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Übersicht über Meningitis

Von

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Dez 2017
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Quellen zum Thema

Eine Meningitis ist eine Entzündung der Meningen und des Subarachnoidalraums. Sie kann von Infektionen, anderen Erkrankungen oder Reaktionen auf Arzneimittel herrühren. Schweregrad und Akuität schwanken. Symptome sind typischerweise Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit; die Diagnose wird anhand einer Liquoranalyse gestellt. Die Behandlung umfasst antimikrobielle Medikamente gemäß Indikation plus zusätzliche Maßnahmen.

(Infektionen des Gehirns, s. Einführung zu Infektionen des Gehirns; Neugeborenenmeningitis, s. Akute bakterielle Meningitis bei Neugeborenen.)

Eine Meningitis kann als akut, subakut, chronisch oder rezidivierend klassifiziert werden. Sie kann auch nach der Ursache unterteilt werden: Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen oder, gelegentlich, nichtinfektiöse Formen. Am gebäuchlisten für die Klinik sind jedoch die Meningitis-Kategorien

Die akute bakterielle Meningitis ist besonders schwer und schreitet sehr schnell voran. Virale und nichtinfektiöse Meningitiden limitieren sich in der Regel selbst. Subakute und chronische Meningitiden nehmen üblicherweise einen stärker indolenten Verlauf als andere Meningitiden, die Bestimmung der Ursache kann allerdings schwierig sein.

Die ältere Bezeichnung aseptische Meningitis wird manchmal synonym zu dem Begriff virale Meningitis gebraucht; sie bezieht sich jedoch für gewöhnlich auf eine akute Meningitis aufgrund einer anderen Ursache als Bakterien, welche typischerweise eine akute bakterielle Meningitis hervorrufen. So kann eine aseptische Meningitis verursacht werden durch

  • Viren

  • Nichtinfektiöse Bedingungen (z. B. Medikamente, Krankheiten)

  • Gelegentlich andere Organismen (z. B. Borrelia burgdorferi bei Lyme-Borreliose, Treponema pallidum bei Syphilis).

Symptome und Beschwerden

Symptome und Beschwerden können bei den verschiedenen Arten von Meningitis variieren, insbesondere bzgl. der Schwere und der Akuität. Jedoch neigen alle Typen dazu, das Folgende zu verursachen (außer bei Säuglingen und manchmal bei sehr alten und immunsupprimierten Patienten):

  • Kopfschmerzen

  • Fieber

  • Nackensteifigkeit (Meningismus)

Die Patienten können lethargisch oder eingetrübt erscheinen.

Nackensteifigkeit, ein wichtiger Indikator einer Hirnhautreizung, bedeutet Widerstand gegen passive oder willentliche Nackenflexion. Es kann einige Zeit dauern, bis sich die Nackensteifigkeit einstellt. Klinische Tests sind (geordnet nach aufsteigender Sensitivität)

  • Kernig-Zeichen (Widerstand gegen passive Kniestreckung)

  • Brudzinski-Zeichen (vollständige oder teilweise Flexion von Hüfte und Knien bei gebeugtem Nacken)

  • Schwierigkeiten, bei geschlossenem Mund die Brust mit dem Kinn zu berühren

  • Schwierigkeiten, die Stirn oder das Kinn mit dem Knie zu berühren

Nackensteifigkeit kann von einem steifen Nacken aufgrund einer Osteoarthitis der Halswirbelsäule oder einer Influenza mit schwerer Myalgie unterschieden werden: bei diesen Erkrankungen sind in der Regel alle Bewegungsrichtungen des Halses betroffen. Im Gegensatz dazu betrifft die Nackensteifigkeit aufgrund einer Hirnhautreizung hauptsächlich die Nackenflexion; der Hals kann also in der Regel gedreht, aber nicht gebeugt werden.

Diagnose

  • Liquoranalyse

Die Meningitis wird hauptsächlich durch eine Liquoranalyse diagnostiziert. Da eine Meningitis schwerwiegend sein kann und die Lumbalpunktion ein sicheres Verfahren ist, sollte in der Regel eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, sofern irgendein Verdacht auf Meningitis besteht. Liquorbefunde können eher die Art der Meningitis unterscheiden, sie können sich allerdings teilweise decken.

Eine neuroradiologische Bildgebung –typischerweise eine Kontrastmittel-CT oder -MRT –wird vor der Lumbalpunktion durchgeführt, wenn Patienten Symptome zeigen, die einen erhöhten intrakraniellen Druck oder eine Raumforderung (z. B. fokale neurologische Defizite, Papillenödem, Verschlechterung des Bewusstseins, Krampfanfälle, insbesondere bei Patienten mit HIV-Infektion oder geschwächtem Immunsystem) nahelegen. Bei solchen Patienten kann die Lumbalpunktion eine Einklemmung des Gehirns verursachen.

