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Spinale Muskelatrophien (SMAs)

Von

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Zu den spinalen Muskelatrophien gehören verschiedene Typen hereditärer Störungen, die durch Schwund der Skelettmuskulatur charakterisiert sind. Ursache ist eine progressive Degeneration von Vorderhornzellen im Rückenmark und von motorischen Kernen im Hirnstamm. Die Symptome können im Kleinkindalter oder in der Kindheit beginnen. Sie variieren je nach spezifischem Typ und können umfassen: Hypotonie, Hyporeflexie, Trink-, Schluck- und Atemschwäche. Typische motorische Entwicklungsschritte werden nicht erreicht, bei schwereren Formen tritt sehr früh der Tod ein. Die Diagnose wird durch eine genetische Untersuchung gestellt. Die Behandlung ist unterstützend.

Spinale Muskelatrophien beruhen üblicherweise auf autosomal-rezessiven Mutationen eines einzelnen Genlokus auf dem kurzen Arm von Chromosom 5, die eine homozygote Deletion verursachen. Sie können das Zentralnervensystem einschließen und sind somit keine reinen Störungen des peripheren Nervensystems.

Es gibt 4 Haupttypen:

Typ I der spinalen Muskelatrophie (Werdnig-Hoffmann-Syndrom) tritt bereits in utero auf und wird im Alter von etwa 6 Monaten symptomatisch. Die betroffenen Kinder haben eine (häufig bereits bei der Geburt feststellbare) Hypotonie, Hyporeflexie, Faszikulationen der Zunge und ausgeprägte Schwierigkeiten beim Saugen, Schlucken und schließlich beim Atmen. Der Tod, in der Regel aufgrund von Atemversagen, tritt in 95% der Fälle innerhalb des ersten Lebensjahres und bei allen bis zum 4. Lebensjahr ein.

Beim Typ II (intermediär) der spinalen Muskelatrophie manifestieren sich die Symptome meist zwischen dem 3. und 5. Lebensmonat, < 25% der betroffenen Kinder kommen zum Sitzen und keines zum Laufen oder Krabbeln. Die Kinder haben schlaffe Muskellähmungen und Faszikulationen, die bei Kleinkindern schwer erkennbar sein können. Die tiefen Sehnenreflexe fehlen. Es kann eine Dysphagie vorliegen. Die meisten Kinder sind ab einem Alter von 2 bis 3 Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen. Die Störung ist häufig schon im frühen Lebensalter tödlich, oft als Folge von respiratorischen Komplikationen. Jedoch kann die Progression spontan sistieren, sodass die Kinder unter einer permanenten nichtprogressiven Myopathie leiden und ein hohes Risiko für die Entwicklung einer schweren Skoliose und ihrer Komplikationen haben.

Typ III der spinalen Muskelatrophie (Wohlfart-Kugelberg-Welander-Syndrom) manifestiert sich üblicherweise in einem Alter zwischen 15 Monaten und 19 Jahren. Die Befunde ähneln denen bei Typ I, jedoch ist die Progression langsamer und die Lebenserwartung länger; einige Patienten haben eine normale Lebenserwartung. Einige familiäre Fälle treten sekundär bei spezifischen Enzymdefekten auf (z. B. Hexosaminidasedefizit). Symmetrische Schwäche und Atrophie breiten sich von proximal in distale Bereiche aus und sind am deutlichsten in den Beinen, wo sie im M. quadriceps femoris und den Hüftbeugern beginnen. Später sind die Arme betroffen. Die Lebenserwartung hängt davon ab, ob respiratorische Komplikationen auftreten.

Typ IV der spinalen Muskelatrophie kann rezessiv, dominant oder X-chromosomal vererbt werden, mit Beginn im Erwachsenenalter (30–60 Jahre) und langsamer Progression der primär proximalen Muskelschwäche und Atrophie. Die Differenzierung dieser Störung von einer amyotrophen Lateralsklerose mit bevorzugtem Befall der unteren Motoneuronen kann schwierig sein.

Diagnose

  • Elektrodiagnostische Testung

  • Gentests

Die Diagnose einer spinalen Muskelatrophie sollte bei Patienten mit unerklärtem Muskelschwund und schlaffer Schwäche vermutet werden, insbesondere bei Säuglingen und Kindern.

Eine Elektromyographie (EMG) und Untersuchungen der Nervenleitung sollten durchgeführt werden; auch die von Hirnnerven innervierten Muskeln sollten untersucht werden. Die Nervenleitung ist normal, jedoch sind betroffene Muskeln, die klinisch häufig noch ungeschädigt wirken, denerviert.

Die definitive Diagnose erfolgt mithilfe der genetischen Untersuchung, die die verursachende Mutation bei etwa 95% der Patienten aufdeckt.

Eine Muskelbiopsie wird gelegentlich durchgeführt, um behandelbare Ursachen auszuschließen und festzustellen, ob die Ursache tödlich ist. Serumenzyme (z. B. Kreatinkinase, Aldolase) können leicht erhöht sein.

Eine Amniozentese, die bei positiver Familienanamnese durchgeführt wird, ist oft diagnoseleitend.

Behandlung

  • Unterstützende Behandlung

  • Nusinersen

Es gibt keine Heilung. Die Behandlung von spinalen Muskelatrophien ist hauptsächlich supportiv.

Physikalische Therapie, Schienen und spezielle Hilfsmittel können bei Patienten mit statischer oder langsam fortschreitender Krankheit als Prävention gegen Skoliose und Kontrakturen hilfreich sein. Angepasste Hilfsmittel, die durch Physio- und Ergotherapeuten bereitgestellt werden, können die Selbstständigkeit und Unabhängigkeit der Kinder dadurch verbessern, dass sie in die Lage versetzt werden, selbst zu essen, zu schreiben oder einen Computer zu bedienen.

Nusinersen ist ein neues Antisense-Oligonukleotid, das das RNA-Spleißen des Überlebens-Motoneurons 2 (SMN2) Gen moduliert. Dieses Medikament kann die motorische Funktion geringfügig verbessern und Behinderung und Tod verzögern.

Wichtige Punkte

  • Wenn Säuglinge und Kinder einen unerklärten Muskelschwund und schlaffe Lähmungen aufweisen, klären Sie sie auf spinale Muskelatrophie ab.

  • Das EMG zeigt die Denervation von Muskeln.

  • Setzen Sie eine genetische Untersuchung an, um das Vorhandensein und die Art der spinalen Muskelatrophie zu bestätigen.

  • Verweisen Sie die Patienten an Physio- und Ergotherapeuten, die ihnen helfen zu lernen, eigenständiger zu leben.

  • Nusinersen, ein neues Medikament, kann die motorische Funktion geringfügig verbessern und Behinderung und Tod verzögern.

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