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Abklärung von Schmerz

Von

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Der Untersucher sollte die Ursache, die Schwere und die Art der Schmerzen ermitteln und ihre Auswirkung auf die Aktivitäten, die Stimmung, das Denken und den Schlaf. Die Abklärung der Ursache akuter Schmerzen (z. B. Rückenschmerzen, Brustschmerzen) unterscheidet sich von der chronischer Schmerzen.

Die Anamnese sollte die folgenden Informationen über den Schmerz aufnehmen:

  • Qualität (z. B. Brennen, Krämpfe, Schmerzen, tief, oberflächlich, gleichförmig, einschießend)

  • Schwere

  • Ort

  • Ausbreitungsmuster

  • Dauer

  • Zeitlicher Verlauf (einschließlich Muster und Schwankungsbreite und Häufigkeit von Remissionen)

  • Verschlimmernde und entlastende Faktoren

Das Funktionsniveau des Patienten sollte bewertet werden, mit Fokus auf den Alltagsaktivitäten (z. B. Anziehen, Körperpflege), der beruflichen Tätigkeit, Hobbys und persönlichen Beziehungen (auch sexuelle).

Die Schmerzwahrnehmung des Patienten kann mehr ausmachen als die eigentliche Physiologie der Störung. Es sollte festgestellt werden, was der Schmerz für den Patienten bedeutet, mit Betonung der psychischen Ebene, v. a. im Hinblick auf Depression und Angstgefühle. Es findet mehr soziale Akzeptanz, über Schmerzen zu klagen, als über Angst oder Depression zu berichten; somit hängt eine angemessene Therapie oft davon ab, ob diese divergierenden Wahrnehmungen richtig erkannt werden. Schmerz und Leiden sollten ebenfalls unterschieden werden, besonders bei Krebspatienten; Leiden kann ebenso sehr durch Funktionsverlust und Furcht vor dem drohenden Tod wie auch durch Schmerzen verursacht sein.

Es sollte bedacht werden, ob ein sekundärer Krankheitsgewinn (von außen kommende günstige Nebeneffekte durch eine Störung–z. B. Arbeitsunfähigkeit, Behindertenrente) zum Schmerz oder zur schmerzbezogenen Einschränkung beiträgt. Der Patient sollte nach evtl. anhängigen Rechtsstreitigkeiten oder Schadensersatzforderungen für Verletzungen gefragt werden.

Eine persönliche oder Familienanamnese von chronischem Schmerz kann oft das aktuelle Problem verdeutlichen. Ob Familienmitglieder chronische Schmerzen aufrechterhalten (z. B. durch ständiges Fragen zur Gesundheit des Patienten), sollte in Betracht gezogen werden.

Patienten und manchmal auch Familienmitglieder und Betreuer sollten befragt werden zu: Anwendung, Wirksamkeit und Nebenwirkungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und frei verkäuflichen Präparaten, weiteren Behandlungen, Alkoholkonsum und Gebrauch von entspannenden Substanzen oder von illegalen Drogen.

Schmerzquantifizierung

Es sollte die Schmerzintensität vor und nach potenziell schmerzhaften Eingriffen beurteilt werden. Bei sprechfähigen Patienten ist der eigene Bericht der Goldstandard, und äußere Anzeichen von Schmerzen oder Beschwerden (z. B. schreien, zucken, taumeln) sind sekundär. Bei Patienten mit Schwierigkeiten mit der Kommunikation und bei Kleinkindern kann es nötig sein, auf nonverbale (verhaltensbezoge und manchmal physiologische) Indikatoren als primäre Informationsquelle zurückzugreifen.