Auch bei V. a. eine Störung der Blutgerinnung wird so lange keine Lumbalpunktion durchgeführt, bis die Gerinnungsstörung ausgeschlossen oder unter Kontrolle gebracht wurde.

Wenn die Lumbalpunktion aufgeschoben wird, sollten Blutkulturen angesetzt werden, und es sollte sich unmittelbar eine empirische Behandlung mit Antibiotika anschließen. Die Lumbalpunktion kann durchgeführt werden, nachdem der intrakranielle Druck gesenkt und keine Raunmforderung detektiert wurde.

Ist die Haut über der Einstichstelle infiziert oder besteht der Verdacht auf eine subkutane oder paramentäre lumbale Infektion, wird die Nadel an einer anderen Stelle, meist in die Zisterne magna oder die obere Halswirbelsäule bei C2, unter radiologischer Führung eingeführt.

Tabelle
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Liquorbefunde bei Meningitis

Zustand

Vorherrschender Zelltyp*

Protein*

Glukose*

Spezifische Tests

Normaler Liquor

Alle Lymphozyten (0–5 Zellen/μl)

< 40="">

> 50% der Blutglukose

Keine

Bakterielle Meningitis

Leukozyten (in der Regel PMN) oft stark erhöht

Erhöht

< 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein)

Gram-Färbung (hohe Ausbeute, wenn 105 koloniebildende Einheiten von Bakterien/ml vorhanden sind)

Bakterienkultur

Multiplex PCR panel if available

Virale Meningitis

Lymphozyten (können gemischt sein; PMN und Lymphozyten während der ersten 24–48 h)

Erhöht

In der Regel normal

Multiplex-PCR-Panel oder konventionelle PCR (zur Überprüfung auf Enteroviren oder Herpes simplex, Herpes zoster oder West-Nil-Virus)

IgM (zur Überpüfung von West-Nil-Virus oder anderen Arboviren)

Tuberkulöse Meningitis

PMN und Lymphozyten (üblicherweise gemischte Pleozytose)

Erhöht

< 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein)

Säurefeste Färbung

PCR

Mykobakterienkultur (idealerweise mit einer Liquorprobe ≥ 30 ml)

Interferon-gamma-Tests in Serum und (falls verfügbar) Liquor

Pilzmeningitis

In der Regel Lymphozyten

Erhöht

< 50% der Blutglukose (kann extrem niedrig sein)

Kryptokokken-Antigen-Test

Multiplex PCR panel if available

Serologische Tests auf Antigen von Coccidioides immitisoder Histoplasma sp., v. a. wenn Patienten kürzlich Zeit in einem endemischen Gebiet verbracht haben

Pilzkultur (idealerweise mit einer Liquorprobe ≥ 30 ml)

Tusche (bei Cryptococcus sp)

* Die Veränderung von Zellzahl, Glukose und Protein kann bei stark immungeschwächten Patienten minimal sein.

Bei tuberkulöser Meningitis kann die säurefeste Liquorfärbung insensitiv sein, die Sensitivität der PCR beträgt nur etwa 50%, und eine Kultur dauert bis zu 8 Wochen. Positive Interferon-gamma-Liquortests zeigen eine tuberkulöse Meningitis an, Serum-Interferon-gamma-Tests können jedoch nur auf eine frühere Infektion hinweisen. Somit ist die Bestätigung der Diagnose tuberkulösen Meningitis schwierig; wenn diese zwar unbestätigt ist, aber stark vermutet wird, wird mutmaßlich behandelt.

Xpert MTB/RIF (ein automatisierter schneller Nukleinsäureamplifikationstest) kann zum Nachweis von M. tuberculosis DNA in CSF verwendet werden.

Eine kleine Anzahl von Zellen kann normalerweise bei Neugeborenen oder nach einem Krampfanfall vorliegen.

PCR = Polymerasekettenreaktion; PMN = polymorphkernige neutrophile Granulozyten.

Behandlung

  • Antimikrobielle Therapie gemäß Indikation

  • Weitere Therapiemaßnahmen

Eine infektiöse Meningitis wird entsprechend der klinischen Indikation mit Antibiotika behandelt.

Zu den zusätzlichen Behandlungen einer Meningitis können gehören

  • Unterstützende Tests

  • Behandlung von Komplikationen oder assoziierten Störungen

  • Absetzen von verursachenden Medikamente

  • Bei bakterieller Meningitis, Kortikosteroide

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