werden, haben die Allgemeinbevölkerung und gewählte Amtsträger natürlich begonnen, sich zu fragen, wie lange diese Einschränkungen noch gelten sollen. Es gab viele Meinungen dazu und oftmals basierten diese mehr auf dem eigenen Wunsch, zur Normalität zurückzukehren, als auf Fakten und solider epidemiologischer Argumentation. Eine vorzeitige Lockerung der Einschränkungen wäre jedoch verheerend. Auf Basis welcher Informationen SOLLTE man also die Entscheidungen zur Infektionskontrolle treffen?

Dem gesunden Menschenverstand zufolge ist es sinnvoll, die Einschränkungen in einem bestimmten Gebiet zu lockern, wenn dies zu keinem Anstieg der Fallzahl führt. Dies wäre der Fall, wenn folgende Szenarien in einer beliebigen Kombination zusammen auftreten:

  • Es gibt nur wenige oder keine Menschen mit einer übertragbaren Infektion im Gebiet.
  • Es gibt nur wenige oder keine Menschen mit einer übertragbaren Infektion, die das Gebiet betreten.
  • Genügend Menschen im Gebiet sind (durch vorausgegangene Infektion oder letztendlich durch eine Impfung) immun, sodass die Übertragungsrate (R0) signifikant geringer ist als die Rate zum Zeitpunkt, als der Großteil der Bevölkerung gefährdet war (d. h. ein gewisser Grad an Herdenimmunität).
  • Rasche Identifikation und Isolierung von Infektionsfällen, die doch auftreten.

Das offensichtlichste Kriterium sind wenige oder keine Menschen mit einer übertragbaren Infektion. In der Theorie wären KEINE Fälle ideal, aber dieses Ziel ist auf praktischer Ebene unrealistisch. Ein neuer (29.03.2020) möglicher Standard wurde von Dr. Scott Gottlieb und Kollegen und dem American Enterprise Institute veröffentlicht (https://www.aei.org/research-products/report/national-coronavirus-response-a-road-map-to-reopening/); dieser Standard legt eine Reihe von Faktoren nahe, einschließlich eines 14‑tägigen Zeitraums mit einem täglichen Rückgang der Fallzahlen, der Fähigkeit lokaler Krankenhäuser, alle eine stationäre Behandlung benötigenden Patienten sicher behandeln zu können, ohne auf den Krisenversorgungsstandard zurückgreifen zu müssen, und der Kapazität des Staates, alle Patienten mit COVID‑19‑Symptomen zu testen und alle bestätigten Fälle und deren Kontakte aktiv zu überwachen. Was auch immer das endgültige Kriterium sein wird, es muss jedoch anerkannt werden, dass eine Inzidenz der übertragbaren Infektion, die nicht null beträgt, in einem Gebiet mit einer signifikanten Anzahl anfälliger Menschen bedeutet, dass für das Gebiet weiterhin das Risiko eines exponentiellen Anstiegs der Fallzahlen besteht, zu dem es kommt, wenn es zu einer durch Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit ungehemmten Virusreplikation kommt.

Gleichermaßen ist Folgendes für eine sichere Lockerung der Abstandsmaßnahmen für die öffentliche Gesundheit essenziell:

  • Minimierung des Personenverkehrs aus einem Gebiet mit höherem Risiko in das Gebiet, in dem gerade eine Lockerung erlassen wurde
  • Minimierung des Personenverkehrs aus dem Gebiet, in dem eine Lockerung erlassen wurde, in Gebiete mit höherem Risiko, aus denen man mit einer Infektion zurückkehren könnte

Die Kontrolle der Bewegungsfreiheit ist besonders in den USA eine Herausforderung, da aktuelle Gespräche über Pläne auf den künstlich gezogenen administrativen Stadt-, Gemeinde- und Staatsgrenzen basieren und nicht auf den natürlichen Räumen, in denen sich die Menschen im Rahmen ihres sozialen/kommerziellen Netzwerks bewegen und miteinander interagieren. Da benachbarte Gemeinden oder Städte und deren Vororte auf natürliche Weise eng miteinander verflochten sind, wäre eine Lockerung in einem der beiden Gebiete, aber nicht im anderen besonders schwer durchzusetzen und zu überwachen. Pläne, die bei der Definition eines Gebiets die natürlichen Bewegungsmuster der Menschen innerhalb eines Gebiets berücksichtigen, sind mit größerer Wahrscheinlichkeit sicher und erfolgreich.

Da die Fallinzidenz in keinem Gebiet mit einer Lockerung der Einschränkungen nicht null sein wird und da ein Verbot (freiwillig oder anderweitig) jeglichen Verkehrs zwischen Gebieten mit einem höheren und niedrigerem Risiko nicht wahrscheinlich ist, sind die Rate der identifizierten Fälle und die Übertragungsrate in einem Gebiet, in dem das Risiko als „niedrig“ erachtet wird, nur eine Momentaufnahme, die durch anhaltende Überwachung ständig neu beurteilt werden muss.