Formale Maßnahmen (siehe Abbildung Einige Schmerzskalen zur Quantifizierung von Schmerzen, wie sie auftreten. ist) beinhalten unter anderem

  • Verbale Kategorienskalen (z. B. leicht, mittel, schwer, mäßig)

  • Numerische Skalen

  • Die Visual Analog Scale (VAS)

Bei der numerischen Skala werden die Patienten aufgefordert, ihren Schmerz zwischen 0 und 10 einzuordnen (0 = keine Schmerzen; 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen). Bei der VAS markieren die Patienten mit einem Kreuz ihren Schmerzgrad auf einer nichtskalierten 10-cm-Linie, die links mit „kein Schmerz“ und rechts mit „unerträglicher Schmerz“ beschriftet ist. Der Schmerz-Score ist der Abstand vom linken Ende der Linie in Millimetern. Kinder und Patienten, die nicht lesen können oder bekannte Entwicklungsprobleme aufweisen, können ihre Schmerzwahrnehmung mithilfe von Gesichtsbildern, von lächelnd bis gequält vor Schmerz, oder mit Früchten verschiedener Größe mitteilen. Bei der Schmerzmessung sollte der Untersucher einen Zeitraum vorgeben (z. B. "im Durchschnitt während der vergangenen Woche").

Skalen zur Schmerzquantifizierung

Bei der funktionellen Schmerzskala sollten die Untersucher dem Patienten deutlich erklären, dass funktionelle Einschränkungen für die Beurteilung nur dann relevant sind, wenn der Schmerz, der abgeklärt wird, dafür verantwortlich ist; die Behandlung zielt darauf ab, den Schmerz so gut wie möglich zu lindern, zumindest auf ein erträgliches Maß (0–2).

Adaptiert von American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: Management von chronischen Schmerzen bei älteren Patienten. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; Verwendung mit Genehmigung; aus Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV et al.: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity and Resonsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2(3):110–114, 2001; und aus Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, herausgegeben von FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, S. 17; Verwendung mit Genehmigung; copyright © FM Gloth, III, 2000.

Skalen zur Schmerzquantifizierung

Patienten mit Demenz und Aphasie

Eine Schmerzbeurteilung kann bei Patienten mit Erkrankungen, die die Kognition, das Sprechen oder die Sprache beeinträchtigen (z. B. Demenz, Aphasie), schwierig sein. Schmerz wird durch Grimassieren, Stirnrunzeln oder wiederholtes Augenblinzeln ausgedrückt. Manchmal können Betreuer Verhaltensweisen beschreiben, die für das Vorliegen von Schmerzen sprechen (z. B. plötzlicher sozialer Rückzug, Reizbarkeit, Grimassieren). Schmerz sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, die Verständigungsprobleme haben und unerklärliche Verhaltensänderungen zeigen. Viele Patienten, die Schwierigkeiten mit der Kommunikation haben, können sich sinnvoll verständigen, wenn eine geeignete Schmerzskala verwendet wird. Die funktionelle Schmerzskala z. B. wurde validiert und kann bei Patienten in Pflegeheimen mitMini-Mental-State-Test-Scores 17 eingesetzt werden.

Patienten, die eine neuromuskuläre Blockade erhalten

Es stehen keine validierten Instrumente für die Schmerzbeurteilung zur Verfügung, wenn eine neuromuskuläre Blockade zur Erleichterung der mechanischen Beatmung verwendet wird.

Erhält der Patient ein Beruhigungsmittel, kann die Dosis angepasst werden, bis kein Zeichen von Bewusstsein mehr vorliegt. In solchen Fällen sind spezifische Analgetika nicht erforderlich. Ist der Patient jedoch sediert, zeigt aber weiterhin Zeichen von Bewusstsein (z. B. Blinzeln, einige Augenbewegungen reagieren nach Aufforderung), sollte eine Schmerzbehandlung in Betracht gezogen werden, die sich an dem Grad von Schmerzen orientiert, der in der Regel durch den Zustand verursacht wird (z. B. Verbrennungen, Trauma). Wenn ein potenziell schmerzhafter Vorgang (z. B. Drehen eines bettlägerigen Patienten) erforderlich ist, sollte eine Vorbehandlung mit dem ausgewählten Analgetikum oder Anästhetikum vorgenommen werden.

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