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Coronavirus-Update 30. März

Kommentar
30.03.2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

 Startseite  der Quellen  zu COVID-19

Die aktualisierten Fallzahlen sind auf mehreren Online-Seiten zu finden:

Worldometer

Weltgesundheitsorganisation

Johns Hopkins Coronavirus Resource Center

Cruise ships (Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al. Public health responses to COVID-19 outbreaks on cruise ships -- Worldwide, Februar-März 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 23. März 2020. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e3):

Kreuzfahrtschiffe sind aufgrund ihrer geschlossenen Umgebung oft Milieus für Ausbrüche von Infektionskrankheiten, häufigen Kontakt zwischen Reisenden aus vielen Ländern und einer Crew, die sich zwischen Schiffen und stark gefährdeten Bevölkerungsgruppen (Personen im Alter von 65 Jahren oder älter und Personen mit Begleiterkrankungen) hin- und herbewegen. Mehr als 800 Fälle von COVID-19 ereigneten sich während Ausbrüchen auf Kreuzfahrtschiffen, wobei sekundäre ambulant erworbene Fälle mit zurückgekehrten Kreuzfahrtpassagieren verknüpft waren. Die Übertragung erfolgte über mehrfache Seereisen von mehreren Schiffen.

- Auf der Diamond Princess wiesen 17,9 % der infizierten Personen eine asymptomatische Infektion auf, was die hohe Zahl der Neuerkrankungen unter Kreuzfahrtpassagieren und Crew teilweise erklären könnte.

- Virale RNA wurde bis zu 17 Tage nach Verlassen der Kabinen, jedoch vor der Desinfektion nach Ausschiffung auf verschiedenen Oberflächen in Kabinen von symptomatischen wie asymptomatischen infizierten Passagieren gefunden, obwohl unklar ist, ob die RNA von einem lebenden oder toten Virus stammte; im Falle eines Lebendvirus können die Viruspartikel theoretisch übertragen werden. Studien zur Übertragbarkeit des auf verschiedenen Oberflächen ausfindig gemachten Virus sind erforderlich, um diese als mögliche Ausgangsorte der Übertragung zu identifizieren.                                                             

- Auf der Grand Princess wurden Crewmitglieder, die sich zwischen Schiffen hin- und herbewegten, wahrscheinlich auf einem Schiff infiziert und übertrugen dann das SARS-CoV-2 auf Passagiere und Crew auf einem anderen Schiff.

- Die Zentren für Seuchenkontrolle und -prävention (CDC) haben empfohlen, dass alle Kreuzfahrten weltweit ausgesetzt werden, und die Kreuzfahrtgesellschaften gaben eine freiwillige vorübergehende Einstellung ihres Betriebs während der COVID-19-Pandemie bekannt.

Medikamente:

Es existieren keine von der US-amerikanischen FDA zugelassenen Medikamente, Antikörper oder Impfstoffe speziell zur Behandlung von Patienten mit COVID-19. Die Behandlung der Fälle ist unterstützend und umfasst zusätzlichen Sauerstoff und mechanische Beatmungsunterstützung, wenn dies angezeigt ist. Verschiedene Medikamente, die für andere Indikationen zugelassen sind, sowie diverse Prüfpräparate werden derzeit in zahlreichen klinischen Studien untersucht, die weltweit im Gange sind (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html).

            - Remdesivir (RDV) ist ein experimentelles antivirales Breitband-IV-Medikament. RDV ist ein Nukleosidanalogon, das die RNA-Polymerase und die Virenreplikation hemmt. Es besitzt eine in-vitro-Aktivität gegen SARS-CoV-2 und eine in-vitro- und in-vivo-Aktivität gegen verwandte Coronaviren. RDV wird in Härtefällen angewendet (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191), basierend auf dem sich verschlechternden klinischen Status des Patienten. Berichten zufolge wird RDV derzeit in randomisierten kontrollierten Studien weltweit geprüft, um seine Sicherheit und Wirksamkeit zu bestimmen, und wird außerdem bei einigen Patienten auf einer unkontrollierten, mitfühlenden Basis der Verabreichung angewendet (https://rdvcu.gilead.com/).

            - Favipiravir, ein weiterer Breitband-RNA-Polymerase-Inhibitor, der in Japan zur Anwendung bei der Behandlung von Grippe zugelassen ist, wird derzeit in klinischen Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit bei der Behandlung von COVID-19 in China geprüft (https://www.jstage.jst.go.jp/article/ddt/14/1/14_2020.01012/_pdf/-char/en).

