Störungen des III. Hirnnerven können die Augenmotilität, die Funktion der Pupillen oder beides beeinträchtigen. Symptome und Beschwerden dafür sind: Diplopie, Ptosis und Parese der Augenadduktion und des Auf- und Abblicks. Ist die Pupille betroffen, wird sie erweitert, und die Lichtreaktion ist gestört. Wenn die Pupille betroffen ist und die Patienten zunehmend nicht mehr ansprechbar sind, wird so bald wie möglich eine neurologische Untersuchung durchgeführt, um eine transtentorielle Hernie auszuschließen.
(Siehe auch Neuroophthalmologische Erkrankungen und Störungen der Hirnnerven.)
Ätiologie von Störungen des III. Hirnnerven
Störungen des dritten Gehirnnervs (oculomotor), die Lähmungen verursachen und häufig die Pupille beeinträchtigen, ergeben sich aus
Aneurysma (speziell der A. communicans posterior)
Transtentorieller Gehirnprolaps
Weniger häufig, Meningitis, die den Hirnstamm beeinflusst (z. B. Tuberkulose-Meningitis)
Die häufigste Ursache von Lähmungen mit Aussparung der Pupille, v. a. partielle Lähmungen, sind
Ischämie des III. Hirnnerven (in der Regel durch Diabetes mellitus oder Bluthochdruck) oder des Mittelhirns
Gelegentlich verursacht ein arterielles Aneurysma der A. communicans posterior eine Okulomotorius-Lähmung mit Aussparung der Pupille.
Symptome und Beschwerden von Störungen des III. Hirnnerven
Diplopie und Ptosis (herabhängendes oberes Augenlid) kommen vor. Das betroffene Auge kann bei Geradeausblick leicht nach außen und unten abweichen; die Adduktion ist langsam und kann nicht bis über die Mittellinie gehen. Der Aufblick ist gestört. Beim Versuch, nach unten zu blicken, löst der M. obliquus superior eine leichte Abduktion und Rotation des Auges aus.
Die Pupille kann normal oder erweitert sein; ihre Reaktion auf direktes und auf konsensuelles Licht kann träge sein oder fehlen (efferenter Defekt). Mydriasis (Pupillenerweiterung) kann ein frühes Zeichen sein.
Patienten mit Okulomotoriklähmung mit Pupillenerweiterung aufgrund eines intrakraniellen Aneurysmas oder einer frühen transtentoriellen Hirnherniation können starke Kopfschmerzen haben, und der mentale Status kann sich rasch verschlechtern.
Diagnose von Störungen des III. Hirnnerven
Klinische Beurteilung
CT oder MRT
Zu den Differenzialdiagnosen für Erkrankungen des III. Hirnnervs gehören:
Hirnsläsionen, die die okulomotorischen Faszikel (Claude-Syndrom, Benedikt-Syndrom) stören
Leptomeningeale(r) Tumor oder Infektion
Sinus-Cavernosus-Syndrom (Riesen-Carotis-Aneurysma, Fisteln oder Thrombose)
Intraorbitale strukturelle Läsionen (z. B. orbitale Mukormykose), die die Augenmotilität beschränkt.
Okulare Myopathien (beispielsweise aufgrund von Hyperthyreose oder mitochondrialen Erkrankungen)
Erkrankungen der neuromuskulären Endplatte (z. B. aufgrund von Myasthenia gravis oder Botulismus)
Die Differenzierung kann klinisch erfolgen. Ein Exophthalmus oder Endophthalmus, eine Anamnese mit schwerem Trauma im Orbitabereich oder eine offensichtlich entzündete Orbita sprechen für eine strukturelle intraorbitale Störung. Eine endokrine Orbitopathie bei M. Basedow sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit bilateraler okularer Lähmung, Parese von Aufblick oder Abduktion, Exophthalmus, Lidretraktion, Zurückbleiben des Augenlids bei Senkung des Blicks nach unten (Graefe-Zeichen) und einer normalen Pupille.
CT oder MRT sind erforderlich. Weist ein Patient eine dilatierte Pupille und plötzlichen, heftigen Kopfschmerz (der für ein rupturiertes Aneurysma spricht) auf oder reagiert er zunehmend weniger (Hinweis auf Herniation), sollte sofort eine neurologische Bildgebung (CT oder, MRI wenn verfügbar) durchgeführt werden. Besteht der V. a. ein rupturiertes Aneurysma und zeigt die CT (oder MRT) kein Blut oder ist nicht sofort verfügbar, sind andere Untersuchungen wie Lumbalpunktion, MR- oder CT-Angiographie oder zerebrale Angiographie angezeigt. Sinus-cavernosus-Syndrom und orbitale Mukormykose erfordern für die rechtzeitige Behandlung eine sofortige MRT-Bildgebung.
Behandlung von Störungen des III. Hirnnerven
Verschiedene, je nach Ursache
Die Behandlung einer dritten Hirnnervenstörung hängt von der Ursache ab.
Wichtige Punkte
Zu den Symptomen und Anzeichen gehören Diplopie, Ptosis und Beeinträchtigung der Adduktion sowie des Blicks nach oben und unten.
Wenn die Pupille betroffen ist, sollten Aneurysmen und transtentorielle Hernien in Betracht gezogen werden; wenn die Pupille verschont bleibt, sollte eine Ischämie des Nervs (in der Regel als Folge von Diabetes oder Bluthochdruck) in Betracht gezogen werden.
Schließen Sie andere mögliche Ursachen auf der Grundlage der klinischen Bewertung und der Neurobildgebung aus; wenn Patienten starke Kopfschmerzen haben oder zunehmend nicht mehr ansprechbar sind, machen Sie sofort ein CT (oder MRT).
Behandeln Sie die Störung, die die Lähmung verursacht.