Diese Beschreibungen verdeutlichen daher, dass eine Lockerung der Regeln zur sozialen Distanz und eine Rückkehr zur normalen Arbeitsaktivität nur dann sicher umgesetzt werden können, wenn zuerst

  • im Gebiet, in dem die Standards gelockert werden sollen, GROẞFLÄCHIG Tests durchgeführt werden, um die Inzidenz und die Übertragungsrate zuverlässig zu identifizieren.

Wenn in diesem Gebiet nicht großflächig Tests durchgeführt werden und die Entscheidungen basierend auf den Ergebnissen der derzeit hochselektiven Untersuchung bestimmter symptomatischer Patienten getroffen werden, bleiben die asymptomatischen und leicht symptomatischen potenziellen Träger unidentifiziert und die Krankheit breitet sich wahrscheinlich wieder rasend aus, sobald das Risiko im Gebiet dadurch fälschlicherweise als niedrig eingestuft wird.

Für die Fälle, die unweigerlich weiterhin in einem Gebiet mit niedrigem Risiko auftreten werden, muss weiterhin großzügig getestet werden, sodass Infizierte identifiziert und dann entsprechend isoliert, ihre Kontakte umfassend ermittelt und bei einem positiven Testergebnis isoliert oder bei einem negativen Testergebnis in Quarantäne gebracht werden können.

Folgendes muss also getan werden, damit die allgemeinen Vorsichtsmaßnahmen zur sozialen Distanz in einem Gebiet gelockert werden können:

  • Herstellung und Verteilung so vieler vor Ort durchführbarer Schnelltests wie möglich
  • Ausbreitung der Tests auf Patienten mit einer Reihe von Symptomen, einschließlich jener mit leichten oder keinen Symptomen
  • Anhaltende Überwachung und Testung potenzieller neuer Fälle
  • Rasche Identifizierung und Testung von Kontakten positiv getesteter Patienten
  • Einsatz vieler Menschen zur Durchführung von Tests, Verfolgung von Fällen und Überwachung der Einhaltung der Isolations- und Quarantänevorschriften
  • Häufiges Gespräch mit der Öffentlichkeit und Weitergabe vieler Einzelheiten darüber, wer wohin darf und wann
  • Landesweit geltende Vorschriften

Schnelltests vor Ort sind wichtig, da Menschen sich mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit an die selbstgewählte Isolation halten, wenn eine potenzielle Erkrankung nur vermutet wird, als bei einer testgestützten Diagnose. Zudem kann sofort mit der Identifikation und Ermittlung der Kontakte begonnen werden, ohne Tage mit der Suche nach dem Patienten zu verschwenden. In einigen Ländern war der Einsatz von Apps zur Überwachung und Mitteilung positiver Fälle erfolgreich.

Zudem vermittelt die Untersuchung auf Antikörper bei bereits mit dem Virus infizierten Personen in Kombination mit verlässlichen Daten dazu, welche Titer als schützende Titer gelten, Sicherheit im Hinblick darauf, welche Patienten ein niedriges Risiko haben und wieder in der Öffentlichkeit aktiv sein können. Dies gilt besonders für die Unterstützung der Patientenversorgung.

Wenn dies nicht umgesetzt werden kann, dann führt eine Lockerung der Vorsichtsmaßnahmen zur Einschränkung der sozialen Kontakte wahrscheinlich zu einem erneuten Ausbruch der Infektion oder einer Verschlimmerung der Situation. Wenn weiterhin Fälle auftreten oder wenn es nicht möglich ist, den Kontakt mit Gebieten mit aktiver Übertragung signifikant zu verringern, dann müssen die Vorsichtsmaßnahmen wieder eingeführt werden.

Dieser Ansatz scheint der Methode ähnlich zu sein, die China und Südkorea zur Epidemie-Kontrolle verwendet haben. Der Transfer könnte sich jedoch aufgrund der unterschiedlichen Staatsstruktur sowie politischer und sozialer Unterschiede als schwierig gestalten. Darüber hinaus führt der genetische Polymorphismus des ACE2-Rezeptors, über den das neuartige Coronavirus in den Wirt eindringt, gegebenenfalls zu einer unterschiedlichen Empfindlichkeit, zu unterschiedlichen Symptomen und zu einem unterschiedlichen Ausgang der COVID‑19.

Es kann sein, dass die Abstandsmaßnahmen und die Einschränkung bezüglich Versammlungen für über 60-Jährige, Menschen mit zugrundeliegender Erkrankung und andere mit einem erhöhten Risiko durch COVID-19 aufrechterhalten werden müssen, bis Medikamente oder ein Impfstoff verfügbar sind.