            - Chloroquin ist ein orales Medikament, das zur Malaria-Behandlung und als Chemoprophylaxe eingesetzt wird, und Hydroxychloroquin wird zur Behandlung von rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes und Porphyria cutanea tarda angewendet. Da diese Medikamente den ph-Wert des intrazellulären Phagolysosoms erhöhen und Doxycyclin eine bakterizide Aktivität gegen Coxiella burnetii, der Ursache von Q-Fieber, ermöglicht, wird Hydroxychloroquin in Kombination mit Doxycyclin bei der Behandlung von Q-Fieber-Endokarditis eingesetzt. Sowohl Chloroquin als auch Hydroxychloroquin haben eine in-vitro-Aktivität gegen SARS-CoV, SARS-CoV-2 und andere Coronaviren, wobei Hydroxychloroquin eine relativ höhere Potenz gegen SARS-CoV-2 besitzt (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html). Eine Studie in China ergab, dass die Behandlung von COVID-19-Patienten mit Chloroquin gegenüber einer Vergleichsgruppe klinisch und virologisch wirksam war, und Chloroquin wurde als empfohlenes Antiviren-Medikament zur Behandlung von COVID-19 in China hinzugefügt (https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/32074550/full_citation). Eine kleine Studie in Frankreich ergab, dass Hydroxychloroquin allein oder in Kombination mit Azithromycin im Vergleich mit einer nicht randomisierten Kontrollgruppe die Erkennung von SARS-CoV-2-RNA in den Proben der oberen Atemwege reduzierte, beurteilte jedoch nicht den klinischen Nutzen (https://www.sciencedirect.com/science/article/personally/S0924857920300996?via%3Dihub). Sowohl Chloroquin als auch Hydroxychloroquin werden Berichten zufolge von COVID-19-Patienten gut toleriert, obwohl beide das QT-Intervall verlängern können. Basierend auf begrenzten in-vitro- und anekdotischen klinischen Daten werden Chloroquin oder Hydroxychloroquin derzeit in mehreren Ländern für die Behandlung von hospitalisierten COVID-19-Patienten empfohlen. In den Vereinigten Staaten sind mehrere klinische Studien zu Hydroxychloroquin zur Prophylaxe oder Behandlung der SARS-CoV-2-Infektion geplant.  Weitere Informationen zu Studien finden Sie unter https://clinicaltrials.gov. Unterdessen haben mehrere US-Staaten Beschränkungen hinsichtlich der Verschreibung dieser Medikamente erlassen, da Ärzte diese Medikamente angeblich sich selbst oder Familienmitgliedern verschreiben.

            - In einer klinischen Studie in China war das HIV-Medikament Lopinavir-Ritonavir (Kaletra) nicht vielversprechend für die Behandlung von hospitalisierten COVID-19-Patienten mit Lungenentzündung (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282). Diese Studie war unterbesetzt, und Lopinavir-Ritonavir ist Berichten zufolge Untersuchungsgegenstand in einer Studie der Weltgesundheitsorganisation.

Immuntherapie: Passive Immuntherapie mit Seren von rekonvaleszenten Patienten wird bei epidemischen SARS, MERS und COVID-19 angewendet, und anekdotische Berichte deuten darauf hin, dass Seren von rekonvaleszenten Patienten Schutz und eine reduzierte Viruslast gewähren können (https://www.jci.org/articles/view/138003). Dem Gouverneur zufolge wird der Staat New York damit beginnen, infizierte Personen mit Plasma von rekonvaleszenten Patienten zu behandeln (https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/investigational-new-drug-ind-or-device-exemption-ide-process-cber/investigational-covid-19-convalescent-plasma-emergency-inds). Die Wirksamkeit von rekonvaleszentem Plasma, die in früheren Ausbrüchen von viralen Atemwegsinfektionen untersucht wurde, ist jedoch unklar, da adäquate Kontrollgruppen fehlten und möglicherweise andere Faktoren eine Rolle gespielt haben, wie der Schweregrad der Krankheit und das Vorhandensein von Komorbiditäten, als rekonvaleszentes Plasma im Verlauf der Krankheit verabreicht wurde, sowie der Titer des verabreichten neutralisierenden Antikörpers und die Wirksamkeit anderer gleichzeitiger Behandlungen.

Interleukin-6 spielt möglicherweise eine Rolle beim Vorantreiben einer überaktiven Entzündungsreaktion („Zytokinsturm“) in der Lunge von Patienten mit COVID-19, die ein akutes Atemnotsyndrom entwickeln. Sarilumab, ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper, der den IL-6-Signalweg durch Bindung und Blockierung des IL-6-Rezeptors hemmt, wird einer klinischen Studie für Patienten unterzogen, die mit einer schweren COVID-19-Infektion hospitalisiert sind. Tocilizumab, ein weiterer IL-6-Inhibitor, der in China eingesetzt wurde, um 21 Patienten mit einer schweren COVID-19-Infektion mit einer Verbesserung der Sauerstoffzufuhr und anderer klinischer Ergebnisse zu behandeln, wird ebenfalls einer doppelblinden, randomisierten klinischen Studie an Patienten mit schwerer COVID-19-Pneumonie unterzogen (https://www.onclive.com/web-exclusives/fda-oks-launch-of-phase-iii--tocilizumab-trial-for-covid19-pneumonia).

Angiotensin-Konversionsenzym(ACE-)-Hemmer und Rezeptorenblocker: Die humanen pathogenen Coronaviren SARS-CoV und SARS-CoV-2 binden sich beide an einen Rezeptor, Angiotensin-Konversionsenzym 2 (ACE2), der von den Epithelzellen in der Lunge und im Darm und von den vaskulären Endothelzellen exprimiert wird (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/path.1570). Die Expression von ACE2 ist erhöht bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes oder Hypertonie, die mit ACE-Hemmern (z. B. Ramipril, Captopril, Enalapril, Lisinopril) oder Angiotensin-II-Typ-I-Rezeptorenblockern (ARB, z. B. Candesartan, Valsartan, Losartan; https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213 - 2600(20)11306 - 8/fulltext) behandelt werden. ACE2 wird Berichten zufolge außerdem durch Thiazolidindione und Ibuprofen erhöht. Diese Daten deuten darauf hin, dass die Behandlung mit ACE-Hemmern oder ARB und sogar Ibuprofen, das die ACE2-Expression erhöht, eine Infektion mit COVID-19 begünstigen und das Risiko für die Entwicklung einer schweren COVID-19-Erkrankung erhöhen könnte. Aufgrund der Häufigkeit, mit der diese Medikamente bei der Behandlung von Diabetes und Hypertonie angewendet werden, ist eine Bestätigung dieser Beobachtungen von entscheidender Bedeutung. 

Drei professionelle amerikanische Kardiologie-Verbände (American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) und Heart Failure Society of America (HFSA) sowie die European Society of Cardiology (ESC), die European Society of  Hypertension, die Canadian Cardiovascular Society und die International Society of Hypertension haben Stellungnahmen abgegeben, in denen auf die Fortführung der Renin-Angiotensin-Aldosteron-System(RAAS-)-Antagonisten bei Patienten gedrängt wird, trotz theoretischer Bedenken, dass deren Anwendung die Ergebnisse im Falle einer COVID-19-Infektion verschlechtern könnte.

SARS-CoV-2 kann sich an ACE2-Rezeptoren auf Endothelzellen binden und Schäden am Blutgefäß in der Mikrozirkulation verursachen, was zu disseminierter intravasaler Koagulopathie (DIC) und hohen D-Dimer-Spiegeln führt (https://www.practiceupdate.com/content/abnormal-coagulation-parameters-and-poor-prognosis-in-patients-with-covid-19/97218).

Diagnosetests:

Diagnosetests auf das Vorhandensein von viraler RNA sind für die Verfolgung der Ausbreitung von COVID-19, die Informationen zur Fallführung und die Kontrolle der Übertragung von entscheidender Bedeutung. Obwohl das Ausmaß, in dem eine asymptomatische Infektion zur Übertragung beiträgt, unklar ist, sollen die Chinesen Daten freigegeben haben, die belegen, dass bis zu einem Drittel derjenigen, welche positiv auf das Virus getestet wurden, keine oder verzögert auftretende Symptome aufwiesen (https://www.dw.com/en/up-to-30-of-coronavirus-cases-asymptomatic/a-52900988). In ähnlicher Weise waren unter den japanischen Patienten, die aus Wuhan evakuiert wurden, 30,8 % asymptomatisch (https://www.ijidonline.com/article/S1201 - 9712(20)30139 - 9/pdf). China betrachtet symptomlose Träger nicht als bestätigte Fälle, isoliert sie jedoch trotzdem. Statt einer landesweiten Abriegelung testet Südkorea intensiv auf das Vorhandensein von SARS-CoV-2, stuft diejenigen, die positiv getestet werden, als bestätigte Fälle ein, unabhängig davon, ob sie Symptome erleben, und isoliert alle Personen, die positiv getestet werden. In den USA werden nur Personen mit Symptomen getestet. Mangels intensiver Tests in den USA gilt jede Person in Gemeinden, wo sich eine großflächige Ausbreitung von Mensch zu Mensch ereignet, als ansteckend, ob symptomatisch oder nicht, und wird angehalten, zu Hause Schutz zu suchen - mit Ausnahme derjenigen, welche an grundlegenden Dienstleistungen beteiligt sind - und draußen Sicherheitsabstände (2 Meter) voneinander einzuhalten.

Die US-amerikanischen Regulierungsbehörden haben in den letzten Wochen PCR(Polymerase-Kettenreaktion-)-Tests zugelassen, die von Krankenhäusern und kommerziellen Labors entwickelt wurden. Die Patientenproben müssen dann an eine oft geografisch entfernte Prüfeinrichtung geschickt werden, in der diese Tests schubweise über Stunden durchgeführt werden, wobei die Testergebnisse mehrere Tage später zur Verfügung stehen. Ein Point-of-Service-Test wurde genehmigt, der mehrere Patientenproben gleichzeitig mit Geräten ausführen kann, die bereits in vielen Gesundheitseinrichtungen verwendet werden und Ergebnisse in nur 45 Minuten liefern (https://www.statnews.com/2020/03/21/coronavirus-test-returns-results-in-45-minutes/). Drive-In-Teststellen wie in Südkorea werden zunehmend in den USA eingerichtet. Für einen Termin mit Anweisungen eines Arztes zum Testen sind ein Lichtbildausweis und eine Versicherungskarte erforderlich, und die Testergebnisse sind in rund einer Woche verfügbar.

Ein Fingerstich-Test, der das Vorhandensein von Antikörpern im menschlichen Blut innerhalb von 10 bis 15 Minuten erkennt, wird im Vereinigten Königreich evaluiert; dieser kann eine Infektion zu irgendeinem Zeitpunkt in der Vergangenheit erkennen, zeigt jedoch nicht an, ob SARS-CoV-2 gegenwärtig vorhanden ist (https://www.theguardian.com/world/2020/mar/25/uk-coronavirus-mass-home-testing-to-be-made-available-within-days). Umfangreiche, systematisch durchgeführte Studien zur Seroprävalenz sind erforderlich, um das Ausmaß der asymptomatischen Infektion in der Bevölkerung zu begreifen.

Mangel an Krankenhausbetten und -geräten:

Für schätzungsweise 15 % der mit COVID-19 infizierten Patienten wird eine Krankenhausaufnahme erforderlich sein, und weitere 5 % werden eine kritische Erkrankung aufweisen, die eine Aufnahme in die Intensivpflegestation und wahrscheinlich eine mechanische Beatmung erfordert. Falls die epidemische Kurve der infizierten Personen nicht über einen sehr langen Zeitraum abflacht, wird es wahrscheinlich Engpässe bei Krankenhausbetten, Betten auf Intensivstationen, Ventilatoren und anderen Versorgungsmaterialien geben sowie einen Mangel an medizinischen Arbeitskräften einschließlich Atemtherapeuten und Intensivschwestern, die krank oder unter Quarantäne gestellt werden. Ländliche und kleinere Krankenhäuser, die über viel weniger Raum, Zubehör und Mitarbeiter verfügen, werden unverhältnismäßig betroffen sein. Diagnostische, therapeutische und präventive Interventionen werden ebenfalls knapp sein. Öffentliche Gesundheitsmaßnahmen, die bekanntermaßen die Virusübertragung verringern, wie zu Hause bleiben, soziale Distanzierung, Verhaltensregeln beim Husten und Handhygiene können den Mangel an Ressourcen weniger schwerwiegend machen, indem sie die Lücke zwischen medizinischem Bedarf und verfügbarer Versorgung verschmälern. 

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